常用护理-操作技术

./一、常用护理技术操作<一>铺备用床法[目的]保持病区整洁,准备接受新患者。表1－1铺备用床操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分评估环境同室病友有无进餐、治疗、换药2、评估用物评估床旁设施、病床、床垫、床褥、被单、被套3、操作者自身评估评估自身着装、仪表是否符合季节要求3431.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估铺床用的被单、被套可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分预期目标〔1〕床铺平整、舒适、安全、实用。〔2〕病室整洁,准备迎接新患者。准备操作者自身准备衣、帽、鞋、口罩穿戴整洁,修剪指甲、洗手。〔2〕用物准备护理车上置枕套与枕芯、棉被或毛毯、被套、大单,护理车下层置床刷与刷套。〔2〕各被单折叠3、环境准备4210221.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏1项扣2分,未作要求者不扣分2.准备不符合要求者酌情扣分3.被单折叠错误影响操作者扣除操作步骤分,还扣除准备分实施50分1．护理车推至床尾。移开床旁桌约2Ocm,凳移至床尾一侧。2．将床褥从床头至床尾湿扫干净；卷放在床边凳上；翻转床垫；上缘紧靠床头；再将床褥翻转铺上。3．铺大单。将大单正面向上,与床铺中线对齐,依次打开。先铺床头,后铺床尾。一手托起床头的床垫,一手伸过床头中线,将大单塞入床垫下,在距床头约30cm处,向上提起大单边缘使其同床边沿垂直,以床沿为界,将床单分成上下两半,上半呈一等腰直角三角形,下半呈一直角梯形。先将下半部塞入床垫下,再将上半部三角翻下折于床垫下,将角铺成45º斜角。操作者至床尾拉紧大单,同法铺好床尾,再将床沿中段部分拉紧塞入床垫下。转至对侧,同法铺好床单。也可用床笠代替大单,按铺大单法打开床笠,先床头后床尾套好四角。4．套被套〔套被式、卷筒式任选一种〕。〔1〕套被式：被套正面在外,中线与大单中线对齐,依次打开平铺于床上,将棉絮置于被套开口处,拉棉被上边至被套封口处,拉开铺平,系好各带。〔2〕卷筒式：被套反面在外,中线与大单中线对齐,依次打开平铺于床上,将开口端朝向床尾,将棉被或毛毯平铺在被套上,上缘与被套封口边平齐,先将毛毯与被套床头两角向上折成直角,再一并由床头卷至床尾,自开口处翻转系带、再向床头翻卷拉平。5．铺成被筒。被头平床头；两侧被缘向内折叠与床缘平齐；尾端向内折叠与床尾平齐。6.套枕套。于床尾或护理车上将枕套套于枕芯上,使四角充实,开口端背门,置于床头。7．桌凳归还原处,整理好用物。洗手,取下口罩。4620104241.操作程序漏一项扣除该项分2.操作不合要求酌情扣分3.程序颠倒、操作不流畅酌情扣分4.影响同室病友进餐、换药和治疗者酌情扣5~10分评价20分1.床铺平紧、各单均中线对齐,四角方正,舒适、美观。2．手法正确,动作轻巧、熟练3.符合省时节力原则10641.床铺终末质量差酌情扣分2.手法不正确、不熟练、重响酌情扣分3.不节力酌情扣分4.规定时间〔7分钟〕每超过1分钟扣1分注意事项1.铺床前后均应洗手,避免病原体经过操作者的手进行传播,以达到保护患者和自身的目的。2.操作前应仔细评估床的各部位1有无损坏,以确保患者安全。3.同室病友在进行治疗、换药或进餐时应暂停铺床。4.如遇有新患者入院时,则将备用床盖被3折于床尾,并根据病情在床中部加橡胶单和中单,改成暂空床,以方便患者使用。〔二〕铺麻醉床法[目的]1．便于接受和护理麻醉手术后的患者。2．使患者安全、舒适,预防并发症。3．保护被褥不被污染。表1－2铺麻醉床操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分核对医嘱评估用物〔1〕查对床头卡、评估床旁设施〔2〕评估病床、床垫、床褥、被单、被套3、评估环境同室病友有无进餐、治疗、换药4、操作者自身评估222221.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估铺床用的被单、被套可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分预期目标〔1〕备用的急救器械、设备适于抢救需要。〔2〕床铺平紧、舒适、安全、实用,适合麻醉后患者需要准备〔1〕操作者自身准备衣、帽、鞋、口罩穿戴整洁,修剪指甲、洗手。〔2〕用物准备大单、被套、棉被或毛毯套、枕套、枕心、床刷、刷套、橡胶单2个、中单2个、治疗盘内盛血压计、弯盘、听诊器、护理记录单、开口器、舌钳、压舌板、卫生纸、笔、必要时备热水袋。根据病情需要准备急救用品。〔3〕按便于操作之原则折叠好各单,并按使用先后顺序摆放好。3、环境准备4210221.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏一项扣2分,未作要求者不扣分2.准备不符合要求者酌情扣分3.被单折叠错误影响操作者扣除操作步骤分,还扣除准备分实施50分1．护理车推至床尾,查对床号、XX。移开床旁桌2Ocm,凳移至床尾一侧。2．将床褥从头至尾湿扫干净,卷放在床边凳上,翻转床垫,上缘紧靠床头,再将床褥翻转铺上。3．铺大单：按铺备用床法铺好一侧大单。根据手术部位需要在床尾或床中部铺橡胶单。橡胶单铺于床中部时,中线与大单中线对齐,上端距床头45-5Ocm铺平；依法将中单铺于橡胶单上,床沿部分与橡胶单一并塞入垫下,铺床头橡胶单和中单,上端与床头平齐,下端压在中段橡胶单与中单上,床沿部分一并塞入床垫下,转至对侧,同法铺好各单。4．套被套。可按套被式或卷筒式套好被套,被头平床头,两侧边缘向内折叠与床平齐,尾端向内折叠和床尾平齐,盖被呈扇形3折叠于距门远侧床边。如天冷,被中放带套的热水袋保温。5.套好枕套,将枕头开口端背门横放于床头,用床头罩或别针固定,以保护患者头部避免撞伤。6．桌凳归还原处,摆放好急救盘等物品。7.处理污物,洗手。2420133621.操作程序漏1项扣除该项分2.操作不合要求酌情扣分3.程序颠倒酌情扣分4.实施过程坚持的原则为：〔1〕查对制度〔2〕省时节力〔3〕隔离观念〔4〕动作轻巧、熟练、准确,违背原则时酌情扣分评价20分1.床铺平紧、各单中线对齐,四角方正,舒适、美观2.手法正确,动作轻巧、熟练3.符合省时节力原则10641.床铺终末质量差酌情扣分2.手法不正确、不熟练、重响酌情扣分3.不节力酌情扣分4.规定时间〔10分钟〕每超过1分钟扣1分注意事项：同备用床注意事项。更换全部床单,以保证患者术后安全、舒适。〔三〕口腔护理[目的]1．保持口腔清洁、湿润,使患者舒适,预防口腔感染等并发症。2．防止口臭、口垢,增进食欲,保持口腔正常功能。3．观察口腔黏膜与舌苔的变化,特殊的口腔气味,提供病情的动态信息。表1－3口腔护理操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分评估患者〔1〕全身情况。目前病情,自理能力,治疗、用药情况。〔2〕局部情况。口唇颜色,口腔黏膜是否有炎症、溃疡、出血；有无龋齿、假牙、缺齿；牙龈的颜色,有无红肿、溢脓；口腔有无特殊气味等。〔3〕心理状况。对接受口腔护理的反应、顾虑和合作程度。〔4〕健康知识。卫生习惯、保健常识,对疾病的认识。2、评估环境环境是否安静、清洁,符合患者病情需要。3、评估用物评估漱口液和用物是否符合患者的具体情况,用物是否齐全。4、操作者自身评估着装是否整齐、符合护士行为规X,对患者病情是否熟悉。42221.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于检查用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标<1>患者口唇湿润、口腔清洁,口气清鲜、舒适,无异味。<2>口腔原有病灶痊愈或减轻。<3>会正确地漱口、刷牙,学会一定的口腔保健知识。2、准备<1>操作者自身准备衣、帽、鞋、口罩穿戴整洁,修剪指甲、洗手。