急性肾衰病人的护理课件

急性肾衰竭病人的护理成都市第二人民医院ICU

沈鹏2017-11-29成都市第二人民医院

峰越玉个世能

ChengDusecond

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HospitalSince

1892肾素、前列腺素、激肽等(调节血压)促红细胞生成素

(刺激骨髓造血)活性VitD

(调节钙磷代谢)内分泌激素(胰岛素、胃肠激素等)的降解场所肾脏的生理功能生成尿液，排泄代谢产物调节水电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能：成

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ChengDu

second

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Since

1892肾皮质-肾

锥

体输尿管-肾

静

脉肾

大

盏肾动脉-急性肾衰竭的定义与分类急性肾衰竭的病因与病理生理急性肾衰竭的临床表现与分期

急性肾衰竭的辅助检查与诊断

急性肾衰竭的治疗措施与预防

急性肾衰竭的护理与健康教育成都市第二人民医院，跨越三个世ChengDusecond

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1892目

录定义

急性肾功能衰竭(acute

renal

failure,ARF)

是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率(GFR)明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身各系统症状为临床表现的一组综合征。成都市第二人民医院，跨越三个世纪

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1892诊断标准：

KDIGO

指南共识48h内，血肌酐(Scr)升高超过26.5μmol/L(0.3mg/dl);Scr

升高超过基线1.5倍——确认或推测7天内发生；尿量<0

.

5ml/Kg/h,且持续6h以上。AKIN

Organizing

Committee

2005Hoste

EA

et

al.Critical

Care.10(3):1-10,2006Rabb

H.JAm

Soc

Nephrol

17:604-606,2006成

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1892ARF

流行病学疾病病因谱的变化发达国家医院获得性ARF发病率增加。老年人ARF的发病率是年轻人的5倍。ICU的ARF发病率最高。发病率：无确切数据，100/10万(区域性统计)死亡率：总体死亡率50%左右面临的挑战，重在预防、正确诊断、早期治疗成

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HospitalSince1892成都市第二人民医院

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1892重症病人主要器官功能损伤的发生率Murugan

R,Kellum

JA.Nat

Rev

Nephrol.20111.

肾前性(1)血容量不足(2)心输出量减少2.

肾实质性(1)急性肾小管坏死(2)急性肾间质病变(3)肾小球和肾小血管疾患3.

肾后性多见于急性尿路梗阻时成都市第二人民医院，跨越三个世纪ChengDusecond

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1892Uee_PostendSudn

cbsrueton

df

uine

fbwduetoenlagetpiostate,Aidneysonesbaddertumet,cr

inuny)PreemlSuctenandsereredtop

inbloodressureshock)airtemupticn

dftlocdfowtothekdneysfomsvweinjryor

lress)htearenlDrecamagetothe

kitneysbyihtammaion,toxins,dngs.ihlectn,arecucad

blcod

suppy疾病分类Blcod

FbwPamlProstate(inMen).Urethn.CAUSESOFACUTERENALFAILUREBade?Uine(FowActa有效循环血量的急剧下降出血进食进水少体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足)紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常成

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，磨越个amelre

N.et

al.Acute

renal

lure

(revew).lancet

2005:365:417-30ChengDusecond

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1892内源性

—

挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞

有害的细胞因子疾病病因肾

性急性肾小球肾炎感染后急性肾炎抗GBM

抗体导致的肾小球肾炎尿路梗阻膀胱出口处梗阻双侧输尿管梗阻外

源

性抗生素等中毒物质急性间质性肾炎药物相关性急性肾小管坏死血管性动脉炎高血压肾前性肾后性缺血性肾毒性由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少。病理生理肾前性急性肾衰竭成都市第二人民医院，跨越三个世

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1892按发病原因，病理改变可表现为：

1.肾血管疾病：动脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不可逆性闭锁；2.肾脏微血管：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压，高黏血症等；

3.肾小球疾病：伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病；4.急性间质性肾炎：常由各种药物过敏反应所致；5.缺血和中毒性急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等。成

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1892病理生理肾性急性肾衰竭口急性肾小管坏死

(肾缺血肾毒素)■急性肾小球肾炎■急性间质性肾炎

(

感

染

药

物

)■急性肾血管疾病口其它(慢性肾脏疾

病急剧加重等)中华医学网调查数据(2009年)成都市第二人民医院

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Since1892肾性急性肾衰竭常见病因及比例肾后性急性肾衰竭见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。病理生理成

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Since1892临床表现1.

