医患关系、医疗安全与医疗纠纷防范

医患关系、医疗平安与

医疗纠纷防范昆明医科大学继续教育学院黄建强

院长/硕导/主任医师联系方式：地址：昆明医科大学继续教育学院：0871－5354256〔办〕：0871－5357128Email：jq2021h@1632024/3/152一、当前的医疗环境政府：第一轮医改、医院管理年、反商业贿赂、第二轮医改、侵权责任法公布实施…...群众：看病贵、看病难……医务人员：我为人人谁为我？社会：医务人员妖魔化…...医院暴力：谁错了？！2024/3/153医疗纠纷—资料搜索2002年9月至2003年3月医疗纠纷发生率比上年同期上升了22.9％。——来自中华医院管理学会维权部对全国200所医院的调查医疗纠纷发生的原因〔以三级医院为例〕效劳态度：42.5％；医疗收费：27.6％；效劳质量和技术水平：25.1％；其它医院管理不善：4.8％；还有护理行为、后勤管理、并发症等。——来自中华医学会对326家医院的调查2024/3/154医疗纠纷的处理状况医疗纠纷发生后患方采取的方式〔以三级医院为例〕：协商解决：49.68％卫生局投诉：6.81％法院起诉：7.30％找医院要钱：24.52%闹事、打骂、干扰工作秩序：11.68％2024/3/155矛盾激化时患者家属的做法〔％〕停尸医院行为8.4数十人冲击医院行为11.83打砸损害医院财物20.22攻击威胁医生个人37.78围困医院领导8.32黑社会介入3.44从表中资料可看出：激化矛盾后医务人员的生命平安受到威胁。2024/3/156发生医疗纠纷矛盾激化时公安机关的作用：积极协助解决：28.49％不愿介入：30.65％不知如何处理：18.81％来后一旁观看：10.22％报警后不来：1.08％即：70％以上的公安机构协助执法力度不够。2024/3/157现阶段医疗纠纷的特点(一)经济赔偿为主要诉求；(二)寻求各种形式的法律支持；(三)专业人士支持或参与较为常见；〔四〕常常以暴力、闹事、媒体曝光等手段相威胁。医闹2024/3/158二、医患关系与医疗行为医患关系的演变〔一〕远古时期医生——“神〞原因：生产能力低下，人们认识世界的能力有限，医生被认为是拥有无限力量。医患关系——求医者的膜拜与绝对服从。医疗行为——极大的随意性。2024/3/159〔二〕古代时期医生——“半仙〞原因：生产力稍有进步，医生不再被人们当成神，而是借助神力为人治病。医患关系——医生占绝对的主导地位。医疗行为——主要靠祈祷和咒语；医术常与巫术联系在一起。2024/3/1510〔三〕近代时期医生——“人〞原因：医巫别离，随着生产力的开展，医学也有了明显的开展。医患关系——开始形成一些道德性要求。最具代表者为唐代著名医学家孙思邈所著?大医精诚?：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。假设有疾危来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷智愚，普同一等，皆如至亲之想……，如此者可为苍生大医，反此者那么是含灵巨贼。〞2024/3/1511这一时期的医患关系，仅仅局限于单个医生对患者的责任，医患之间的矛盾冲突相对较少，其和谐程度与当时人们的主观愿望根本相符。医疗行为——人们开始总结医疗实践经验，形成各种“典籍〞供同事和后人参考。2024/3/1512〔四〕现代时期医生——普通人原因：现代医学和工业社会化的开展。医学科学知识普及程度提高，医生职业在人们心目中的神秘感渐渐淡化，医护人员变得日益群众化，医生也就变成了和其他人一样，是以医疗职业谋生的普通人。医患关系——复杂化2024/3/1513医患关系的性质：〔1〕医学范畴内为医疗活动的统一体〔2〕医患双方目标的一致性〔3〕在实施诊断治疗过程中知识的不对等〔4〕患方从社会分工的角度出发追求人格平等〔5〕在患者求医问药过程中发生了经济利益分割2024/3/1514医患关系的内涵指医务人员与患者发生关联的内容和方面，通常按照与疾病治疗本身的密切程度，将其分为非技术层面和技术层面。2024/3/1515医患关系的非技术层面主要是指医务人员与患者在一般社会交往层面发生的相互交流因素和作用。它主要包括医患之间社会交际、心理沟通、语言和非语言交流、效劳态度、工作作风等内容。2024/3/1516医患关系的非技术层面是医患关系的最根本、最广泛的内容。这些内容对医患关系的融洽起着至关重要的作用。患者初入医院，其中的大多数人不具备评价医学技术的能力，很多时候，对医务人员的优劣评价，并非根据医生的诊断准确与否、操作的熟练与否，而是从医患关系的非技术层面来评价医务人员的形象，并由此在心目中留下满意与不满意的初步印象。这种印象一旦形成，对其今后与医务人员交往会产生习惯性思维。2024/3/1517医患交往中医务人员要具备高尚的医疗职业素养和道德水准：由于医学工作的特殊性，医患关系的非技术层面与一般人际交往相比，有其特殊的要求。这主要是指医务人员的社会交际水平、语言交往的技艺、效劳态度等要素不仅具备一般人际交往的要求，而且必须符合医疗职业的行业特点。2024/3/1518