<2>用物准备根据患者情况准备用物和漱口溶液；口腔护理包〔内盛治疗碗2个、棉球、弯血管钳2把、弯盘2个、压舌板、吸水管、液状石蜡〕；方盘〔内盛开口器、纱布〕；棉签；治疗巾和一次性手套,手电筒；笔；根据患者口腔情况准备局部用药。擦手液。<3>患者准备患者明确口腔护理的目的,主动配合。〔4〕环境准备清洁、安静、舒适3310221.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏1项扣1分,未作要求者不扣分2.准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行实施50分1．将用物带至患者床旁,查对床号、XX,与患者交流、解释目的；帮助患者侧卧<或头偏向一侧>,面向操作者。2.颌下垫治疗巾,弯盘置患者口角旁,戴手套。再次检查口腔,如有假牙取出浸泡于清水中。3．擦净口唇；用压舌板依次轻轻撑开颊部；用弯血管钳夹棉球蘸漱口水依次纵向擦净牙齿颊面和唇面；弧线擦净颊部粘膜,嘱患者X口<昏迷患者用开口器从白齿放入>擦净牙齿的舌面、颌面以与舌背、舌下、硬腭部。4．擦洗完毕；帮助患者用吸管吸漱口液漱口。根据患者口腔情况涂药；嘴唇干燥者可涂液状石蜡；取下治疗巾与弯盘；擦干面部。5.昏迷患者做口腔护理时：棉球要夹紧；用开口器协助X口时,应从磨牙处放入,一次一个棉球；棉球不可过湿；禁忌漱口。操作前后清点棉球数量。6．清理用物,清洁消毒后备用,洗手。7．根据患者情况进行健康教育。652048341、违背下列原则酌情扣分；〔1〕以患者为中心,与患者进行有效沟通〔2〕查对制度〔3〕节力省时〔4〕动作熟练、轻巧、准确〔5〕隔离观念2、动作过重,损伤患者口腔粘膜酌情扣5~10分3、昏迷患者开口器放入不正确者酌情扣3~5分,造成牙齿损伤者酌情扣15~20分评价20分1．护士操作方法正确、动作轻巧、细致,患者满意2.患者感觉舒适,未湿衣被3.患者健康知识增加10641.操作不熟练或动作粗鲁酌情扣2~3分2.护患沟通不良,酌情扣3~5分3.患者不知道口腔保健知识酌情扣分注意事项：1、关爱患者,动作轻柔,边操作、边进行有效的沟通,特别对于凝血功能差得患者,要防止碰伤口腔粘膜与牙龈。2、昏迷患者严禁漱口,需用开口器时,应从磨牙处放入〔牙关紧闭者不可用暴力助其X口〕。擦洗棉球不宜过湿,以防患者将溶液吸入呼吸道；擦洗时须用血管钳夹紧棉球,防止棉球遗留在口腔内；操作前后要清点棉球数,有活动义齿应取下,浸入清水中保存。3、对于长期应用抗生素者,应观察口腔粘膜有无真菌感染。漱口溶液的选择：1．清洁口腔预防感染等渗盐水、2%-3%硼酸液、0.02%呋喃西林液。2．轻度口腔感染朵贝尔溶液。3．口腔感染、口臭1%-3%过氧化氢溶液。4．真菌感染1%－4%碳酸氢钠溶液。5．绿脓杆菌感染0.1%醋酸溶液〔四〕卧床患者更换床单[目的]使床铺平整、舒适、预防压疮,保持病区整洁、美观。表1－4卧床患者更换床单操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、评估患者〔1〕全身情况。目前病情,自理能力,卫生状况,意识状态。〔2〕局部情况。有无伤口、肢体功能障碍、活动受限、排便异常,局部皮肤红肿、溃烂等情况。〔3〕心理状态。有无焦虑反应和怕麻烦的心理。〔4〕健康知识。对疾病的认识,根据病情指导自我护理。2、评估环境检查门窗是否完好,评估环境是否适合患者护理要求。并关门窗,拉上床帘,保护患者隐私,调节室温。3、评估用物床单被套是否完好,棉被或毛毯是否符合患者需要。4、操作者自身评估着装是否整齐,是否了解患者病情和护理要求。42221.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标〔1〕患者感觉清洁、舒适,情绪愉快。〔2〕病室、病床整洁。〔3〕患者明确更换床单的意义,主动配合。2、准备〔1〕护士自身准备。着装整齐、洗手、戴口罩,熟悉患者情况,作必要的知识准备。〔2〕用物准备。护理车上层置盖被、枕套、中单、大单；中层置卫生纸,治疗盘内〔50%酒精或按摩膏、擦手巾、弯盘、手套〕,床刷、刷套；下层置便盆与便盆巾。〔3〕患者准备。患者理解更换床单的目的和意义,主动配合；〔评估时做好患者准备〕〔4〕环境准备.关门窗、调节室温24~25℃或以上,遮挡患者；〔可于评估后一起准备〕。3210231.预期目标根据考核要求扣分。要求回答,漏1项扣1分,未作要求者不扣分2.准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行。实施50分1、将用物携至床尾,对床号、XX,与患者交流,移开床旁桌约20cm,床旁椅移至床尾一侧,避免操作时碰撞。2、放平床尾、床头支架,调整床铺至适合的工作高度,并询问患者的感觉。检查床帘是否关好,以保护患者隐私,没有床帘的大病房,可以用屏风遮挡。3、放便盆。协助患者抬高臀部,将便盆放入患者臀下。取便盆。护士左手抬高患者臀部,右手取出便盆,送料理室料理,洗手。4、按摩受压部位。〔1〕护士松开盖被,助患者侧卧于床的一边,使其背向护士。〔2〕用按摩膏或50%酒精按摩全背,骨突出部位如脊柱、肩胛、肩峰、髂嵴、骶尾部等按摩时间应稍长。盖好盖被。5、换床单。〔1〕松开近侧大、中单,中单擦拭橡胶单后卷于患者身下。橡胶单搭于患者身上。将大单卷起塞入患者身下,扫净褥上渣屑。〔2〕将清洁大单中线对齐,对侧一半平卷好塞入患者身下,近侧一半依铺大单法铺好。〔3〕放平橡胶单,铺中单于橡胶单上,对侧中单的半幅卷起塞入患者身下,近侧半幅橡胶单和中单一并塞入床垫下。〔4〕助患者侧卧或平卧于铺好的一边,转至对侧松开各单,将污中单擦尽橡胶单后卷放于床尾,橡胶单搭于患者身上,将污大单卷至床尾与污中单一并放于车旁污物袋内扫尽床褥上渣屑,依次将大单、橡胶单、中单各层铺好。〔5〕助患者卧于床中央舒适的卧位,并询问患者的感觉。6、更换枕套。〔1〕一手托起患者头颈部,一手取出枕头。〔2〕更换枕套,拍松。〔3〕将枕头置于患者头下。7、换盖被或被套。〔1〕更换盖被①将清洁盖被正面在外放于床的一侧,揭开患者胸前盖被、将清洁盖被打开,铺于患者胸前。②嘱患者用双手协助握住盖被的上缘,护士一手向下揭开污盖被,另一手拉清洁盖被遮盖患者,将污盖被卷好放到污物袋内。③拉平盖被,叠好被筒,为患者盖好,尾端内折与床尾平齐。〔2〕更换被套解开污染被套,将棉被在污被套内竖摺3折再按扇形横摺3折于床尾或护理车上,将清洁被套正面在外铺于污被套上,然后将棉被套入清洁被套内,对好上端两角,整理床头盖被,将清洁被套往下拉平,将盖被上缘压在枕下或由患者双手握住,从床头至床尾将污被套撤出放入污物袋内,系好被套带子,叠成被筒,为患者盖好,尾端内折与床尾平齐。8、移回床旁桌椅。必要时摇高床头、床尾支架9、清理用物。10、洗手、取下口罩。11、与患者交流,并根据患者情况进行健康教育。42241531022241.操作程序漏一项扣除该项分2.操作不合要求酌情扣分3.程序颠倒、操作不流畅酌情扣分4.违背下列原则酌情扣分〔1〕以患者为中心,与患者进行有效沟通。〔2〕查对制度〔3〕节力省时〔4〕动作熟练、轻巧、准确。〔5〕隔离观念评价20分1.操作熟练、规X、动作轻稳,注意节力省时。2．操作过程中以患者为中心,注意观察病情,进行有效沟通。3.患者对操作满意。4.患者能复述1~2项健康知识。66441.床铺终末质量差,酌情扣分2.按摩、翻身动作不符合要求者酌情扣分。3.未进行健康教育、护患沟通无效酌情扣5~7分。4.违反隔离原则者酌情扣2~3分。注意事项：1.保护患者,冬天防止患者受凉。2.替多管道患者更换床单时,应注意维持各管道的效能。操作时动作轻稳,防止导管折叠、脱出,保持各种导管通畅。<五>鼻饲法[目的]对不能由口进食的患者,如昏迷、口腔疾患与口腔手术,或不能X口、拒绝进食的患者,早产儿与病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养。表1－5鼻饲法操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱核对医嘱、患者床号、XX、饮食种类、量。