医疗核心制度样本

十五项医疗核心制度目录首诊负责制度三级医师查房制度危重疑难病例讨论制度会诊制度危重患者急救制度新技术准入制度术前讨论制度死亡病例讨论制度核对制度值班、交接班制度病历书写制度、管理制度临床输血管理制度谈话告知制度手术分级管理制度分级护理制度首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责究竟。二、首诊医师除按规定进行病史、身体检查、化验详细记录外，对诊断已明确病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请关于科室医师会诊，诊断明确后即转关于科室治疗。三、诊断明确需住院治疗急、危、重病人，如因本院条件所限，确需转院者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。四、如遇危重病人需急救时，首诊医师一方面急救并及时报请上级医师、科主任主持急救工作，不得以任何理由迟延或回绝急救。五、对已接诊需会诊或转诊病人，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请有关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病人特别是危重病人，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、复合伤或涉及各种科室急救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但关于科室应积极协同急救，不得擅自拜别。首诊科室主治以上医师有组织有关人员会诊和决定收住科室等决定权。七、首诊医师应对病人去向或转归进行登记，备查。八、首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度一、科主任、高档职称医师查房每周１～２次，主治医师、住院医师、护士长和关于人员参加。主治医师查房每3天至少1次，查房普通在上午进行。住院医师对所管病人每日至少查房1次。

二、对危重病人，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请上级医师暂时检查病人。

三、查房时要逐级严格规定。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项关于检查报告单及所需用检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决问题。上级查房医师可依照状况做必要检查和病情分析，并做出必定性批示。

四、查房内容：

1、科主任、高档职称医师查房：解决疑难病例诊治；审查新入院、危重病人诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理意见；进行相应临床新技术和新进展简介及必要教学工作。

2、主治医生查房：对所管病人进行系统查房，特别对新入院、危重、手术后病人，听取主管医师和护士诊断护理意见；理解病人病情变化，倾听病人陈述并征求病人意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行状况及治疗效果；决定转科、转院、出院问题等。

3、住院医师查房：巡视所管病人，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后病人；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行状况；开具暂时医嘱。五、为防范医疗纠纷，避免误会，各级人员查房时，不得在病人及病人家属面前解说病情，更不得在病人及病人家属面前指责医疗工作中局限性和批评其她医务人员缺陷。危重疑难病例讨论制度一、危重病人和入院三天不能明确诊断者，专科小组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务股后组织全院讨论。三、科内讨论会由主管医师提出，科主任或专科小组组长批准并主持，科室全体医师及关于护士参加，必要时可邀请关于科室派人参加。主管医师应于讨论日期3天前提出，以便人们事先参阅病历，检查病人，翻阅文献，做好发言准备或提出问题。主管医生应于事先将关于材料加以整顿，进行充分准备。四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决问题，与会者在仔细检查病人基本上，要充分刊登意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确诊断方案，主管医师记录并整顿，在上级医师审查后记入病程记录。五、讨论记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。2、经治医师报告病历。3、讨论目。4、讨论意见（每人发言记录）。5、结论或主持人意见。6、记录者签名。会诊制度一、会诊是解决医疗疑难问题重要办法，也是培养下级医护人员重要手段。二、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

三、急诊会诊：应邀会诊科室医师必要10分钟内到场。申请会诊医师必要在场。四、科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集关于医务人员参加。

五、院内会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师批准并签字。应邀科室医师在两天内完毕，并书写会诊记录。六、院外会诊：本院不能解决危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医务股批准后，与关于单位联系，拟定会诊人员和时间。会诊由申请科室主任主持。必要时，携带病历，陪伴病人到院外会诊。