医务人员必须承担协调医患关系的主要责任：患者来自社会的各个阶层，其文化素质、道德层次、性格修养等常因人而异；医务人员相对来说，是一个有着统一组织的高素质人群，其医学知识的垄断性，决定了其在医患关系中的主导地位。2024/3/1519医患关系的技术层面指医务人员在治疗疾病、实施技术操作、提供专业技术效劳的过程中与患者之间形成的相互关系。医患关系的技术方面带有相当的专业性，并表达在医疗活动的各个环节中。从医患关系的开展过程来看，由于医患双方医学专业知识的不对等，医患双方的地位一般是医方占主导地位，病者求医、医者施治，医方扮演着“给予者〞的角色。2024/3/1520现代医患关系的特点：〔1〕医患关系的民主化〔2〕医患需求的多元化〔3〕医患合作的人文化〔4〕医患关系调节的法制化〔5〕医患交往的商业化〔6〕医患关系的技术化2024/3/1521医患关系——医生的语言很多患者反映，有些医生说话特别“噎人〞：一个患者去年在一家肿瘤医院住院时，听一位即将出院的病人跟主治大夫说：“谢谢您，再见。〞结果那个医生却说：“你就别谢我了，过一年你要还能见到我就不错了。〞另一个患者因为心脏病犯了，要做导管介入治疗，听说要把很长的管子从大腿根插到心脏里去，心里直打鼓，就问大夫：“这个技术没什么问题吧。〞本来是想让医生抚慰自己一下，结果对方非但不解释，反过来说：“我们还担忧你有问题呢。〞2024/3/1522