2、评估患者〔1〕全身情况。目前病情,有无咀嚼、吞咽困难；食欲和进食方式,意识状态、活动能力,营养状态,鼻饲的原因。〔2〕局部情况。鼻孔是否通畅、鼻腔粘膜有无红肿、破损,有无义齿、缺齿与有无食道疾患等情况。〔3〕心理状态。有无焦虑、悲伤或忧郁反应,对鼻饲的认识与合作程度。〔4〕健康知识。对饮食与营养与插胃管知识的了解程度。3、评估环境和准备环境评估环境是否符合患者进食要求,病室内有无未处理的便盆或其他赃物。如有应与时处理,保持病室清洁、整齐。4、评估用物仔细检查用物是否齐全和符合要求,检查胃管型号与质量,测试温开水与流汁食物的温度〔一般以38~40℃为宜〕。5、操作者自身评估着装是否清洁、干净、整齐、大方,对患者病情是否了解,对患者鼻饲的要求是否熟悉。222221.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标〔1〕患者明确目的,主动配合。〔2〕基本营养要求得到满足。〔3〕患者饮食与营养知识增加。2、准备〔1〕操作者自我准备。着装整齐、清洁,工作服上无血迹与其他污渍,洗手、根据情况戴口罩。〔2〕患者准备。理解鼻饲目的和意义,主动配合,洗净双手〔可于评估同时进行〕。〔3〕用物准备与评估。治疗盘内盛鼻饲包〔内盛治疗碗1个、一次性鼻胃管1根、压舌板1个、血管钳1把、纱布数块、石蜡油棉球小瓶、弯盘2个〕,乳钵1个、20ml注射器2个、10ml注射器1个、小药杯1个〔内装所需药物〕,温开水小药杯1个、棉签、胶布、橡皮圈、别针、温开水、鼻饲饮食,一次性乳胶手套,剪刀、笔。中层放置：听诊器、毛巾、治疗卡。另备拔管用物：弯盘1个、治疗碗1个、血管钳1把、纱布数块、一次性手套1双,漱口杯内盛漱口水、吸管、酒精、毛巾、棉签。仔细检查用物是否齐全和符合要求,检查胃管型号与质量,测试温开水与流汁食物的温度〔一般以38~40℃为宜〕。〔4〕、环境准备。同环境评估3321021.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏1项扣1分,未作要求者不扣分2.准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行。实施50分1、插鼻饲管〔1〕将治疗车推至床旁,再次核对床号、XX,做好解释。〔2〕治疗车放患者右侧,护士站立在患者右侧床头前,与患者目光接触,戴口罩。〔3〕清醒患者可取坐位或半卧位,昏迷患者取平卧位。〔4〕颌下铺毛巾,用湿棉签检查和擦尽鼻孔,将大治疗盘端至床头桌上,打开鼻饲包,置一次性胃管和10ml注射器于鼻饲包内。戴手套,弯盘置于患者口角旁。〔5〕检测胃管的型号与质量,并用10ml注射器抽吸10ml空气注入胃管内,检测胃管是否通畅。〔6〕比量需插胃管的长度,前发际至剑突水平45~55cm,做好标记,石蜡油润滑胃管。〔胃管插入长度：成人45~55cm,婴幼儿14~18cm〕。〔7〕护士左手持纱布托住胃管,右手用钳子夹住胃管前端,自一侧鼻孔轻轻插入。〔8〕插入约14cm时嘱患者做吞咽动作。注意在插管过程中如患者恶心应停止片刻,嘱患者深呼吸,如插入不顺利,检查胃管是否盘于口中,如遇呛咳,呼吸困难,发绀等情况可能误入气管,需迅速拔管后重插。〔9〕昏迷患者,去平卧位,头偏向护士一侧,将胃管末端置换药碗内放于口角旁,插入14~16cm时,检查口腔胃管是否盘于口中,左手托起患者头部,使下颌贴近胸骨柄,加大咽部通道弧度,顺势插至所需刻度。〔10〕证实胃管在胃内,有四种方法可任选一种,但抽出胃液是最可靠的证明。①用注射器连接胃管抽吸出胃液。②将胃管开口端置入水中,无气体溢出。③用注射器注入10ml空气,同时用听诊器在胃部听到气过水声。④作胃液PH值检测。〔11〕当证实胃管已插入胃内,将胃管末端小盖盖上,用胶布固定胃管于患者两侧鼻翼,昏迷患者枕头复位,头偏向一侧。2、喂食〔1〕饲食前向患者解释清楚。〔2〕先注入10~20ml温开水,再缓缓注入流汁食物,然后再注入少量温开水冲洗胃管,避免流汁食物存积在管中变质。〔3〕饲食过程中防止空气进入,操作者手指勿触与管口。〔4〕喂药。如喂片剂药物,首先将药物研成粉末,放入20ml温开水将其溶解再喂入。〔5〕用温开水20ml冲净胃管,将胃管末端抬高后返折,用纱布包好,用橡皮圈绕紧,用别针固定在患者衣肩上。胶布固定于脸颊,撤下弯盘毛巾,将大治疗盘端回治疗车。〔6〕脱手套,洗手,取口罩,询问患者感受,根据情况进行健康教育。〔7〕整理床单位和用物。3、拔管1周后患者恢复口腔进食,遵医嘱在末次喂食后拔除胃管。〔1〕准备用物,核对医嘱、患者床号、XX、床头卡,做好解释工作。〔2〕铺毛巾于颌下,弯盘置口角旁,戴手套,松开别针和胃管末端,喂食后揭去固定胶布。〔3〕夹紧胃管末端,当患者慢慢呼气时,迅速拔出胃管,放入黄色医用垃圾桶内。〔4〕清洁患者口鼻与面部,擦净胶布痕迹,助患者漱口,用纱布擦净口角,撤去弯盘和毛巾。注意长期鼻饲者,每日进行口腔护理,胃管每周更换,一般晚上末次喂食后拔管。次日从另一鼻孔插入。〔5〕整理床单位,清理用物。脱手套、洗手,取口罩,记录。〔6〕根据患者情况进行健康教育。2213112334213222421232111.违背下列原则酌情扣分〔1〕以患者为中心,与患者进行有效沟通。〔2〕查对制度〔3〕节力省时〔4〕动作熟练、轻巧、准确。〔5〕隔离观念强2.患者卧位不适酌情扣1~2分3.胃管长度测量不正确酌情扣2~3分4.误入气管酌情扣15~20分5.胃管末端污染或污染衣被酌情各扣2~3分6.溶液温度不宜,饲食过程中未询问患者反应酌情扣3~5分评价20分1.护士动作轻柔,操作熟练、安全、顺利,确保胃管插入胃内。2患者积极配合插管。3.保持胃管无污染,饲食量、温度、间隔时间正确。4.患者学会了一定的健康知识。66441.操作不熟练或动作粗鲁扣2~3分2.喂食前未证实胃管在胃内扣3~5分。3.喂食过程中污染或漏液扣3~5分。4.护患沟通无效酌情扣3~5分。5.喂食过程中未观察患者反应扣2~3分。[注意事项]1．胃管插入会给患者带来很大压力,护患之间必须进行有效地沟通,让患者或家属理解鼻饲的必要性和安全性。2．动作轻柔,态度真诚。3．每次饲食前必须检查胃管确在胃内方可饲食。每次量不超过200mL,温度38~40℃,间隔时间不少于2小时。4．鼻饲者需服药时,应将药片研碎,溶解后再注人。5．长期鼻饲者,应每日进行口腔护理,胃管应每周更换。6．拔出胃管,动作宜迅速,以免引起恶心,操作者应用手捏紧并返折胃管末端,防止管内溶液流入气管。[鼻饲量]每次不超过200mL,温度38℃－40℃。间隔时间不少于2小时。<六>无菌技术操作[目的]防止一切微生物侵入人体,保持无菌物品和无菌区域于无菌状态。避免医院感染。表1－6无菌技术操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、评估环境环境是否清洁、干燥、宽敞。符合无菌技术操作要求。2、评估用物无菌物品是否齐全,是否在灭菌有效期内,指示胶带变色,放置符合无菌操作原则。3、操作者自身评估护士评估自身着装、手指指甲是否符合无菌技术操作要求。3521.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标〔1〕操作符合无菌技术规X。〔2〕保证无菌物品、无菌溶液和无菌区域不被污染。2、准备〔1〕操作者自身准备衣帽整齐、修剪指甲、取下手表、洗手、戴口罩。〔2〕用物准备无菌容器与持物钳、敷料缸、棉签、消毒液瓶、无菌溶液、无菌巾包、小无菌物品包、有盖方盘或储槽内盛无菌物品、无菌手套、弯盘、笔、抹布、另备清洁治疗盘2个、擦手液、小纸片。仔细检查无菌物品、无菌溶液的名称,灭菌日期；是否在有效期内。〔3〕环境准备操作前半小时停止清扫地面,避免不必要的人群流动；湿抹治疗台和治疗盘、车。保持环境清洁、干燥、宽敞。开灯,关治疗室门。241041.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏1项扣1分,未作要求者不扣分2.