尿量减少：

通常发病后数小时或数日出现少尿(尿量<400ml/d)

或无尿(尿量<100ml/d)。无尿，通常提示完

全性尿路梗阻，但也可见于严重的肾前性或肾性急性肾衰

竭(如肾动脉阻塞、血管炎)。但非少尿型急性肾衰竭患

者，尿量可正常甚至偏多。2.

氮质血症：

急性肾衰竭时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症

。血清尿素氮(BUN)

每天上升>8.93mmol/L(25mg/dl)者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢。此外，

BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症。成都市第二人民医院，跨越三个世纪ChengDusecond

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18923.

液体平衡紊乱：

由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。大量输液，特别是输注低张液体，以及未

限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的原因。患者

可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作(因脑水

肿所致)。成都市第二人民医院，跨越三个世纪

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18924.

电解质紊乱(1

)

高

钾血症：

是急性肾衰竭最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。引起高钾血症的原因如下：①.肾

脏排钾减少；②.并发感染、溶血及大量组织破坏，钾离

子由细胞内释放入细胞外液；③.酸中毒致使氢钾交换增

加，钾离子由细胞内转移到细胞外；④.摄入富含钾的食

物、使用保钾利尿剂或输注库存血，均可加重高钾血症。成

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1892(2)低钠血症：

主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症。此外，恶心、呕吐等胃肠道失钠，以及对大剂量呋塞

米治疗有反应的非少尿型患者也可出现失钠性低钠血症。

(

3

)

高

磷

血

症

：是急性肾衰竭常见的并发症。在高分解

代谢或急性肾衰竭伴大量细胞坏死者(如横纹肌溶解、溶

血或肿瘤溶解),高磷血症可能更明显[3.23~6.46mmol/L(10～20mg/dl)。成都市第二人民医院，跨越玉个世能

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1892(4)低钙血症：

转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙。由于GFR降低，导致磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D3水平降低，低钙血症极易发生。由于患者往往

存在酸中毒，游离钙水平并不降低，患者可出现无症状性低

钙血症。但是，在横纹肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒经碳酸

氢钠纠正后，患者可出现低钙血症的症状，表现为口周感觉

异常、肌肉抽搐、癫痫发作、出现幻觉和昏睡等，心电图提

示Q-T间期延长和非特异性T波改变。成

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1892(5

)

高镁血症：

急性肾损伤时常常出现高镁血症，可引起心律失常，ECG示P-R间期延长。

(6)低镁血症：

常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襻升支粗段镁离子重吸

收部位受损有关。低镁血症常无症状，但有时可表现为神

经肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作。成

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Since

18925.

代谢性酸中毒：

正常蛋白质饮食可代谢产生非挥发性固定酸50～100mmol/d

(主要是硫酸和磷酸),通过肾脏排泄而保持酸碱平衡。急性肾衰竭时，肾脏不能排出固定

酸，是引发代谢性酸中毒的主要原因。临床表现为深大呼

吸

(Kussmaul

呼

吸

)

,

血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合

力降低。6.

消化系统：

常为急性肾衰竭首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道

出血，出血多由胃粘膜糜烂或应激性溃疡引起。因为肾脏

淀粉酶排出减少，血淀粉酶升高，

一般不超过正常值的2

倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。成

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18927.呼吸系统：

可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。急性肾衰竭往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。

8.

循环系统：

可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎

和高血压等。9.

神经系统：

可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不安腿综合征(RLS),癫痫发作等。成

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189210.

血液系统：

可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。11.

营养和代谢异常：

急性肾衰竭患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天

丢失肌肉1kg或1kg以上。12.

感染：

是急性肾衰竭患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾衰竭，预防性应用抗

生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、

泌尿道、伤口和全身。成都市第二人民医院

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1892急性肾衰竭早期症状隐匿，可被原发疾病所掩盖，即使尿量开始减少，也容易被忽视。典型急性肾衰竭一般经过少尿期、移行期、多尿期和恢复期。1.