2024/3/1523医患关系——现在的患者患者不全是“受害者〞患者带着录音机、摄像机去看病把棺材抬到医院甚至殴打医生强势患者、弱势患者……2024/3/15242024/3/1525病人是上帝？待病人如亲人？病人是客户！病人究竟应该如何定位？病人就是病人...2024/3/1526医疗行为——现代时期，随着医疗技术的进步，医学科学技术的开展，医疗行为的分工日趋细化，医疗过程中的各个环节〔诊断、治疗、护理、手术、麻醉……〕已不再仅仅由单个医生完成，而是以分工协作的方式由医务人员群体共同完成。2024/3/1527现代医疗效劳的复杂性、医学科学本身的局限性、医疗行为的个性化特征、人体的个体差异特点，决定了医疗质量的不确定性和相应的风险性。医疗行为必然需要用质量、平安、效劳、管理、绩效等评价指标进行监管，用法律手段加以约束。2024/3/1528三、医疗维权与医疗行为标准〔一〕医疗维权的概念及特征医疗维权是顺应时代要求提出来的新问题，是医疗纠纷开展的必然要求。医疗维权就是医疗机构及其医务人员维护其合法行医的权利以及由此派生出来的其它权利。2024/3/1529〔二〕医疗维权的种类1、主动维权指医疗机构及其医务人员主动地依据国家有关法律、法规，标准自己的医疗行为，加强自律，在医疗过程中完善和保全依法行医的医疗文件，减少和防止医疗事故和医疗纠纷，充分应对医疗纠纷诉讼的行为。2024/3/15302、被动维权指医疗机构及其医务人员在发生侵害自己权益的事件后，运用法律武器，保护自己合法权益的行为。这是一种被动的、事后弥补行为，对于已经造成的损害，只能减少损失和寻求补偿，但是难以彻底消灭权利被侵害的情况。2024/3/1531〔三〕医疗机构维权的内容1、获知病情权2、诊疗方案决定权3、处方权4、取得受益权5、强制缔约权6、病史资料使用权7、过失豁免权8、人身权利及其它权利2024/3/1532〔四〕医疗维权与医疗义务1、权利与义务的对立统一2、行医权的行使必须以履行法定义务为前提3、医疗维权与告知义务的履行维护医疗机构及其医务人员的合法权益的前提是医疗行为没有过错。2024/3/1533医疗义务概括起来有以下几种〔1〕遵守法律、法规，遵守技术操作标准。〔2〕树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者效劳。〔3〕关心、保护、尊重患者，保护患者的隐私。〔4〕努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。〔5〕宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。〔6〕亲自诊查和诊疗行为与核准的诊疗范围相一致。2024/3/1534〔7〕对急、危患者不得拒绝诊治。〔8〕使用国家批准使用的药品、消毒剂和医疗器械；按规定使用麻醉药品、毒性药品、精神药品和放射药品。〔9〕不得索取、非法收受患者的财物或者牟取其它不正当利益。〔10〕紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。〔11〕发现传染病疫情、涉嫌伤害事件或者非正常死亡的情况应当报告。〔12〕医疗告知和保证患者实施知情同意权的义务。2024/3/1535医疗行为是否标准的衡量标准是医疗行为符合国家卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，具体说应该包括以下内容：1、行医主体符合法律规定2、医疗行为符合法律规定3、切实履行法定的医疗义务2024/3/1536四、行为偏差与不良事件医疗效劳过程中所发生的不良事件是全世界每一个国家，每一所医院和每一个诊所都必须面的临挑战，也是从医生、专家到护士和其它医务人员都必须应对的一个严重问题。——DrMirtaRosesRegionalDirectoroftheWHOOfficefortheAmericas2024/3/1537不能承受的生命健康之重阑尾炎术后5天死亡，她是一个四个孩子的妈妈！支气管造影5分钟，病人阴阳两相隔！10年前曾剖宫产，腹腔包块；切开后里面裹着的是一条手术用的纱巾！我去了六、七家医院，你是第一个为我做检查的医生！2024/3/1538关于不良事件〔AdverseEvent)概念不良事件：与医疗处置相关的损害。其中许多是由医疗过失所导致的。医疗过失：医疗行为偏差的结果。2024/3/1539医疗事故案件与患者平安

问题存在于世界各个角落来自美国的报道：不良事件的发生率占住院病人的2.9-3.7%，其中6.6-13.7％导致病人死亡。约有超过一半以上由医疗过失引起的。1997年美国约有44,000-98,000例住院病人死于医疗过失。造成170-290亿美元的经济损失，其中医药费约占50％。IOM：1999ToErrIsHuman2024/3/1541世界卫生组织呼吁减少医疗事故，确保病人平安2004年10月27日宣布正式成立“世界病人平安联盟〞世界卫生组织指出：病人平安问题在世界各国不同程度地存在，但在开展中国家尤为严重。台湾医疗不良事件发生率排行总合排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致的伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辩识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%2024/3/1544

