慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理

慢性肾衰合并心衰治疗及护理,慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、或被迫停用，

容易产生地高辛中毒等,急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。,随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。我们的困惑心肾综合症心肾综合征()的定义：指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能

代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终

加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭登记资料，例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，>(μ)者占%,越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更

能显示预后急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡

率高，再住院者多*

研究。<者死亡率为*

研究。

<比>者死亡率高倍(,<)。肾功能障碍与射

血分数相比前者是预示死亡的更强因素*

研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值()分别为(),

(),()水

血肌酐升高者，住院死亡率增加倍达，住院日延长>天

增加倍肾功能障碍预示预后不良美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，患者年冠心病风险>;慢性肾脏疾病应临床上心脏与肾脏损

伤常常共存；的冠心病患者合并有

慢性肾脏疾病();约的患者会发生心血

管疾病心衰合并肾衰——风险评估生物标记物——早期发现脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，水平与心血管疾病

病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关◆

脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的

心脏保护性激素；患者血浆脑利钠肽水平显著上升，

但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗

衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使患者血浆脑利钠

肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作

用。脑利钠肽可扩张患者的动脉和静脉，降低心脏前后负

荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上

腺素和内皮素陶缩血管效应，改善患者肾脏血流动力心衰合并肾衰——心肾综合征心肾综合征的分型():急性心肾综合征(型)慢性心肾综合征(型)急性肾心综合征(型)慢性肾心综合征(型)继发性心肾综合征(型)分期描述(

)肾损伤，

正常或增加肾损伤，

轻度下降中度下降严重下降肾衰竭<(或透析)心肾综合征根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为期():心肾综合征慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或)不良心血管事件增加>

%的期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病期肾衰患者心梗后的年死亡率高达%,一般人群心梗后的年死亡率为%慢性肾衰患者较年龄性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高倍导致左心排血量急剧下降

或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现的急性肺水肿左心力衰竭的机制笔品置器肺毛细血管肺动脉干左肺静脉

-

左心房

一左心室腹

腔

干胃

毛

细

血

管

脾毛细血管肾

动

脉堕秀驟肠毛细血管畜笔丽蟹馨大小循环示意图主动脉古肺动味右心房三尖解右心室淋

巴

管淋

巴

结右肺静脉

主

动

脉上腔静脉右

心

房胸

导

管

右

心

室下腔静脉肝毛细血管门

静

脉肾毛细血管左心磨左肺动脉

二尖辩

左心室发生机制·

感染·心律失常·过重的体力劳动或情绪激动·钠盐摄入过多·妊娠分娩·血容量增加心力衰竭的诱因,突发呼吸困难，尤其是夜

间阵发性呼吸困难明显，

病人不能平卧，只能端坐

呼吸。。呼吸急促，频繁，可达每

分钟次。。频繁咳嗽，咳大量粉红色

泡沫痰，白色泡沫痰,表情：恐惧，紧张，面色

灰白，口唇发绀，烦躁不

安，大汗淋漓，皮肤湿冷

等。急性左心衰的临床表现体格检查肺部湿性啰音心脏体征：第二心音亢进心衰合并肾衰治疗策略*

患者在心梗后更少接受阿司匹林、和β受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副

作用研究表明：对于血肌酐水平大于μ的心肌梗死后慢性心衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存