准备不符合要求者酌情扣分3.环境准备可和评估一起进行4.物品摆放不符合无菌操作原则酌情扣分5.治疗巾折叠错误酌情扣分实施50分1．再次检查无菌物品的名称、灭菌日期、指示胶带颜色和手套。取治疗盘,放于治疗台合适的位置。2．取无菌巾包,注意查对包外标签〔物品名称、灭菌日期、指示胶带是否变色、包布是否干燥、完好等〕。解开无菌巾包系带绕好并逐层打开。3．取无菌巾时要用无菌持物钳。取、放无菌持物钳时钳端要闭合、垂直取放,不可碰与容器边缘与液面以上,使用时始终保持钳端朝下。4．夹取无菌巾,未用完的物品按原痕折好遮盖。5．单巾铺盘〔1〕将无菌巾双折平铺于治疗盘上,开口在对侧或近侧均可。〔2〕双手捏住无菌巾上层之二角,折成扇形,开口边缘向外。〔3〕夹取无菌物品放入无菌盘内。〔4〕盖严,上下层边缘对齐,将开口处向上翻折2次,两边分别向下翻折1次,露出治疗盘边缘。〔5〕铺好的治疗盘若不能立即使用,应注明铺盘时间,在4小时内使用。6．无菌包内物品l次未用完时,按原折痕依次包好,系好"一"字形带；注明开包日期、时间。7．无菌容器的使用。持无菌容器时应托住其底部,不触与容器内面与边缘。8．双巾铺盘〔1〕取一治疗盘放于治疗台适当的位置。〔2〕取无菌巾包,查对开包时间。<3>打开无菌巾包,用持物钳取出一块无菌巾,余物按原折痕将包折好。<4>双手持巾近侧之两角由对侧向近侧平铺于治疗盘上,无菌面向上；〔5〕开小包递送无菌物品：左手将包托在手上,查看灭菌日期和指示胶带。解开系带,右手打开一角,将带子卷起夹在左手指缝中,右手依次打开其他三角,将包布四角抓住,露出无菌容器；稳妥地放入无菌盘内。将包布折好放于治疗车下层。〔6〕取无菌溶液法取无菌溶液时查看瓶签、瓶盖与溶液的质量；揭开瓶盖；手掌紧贴瓶签；先倒少许溶液冲洗瓶口；再由原处倒出适量溶液于容器内；套上瓶塞。〔7〕夹取无菌巾；双手展开,无菌面朝外,由近侧向对侧覆盖于无菌盘上；边缘对合整齐,剩余部分向上反折；不暴露无菌物品。消毒瓶塞翻转部分后盖严；注明开瓶时间。9．戴无菌手套〔1〕戴无菌手套前,取无菌盘,查看铺盘时间；打开无菌盘上层无菌巾的一角,边缘朝外；〔2〕取手套袋对、查看灭菌日期、指示胶带是否变色。〔3〕〕取出滑石打开手套包,取出滑石粉包,将滑石粉抹在双手上；〔4〕持手套翻折部分取出手套,拇指相对,一手伸入手套内戴好,再以戴好手套之手伸入另一手套之反折部分依法戴好。10.取纱布擦手套,使其贴合,揭开无菌盘进行操作。11．操作完毕,脱下手套,整理用物。洗手,取下口罩。2542614156231.操作程序漏1项扣除该项分2.操作不规X酌情扣分3.跨越无菌区每次酌情扣2~3分,连续3次以上者重扣。4.污染1次酌情扣3~5分,3次以上污染不与格5.消毒方法不正确,棉签沾消毒液过多或过少酌情扣1~2分评价20分1．操作熟练,有较强的无菌观念。2．操作中始终坚持无菌原则。3．保证了无菌物品、无菌溶液、无菌容器未受污染。4、在规定时间内〔12分钟〕完成操作。64641.有菌与无菌概念不清者酌情扣2~4分2.跨越无菌区酌情扣分3.污染一次扣3分4.时间每超过1分钟,扣1分[无菌技术操作原则]1、环境清洁无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以降低室内空气中的尘埃。2、工作人员修剪指甲,洗手,戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。3、物品保管无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品存放在无菌容器或无菌包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期,粘贴化学指示带,无菌物品按灭菌日期先后顺序安放。无菌包在未被污染的情况下,保存期一般以7日为宜,过期或包布受潮均应重新灭菌。4、取无菌物品工作人员面向无菌区域,用无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上,注意不可跨越无菌区域。无菌物品一经取出,即使未使用,也不可放回无菌容器内。5、保持无菌操作时,不可面对无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不可使用。6、一物一人一套无菌物品,仅供一位患者使用,防止医院感染。〔七〕穿脱隔离衣与手的消毒[目的]保护工作人员和患者,防止病原微生物播散,避免感染和交叉感染的发生；避免污染无菌物品和清洁物品。表1－7穿脱隔离衣与手的消毒操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱和评估患者穿隔离衣前要先核对医嘱,了解患者的诊断、临床表现与采取的隔离种类。2、评估环境环境是否宽阔,符合穿隔离衣的要求。3、评估用物检查隔离衣大小是否合适,有无破洞、潮湿、挂放是否得当。洗手液的浓度是否合适。。4、操作者自我评估着装是否符合隔离要求,接触患者处得皮肤有无伤口。23321.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标〔1〕患者和工作人员不被感染。〔2〕患者理解隔离的意义,主动配合护理。2、准备〔1〕用物准备隔离衣柜内挂好的隔离衣,脸盆内盛消毒液,感应自来水龙头〔脚踏开关或用避污纸〕、肥皂或肥皂液、手烘干器〔或一次性纸巾〕。〔2〕操作者自身准备穿好工作服和隔离裤,修剪指甲,取下手表,卷袖过肘〔冬季卷至前臂中部即可〕洗手、戴口罩。〔3〕环境准备环境宽敞210531.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏一项扣1分,未作要求者不扣分2.准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行实施50分1、穿隔离衣〔1〕手持衣领取下隔离衣,清洁面朝自己。两手将衣领的两端向外折,对齐肩缝,露出袖笼。〔2〕右手持衣领,左手伸入袖内,举起手臂,将衣袖上抖。换手依法穿好另一袖。〔3〕两手上举,将衣袖尽量抖至腕关节以上。〔4〕两手由衣领中央顺边缘向后,扣好领扣,根据衣袖的长短和肩扣,系好袖扣。〔5〕双手在腰带下约5cm,将隔离衣后身向前拉,见到衣边捏住正面边缘,两侧边缘对齐,一齐向一侧折叠不暴露清洁面,一手按住,另一手持腰带绕至前面系好。〔6〕护士穿好隔离衣后携用物进入病房按需要进行护理操作。操作完毕,料理用物后脱隔离衣。2、脱隔离衣〔1〕先解开腰带的活结,再解开袖口,在肘部将部分衣袖塞入工作服袖下,暴露出双手前臂。〔2〕手的消毒①双手用消毒液相互搓擦2分钟彻底揉搓手腕、手掌、手背、手指各面、指蹼、拇指、指腹和指尖。其搓擦的步骤按"附常用消毒隔离技术"中"卫生手消毒方法"执行。②再用肥皂、流动水洗手法洗二遍后烘干双手〔或用毛巾或纸巾擦干双手〕。注意消毒液每天应更换。〔3〕洗手后解开衣领,一手伸入另一手袖口内,先拉下衣袖包住手,用遮盖住的手握住另一手隔离衣袖的外面,将袖拉下,两手于袖内解开腰带尽量后甩,双手退出。〔4〕手持衣领整好,按规定挂于隔离衣柜的衣钩上。〔5〕隔离衣送洗：隔离衣每天更换,潮湿、污染后立即更换,送洗。2010103251.操作程序漏一项扣除该项分2.操作不合要求酌情扣分3.隔离衣清洁面污染面相互碰撞或污染面碰到面部、工作服等1次,酌情扣3~5分4.洗手时污染洗手池、脸盆酌情扣分5.洗手时隔离衣被溅湿酌情扣分评价20分1．隔离衣长度合适,能遮盖工作服。2．穿脱隔离衣时,未污染面与颈部。3．搓手时,隔离衣未被溅湿,也未污染水池。4、隔离衣每日更换1次,污染或沾湿随时更换。5645不符合要求酌情扣分[注意事项]隔离衣长短要合适,须全部遮盖工作服,有破洞不可使用。２．已使用过的隔离衣,要弄清其清洁面和污染面,穿脱时不得相互碰撞。３．隔离衣只能在隔离区域内使用,不同种的隔离不能共穿一件隔离衣,穿隔离衣后不得进入清洁区。４．隔离衣挂在半污染区,清洁面向外,如挂在污染区则应污染面向外。５．隔离衣每天更换,如有潮湿或污染,应立即更换。