Astodiseases,makeahabitoftwothings——tohelp,oratleastdonoharm.Hippocrates(460BC-370BC)

对于一个病人，医生应该做两件事：帮助他；起码不要伤害他。2024/3/1545五、医疗风险与医疗平安管理

一、医疗风险概念与成因所谓医疗风险，是指医疗行为可能引起患者机体、生理、心理的客观外界变化，而导致的不良后果。2024/3/1546成因：〔一〕医疗效劳的复杂性和人体的个体差异特点，决定了医疗质量的不确定性和相应的风险性。此外，诊疗行为通常有一定的加害性，如放射性检查、诊疗、手术等。2024/3/1547〔二〕所有的医疗行为都是风险和利益并存的，而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。〔三〕医疗机构提供的医疗效劳具有高技术和高风险的特点。这种风险主要表达在一些医疗后果难以预测；医务人员的经验和技术水平的局限，以及医务人员医德水准和法治观念不可能整齐划一〔医疗行为的个性化特点〕，因此医疗行为过程中，就不可防止地会有对患者不平安的情况发生，而医疗事故是最严重的医疗不平安行为。2024/3/1548〔四〕医务人员在进行根底培训和临床实践中，虽然掌握了对疾病的诊疗经验和执业标准，但医疗行为的个性化特征，使其以应有的注意和谨慎行为仍不能防止医疗行为的加害发生，如出现并发症等。鉴于医疗行为的风险与利益并存的特殊性，政府通过立法形式对医疗风险责任问题进行了明确的界定，即在执业活动中，严格按照卫生法律、法规要求进行医疗活动，即使出现不良后果，医疗机构及医务人员也可免责。2024/3/1549二、医疗平安与医疗质量〔一〕医疗平安的概念一般指患者在诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。〔在医疗效劳过程中，不发生意外伤害〕〔Freedomfromaccidentalinjury〕2024/3/1550医疗平安或不平安是相对的，在不同的时代，不同的条件下，有着不同的评价标准。在评价医疗平安与不平安时，应当以时代和普遍医学技术所能允许和到达的范围及限度为依据，不能脱离和超越时代所能允许的范围及限度。2024/3/1551〔二〕医疗平安管理的重要性1、医疗平安管理是医疗质量管理的重要组成局部医疗平安管理的作用是在诊疗护理工作中，加强对各种医疗行为的管理，加强医疗规章制度的健全和落实，加强医务人员的思想素质、医德修养、业务水平的培训，将医疗不平安行为的发生减少到最低限度。而一旦发生医疗不平安行为，就应当采取一切积极、正确的补救措施，将医疗错误或缺乏给患者造成的损害减少到最低程度。2024/3/15522、医疗平安是评价医院医疗质量优劣的重要指标加强医疗平安管理是提高医疗质量的重要措施，是切实维护医患双方正当权益的前提，是患者选择医师的重要标准，是医院提高优质医疗效劳的根底。医疗平安与医疗质量并存于医疗活动中，没有可靠的医疗平安，是不可能获得持续的医疗质量改进的。2024/3/15533、医疗平安可以带来良好的社会效益和经济效益医疗不平安，会延长患者的治疗时间，使治疗手段复杂化，从而增加物资消耗量，提高医疗本钱，增加患者和社会的经济负担。2024/3/1554〔三〕影响医疗平安的因素医源性因素非医源性因素就医疗质量管理而言，影响医疗平安的因素主要是医源性因素。其中最常见的情况是发生医疗缺陷。2024/3/1555医疗缺陷的分类：按诊疗过程，可划分为诊断缺陷、治疗缺陷、护理缺陷、感染缺陷和效劳缺陷等。根据损害后果程度分为医疗事故、医疗过失、医院感染。2024/3/15561、医疗事故是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，过失造成患者人身损害的事故。2024/3/1557医疗事故的构成医疗事故构成要件的五个方面：1、“医疗事故〞的主体是医疗机构及其医务人员；2、“医疗事故〞发生在医疗活动中；3、造成“医疗事故〞的医疗行为存在违法性；4、医疗机构及其医务人员主观上具有过失；5、过失行为和损害后果之间存在因果关系。2024/3/1558常见的医疗事故种类1.1