时间，对<～的患者，卡维地洛和比索洛尔的

心脏保护作用消失心衰合并肾衰治疗策略:约一%的重度心衰患者应用后出现血肌酐水平显著升高<的患者，慎用<的患者，禁忌***心衰合并肾衰治疗策略*

地高辛：<的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当<时，应避免与

或合用心衰合并肾衰治疗策略血液滤过或血液透析：*

包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静一静脉血

液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时*

单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于

治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂

的反应*

缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰

的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊急救口诀急性左心衰发生后的急救口诀：

坐位下垂降前荷，酒精高氧吗啡静，利尿扩管两并用，强心解痉

激素添。急救要点体位；患者取坐位，双腿下垂，分钟四肢轮扎止血带(宽橡皮，肩以下厘米，腹股沟

下厘米，每次结扎个肢体，每肢体分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏),以

减少静脉回心血量。吸氧：高流量(升分)鼻导管给氧或面罩

给氧，配合酒精湿化氧气吸入，以降低肺泡

表面张力。3迅速建立静脉通道遵

医嘱正确用药：4

()镇静；吗啡(毫

克静脉缓注)5

()强心：

西地兰(毫克稀释后静脉推

注

)6

()利尿：呋塞米(毫克静推分钟推注

完

)7

()扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油色忍、文

气

盐

碱急救要点急救要点监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分

析，维持气道通畅，记录尿量观察病人的咳嗽情况，痰液的性质，量。协助

病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。护理问题·气体交换受损：与急性肺水肿有关·心博出量不足：与急性心功能不全有关·恐惧：与窒息，呼吸困难有关·潜在并发症：心源性休克，猝死有关护理措施·一般护理：·

()I

度心衰不必过分限制活动·()Ⅱ度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间·()Ⅲ度心衰应卧床休息，以减轻心脏

负担，避免劳累及情绪激动。·()密切观察病情变化～巡视次

，协

助

患者生活护理。·()准确记录体温、脉搏、呼吸、血压、

出入量特别是尿量。·

()训练患者床上解便，切忌下

来排便以免加重心脏负担导致病情恶化甚至猝针对各种诱因的护理.

感染的控制

由于慢性肾衰抵抗力极低易发生呼吸道感染、

泌尿道感染、皮肤黏膜感染等

而呼吸道感染是诱发心衰的重

要因素。()尽量避免去公共场合注意保

暖防止受凉。()病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清

新流通。每周空气消毒、每月空

气培养，O肾性高血压

长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。因此坚持

规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定

延长生命的有效方法之一。应严格控制水、

钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症

患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多的

水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使

用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅度调节泵入速度，不宜过速和过低。针对各种诱因的护理水、电解质、酸碱平衡紊乱水、钠潴留高血钾、低血钙、酸中毒等均

可引起心衰甚至心脏骤停。当有水、

钠潴留时可予利尿剂。每日摄入的

钠盐量不超过克，相当于食盐克，高

血钾时应积极处理或进行透析治疗。贫血

贫血是导致心肌缺血、心力衰

竭的重要因素。对于贫血的慢性肾

衰患者给予营养支持对极度贫血患

者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。针对各种诱因的护理应用血管扩张剂的观察及处理：观察心力衰竭症状有无缓解严密监测病人的心率和血压静滴硝普钠时应注意：硝普钠见光易变质分解，应避光

输液。因稀释后的溶液不稳定，故应现

用现配避免大剂量长期使用用药的护理用药的护理应用利尿剂的观察及护理：水肿有无消退，呼吸困难有无好转，尿量有无增加，记录小时出入量，每天同一时间

监测体重。观察电解质有无紊乱大剂量应用注意监测病人的血压应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低

磷、优质低蛋白、易消化的饮食。饮食护理饮食护理①蛋白质的摄入量：要求%以上的蛋白质必

须是富含必要氨基酸的蛋白，如鸡蛋、瘦

肉和牛奶等。②热量：每日约千焦耳公斤。消瘦或肥胖着宜酌情予以加减。③其他除有水肿、高血压和少尿要限制食盐

外一般不宜过分限制。只要求尿量每日超

过升一般无需限制饮食中钾，对尿少及水

肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对

尿量超过而无水肿者，则不宜限制水的摄入。高钾患者：避免食含钾较高的食品，如萝卜、白菜、

葡萄、西瓜、香蕉等。低钙时：应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素或静脉缓慢注射的葡萄糖酸钙，注射注意>,以促进钾离子向细胞内转移。出院指导注意卫生，预防感染，注意休息，防止劳累。监测血压，控制血压在毫米汞柱以下，每日测量体重，尿量，以便对摄入液体量加以控制，减轻心脏负担。按时服药，避免使用肾毒性