静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨培训课件

静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨HISTORYOFANESTHESIA1872年Gre曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉1903年Fischer和Mering合成巴比妥1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作用1932年Wease和Scharpff开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉：同年合成硫喷妥钠1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉2静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨HISTORYOFANESTHESIA1962年

羟丁酸钠1965年

氯胺酮1972年依托醚酯1977年

异丙酚1979年咪达唑仑3静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨作用机制增强GABA对于GABAA受体的作用依托咪酯

－异丙酚巴比妥类药物－苯二氮卓类药物Γ-氨基丁酸激活钾通道氯胺酮3.

抑制NMDA（谷氨酸盐）受体氯胺酮，大剂量巴比妥类药物4静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨BarbituratesBenzodiazepinesGABAGABAAReceptors5静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨理想的全麻药应具备的优点意识丧失镇痛作用顺行性遗忘肌松作用短暂而舒适的效果麻醉深度容易调控副反应轻微安全范围大6静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨理想的的全麻药并不存在.联合用药的目的是“平衡麻醉”。平衡麻醉避免了单一用药剂量过大所带来的缺点，而又具备了各种单一小剂量给药所包含的优点。7静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨药代动力学*理想的静脉麻醉药应能够快速起效，作用时间短，快速起效取决于药物的高脂溶性以及进入脑血流量的高低，而作用时间则由药物从大脑向其它组织的再分布所决定。*重复或持续注射后造成脂肪或其他组织蓄积的静脉麻醉药不利于用于全身麻醉的维持.8静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨Pharmacokinetics9静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨T.I.V.A.全凭静脉麻醉

诱导镇静遗忘镇痛肌松10静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨TCI靶控输注CATIA:静脉全麻的计算机辅助滴定1983CACI:计算机辅助持续输注1985TIAC:静脉麻醉药的计算机滴定1985目标血药浓度可调的TCI1988效应室药物浓度为目标的TCI11静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨匀速输注时常用的静脉麻醉药

泵注剂量药物浓度配制单剂量诱导恒速输注率依托咪酯1－2mg/ml0.2-0.6mg/kg0.2-0.6mg/kg/h异丙酚2-10mg/ml2-2.5mg/kg4-10mg/kg/h芬太尼1-20μg/ml2-5μg/kg2-5μg/kg/h12静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨TCI时常用的静脉麻醉药泵注剂量药物浓度配制诱导靶浓度维持靶浓度苏醒靶浓度依托咪酯1－2mg/ml3μg/ml1μg/ml0.2μg/ml异丙酚2-10mg/ml4μg/ml2－3μg/ml1μg/ml芬太尼1-20μg/ml4ng/ml1.5ng/ml1ng/ml13静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨麻醉深度监测意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy、 CSI、OAA/S评分抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、逃避反射的监测：肌松监测血药、脑药浓度的监测14静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨静脉麻醉药的选择太少了！有一种很好的静脉麻醉药逐渐被医生遗忘15静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯作用的再探讨16静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨开发背景1965年Godefroi等合成1972年Doenicke应用于临床1979年国内制成1989年由丙二醇溶剂注射液改为脂肪乳剂注射液2002年由恩华药业集团有限公司生产上市17静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯作用镇静催眠快速诱导（约1min)作用时间短(3-5mins)循环呼吸影响轻微适应症血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高18静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：4小时左右清除率：18－25ml/kg/min分布容积：2.5－4.5L/kg蛋白结合率：75％依托咪酯的药动学参数单次静注0.3mg/kg19静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯的全身作用对健康和心脏病人的心功能影响轻微较轻的剂量依赖性呼吸抑制降低脑代谢20静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨心血管作用具有最稳定的心血管作用特性，对心血管抑制作用轻微对所有参数的改变微小能很好的适用于有心血管危险因素的病人最适用于必须保证血流动力学稳定的情况21静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯与硫喷妥钠的对比福尔利硫喷妥钠睑反射消失时间(s)78.96104.67心率-血压-SpO2<90%12%45%舌后坠5%12.5%心律失常25与硫喷妥钠相比，福尔利起效更快，对呼吸循环影响显著降低,不良反应更少。22静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯对血压的影响异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究.n=60

JCardiothoracVascAnesth.1992Apr;6(2):173-80.23静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时