[记、扣分补充]1．穿、脱隔离衣时,凡触与一处扣2分,以此类推。污染3次以上扣10分,并扣相应步骤分。2．刷手要求部位方法准确,从前臂至手掌、手背,每个手指与指尖、指缝,按皮肤纹路彻底刷洗。如刷手不符合要求,除扣操作准确分外,并酌情扣操作熟练分。〔八〕皮内注射法[目的]l．用于药物过敏试验。2．预防注射。3．局部麻醉的起始步骤。表1－8皮内注射法操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱实施注射前应查看病历、核对医嘱、注射卡,了解患者诊断、目前病情、用药情况和过敏史。2、患者评估〔1〕全身情况目前病情,年龄、性别、体重,治疗情况,用药需要与对药物的反应,用药史、过敏史、家族史,生命体征,意识状态,自理能力等。〔2〕局部情况肢体活动情况和注射部位皮肤有无红肿、硬结、瘢痕等情况。〔3〕心理状态用药的动机,心理反应,对治疗的态度,是否有药物依赖以与对用药计划的了解与认识程度。〔4〕健康知识。疾病用药知识。3、评估环境环境是否符合注射的基本要求。4、评估用物和药物核对注射卡上的床号、XX、药名、浓度、剂量。查对药物的名称、浓度、剂量、有效期与质量；抢救药物和用物是否齐全。4、操作者自身评估着装是否整齐,对青霉素过敏试验的方法,要求与过敏反应的表现和抢救措施是否熟悉。241211.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划30分1、预期目标〔1〕患者紧X、焦虑反应减轻或消失。〔2〕患者基本了解药物作用,无不良反应发生。2、准备〔1〕用物和药物准备①青霉素专用盘内盛：无菌持物钳、无菌纱布缸、皮肤消毒剂、弯盘、青霉素80万U/瓶、生理盐水注射液、砂轮、启瓶器、注射单、无菌棉签、笔、1ml注射器、2~5ml注射器、急救盒〔内盛0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松、注射器〕、另备吸痰管、氧气导管等。②检查氧气,吸引装置。③铺好无菌盘。〔2〕患者准备患者理解皮试的目的和意义,能主动配合,皮试前适当进食,缓解紧X情绪。〔3〕环境准备准备一个清洁、舒适、安静、光线充足的治疗环境。〔4〕操作者自身准备着装整齐、洗手、戴口罩。并根据自身情况作必要的知识准备。〔5〕皮试液的配制〔青霉素皮试液的配制〕①查对青霉素、生理盐水的名称、剂量、有效期、颜色、澄明度；检查注射器的外包装有无破损、漏气、是否在有效期内。②启开青霉素瓶铝盖；按常规消毒。③稀释青霉素：a、含80万U青霉素粉剂的密封瓶内注入4ml生理盐水,使每毫升含20万U的青霉素溶液,摇匀。b、取1ml注射器吸上液0.1ml,再抽取生理盐水至1ml,则每毫升中含青霉素2万U。c、摇匀后推掉0.9ml,余0.1ml再抽取等渗盐水至1ml,则每毫升中含青霉素2000U。d、摇匀后推掉0.9ml,余0.1ml〔或推掉0.75ml,余0.25ml〕再抽等渗盐水至1ml,每毫升中含青霉素200〔500〕U。④摇匀后将针头护套套在针头上,置无菌盘内备用。⑤护士查对注射卡、药瓶。备齐用物。26214151.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏一项扣1分,未作要求者不扣分2.用物、操作者准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行,未准备或不符合要求酌情扣分4.皮试液配制：〔1〕消毒不合格酌情扣1~2分〔2〕药液未混匀或抽吸不准1次酌情扣1~3分〔3〕污染1次酌情扣3~5分〔4〕稀释错误扣30分实施40分1、用物带至床旁,对床号,叫患者XX,与患者交流,做好解释。2、帮助患者取正确姿势,患者可取坐位或卧位。3、选定注射部位,前臂掌侧下1/3处,用75%乙醇消毒皮肤两遍,待干,排尽注射器内空气,查对药瓶。4、注射时左手绷紧前臂掌侧之皮肤,右手持注射器,针头斜面向上,与皮肤呈5°角刺入至针尖斜面完全进入皮内,左手拇指固定针栓,右手推药液0.1ml,使局部变成一圆形隆起的皮丘,皮丘皮肤变白,毛孔显露；迅速拔出针头,将注射器丢入锐器回收盒内。助患者拉好衣袖,取舒适的卧位。交代注意事项。5、整理好单位,处理注射用物,将注射用物的外包装丢入黑色的生活垃圾桶内,其他接触过患者的用物丢入黄色的医用垃圾桶内,以便分类处理。护士洗净双手,取下口罩,做好记录。8、皮试结果判定。阴性：皮丘无改变,周围不红肿,无自觉症状。阳性：局部皮丘隆起,并出现红晕硬块,直径大于1cm,或红晕周围有伪足,痒感。严重者发生过敏性休克。9、观察患者局部,如患者的皮试结果为阳性,则不能注射青霉素,并且应在患者的病历、床头卡、注射卡上注明青霉素皮肤试验阳性。424183721.查对不合格酌情扣2~3分2.部位不正确酌情扣2~3分3.消毒不合格酌情扣分2~3分4.进针过深酌情扣5~10分5.注入剂量不准酌情扣5~10分6.拔针后按压扣3分7.观察不仔细,记录不与时扣2~4分评价20分1．患者了解过敏试验的目的和不良反应表现。2．患者对护士操作的满意,无过敏反应和其他不良反应。8121.护患沟通不良酌情扣3~5分2.操作过程中污染1次扣3~5分3.查对不仔细酌情扣5~10分4.皮丘不成功扣20~30分[皮试结果评价标准]阴性：皮丘无改变,周围不红肿,无红晕,无自觉症状。阳性：皮丘隆起增大,出现红晕,直径大于1cm,周围有伪足,伴局部痒感。严重时可有头晕心慌,恶心,甚至发生过敏性休克。[急救措施]l．立即停药,就地抢救。2．患者体位平卧,以利于脑部血液供应,并注意保暖。3．立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5－ImL,小儿酌减,如症状不缓解,可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5mL,直至脱离危险期。此药是抢救过敏性休克的首选药物,它具有收缩血管,增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量与松弛支气管平滑肌的作用。4．改善缺氧症状给予氧气吸人,呼吸受抑制时,应立即进行口对口的人工呼吸,并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合施行气管切开术。5．根据医嘱给药地塞米松5－10mg静脉推注或氢化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖注射液5OOmL静脉滴注。此药有抗过敏作用,能迅速缓解症状。根据病情给予血管活性物质〔如多巴胺、间烃胺等〕,纠正酸中毒和抗组胺类药物等。6．心脏骤停的处理如发生心脏骤停,立即进行胸外心脏按压,同时施行人工呼吸。7．观察与记录密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量与其他临床变化,并做好病情变化的护理记录。患者未脱离危险期,不宜搬动。<九>皮下注射法[目的]1．需迅速达到药效和不能或不宜经口服给药时采用。2．局部供药,如局部麻醉用药。3．预防接种,如各种菌苗、疫苗。表1－9皮下注射法操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱核对医嘱、注射本、注射卡、患者床号、XX、药名、剂量、浓度、时间、用法等。2、患者评估〔1〕全身情况。目前病情,年龄、性别、体重、治疗情况,用药史、家族史、生命体征、意识状态、自理能力等。〔2〕局部情况。肢体活动情况和注射部位皮肤有无红肿、硬结、疤痕等情况。〔3〕心理状态。用药的动机,心理反应,对治疗的态度,是否有药物依赖以与对用药计划的了解和认识程度。〔4〕健康知识。对疾病和用药知识了解的程度。3、评估环境环境是否符合注射要求,并拉上床帘。4、用物和药物评估用物是否齐全,在灭菌有效期内,药物是否在有效期内,质量符合要求。5、操作者自身评估衣装是否整洁,注射胰岛素的作用,副作用,应用方法等掌握的程度。251111.