七、会诊规定：1、会诊时，主管医师应明确会诊目，掌握会诊指征，做好会诊前准备，会诊时应详细简介病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实行并进行小结。2、急会诊由值班医生负责，其她会诊依照规定由主治医师以上人员参加。3、参加会诊人员，应详细检查病人，进一步分析病情，明确提出诊断治疗意见。危重患者急救制度一、对于危重患者应第一时间就地予以急救解决，同步交待其她人员告知有关医生、护士协助急救，并向科室二线医师、科主任报告。二、科内急救由科主任、高档职称医师或主治医师组织实行；门、急诊急救由门诊有关科室主任或急诊科主任组织实行。遇有重大急救，由医务股组织实行，院领导亲临现场指引。三、对危重患者急救，必要统一指挥，明确分工，密切配合，严密观测，详细记录。结束后要认真总结经验。四、门、急诊病人急救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近医师均有责任参加急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收治或医务股指令收治。五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，急救中口头医嘱，护士必要复述一遍，并得到承认，方能执行。六、急救中要随时做好与病人家属沟通与告知工作，并订立必要知情批准书。家属回绝重要检查、重要急救办法，要告知、签字。为防范医患矛盾，普通安排有权威医务人员及时、重复向家属交待病情及预后。七、及时书写急救记录。因急救而未能及时记录，急救结束后6小时内如实补记，并加以注明。八、各科室应依照状况准备必要急救用品，指定专人管理，定期检查。急救药物要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时使用。各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、急救时使用。新技术准入制度一、医院勉励全院各科积极开展新技术、新项目，不断开拓诊断服务范畴，丰富诊断服务内容。二、开展临床医疗新技术、新项目不得超过我院诊断范畴。三、认真贯彻贯彻医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。四、各科室开展新技术或引进弥补本院技术空白新项目，应先提出申请，经医院学术委员会论证，由主管领导审批批准后方可开展。五、项目负责人应先向科室提交新技术、新项目开展（应用）书面申请报告，报告书应详尽阐述该项技术科学性、先进性、医疗效果，既有技术条件（人员、技术水平、设备）、市场需求、市场策划、资金投入及效益分析。项目负责人所在科室主任或本学科专家，应依照项目负责人实际技术水平，对新开项目可行性、安全性进行认真评估、审核，订立意见后，将书面申请报告送医务股。医院学术委员会应组织专家对申请项目技术性、可行性、效益产生等进行客观、全面论证并订立意见，报主管领导审批。六、申请技术准入项目负责人必要具备3年以上有关临床技术经验，并具备高年资主治以上职称，初次开展准入技术人员必要具备有关培训经历并经考核合格。七、对审批通过新技术、新项目建立档案资料，涉及申请、审批、实行及监控状况记录等。八、对新技术、新项目安全、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理与评价，并有相应文字记录资料。九、开展每一项新技术、新项目均应有相应技术力量、设备与设施支持。当新技术、新项目技术力量、设备、设施发生变化，也许会影响到医疗技术安全和质量时，应当中断此项技术；按规定进行评估后，符合规定，方可重新开展。十、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个核心环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采用相应办法，将风险降到最低限度。十一、新开展新技术、新项目必要符合伦理道德规范，在实行过程中，充分尊重患者知情权，并注意保护患者安全。十二、项目未经审批准入，一律不得开展。若擅自开展而引起医疗纠纷或事故则由当事人承担，医院不承担任何责任。构成犯罪，依法追究刑事责任。术前讨论制度一、中档以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基本病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必要讨论。二、讨论会由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及关于人员参加。主管医师一方面对检查、诊断及根据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病人意见、术中也许发生问题及防范对策、术中用血选取、术后重要治疗及护理办法等简要扼要地报告，然后进行逐个讨论。主持者依照讨论状况做小结，拟定手术方案、术者及助手人选。三、讨论状况由主管医师记录，按《广东省病历书写与管理规范》规定书写术前讨论记录。四、讨论成果及所拟定诊断方案应及时告知病人或家属，并订立手术批准书。死亡病例讨论制度一、凡住院死亡涉及入院局限性24小时死亡和已经住院但将来得及办好住院手续死亡者，都要组织召开死亡病例讨论会。二、凡死亡病例，普通应在死后一周内召开，特殊病例24小时内进行。尸检病例，在得到病理报告后进行，但不迟于二周。三、死亡病例讨论由科主任主持，科室全体医护人员参加，必要时请医务股及有关科室参加。主管医师报告病史，与会人员分析讨论，主持者归纳小结。讨论内容涉及：诊断、治疗、护理及急救通过，明确死亡诊断和死亡因素，分析诊断护理与否恰当及时，总结经验教训，与否争取尸检等。四、讨论会指定专人记录并整顿，书写死亡讨论记录，经主治医师审查签字后，入病案存档。五、科室必要建立死亡病历讨论记录本，如实记录讨论内容，由专人负责保管。核对制度一、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。核对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神类药物时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人核对，无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全。二、手术室1、接病人时，要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必要核对姓名、诊断、手术部位、麻醉办法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房1、配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签（药袋）与处方内容与否相符；核对药物有无变质，与否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重复一次。五、检查科1、采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目。2、收集标本时，核对科别、姓名、性别、编号、标本数量和质量。3、检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符。4、检查后，核对目、成果。

