三级中西医结合医院持续改进专项方案工作细则文字版

三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提升中医临床疗效”为专题连续改善活动方案实施细则发挥中西医结合特色优势方法（50分）1.1医院落实发挥中西医结合特色优势和提升中西医结合临床疗效具体方法。（8分）1.1.1医院年度工作计划中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等具体方法，并落实。41.1.2科室综合考评目标中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等相关指标，并落实。41.2建立并不停完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色服务文化和管理文化。（37分）1.2.1中医类别执业医师或中西医结合人员门诊诊疗行为规范，表现中医理念和思维。301.2.2制订表现中西医结合医院特点规章制度和《职员手册》，并开展培训。41.2.3编写表现中国传统文化（包含中医药文化）关键价值观念读本，并开展培训。31.3主动开展中医药、中西医结合对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案指导工作。（5分） 二、队伍建设（60分）2.1落实加强中医药、中西医结合人员配置相关方法，中医药、中西医结合人员配置符合要求。（21分） 2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师百分比≥60%。72.1.2中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师百分比＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）不得招聘临床类别医师（中西医结合人员除外）。22.1.3中药专业技术人员配置和医院规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员百分比≥40%。22.1.4院级领导中中医药、中西医结合人员百分比≥60%。22.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有含有高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作以上中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。52.1.6医院落实优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设具体方法。32.2护理人力资源配置和医院功效和任务一致。（9分） 2.2.1病房护理人员和病区实际开放床位数百分比达成0.4:1。52.2.2ICU护理人员和床位数百分比不低于2.5-3:1。 22.2.3手术室护士和手术间之比达成3:1。 22.3依据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定时考评内容》要求，开展以中医药知识和技能为主医师定时考评工作。（6分）2.4主动开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育和培训及非中医类别执业医师中医药基础知识和技能培训。（24分） 2.4.1临床科室非中医类别执业医师（中西医结合人员除外）中医药基础知识和技能培训考评百分比达成100%。 52.4.2医院开展中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案培训。22.4.3中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基础知识和基础技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊疗和判别诊疗正确性不停提升。 92.4.4护理人员系统接收中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100课时）百分比≥70%。2.4.5制订护理人员中医护理方案培训计划，定时考评，方法到位。6三、科室建设和管理（180分）3.1医院名称和科室命名规范。（5分） 3.1.1医院和临床科室命名符合要求，科室名称不得含有“中医”、“西医”、“中西医结合”等字样。 33.1.2医院不得张挂不符合要求荣誉称号。23.2参考中医医院临床科室建设和管理指南相关要求，加强科室建设和管理，加强关键专科建设。（50分） 3.2.1门诊、病房、急诊设置、设施符合相关要求。53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配置满足科室建设和管理需要。

53.2.3不一样层次中医或中西医结合人员中医或中西医结合临床水平和能力达成要求。203.2.4按摄影关要求开展中医特色服务项目。53.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。83.2.6立即开展病例讨论，提升中西医结合诊治急危重症、疑难病水平。73.3主动配置应用中医诊疗设备，主动开展中医诊疗技术项目、中医综合诊疗和多专业一体化服务。（48分） 3.3.1按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。103.3.2开展中医医疗技术项目≥40种。 103.3.3采取非药品中医技术诊疗人次占医院门诊总人次百分比≥7%。103.3.4门诊设置中医综合诊疗区。设置中医综合诊疗室科室数不低于开设病房临床科室总数50%，中医综合诊疗室（区）建设符合相关要求。103.3.5最少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务试点，为病人提供全方面、全程、全方位服务。 83.4研制和使用一定数量医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数和门诊人次百分比达成要求要求。（31分）3.4.1常年应用医疗机构中药制剂≥20种（有中药制剂批号但未生产品种不计算在内）。 73.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）处方百分比≥40%。123.4.3中药饮片处方占门诊处方总数百分比≥20%。123.5参考中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。（16分）3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药、中西医结合知识，并和所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。 63.5.2住院部走廊宣传中医药、中西医结合知识，并和所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。 63.5.3中药候药区宣传中医药相关知识。 43.6根据中医医院治未病科建设和管理指南要求规范提供治未病服务。（30分）3.6.1治未病科基础设施、设备、人员配置等符合要求。83.6.2开展中医体检和评定，提供治未病干预服务（包含中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。 83.6.3最少制订3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。