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划30分预期目标1．患者基本了解药物作用与用药过程中的注意事项,无不良反应发生。2．患者紧X、焦虑反应减轻或消失。准备<1>用物和药物准备治疗盘内盛皮肤消毒剂、药物<胰岛素>、启瓶器、弯盘、1ML无菌注射器和针头、无菌棉签、无菌持物钳、无菌纱布、砂轮、注射单与笔、无菌巾包。〔2〕患者准备取坐位或卧位；注射部位可在上臂三角肌下缘,大腿前侧与外侧,两侧腹壁；需要反复皮下注射者有计划地经常更换部位,注射后半小时内能按要求进食。〔3〕环境准备清洁、安全、光线充足,符合注射要求。〔4〕操作者自身准备衣、帽、鞋、口罩穿戴整洁,修剪指甲、洗手。〔5〕配药①铺无菌盘,核对注射本、床号、XX、药名、浓度、剂量；查对药物名称、浓度、剂量、有效期与质量。严格执行三查七对制度,注意配伍禁忌。②检查注射器与药物质量。③用含有效碘0.5%的络合碘棉签消毒药瓶瓶塞。④取出一次性注射器,将针头护套取下放在无菌盘内。⑤抽吸药液至所需要的量,排尽空气,护套套于针头上,⑥再次查对注射本、注射卡、药瓶,洗手。26223151.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏1项扣1分,未作要求者不扣分2.用物、操作者准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行,未准备或不符合要求酌情扣分4.配药〔1〕查对不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣1~2分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕剂量不准确酌情扣2~4分实施40分1．用物带至患者床旁；对床号、XX；向患者说明目的,做好解释。2．助患者取正确姿势。3.选择注射部位；常规消毒皮肤。4、再次查对注射卡；药瓶；备干棉签,排尽注射器内空气,左手绷紧注射部位皮肤；右手持注射器；右手示指固定针栓；针尖斜面向上,与皮肤成30°－40°角,迅速刺入针头的2/3；左手抽吸无回血；缓慢注入药液。〔护士一边推药一边与患者交谈,以分散患者注意力,减轻疼痛。〕注射完毕用干棉签轻压针眼处迅速拔针,帮患者拉好衣袖。将用过的注射器丢入锐器回收盒。5．整理床单位和用物,再次查对,用物按规定处理。洗手,记录,取口罩。6.根据患者情况进行健康教育。53320541.查对不合格酌情扣2~3分2.姿势不准确酌情扣2~3分3.部位不准确酌情扣2~3分4.消毒不合格酌情扣2~3分5.进针角度不对酌情扣3~5分6.有回血未更换注射部位推药酌情扣5~10分7.拔针后针眼出血扣3分8.注射后未再次查对扣3分评价20分1．患者体位合理,药物剂量准确、安全,无不良反应。2．护士操作熟练；方法正确；无菌观念强；坚持三查七对；熟悉注意事项。10101.护患沟通不良酌情扣3~5分2.操作过程中污染一次扣3~5分3.查对不仔细酌情扣5~10分[注意事项]1．持针时,右手示指固定针栓,但不可接触针梗,以免污染。2．针头刺人角度不宜超过45°,以免刺入肌层。3．尽量避免应用对皮肤有刺激作用的药物做皮下注射。4．经常注射者,应更换部位,建立轮流交替注射部位的计划,以达到在有限的注射部位,吸收最大药量的效果。5．注射少于ImL的药液时,必须用lmL注射器抽吸药液,以保证注人药液的剂量准确无误。<十>肌内注射法[目的]l．需迅速发挥药效或不能经口服的药物。2．注射刺激性较强或药量较大的药物。3．不宜或不能做静脉注射的药物,要求比皮下注射更迅速发生药效者。表1－10肌内注射操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱核对医嘱、注射本、注射卡、患者床号、XX、药名、剂量、浓度、时间、用法等。2、患者评估〔1〕全身情况。目前病情,年龄、性别、体重、治疗情况,用药需要与对用物的反应,用药史、过敏史、家族史、生命体征、意识状态、自理能力等。〔2〕局部情况。肢体活动情况和注射部位皮肤有无红肿、硬结、疤痕等情况。〔3〕心理状态。用药的动机,心理反应,对治疗的态度,是否有药物依赖以与对用药计划的了解和认识程度。〔4〕健康知识。对疾病和用药知识了解的程度。3、环境评估环境是否清洁、光线是否充足,符合注射要求,并拉上床帘。4、用物和药物评估用物是否齐全,在灭菌有效期内,药物是否在有效期内,质量符合要求。5、操作者自身评估衣装是否符合护士规X要求,对所用药物得基本知识是否了解。241121.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划30分1、预期目标〔1〕操作规X,患者满意。〔2〕患者紧X情绪缓解,安全感增加,理解注射目的,主动配合,达到预期的疗效,无不良反应发生。2、准备<1>用物和药物准备治疗盘内盛：无菌持物钳、无菌纱布缸、皮肤消毒剂、砂轮、弯盘、一次性注射器、药物〔维生素B12〕、笔、无菌棉签、注射卡、无菌巾包。〔2〕患者准备〔3〕环境准备清洁、安全、光线充足,符合注射要求。〔4〕操作者自身准备衣、帽、鞋、口罩穿戴整洁,修剪指甲、洗手。〔5〕配药铺无菌盘,检查注射器与药物质量,注意有无过期、密封情况；安瓿有无裂缝、药液的颜色、澄明度。①手指轻弹安瓿颈部。用含有效碘0.5%的络合碘棉签消毒安瓿颈部与砂轮,在安瓿颈部划一锯痕,用75%酒精棉签擦拭消毒锯痕处。②取无菌小纱布按住颈部,折断安瓿。③取出一次性注射器,抽吸药液至所需要的量,排尽空气。④将安瓿套于针头上,将注射器置于无菌盘内。⑤再次查对注射本、注射卡、安瓿,洗手。26223151.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏1项扣1分,未作要求者不扣分2.用物、操作者准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行,未准备或不符合要求酌情扣分4.配药〔1〕查对不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣1~2分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕剂量不准确酌情扣2~4分实施40分1．用物带至患者床旁；对床号、XX；向患者说明目的,做好解释,交代注意事项。2．协助患者取舒适的体位,暴露注射部位。3.选择注射部位〔可用十字法或连线法定位〕,常规消毒皮肤。4、再次查对注射卡、安瓿,备干棉签,排尽注射器内空气,左手绷紧注射部位皮肤；右手持注射器；右手示指固定针栓；针尖斜面向上,与皮肤成30°－40°角,迅速刺入针头的2/3；左手抽吸无回血；缓慢注入药液。〔护士一边推药一边与患者交谈,以分散患者注意力,减轻疼痛。〕注射完毕用干棉签轻压针眼处迅速拔针,将用过的注射器丢入锐器回收盒,助患者穿好衣裤,取舒适的卧位。再次核对注射卡和安瓿。5．整理床单位和用物,用物按规定处理。洗手,记录,取口罩。6.根据患者情况进行健康教育。53518541.查对不合格酌情扣2~3分2.姿势不准确酌情扣2~3分3.定位方法不正确酌情扣2~3分4.消毒不合格酌情扣2~3分5.进针角度不对酌情扣3~5分6.有回血未更换注射部位推药者酌情扣5~7分7.拔针后针眼出血扣3分8.注射后未再次查对扣3分评价20分1．患者对操作满意,无不良反应。2．坚持三查七对；操作熟练；能按无痛注射法进行操作,无菌观念强。10101.护患沟通不良酌情扣3~5分2.操作过程中污染1次扣3~5分3.查对不仔细酌情扣5~10分[部位的选择]一般选择肌肉较厚、离大神经与大血管较远的部位。以臀大肌为常用,其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌与上臂三角肌。[定位方法]1．十字法从臀裂顶点向左侧或向右侧一水平线,再从髂脊最高点做一垂直平分线,将臀部分为四个象限,其外上象限并避开内角<从髂后上棘至大转子连线>即为注射区。