5、发报告时，核对科别、病区。六、病理科1、收集标本时，核对科别、姓名、性别、编号、标本、固定液。2、制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，核对科室、姓名、住院号。七、放射科1、检查时，核对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目。

2、治疗时，核对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，核对科别、病床号。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，核对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，核对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

4、针刺治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室

1、准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，核对名称、消毒日期。

3、收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。十、功能科（心电图、脑电图、超声波等）

1、检查时，核对科别、姓名、性别、检查目。

2、诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。

3、发报告时，核对科别、姓名。

值班、交接班制度一、各科室必要24小时设立一、二线医师值班，有条件科室还应设立三线值班。各独立值班医师必要是有执业资格本专业医师，二线值班医师必要由本院主治医师以上人员担任。二、值班医师应准时到岗，接受各级医师交班医疗工作。交班时，应巡视病房，做到对所有在科病人病情心中有数。危重病人实行床边交接班。三、各病房科室、急诊科留观室均实行早班集体交接班，每晨8点钟由科主任或总住院医师或护士长召集全病区医护人员开晨会，由下夜护士报告晚夜班状况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人诊断、手术及护理要点，每次晨会控制在半小时以内。交接班人在未完毕交班前，不得离开病房。四、各科医师在下班前应将危、急、重病人病情和解决事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入交班本。五、值班期间急诊入院病人，要及时完毕病历书写，如需急救解决或急诊手术来不及书写病历时，应记初次病程记录，然后依照时间状况补写病历。值班医师在班期间，必要尽职尽责，负责各项暂时性医疗工作和病人暂时解决，遇有疑难问题应及时请上级医师解决。六、值班医师必要坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊状况时经总住院医师或科主任批准并交待工作后方可调换。七、临床科室交班详细规定1、交班前应所有完毕本班工作，并尽量为下班做好准备，如因特殊状况未能完毕，须阐明因素，交接班后由接班医师继续完毕。2、医师交班时，应写好必要记录，危重病人应在床头交接班。3、交接班时规定认真、仔细，交接班后发生问题，概由接班者负责，不得推诿。八、其她关于科室值班交接班制度1、药房、检查、放射、超声、心电图室等医技科室值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守，切实保证节假日和夜晚医疗护理工作正常进行。2、后勤科室如水电、司机、设备、信息等科室必要设专人值班。九、值班人员要做好班内所有工作。遇有重大问题，要及时向上级请示报告。十、医院设行政总值班，负责解决非正常上班时间全院安全、行政和医疗护理管理事项。病历书写制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范（）》规定书写病历，应用蓝黑墨水、碳素墨水书写，力求客观、真实、精确、及时、完整、规范，文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的，不得采用刮、粘、涂，医师应签全名。计算机打印病历应当符合病历保存规定。二、病历一律用中文书写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称，以及药名等可以使用规范英文名称书写。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，重要疾病列于最前，并发症列于重要疾病之后，随着疾病排列在最后。三、门诊病历书写基本规定：1、门诊病历要简要扼要。病人姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史规定如实填写。就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见等均需记载于病历上，由医师书写签名。2、间隔时间过久或与前次不同病种复诊病人。普通都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3、每次诊断，均应填写日期，急诊病历就诊时间应详细到分钟。4、祈求她科会诊，应将祈求会诊目及本科初步意见在病历上填写清晰。被邀请会诊医师应在祈求会诊病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签字。5、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院因素和初步诊断。