73.6.4搜集整理治未病服务健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度评价等效果评定。 7四、中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案推广实施（540分）4.1实施国家中医药管理局制订中医临床路径。定时对临床路径实施情况进行统计分析，不停完善和改善。（130分） 4.1.1开设病房科室，每科室实施中医临床路径管理病种数不少于1个，或医院实施中医临床路径管理病种数≥15种，并制订中医临床路径实施方案。504.1.3每十二个月对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改善路径标准提议。 504.2在国家中医药管理局印发中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。（150分） 4.2.1在国家中医药管理局印发中医诊疗方案基础上，结合本院实际，每个科室最少选择1个病种组织实施。 104.2.2中医诊疗方案在临床中得到应用。 704.2.3根据国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种中医疗效进行分析、总结及评定。504.2.4中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不停提升临床疗效。 204.3结合本院实际，制订并实施中西医结合诊疗方案，总结评价中西医结合临床疗效。（180分）4.3.1每个科室制订最少2个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，表现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基础要素齐全。304.3.2诊疗方案在临床中得到应用。704.3.3对中西医结合优势病种诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结及评定。504.3.4医师掌握本专科中西结合诊疗方案，正确应用并不停提升临床疗效。304.4在国家中医药管理局印发中医护理方案基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，主动开展辨证施护和中医护理技术操作。（80分） 4.44.44.4五、药事管理（60分）5.1制订中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（24分）5.1.1建立中药饮片采购供给制度，供给商资质齐全，采购程序符合相关要求。 45.1.2制订各供药企业药品质量评定管理细则，采取质量评定方法。医院依据对供药企业评定结果立即调整供给单位和供给方案。 65.1.3购进国家实施同意文号管理中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。 45.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库统计和不合格中药饮片退货统计完整。 65.2根据要求主动使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数和配方颗粒处方数）百分比≥30%。（5分）5.3制订并落实处方点评制度，合理应用抗菌药品。（31分） 5.3.1医院配置5名以上专职从事临床药学工作药师或每100张病床和从事临床药学工作药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。75.3.2根据《医院处方点评管理规范（试行）》要求制订医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和实施统计。定时对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，公布结果，对不合理处方进行干预。 75.3.3医院将临床科室抗菌药品合理用药情况纳入医疗质量管理考评指标，实施奖惩管理,并落实。 35.3.4医院制订抗菌药品临床应用和管理实施细则、抗菌药品分级管理制度，并检验落实情况。 65.3.5抗菌药品使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药品使用率≤20%；住院患者抗菌药品使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药品使用率≤30%。8六、其它（110分）6.1制订并落实确保患者安全查对制度，手术安全核查、风险评定制度，危急值汇报制度等关键制度。（15分） 6.1.1在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。最少同时使用姓名、年纪两项等项目查对患者身份，确保对正确患者实施正确操作。56.1.2建立手术安全核查、风险评定制度和工作步骤，并落实，预防手术患者、手术部位及术式发生错误。56.1.3依据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度和工作步骤，相关人员熟悉并遵照上述制度和工作步骤，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确定“危急值”。56.2加强医院检验、影像、病理质量和安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（30分） 6.2.1建立医院检验质量和安全管理小组，制订质量和安全管理计划和质量控制指标。 36.2.2试验室进行生物安全分区，并合理安排工作步骤以避免交叉污染。36.2.3开展多场地检测统一质量管理工作。全部POCT项目均应开展室内质控和院内比对试验，参与室间质评。 46.2.4依据医院规模和任务配置医学影像技术人员，人员梯队结构合理。56.2.5医学影像诊疗汇报立即、规范，有审核制度和步骤。56.2.6含有和开展病理工作功效和任务相适应工作场所及专业技术设备。56.2.7病理人员配置和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并推行本岗位工作职责。56.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分） 6.3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训计划，开展对临床医护输血知识教育和培训，尤其是新献血法培训。建立院内输血工作规范和步骤。56.3.2制订临床用血前评定和用血后效果评价制度，建立院内临床科室和输血科定时沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。56.4根据要求开展医院感染管理工作，落实关键步骤、关键人群、高危险原因医院感染监测和防控工作。（15分） 6.4.1成立医院感染管理委员会，设置独立职能部门，负责医院感染管理日常工作56.4.2依据国家法规，结合医院具体情况，制订全院和不一样部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供给中心、新生儿病房、产房等）消毒和隔离制度，并落实到位。56.4.3开展关键步骤、关键人群和高危险原因监测。关键部门（手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等关键部位感染有具体预防控制方法并实施。56.5实施责任制整体护理，开展护理岗