2．联线法取髂前上棘和尾骨联线的外上1/3处为注射部位。<十一>静脉注射法[目的]1．药物不宜口服、皮下或肌内注射时,需要迅速发挥药效者。2．做诊断性检查,如肝、肾、胆囊等x线片前,由静脉注人药物。3．用于静脉营养治疗。表1－11静脉注射操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱核对医嘱单、注射卡、查对XX、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。2、患者评估〔1〕全身情况。目前病情,治疗、用药情况、意识状态等。〔2〕局部情况。注射部位的皮肤有无疤痕、感染等,静脉是否显露、有无炎症,肢体的活动情况。〔3〕心理方面。自理能力,有无恐惧、焦虑等,合作程度。〔4〕健康知识。对疾病与注射药物作用的了解程度。3、环境评估环境是否清洁、光线是否充足,根据情况开窗、开灯、必要时备台灯。4、用物和药物评估用物是否齐全,在灭菌有效期内,药物是否在有效期内,质量符合要求。5、操作者自身评估着装是否清洁,是否符合护士规X要求,对患者所用药物的基本知识是否熟悉。241211.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划30分1、预期目标〔1〕患者对操作满意。〔2〕患者紧X、焦虑反应减轻,愉快地接受治疗。患者基本了解药物作用,无不良反应发生。2、准备<1>用物准备治疗盘内盛：无菌持物钳、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、一次性手套、小枕、注射卡、笔、注射器、无菌棉签、药物、砂轮、弯盘。〔2〕患者准备缓解紧X情绪,理解静脉注射的目的和意义。〔3〕环境准备清洁、安全、光线充足,符合注射要求。〔4〕操作者自身准备着装整洁、洗手、戴口罩,熟悉所用药物的作用和副作用。〔5〕配药①再次核对药物名称、剂量、浓度和检查药液质量,检查注射器质量,铺好无菌盘。②消毒安瓿与砂轮,安瓿锯痕、用75%酒精拭去玻璃碎屑,用无菌纱布包好折断安瓿。③取一次性注射器,检查注射器包装、批号、有效期或灭菌日期。④吸尽药液,排气,安瓿套于针头上,置于无菌盘内。⑤核对药物、注射卡,操作者签名。26223151.预期目标根据考核要求扣分2.操作者用物准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行,未准备或不符合要求酌情扣分4.配药〔1〕查对不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣2~5分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕剂量不准确酌情扣2~4分〔5〕抽药时药液外滴扣2分实施40分1．用物带至患者床旁；对床号、XX；向患者解释目的和意义并戴一次性手套。2.选择合适的静脉,在穿刺部位上6cm处系压脉带,常规消毒皮肤待干,嘱患者握拳,再次排尽注射器内空气。3、取注射器再次查对〔药名、剂量、浓度、时间、用法〕,左手拇指绷紧注射皮肤并固定静脉,右手持注射器使针头斜面向上,与皮肤成20°角,从静脉上方或侧方刺入皮肤,再沿静脉方向潜行刺入,见回血,再顺静脉进针少许放松左手,松压脉带,嘱患者松拳,抽回血后推动注射器活塞,缓慢注入药液,注药时,注意观察病情,询问患者的反应。4、注射完毕,用无菌干棉签纵行按压穿刺部位,迅速拔出针头,将注射器丢入锐器回收盒内,集中处理,脱手套。5．整理床单位和用物,再次查对,用物按规定处理。洗手,记录,取口罩。6.根据患者情况进行健康教育。53203451.查对不合格酌情扣2~3分2.患者体位不适酌情扣1~2分3.消毒不合格酌情扣3~5分4.污染1次酌情扣3~5分5.注射前未再次查对扣3~5分6.穿刺1次不成功扣10~20分7.针头固定不当或脱出扣2~3分8.推注药液过快或未询问、观察患者反应酌情扣2~3分9.护患沟通不良酌情扣3~5分10.拔针后局部出血或皮下血肿酌情扣2~3分评价20分1．护士坚持三查七对,无菌观念强,操作熟练,一次穿刺成功。2．患者满意,推注药液顺利,无不良反应。10101.护患沟通不良酌情扣3~5分2.操作过程中污染一次扣3分3.穿刺不成功扣10分4.查对不仔细酌情扣5~10分[注意事项]l．静脉注射宜选择粗直、弹性好、不易滑动和易于固定的静脉。2．需长期静脉输液者,为保护静脉,应按照先下后上、由远端到近端选择血管进行注射。3．根据病情与药物性质,掌握注入药物的速度,并随时听取患者的主诉,观察注射部位有无隆起、发红等异常以与病情有无变化。4．对组织有强烈刺激性的药物,应另备抽有等渗盐水的注射器和头皮针,注射时先作穿刺,并少量注入等渗盐水,证实针头确实在血管里,再取下注射器,针头不动,调换抽有药液的注射器进行注射,以防止药液外溢于组织内而发生坏死。〔十二〕密闭式静脉输液法[目的]1、补充水和电解质,维持酸碱平衡。2、补充营养,供给热量,促进组织修复,获得正氮平衡。3、输入药物,控制感染,治疗疾病。4、增加血容量,维持血压,改善微循环。表1－12静脉输液<密闭式>操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱查对医嘱单、输液卡、核对患者XX、床号、药名、剂量、浓度、时间、方法。2、患者评估〔1〕全身情况。目前病情,治疗、用药情况、意识状态等。〔2〕局部情况。注射部位的皮肤有无疤痕、感染、静脉是否显露、有无炎症和肢体的活动情况。〔3〕心理方面。自理能力,有无恐惧、焦虑等,合作程度。〔4〕健康知识。对疾病与输液作用的认识程度。3、环境评估与准备环境是否清洁,符合输液要求,光线是否充足,根据情况开灯或备台灯,拉床帘。4、操作者自身评估着装是否清洁,整齐,对患者病情是否熟悉,对所用液体和药物的基本作用是否熟悉。24221.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标〔1〕患者对操作满意。〔2〕患者紧X、焦虑反应减轻或消失,患者基本了解药物作用,输液顺利,无不良反应。2、准备<1>操作者自身准备着装整洁、洗手、戴口罩。〔2〕用物准备与评估①根据患者具体情况准备用物：治疗盘内盛：无菌持物钳、无菌纱布缸、压脉带、皮肤消毒剂、弯盘2个、小枕、一次性手套、输液胶贴〔胶布〕、输液器、一次性注射器、输液溶液、药物、砂轮、无菌棉签、剪刀、笔、输液卡、输液架、必要时备夹板和绷带。②检查评估用物：并查对药物的名称、剂量、浓度、质量与有效期；检查一次性注射器和输液器的质量、批号、有效期,包装是否完整,是否在有效期内；检查无菌纱布缸、盛消毒液瓶的指示胶带有无变色。〔3〕患者准备缓解紧X情绪,理解静脉输液的目的和意义。〔4〕环境准备清洁、安全、光线充足,符合注射要求。〔5〕配药①再次核对输液卡与药物,检查药物质量、批号、规格,去掉输液瓶外包装,检查瓶口有无松动、瓶身有无裂缝,液体名称、有效期与澄明度。②消毒瓶塞。核对并用2%碘酊,70%酒精或含有效碘0.5%络合碘消毒药物与砂轮。安瓿锯痕后再用70%酒精棉签拭去玻璃碎屑。用无菌纱布包好打开安瓿。取注射器吸取药物。将药液加入瓶内。③再次核对输液卡、液体和药物,无误后在输液卡上签名。④请另一护士核对,签名。⑤检查打开输液器,将输液管和通气管的针头同时全部插入瓶塞。关闭输液器开关。2261181.预期目标根据考核要求扣分2.用物、操作者准备不符合要求者酌情扣分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行,未准备或不符合要求酌情扣分4.配药〔1〕查对不合格酌情扣3~5分〔2〕消毒不合格酌情扣2~5分〔3〕污染一次酌情扣3~5分〔4〕剂量不准确酌情扣2~4分〔5〕抽药时药液外滴扣2分〔6〕插输液器针头未同时全部插入酌情扣分实施50分1．用物带至患者床旁。对床号、XX；并向患者解释,备好胶布,将输液瓶挂于输液架上并固定通气管,戴一次性手套。2.选择血管并消毒。