6、门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历书写基本规定：1、患者入院后必要于24小时内完毕入院记录，内容涉及患者普通状况、主诉、现病史、既往史、其她病史（个人史、婚育史、月经史、家族史）、体格检查、专科状况、辅助检查、初步诊断、治疗解决意见等，由医师书写签字。2、病历可由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要补充修改。住院记录和初次病程记录须由住院医师书写。3、病程记录涉及患者病情变化状况、重要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用诊断办法及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知重要事项等。初次病程记录应当在患者入院8小时内完毕，内容涉及病例特点、拟诊讨论（诊断根据及鉴别诊断）、诊断筹划等。寻常病程记录普通前2天应每天记录一次，对病危患者应依照病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应详细到分钟。对病重患者，至少2天一次病程记录。对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有筹划地进行检查，提出批准或修改意见并签字。4、科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录。请她科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。5、手术病人术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。6、凡移送病人均需由交班医师书写交班记录，接班医师于接班后24小时内完毕接班记录。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊、转科或转院病人，经治医师必要书写较为详细转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴。9、出院小结应在患者出院后24小时内完毕。出院小结内容涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。10、死亡记录应在患者死亡后24小时内完毕。内容涉及入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊断通过（重点记录病情演变、急救通过）、死亡因素、死亡诊断等。记录死亡时间应详细到分钟。11、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。12、患者死亡后一周内应组织死亡病例讨论，死亡病例讨论记录内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。13、打印病历应当按照《病历书写基本规范》规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限规定进行修改，已完毕录入打印并签名病历不得修改。病历管理制度一、门(急)诊病历必要有持续页码，由病人自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整顿、统一保管。病区应将收到住院患者检查报告等成果于24小时内归入住院病历。患者出院后住院病历由病案室负责保管。三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注持续页码。四、科室必要严格保管病历，禁止病人翻阅病历。禁止隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、住院收费处和病案室流通过程中，应严格签收制度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。七、病历借阅：1、除涉及病人实行医疗活动医务人员及医务股有关人员外，其他任何机构和个人不得擅自借阅病人住院病历。2、本院正式医务人员借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过7天。3、借阅者应爱护病案，保证病案完整。丢失病案者将视情予以经济和行政惩罚。八、病历复印（在医务人员按规定期限完毕病历后予以提供）：病人本人或其代理人；死亡病人近亲属或其代理人；保险机构；公安司法机关。2、受理申请时，申请人按照规定应提供关于证明材料：申请人为病人本人，应当提供其有效身份证明。申请人为病人代理人，应当提供病人及其代理人有效身份证明及代理关系法定证明材料。申请人为死亡病人近亲属，应当提供病人死亡证明及其近亲属有效身份证明及近亲属法定证明材料。申请人为死亡病人近亲属代理人，应当提供病人死亡证明、近亲属及其代理人有效身份证明、近亲属关系法定证明材料、代理关系法定证明材料。申请人为保险机构，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，病人本人或者其代理人批准法定证明材料；病人死亡，应当提供近亲属或者其代理人批准法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。3、九、发生医疗问题争议时，由医务股在病人或其关于人员在场状况下封存病历。封存病历由病案室负责保管。封存病历可以是复印件。临床输血管理制度一、输血适应症，对于手术备血应事先做好准备。对输血量及所需血液成分需严格掌握。二、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属阐明输同种异体血浮现不良反映和经血传播疾病也许性，征得病人或家属批准，并在《输血治疗批准书》上签字。《输血治疗批准书》入病历。