少尿期：

每日尿量少于400ml,此期一般持续1～2周，少数患者仅持续数小时，延长者可达3～4周。少尿期长，

则肾损害重，如超过1个月，提示有广泛的肾皮质坏死可

能。2.

移行期：

患者度过少尿期后，尿量超过400ml/d

即进入移行期。这是肾功能开始好转的信号。成都市第二人民医院

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1892临床分期3.

多尿期：

每日尿量达2500ml(甚至多达4000~6000ml/d)。

此期的早期阶段BUN尚可进一步上升。此后，随着尿量的继续增加，水肿消退，血压、BUN

和Scr逐渐趋

于正常，尿毒症及酸中毒症状随之消失。本期一般持续1

~3周，可发生脱水、低血压(低血容量性)、低钠和低

钾血症，应注意监测和纠正。4.

恢复期：

肾功能完全恢复需6个月至1年时间，少数患者肾功能不能完全恢复，遗留永久性肾损害。成

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Since

1892(

一

)血液(

二

)

尿

液(三)急性肾衰竭早期的生物学标记(四)影像学检查(五)肾组织活检：指征成都市第二人民医院

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Since1892辅助检查辅助检查：血液1.

急性肾衰竭患者可出现轻、中度贫血；

BUN和Scr进行性上升；血钾浓度升高(>5.5mmol/L),部分正常，少数

偏低；血PH常低于7.35,碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L,

甚至低于13.5mmol/L;血清钠浓度可正常或偏低；血钙可降低，血磷升高。2.血清学异常：如自身抗体阳性(抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体等),补体水

平降低，常提示可能为急性感染后肾小球肾炎和狼疮性肾

炎等肾实质性疾病。3.如果患者有感染，应行血培养，排除急性肾损伤伴发脓毒症。

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1892辅助检查：尿液

1.

尿常规：

尿液外观多呈浑浊，尿色深。根据病情不同,尿蛋白定性可为阴性。2.

尿沉渣检查：

可发现肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞和晶体存在，有助于急性肾

衰竭的鉴别诊断，对区分肾前性、肾性和肾后性具有重要价值。3.

尿液生化检查：

包括尿钠、钠滤过分数、肾衰指数、尿/血渗量、尿和血尿素氮或肌酐比值等(表1),有助于肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别。成都市第二人民医院腾越三个世纪ChengDusecond

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1892尿液检测肾前性氮质血症急性肾小管坏死尿比重>1.018<1.012尿渗量[mOsm/(kg.H20)]>500<250尿钠浓度(mmol/L)<10>20钠滤过分数(%)<1>2肾衰指数(mmolL)<1>1尿血渗量>1.5<1.1血尿素氮/Scr>20<10~15尿尿素氮/血尿素氮>8<3尿肌酐/Scr>40<20尿沉渣透明管型污浊的棕色管型表1

肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别成都市第二人民医院

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1892辅助检查：急性肾衰竭早期的生物学标记

1.尿酶：谷胱甘肽-S-转移酶(GST)、γ-

谷氨酰基转移酶(y-GT)

、

碱性磷酸酶(AKP)

、N-

乙酰-β-D-氨基葡

萄糖苷酶

(NAG)

等。2.尿低分子蛋白：

胱抑素C(CysC)、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)3.中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(NGAL)4.肾损伤分子-1

(KIM-1)成都市第二人民医院

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Since18921

肾脏超声检查：

鉴别有无尿路梗阻、判断肾脏大小2

腹部X线平片：

显示肾、输尿管和膀胱等部位的结石，以及超声难以发现的小结石3

CT扫描：评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤4

肾血管造影：

怀疑肾动脉梗阻(栓塞、血栓形成、动脉瘤

)

时辅助检查：影像学检查成都市第二人民医院

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Since18921.

可能存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾衰竭。2.

原有肾脏疾病的患者发生急性肾衰竭。3.