选择合适的血管,确定穿刺部位后,垫小枕,放压脉带,避免扎压脉带时间过长,通常在消毒一遍后再扎压脉带,常规消毒穿刺部位皮肤,待干。3、排气。取下输液管,将茂菲氏滴管倒置,打开调速器,使溶液自然滴入滴管内,等管内液面达1/2~2/3时,折叠滴管下端的输液管,迅速转正滴管,松开折叠处,慢慢放下输液管,使液平面缓慢下降,直至排尽导管和针头内的空气,关上调速器。4、穿刺。左手绷紧消毒部位下方的皮肤,右手拇指与食指握针柄,使针头斜面向上。使针梗与皮肤呈15~30°角度由竞买上方或侧方刺入皮下,再沿静脉走向潜行刺入静脉,见回血后再将针头平行推进少许,松压脉带。5、打开调速器,见液体点滴通畅,用胶布固定。必要时用夹板固定。脱手套,洗手,取口罩,帮患者拉好衣袖,遮盖好患者,冬天注意保暖。6、调节滴速。根据病情调节输液速度,成人一般40~60滴/min,小儿根据不同年龄调节滴速,一般早产儿4~6滴/min,新生儿6~8滴/min,幼儿10~15滴/min,学龄儿15~30滴/min；老人、心血管疾病患者输液的速度宜慢。7、协助患者卧于舒适的卧位,注意观察患者输液后有无反应。整理床单位,清理用物按规定处理。再次查对后记录。8、向患者与家属交代注意事项。根据患者情况进行健康教育。55101535521.查对不合格酌情扣2~3分2.患者体位不适酌情扣1~2分3.消毒不合格酌情扣3~5分4.污染1次酌情扣3~5分5.排气1次不成功扣2~5分6.穿刺1次不成功扣10~20分7.固定不合要求扣2~3分8.未按病情调节滴速酌情扣3~5分9.未观察穿刺局部与患者反应应酌情扣2~3分10.护患沟通不良酌情扣3~5分11.未再次查对,记录扣3~5分评价20分1．护士坚持三查七对,无菌观念强,操作熟练,排气一次成功,穿刺一针见血。2．患者满意,输液通畅,局部无肿胀,无不良反应。10101.护患沟通不良酌情扣3~5分2.操作过程中污染一次扣3分3.穿刺不成功扣10分4.查对不仔细酌情扣5~10分5.一次排气不成功扣5分6.局部肿胀、疼痛或出血扣5~10分[注意事项]1、严格执行查对制度和无菌操作。需长期输液者应注意保护和合理使用静脉,一般从远端小静脉开始。2、注意药物的配伍禁忌,刺激性强的药物应确保针头在血管内再加药物。3、根据病情或遵医嘱有计划地安排输液顺序,如需加入药物,应合理安排,使其尽快达到治疗效果。4、药液滴尽前要与时更换输液瓶或拔针,严防造成空气栓塞。5、输液中应加强巡视,耐心听取患者的主诉,严密观察,与时处理输液故障或输液反应。6、持续输液24小时以上者,需每天更换输液瓶和输液管。7、昏迷、小儿与不合作的患者输液时可选择头皮静脉,如四肢静脉输液时需用夹板固定。<十三>中心管道给氧法[目的]纠正各种原因造成的缺氧状态,提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度,增加动脉血氧含量,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动。表1－13中心管道给氧操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱查对医嘱、核对需吸氧患者的XX、床号。2、患者评估〔1〕全身情况。意识与精神状态、生命体征、缺氧的原因、表现和程度等。〔2〕局部情况。皮肤黏膜的颜色、发绀程度、有无抬肩、鼻翼煽动、三凹征与呼吸的频率、节律和深浅度变化。〔3〕心理方面。有无紧X、焦虑、恐惧感,是否合作。〔4〕健康知识。对疾病、本操作作用的认知程度。3、环境评估环境是否安全、病房有无烟火、易燃品。4、评估用物用物是否齐全,中心供氧装置是否完好。5、操作者自身评估着装是否符合护士行为规X要求；对患者病情是否了解。222221.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标〔1〕患者精神状态改善,表现安静。〔2〕患者皮肤颜色改善或正常。〔3〕患者呼吸改善或正常。2、准备<1>操作者自身准备着装整洁、洗手,掌握给氧的基本知识和注意事项〔2〕用物准备流量表、湿化瓶内盛有1/2~1/3的无菌用水、治疗盘内盛有通气管和纱布、小药杯内盛冷开水,笔、剪刀、棉签、一次性吸氧导管、弯盘、挂钩、胶布、输氧卡。〔3〕环境准备准备一个安全、舒适、符合用氧操作的环境。〔4〕患者准备理解给氧目的和意义,主动配合。3310221.预期目标根据考核要求扣分,要求回答,漏1项扣1分2.准备不符合要求者酌情扣分,湿化瓶水过多或过少,酌情扣2~3分；用物少1样扣1~2分3.患者准备、环境准备可和评估一起进行实施50分〔一〕给氧1．用物带至患者床旁；对床号、XX；向患者解释吸氧的目的与安全措施,取得患者的合作后开始上氧。2.用湿棉签清洗并检查鼻孔。3、连接流量表于中心氧气装置上,连接湿化瓶和管道。4、打开流量表开关,调节流量,检查氧气管道是否通畅,全套装置是否合适。5、连接鼻导管。6、湿化与检查鼻导管是否通畅。7、轻轻将鼻导管插入鼻腔。8、将导管固定于两侧耳廓上。9、记录上氧的时间与流量。将输氧卡挂于床头合适的位置。10、向患者交代注意事项。11、观察缺氧改善情况,注意观察患者的呼吸、面色、神志等。〔二〕停氧1、根据医嘱和缺氧症状改善情况停氧,带用物至患者床前,对床号、XX。当患者出现口唇、面色红润,呼吸平稳、缺氧改善后即可停氧。2、拔出鼻导管,擦净鼻部。关流量表开关,分离导管,取下湿化瓶与流量表,洗手,记录停氧时间。3、操作完毕,整理床单位。将用过的物品按规定处理,。4、向患者交代注意事项和进行健康教育。31332422322315231.操作程序漏一项扣除该项分2.操作不合要求酌情扣分3.程序颠倒可造成不良影响者酌情扣5~7分,无不良影响者酌情扣1~2分4.操作不熟练酌情扣分5.违背下列原则酌情扣分〔1〕以患者为中心,与患者进行有效沟通〔2〕查对制度〔3〕节力省时〔4〕动作熟练、轻巧、准确〔5〕无菌和隔离观念6.给氧时,先插管后调流量扣5~10分；停氧时,先关流量表后拔管酌情扣5~10分评价20分1.患者精神状态改善,表现安静。2．患者皮肤颜色改善或正常。3.患者呼吸改善或正常。4.氧疗装置无漏气,患者对护士操作满意。44481.操作不熟练、急救意识不强酌情扣分2.给氧后未观察病情酌情扣分3.〔从准备到记录停氧时间不超过5分钟。〕每超过1分钟扣2分[注意事项]1．严格遵守操作规程,注意用氧安全,周围严禁烟火和易燃品。2．用氧过程中,应经常观察缺氧症状有无改善,每4小时检查一次氧气装置有无漏气,鼻导管是否通畅等。鼻导管持续用氧者,每班更换导管1次,双侧鼻孔交替插管。与时清除鼻腔分泌物,防止导管阻塞而失去吸氧作用。3．用氧气时,应先调流量后插管上氧,停氧时应先拔出导管,再关闭氧气开关,以免开错开关,大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。<十四>氧气筒给氧法[目的]纠正各种原因造成的缺氧状态,提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度,增加动脉血氧含量,促进组织的新陈代谢,维持机体生命活动。表1－14氧气筒给氧操作规程总分：100分项目内容分值评分要求评估10分1、核对医嘱查对医嘱、核对需吸氧患者的XX、床号。2、患者评估〔1〕全身情况。意识与精神状态、生命体征、缺氧的原因、表现和程度等。〔2〕局部情况。鼻腔有无分泌物、粘膜有无红肿,鼻中隔是否偏曲,鼻腔是否通畅等。〔3〕心理方面。有无紧X、焦虑、恐惧感,是否合作。〔4〕健康知识。对疾病、本操作作用的认知程度。3、环境评估环境是否安全、病房有无烟火、易燃品,4、评估用物用物是否齐全,氧气筒内是否有氧。是否挂有如下标志：〔1〕有氧,〔2〕防火,〔3〕防油,〔4〕防震,〔5〕防热5、操作者自身评估着装是否符合护士行为规X要求；对患者病情是否了解。222221.未评估不给分,评估不完全酌情扣分2.评估用物可于准备用物时检查评估。准备时也未检查者扣除该项分计划20分1、预期目标〔1〕患者精神状态改善,表现安静。〔2〕患者皮肤颜色改善或正常。〔3〕患者呼吸改善或正常。2、准备