无家属签字无自主意识病人紧急输血，应报医院职能部门或主管院领导批准、备案，并记入病历。三、输血申请单由经治医师按规定逐项填写，严格执行审批程序，经主治医师审签后连同受血患者血标本一起提前呈交输血科。每张申请单只能预约一天用血量，电话及口头申请预约不予受理。四、病人输血前应做血型、感染四项、肝功能、血常规检查。报告单贴在病历上，作为重要法律根据，以备日后信息反馈及资料备查。五、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血双方必要共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血实验成果以及保存血外观等，精确无误时，双方共同签字后方可发出。不准患者陪人和家属、卫勤人员、实习生代替医护人员取血。六、除患者经治医师或其上级医师，任何人不得代替医师填写血型、用血量、血液成分或改填输血申请单，或代替、模仿医师签字。七、急诊用血和没有预约用血，申请者须先与检查科(输血科)联系与否有库存血，若无库存血，检查科(输血科)与血液中心联系派人紧急送血，所需车费由受血者承担，主管医师必要向受血者或其家属、陪人作好解释工作，保证关于费用及时收取、取血工作顺畅。若浮现逃费状况，从申请者劳务费中扣除。八、取血者与发血者必要严格执行“双查双签”制度，共同认真逐项核对姓名、ID号、血袋编号、血型、血液成分类别、血量、交叉配血成果和血液质量等。九、血液发出后，受血者和供血者血样保存于2—6℃十、输血时，必要由医护人员密切观测受血患者有无不良反映，遇有疑问或异常状况，应停止输血，依照患者病情予以相应治疗，并告知检查科(输血科)查找因素，待查明状况后再酌情解决，确认安全后方可继续输血。十一、输血后，输血科室应做好血袋回收工作，血袋和输血器具保存24小时。若发生输血不良反映，经治医师应及时填写《输血不良反映回报单》并及时反馈检查科(输血科)。十二、血液和血液成分从检查科(输血科)发出后，一律不得退回。十三、取回血应尽快输用，不得自行储血。谈话告知制度一、谈话告知制度重要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选取权意识，为以利于建立良好医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故目，并起到进一步增进医师更好地服务于人类健康作用。1、门诊医师在接诊患者时，应依照患者既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等，对疾病作出初步诊断，并妥善安排门诊治疗，对符合入院指征可收入院治疗。接诊期间，对门诊医生应征求患者意见，争取患者对各种医疗处置理解。2、病房经管医生对住院病人在住院期间应进行不少于3次谈话。第一次谈话为入院谈话，规定病人入院后24小时内完毕，内容为当前病情诊断状况，病人可选取治疗方案及大概费用，也许要做进一步检查，疾病也许浮现并发症，愈后所用药物副作用，关于检查目、危险限度等。同步回答病人和家属提出问题。第二次谈话内容为疾病诊治进展状况及病情变化状况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病程记录内，必要时病人及家属双签字。第三次谈话内容是出院后病人注意事项以及复诊和随诊时间等。3、患者病情变化前、有创检查及风险处置前、变更治疗方案时、贵重药物使用时、发生欠费且影响患者治疗时、术前、术中变化术式、麻醉前、输血前、以及使用医保目录以外诊断项目或药物前，应及时与患者或患者家属沟通。4、对存在纠纷或纠纷隐患病例，病历中必要有实质内容医患沟通记录。5、若医护人员与患者、家属无法获得沟通，可通过客户服务中心或医务股协助沟通。二、术前谈话告知制度1、所有损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归严重后果及也许发生并发症并签字。2、急诊手术谈话签字由总住院医师、值班医师负责。3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。4、麻醉谈话签字由麻醉医师负责。5、禁止择期手术麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当天或在手术室门迈进行。6、术中发现与术前预计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须告知病人家属，征得其批准并重新签字方可继续手术。7、择期手术、危重病人手术前必要有符合规定术前讨论记录。8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，科室负责人签字并盖章，禁止弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医师不上台等）。9、违背者拟承担相应纠纷责任和法律责任。手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(如下统称手术)。根据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小各种手术。指普普通见1—2人可完毕小手术，如：小面积清创缝合、单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。(二)二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档各种手术。指需3—4人共同完毕中档手术，如：胃大某些切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。指疑难、重症手术和需6—7人以上人员共同完毕大手术。