伴有系统性受累表现的患者，如伴有贫血、长期低热、淋巴结肿大等。4.临床表现不典型者，肾活检鉴别是贫血/中毒性急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。5.

临床诊断缺血或中毒性急性肾小管坏死，4～6周后肾辅助检查：肾组织活检指征：用于未明病因的肾性ARF成

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Since1892功能不恢复。急性肾损伤的诊断需要详细回顾患者的病史和入院前的病史、治疗史和用药史，合理地应用实验室及辅助检查,必要时，行肾活检明确诊断。根据患者的病情变化，绘制既往和近期Scr

的变化曲线，及其与药物和各项干预性措施之间的关系，对于明确诊断具有重要意义。疾病诊断诊断成都市第二人民医院

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1892疾病治疗一般治疗1.去除病因2.维持内环境稳定3.营养支持4.处理并发症肾脏替代治疗成都市第二人民医院

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Since1892一般治疗1.

去除病因：

停用可能具有肾毒性、导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，控制感染，改善心功能等。2.

维持血流动力学稳定：(1)

维持液体平衡：对于急性肾衰竭患者或急性肾衰竭风险患者，建议使用等张晶体溶液而非胶体扩容。成都市第二人民医院

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Since1892

(2)

血管活性药物：血管源性休克或急性肾衰竭风

险患者建议血管升压药物联合液体治疗。不建议使用低剂

量的多巴胺、非诺多巴和心房利钠肽等药物预防或治疗急

性肾衰竭。(3)

程序化血流动力学管理：建议必需达到血流动力学和氧合参数的基础目标，以防止围手术期高危患者或

感染性休克患者急性肾衰竭进展或恶化。成都市第二人民医院

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18923.

保证足够营养摄入：

优先考虑肠内营养途径，摄取总热

量20~30kcal/kg/d(1)不需要肾脏替代治疗、非高分解代谢的患者，蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg/d(2)肾脏替代治疗患者，蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg/d。(3)高分解、行连续性肾脏替代治疗治疗的患者，蛋白质摄入最大量可达1.7g/kg/d。成

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Since1892并发症临床表现结果处理高钾血症异常心电图〔T波高尖〕,震颤心功能不全心律失常利尿剂，β2受体阻断剂，钙，胰岛素葡萄糖，碳酸氢盐，透析容量超负荷呼吸困难，肺水肿，心脏功能不全，高血压，组织水肿气体交换受损，心功能不全，影响伤口愈合，增加感染风险利尿剂，透析酸中毒过度通气，剩余碱为负值心功能不全，低血压，增加感染风险碳酸氢盐，透析脑病精神异常晕眩，意识错乱延长人工喂养时间透析血小板病出血，贫血增加输血透析贫血皮肤苍白，血红蛋白降低血流动力学异常，增加输血输血，红细胞生成素免疫力低下增加感染风险透析肌病肌肉萎缩延长人工喂养时间胸腔积液通气受损透析成都币第二人民医院，磨越三个世纪ChengDusecond

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18924.并发症及其处理肾脏替代治疗

(RRT)1

治疗原则(1)根据病情可以选择以下血液净化方式：a)连续性肾脏替代治疗

(continunous

renalreplacement

therapy,CRRT)b)

血液透析(hemodialysis,HD)c)腹膜透析(peritoneal

dialysis,PD)

d)持续缓慢血液透析(sustained

low-efficiencydialysis,SLED)(2)治疗处方：因人而异，根据具体情况选择不同的治疗模式、治疗剂量和抗凝剂等成都市第二人民医院，跨越三个世纪ChengDu

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18922

治疗目的

(1)维持水、电解平衡和内环境稳定(2)避免肾脏的进一步损伤(3)促进肾功能的恢复(4)为其他治疗创造条件成都市第二人民医院

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Since1892分类特征代谢异常氮质血症BUN≥36mmol/L〔100mg/dL〕尿毒症并发症脑病、心包炎、出血高钾血症K+≥6mmol/L和或心电图异常高镁血症Mg2+≥4mmol/L严重代谢性酸中毒pH≤7.15少尿-无尿尿量<200mL/12h或无尿容量超负荷利尿剂抵抗性器官水肿(肺水肿)成都市第二人民医院跨越王个世纪ChengDu