手术治疗过失引起的医疗事故1.2

用药错误引起的医疗事故1.3

因护理过失造成的医疗事故1.4

因误诊导致的医疗事故1.5

因输血引起的医疗事故1.6

因麻醉引发的医疗事故1.7

中医中药引起的医疗事故1.8

医院管理不善造成的医疗事故1.9

其他医疗导致的医疗事故2024/3/15592、医疗过失是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规、法规，虽有过失情形，但未造成患者人身损害，即损害没有到达产生不良后果的程度。严重过失：指在诊疗过程中，医务人员过失行为造成的错误后果一旦发生，将会给患者带来性质严重的不良后果，但这种后果没有发生。一般过失：指在诊疗过程中，医务人员过失行为的错误后果即使发生，也不会给患者造成不良后果。2024/3/15603、医院感染是指患者在医疗机构中获得的感染，包括医务人员职业活动所引起的疾病。一些严重的医院感染，本身就是严重的医疗事故。医院感染的危害：〔1〕增加患者痛苦，危害人群健康，甚至严重影响社会稳定和医疗质量。〔2〕降低医疗工作效率，造成卫生资源浪费。〔3〕影响先进技术的开展。2024/3/1561医疗平安的保障措施1、加强对各种医疗行为的管理；2、加强医疗规章制度的健全和落实；3、加强医务人员的思想素质、医德修养、业务水平的培训。2024/3/15624、制定防范与改进措施工作安排是否合理诊疗活动是否有章可遁工作流程是否清晰、简明仪器设备工作状态是否良好物品的摆放和标识是否清楚责任是否明确，制度是否完善工作人员间的沟通与协调是否通畅对于有创操作，是否有严格的准入制度5、持续改进患者十大平安目标2024/3/1563*6421世纪医疗系统质量改进目标Safety〔平安〕Effectiveness〔有效--防止过度与缺乏〕Patient-centeredness〔以患者为中心--尊重患者〕Timeliness〔及时〕Efficiency〔效率--科学治疗，防止浪费〕Equity〔公平〕NotethatSafetyisfirstamongequals〔平安高于一切〕IOM-CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)细节决定成败“零缺陷〞理念把大事做细、把小事做透2024/3/1565六、医疗纠纷及其防范一、医疗纠纷的概念是指医患双方对疾病的诊疗护理后果及其原因的认定存在分歧，患者及其亲属对诊疗工作不满并要求追究当事方责任或赔偿损失，需经过直接商议、行政调解、技术鉴定或法律裁决方可结案的医疗事件。

2024/3/1566医疗纠纷普遍存在。医疗纠纷是医疗实践的共生体，只要有医疗行为，医疗纠纷就不可能完全防止。医疗事故不一定形成纠纷，形成纠纷的不一定是医疗事故。2024/3/1567二、医疗纠纷的分类〔一〕医疗活动中存在违反规章制度或技术操作常规引起医疗纠纷——有责任医疗纠纷〔二〕医疗活动中不存在违反规章制度或技术操作常规而引起医疗纠纷——无责任医疗纠纷2024/3/1568三、医疗纠纷成因〔一〕医方原因1、医务人员的效劳态度因素：局部医务人员效劳态度生硬、冷漠，语言不当，缺乏效劳意识，缺乏沟通和交流，工作敷衍了事，相互推诿，对患者的疑虑解释不全面、不耐心，容易对患方造成恶性刺激；当病人对诊疗效果不满意时即转为医疗纠纷。*692、医务人员的道德素养因素：医生责任心不强、工作马虎、不按技术操作标准工作，不遵守规章制度、不遵守保护性医疗制度，医疗文书书写质量低劣、涂改或不完整，随便议论病情及预后，病人家属提出问题答复不一致，极易酿成的医疗纠纷。不廉洁行医、乱开处方、检查或证明书、收受病人钱物，一旦发生不良后果，病人及家属便会萌发对医务人员的不满情绪，造成医疗纠纷。*703、医疗机构的管理因素：〔1〕医疗制度执行及监管欠缺，医疗质量失控引起的医疗纠纷