各种门脉高压症分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。二、手术医师分级根据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师分级。所有手术医师均应依法获得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得研究生学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得研究生学位、获得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指引下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引下可逐渐开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指引下或依照实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及普通新技术、新项目手术或经主管部门批准高风险科研项目手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行不同级别手术以及不同状况、不同类别手术审批权限。(一)常规手术①一级手术：主治医师以上人员审批。②二级手术：科主任或二线医师审批，急诊二级手术审批由二线医师或总住院医师负责审批，二线班医师或总住院医师应认真检查病人，审核诊断与否明确，术前有关准备与否完毕，并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排作出决定，特殊状况应向科主任报告。③三级手术由科主任审批，科主任应会同主任医师(副主任医师)或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等事项，必要时报医务股或业务副院长。④四级手术、危险性大手术、诊断未拟定且病情危重又必要行探查手术时，科主任应报告医务股，由业务院长批准。医院此前从未开展手术，要按新技术准入制度执行，经学术委员会研究通过后方能进行，术前报医务股备案。⑤手术告知单和麻醉科审核：凡进入手术室择期手术及正常上班期间急诊手术需由科主任在手术告知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由总住院医师或二线值班医师负责安排，特殊状况应向科主任报告。择期手术应在手术前一天上午10：30前将手术告知单送到麻醉科，麻醉科执行术前查房并做好病历记录。手术室应对手术人员资格进行审核，不符合规定者有权不安排手术，并向医务股报告。经检查病人后如对麻醉方式有不批准见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以保证手术质量与安全。(二)高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何级别手术。须经科内讨论，科主任签字批准后报医务股，由医务股长决定审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术告知单。(三)急诊手术预期手术级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急报科主任审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实行手术相应级别医师主持手术。急诊手术中如发现需施行手术超过自己手术权限时，应及时口头上报请示。但在需紧急急救生命状况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别值班医生在不违背上级医生口头批示前提下，有权、也必要按详细状况主持其以为合理急救手术，不得延误急救时机。五、详细实行手术有关规定(一)二级及二级以上手术必要有本院两名以上医师参加。(二)所有住院手术均应有术前小结，。六、手术过程管理规范(一)凡需住院手术患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选取好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵循各级医师手术范畴合理安排手术人员。(二)手术前,负责医师填写好手术知情批准书，患者填写委托书者,可由被委托人订立。患者危重急需手术,但无行为能力且家属不在时,由科室或急诊值班医师报告医务股或总值班,批准后方可手术,但病历中必要详细记录以便备查。(三)凡住院施行手术,手术前负责医师都要写好术前小结,并由上级医师阅批后签字。(四)重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展手术、外宾和各级领导手术,均应采用慎重态度,填写特殊手术申请报告单报医务股,经院领导审批后方可实行。此类手术必要进行术前讨论,由科主任或主任（副主任)医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及关于人员参加。(五)手术前1天，手术医师填写手术告知单,科主任（或副主任）签字后送手术室,由手术室安排手术。(六)急症手术，主管医师填写急诊手术告知单,手术负责医师签字后送手术室,手术室或麻醉科应积极积极配合急诊手术,不准无端刁难、推脱或回绝。(七)术前麻醉医师必要检查手术患者,如术前准备不符合麻醉规定,麻醉医师有权决定延期手术。(八)各级医师要严格按照制定“各级医师手术范畴”进行手术。(九)参加手术人员要严格执行手术室各项规定,术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后,方可手术。对违背制度以及不按无菌技术进行操作医务人员,护士长有权停止手术,并依照情节及导