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Since18923

肾脏替代治疗的绝对指征4肾脏替代治疗方式(1)开始肾脏替代治疗的时机a)在出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时应急诊开始肾脏替代治疗b)开始肾脏替代治疗的时机，不仅要参考BUN

和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT纠正的异

常和临床状况成都市第二人民医院

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1892(2)停止肾脏替代治疗的时机a)肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起急性肾损伤的原发疾病好转，表现为：尿量增加(不适用于非

少尿患者),或血清肌酐水平自行下降；b)肌酐清除率>12ml/min

可以考虑停止肾脏替代，>20ml/min

可以停止肾脏替代；c)要有“撤机程序”:逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式；d)建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿减少RRT频率。成都市第二人民医院

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1892(3)肾脏替代治疗剂量和方案a)开始治疗前必需有治疗剂量的处方，并通过监测各项指标来指导后续的治疗处方，电解质、酸碱和液体平

衡应当个体化；·

b)急性肾损伤时Kt/V应达到3.9/周；c)CVVH

置换量至少20-25ml/kg·h,

并强调个体化；d)特殊情况下要增加置换量，如脓毒症、高分解代谢等；e)

为使患者治疗充分，可改变或联合使用不同的RRT方式。成

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1892(4)缓冲碱a)推荐使用碳酸氢盐置换液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者；b)

无禁忌证者可以使用枸橼酸抗凝，并替代碳酸氢盐碱基；c)透析液和置换液要求无菌，达到甚至超过AAMI(美国医疗仪器促进协会)标准，以减少脓毒症的发生。成

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1892·

a)建议急性肾衰竭患者采用无套囊、无隧道的透析导管，更甚于有隧道的导管；b)

急性肾衰竭患者采用静脉通路建立血管通路时，首选右侧颈内静脉；次选股静脉；第三选择为左颈内静脉;最后选择锁骨下静脉；c)

推荐超声引导下置入透析导管；·

d)

推荐在颈内静脉和锁骨下静脉置管后、导管使用之前立即行胸部平片检查；e)建议急性肾衰竭患者肾脏替代治疗时置入无隧道的透析导管后，不要在皮肤局部使用抗生素。成都市第二人民医院,跨越三个世纪ChengDusecond

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1892(5)血管通路5

抗凝剂：根据患者使用抗凝剂潜在的风险和收益决定抗凝治疗方案(1)无出血风险和凝血异常，也未全身抗凝者，可使用抗凝剂a)间歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝b)

无禁忌征的患者连续性肾脏替代治疗：推荐局部枸橼酸抗凝，不推荐普通肝素c)

连续性肾脏替代治疗有枸橼酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝成都市第二人民医院

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1892(2)有出血倾向不能用抗凝剂者a)无禁忌征的患者建议使用局部枸橼酸抗凝b)

不要用局部肝素抗凝(3)肝素诱导的血小板减少的患者(HIT):

推荐使用直接血凝酶抑制剂抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制剂(如达那

肝素或磺达肝素),不推荐普通肝素和其他凝血酶或Xa因

子抑制剂。成都市第二人民医院

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1892院内：对于各种原因进入医院救治的患者，不论是接受药物保守治疗、手术治疗，还是需要进行造影等检查，都要

警惕到可能导致急性肾衰竭的诱因并采取有效的预防措施

,加强监测，这是预防急性肾衰竭发生的最有效的方法。院外：应避免随意用药，尤其是解热镇痛药、抗生素、不明成分中药等。当出现少尿、浮肿等症状时，应及时至医

院就诊。成都市第二人民医院

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1892疾病预防

对急性肾衰竭早期患者，应给予适当的心理护理，解释

各种疑问，恰当解释病情，用成功的病例鼓励患者；为患

者创造安静、整洁、舒适的治疗环境；保证充足的睡眠，每天在8小时以上。加强皮肤护理，保持皮肤完整，以减

少感染因素。嘱患者常洗澡勤换内衣，修剪指(趾)甲；帮助患者选择无刺激或刺激性小的洗护用品。在疾病不同阶段，实施不同的护理对策。成都市第二人民医院

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