血流动力学的影响冠心病n=45，风心病n-3，先心n=2，并存高血压n=39糖尿病n=15，脑梗塞n=3P>0.05

24静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯对老年患者心脏功能的影响常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较P<0.05n=48临床麻醉学杂志2003；19（4）：200-20325静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯对休克患者心功能的影响第一军医大学南方医院(广东)n=10026静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨福尔利对冠心病患者的麻醉诱导北京大学第一医院阜外医院安贞医院北京朝阳医院n=24027静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯用于老年患者麻醉诱导和维持1.中南大学湘雅医院2.中南大学湘雅二医院3.湖南省人民医院n=16028静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨呼吸功能最小的通气功能抑制窒息发生率低——

有利于短时程麻醉29静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯对呼吸的影响很轻微依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCSSummer2004p117-12030静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨中枢神经系统降低脑血流量及颅内压降低脑氧代谢率(CMRO2)脑保护作用31静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯可安全用于神经外科手术颅内压脑灌注压依托咪酯↓—硫喷妥钠↓↓异丙酚↓↓依托咪酯在创伤患者术中的应用ITACCSSummer2004p113-11732静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯的副作用注射部位疼痛肌痉挛作用恶心、呕吐皮质醇抑制33静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨乳剂有良好的血管耐受性依托咪酯乳剂用于全麻诱导n=46J.Anaesthetist1993,42:20534静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨

水剂乳剂渗透压4750mmol/L390mmol/L注射痛多见(78%)少而轻(<3%)静脉炎+-静脉栓塞+-血栓性静脉炎+-组胺释放+-溶血+-乳剂与水剂相比不良反应大大减少，使用更加安全35静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨肌痉挛肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动机制不清脊髓上水平被抑制,脊髓水平未被抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑与内源性多巴胺竞争多巴胺受体，产生竞争性抑制36静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨解决肌痉挛的方法慢注先用小剂量肌松药37静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨解决肌痉挛的方法50-60秒依托咪酯0.03-0.05mg/kg90秒咪唑安定0.015mg/kg90秒硫酸镁2.48mmol150秒舒芬尼0.3µg/kg（或等效剂量的芬太尼）静注0.3mg/kg依托咪酯前Anesthesiology90(1):113-119AnaethIntensiveCare2003;31(1):18-20AnestheticPharmacologyActaAnaesthesiloScand2003:47(4):482-484方法一方法二方法三方法四38静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨不增加恶心呕吐的发生39静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨抑制肾上腺皮质功能Etomidate可安全应用于全麻诱导美国麻省总医院手册(p134)40静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨临床应用全麻诱导

气管插管－适合手术、急救病人小手术、操作镇静－门诊短小手术、骨折复位，活检、胸腔引流、喉镜检查、电休克麻醉维持

手术时麻醉辅助麻醉椎管内麻醉、臂丛、颈丛等神经阻滞ICU短期镇静41静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯在急诊室的应用43静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨“RSI”

快诱导插管44静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨历史1979首次急诊室（ED）插管1982首次在ED插管中使用司可林45静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨历史1997ACEPRSI规则声明：“医生应该经过培训，掌握RSI技术及所用药物的知识与经验，方能够从事RSI”“NMBA与合适的镇静和诱导药物应该在急诊室备用，并且能由急诊室进行RSI的医生获得”Reaffirmed,200046静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨现状RSI仍在紧急抢救中占主导地位是成功进行“ABCs”中“A”（气道）的关键，增加成功插管的机会，减少意外发生。

47静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯催眠麻醉药血流动力学影响轻微反复用于快诱导插管时消除患者意识当使用0.2-0.3mg/kg的剂量时：

镇静起效时间：15-45seconds镇静维持时间:3-12minutes迅速的意识恢复48静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨急诊室的突发疼痛事件骨折复位烧伤清创浓肿引流创伤修复静脉穿刺置管腰椎穿刺NG管的留置49静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯[使用报告]53名儿童平均9.7岁,范围2-17岁) 骨折复位的回顾性分析平均诱导剂量0.2mg/kg(范围0.1-0.4mg/kg)17%需要追加剂量吗啡(平均0.21mg/kg)作辅助药手术成功率83%Dickinson:AcadEmergMed,200150静脉麻醉的理论和实践依托咪酯作用的再探讨依托咪酯48名病人（18年龄在1-25岁）所进行的

51次镇静报道

(大部分的儿童进行的是骨折复位)

不良反应事件前瞻性研究剂量0.1mg/kg,60%需