〔2〕高新技术引进的医疗纠纷

〔3〕告知义务不到位引起的医疗纠纷

〔4〕贵重药品及植入材料引起的纠纷

〔5〕环节质量管理控制不力引起的医疗纠纷

〔6〕医疗费用引起的纠纷

*714、医务人员的技术水平因素：医疗技术水平不高和临床经验缺乏，技术操作不熟练；违反规章制度和操作规程，擅离职守，延误抢救。术前谈话交待不详，对危重病人或特殊体质病人效劳不周;工作责任心不强，诊治中疏忽大意或过于自信而发生误诊误治。*725、医疗环节因素：〔1〕因诊疗护理过失所致的医疗纠纷。这是当前医疗纠纷案件中最为常见的类型。〔2〕医疗产品质量缺陷所致的医疗纠纷。〔3〕输血导致的医疗纠纷。〔4〕因侵害患者隐私权导致的医疗纠纷。*73〔二〕患方原因1、对医疗效果期望值过高由于医疗科学是一门实践性很强的科学，医学科学仍有许多未知领域，因此可以说，任何医院都不可能到达对所有疾病都实现完美的诊疗，疾病的治疗始终存在成功或失败两种可能。而一些病人因缺乏对医疗技术水平的客观认识，主观要求医务人员只能成功不能接受失败，这样的要求显然是不切合实际的。由于人们生活质量不断提高，人们对医疗效果的期望值越来越高；对医疗效果期望过高是造成医患冲突的重要原因。

*742、患方的错误认识患者及其家属缺乏对专业性的医学知识、医疗规章制度的了解，甚至因未到达某种目的，从而对出现的医疗后果不能正确理解导致纠纷。主要表现为：〔1〕对突然恶化的疾病缺乏正确的认识。患者及其家属对疾病的多样性病症与结果表现认识缺乏，往往将原因不明的突然死亡归结为医务人员的误诊误治，并且对医院方为了查明死因进行尸体解剖不予配合，导致不能正确查明死因。*75〔2〕对疾病的自然转归出现的现象缺乏正确的认识。对于有些疾病通过手术治疗后，很容易出现并发症或者遗留后遗症的客观医疗行为所致的结果，患者方缺乏足够的了解，误认为是医疗不当所导致的结果，引起纠纷。3、将医疗损害赔偿混为一般的人身损害赔偿当医疗纠纷发生后，患方往往“不愿意考虑〞原根底疾病的存在、发生、开展和转归，一旦治疗效果不如意就索赔，把原疾病的自然转归看作医疗损害后果；在纠纷过程中，只申请伤残等级司法鉴定而不同意医疗事故技术鉴定。*764、患者及家属的主观意识因素

有些患者及家属缺乏医疗常识或对医学知识一知半解，主观地对医疗过程和治疗进行判断，而我们的医务人员又不及时地与患者和家属解释和沟通，往往导致纠纷产生。另有个别患者和家属，为了逃避支付医疗费用而成心制造事端或者想通过医疗纠纷获取金钱等情况。*775、局部患方片面理解相关司法条目局部患方对最高院?民事诉讼证据假设干规定?司法解释中关于医疗损害赔偿实行举证责任倒置以及?侵权责任法?相关条款有误解，认为自己愈后效果不佳就证明医院有过错，自己一旦提起诉讼医院就应该承担赔偿责任，故而盲目诉讼。法院里的大局部撤诉案件大都属于这种情况。