医学知识一梅毒

梅毒诊治进展

丁玲加提梅毒诊治进展病例展示诊治进展概述

梅毒是苍白螺旋体所引起的一种慢性、全身性的性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒的病程在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒。晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神经梅毒、晚期潜伏梅毒等。先天梅毒又分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）先天梅毒。病例1

男，36岁；头皮丘疹、结节破溃5月余，躯干四肢红斑、丘疹痒半月；

5月多前，头皮，黄豆大小，红色丘疹，微痒；未治疗，增大成结节，破溃，黄色粘稠分泌物，轻微断发；多家医院，真菌镜检、培养均阴性，“头癣”、“脓癣”及“疖”；半月前，躯干四肢，突发红斑或淡红斑，阴囊及会阴，扁平丘疹及斑块，肛周受累，皮损微痒多次冶游史阴茎包皮溃疡史。5个蚕豆到鸽卵大小红色结节或斑块，顶部正中最大，表面坏死，多量淡黄、黄色粘稠分泌物及黄痂，污秽，尚见散在花生粒大小不规则脱发斑，脱发区见淡红斑。头皮皮损

躯干四肢皮损密集大小不等圆形、类圆形红斑及淡红斑，边缘多可见领口状细小鳞屑。

阴囊、会阴密集蚕豆大小红色扁平丘疹，表面有淡黄或白色鳞屑。散在蚕豆大小暗红或古铜色斑及扁平丘疹，光滑或有鳞屑

手足掌皮损实验室检查

血常规：白细胞7.3×109/L，中性粒细胞比例0.812；

RPR1∶64阳性；TPPA阳性。暗视野显微镜下未找到梅毒螺旋体。淋球菌镜检，培养均阴性．诊断

Ⅱ期梅毒病例2男，55岁主诉：头、双手起红斑、丘疹，双足起脓痂伴瘙痒2周现病史：患者2周前不明诱因头皮出现多个绿豆至蚕豆大小的红斑、暗红色丘疹，上覆少量鳞屑，伴瘙痒。患者未予以重视，未作任何治疗。皮损逐渐扩散至双手和双足，双侧掌跖部出现片装黄色脓痂，上述部位及外阴瘙痒剧烈，影响睡眠。左手掌尺侧逐渐出现一鸽蛋大小囊肿样肿块。个人史：患者1月前有冶游史头部皮损头皮散在多个绿豆至蚕豆大小的红斑、暗红色丘疹，上覆少量黄白色鳞屑，可见虫蚀状脱发。双手掌可见较多淡红斑，边缘多可见领口状细小鳞屑，左手掌尺侧有一鸽蛋大小囊肿样肿块。

手部皮损足部皮损右足

左足

双侧足掌胫侧可见大量片装黄色脓痂。

肛周可见数个绿豆至黄豆大小扁平丘疹，表面光滑湿润。外生殖器未见溃疡、红斑及丘疹，阴毛处见大量针尖大小半透明虫卵和阴虱成虫。肛周及外生殖器患者躯干未见红斑、丘疹等皮损。

TPPA（＋）RPR

实验室检查

±

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋诊断

1.Ⅱ期梅毒2.阴虱病溯源梅毒起源美洲，是哥伦布到达美洲后将这种传染病从美洲带回了欧洲。由西班牙、葡萄牙，传播到法国、意大利、荷兰。数十年后梅毒就在欧洲广泛传播，而拿破仑征战欧洲的军队加速了它的传播，将梅毒带到了莫斯科。这时梅毒的名字叫做“爱情疫”。梅毒传导亚洲也是由于西班牙人与葡萄牙人。从16世纪上半叶开始，自西向东，由印度、南洋到中国的东南沿海，最终传播到中国。梅毒在中国又称又称杨梅疮（因疮的外形以杨梅）、花柳病（这是性病统称，并不特指梅毒）。死于梅毒的名人A．舒伯特不幸的是舒伯特1823年1月被感染梅毒，这在当时是不治之症。当年秋天舒伯特入院治疗，有所好转，但次年年初他精神也受到重创，在一封信中他写到：“我感到自己是世界上最不幸，最可怜的人”。B．莫泊桑莫泊桑时常出国旅游寻找灵感。他因写作而名利双收，出入巴黎的上流社会，他却纵情声色、流连风月，后来染上梅毒。C．清朝的同治皇帝官方说法是天花，民间则一直传是花柳病，就是梅毒。空穴来风，未必无因，这个说法太久远，应该是有点根据的。另外死于梅毒的名人还有贝多芬，还有舒曼、波德莱尔、王尔德、乔伊斯、福楼拜、航海家哥伦布、画家梵高、哲学家尼采、英国国王亨利八世、俄国沙皇伊凡四世、、美国总统林肯、伟大的科学家爱因斯坦、臭名昭著的纳粹元首希特勒。解放前，梅毒在我国的传播甚为广泛，据报道，一些大城市的梅毒发病率竟达４.５－1０．１％，某些少数民族地区高达４８％。解放后，我国政府采取了封闭妓院、取缔妓女的果断措施，结合大力开展群众性性病防治，只花费了十几年时间就控制了梅毒等性病的流行。尔后，撤销了大部分性病防治机构，医学院校也取消了性病课程，许多中青年医务人员压根儿就没见到过早期梅毒，至于一般年轻人甚至还没听说过这种病。从上个世纪80年代以来，梅毒在我国重新出现，且流行趋势日益严峻,梅毒和其他性传播疾病一样在我国死灰复燃，而且迅速蔓延。为了有效控制性病蔓延，卫生部门已决定各医疗单位对婚前、输血、参军、招工，以及各行各业包括旅游、饮食服务及个体摊贩人员进行体检时，要恢复性病的有关检查项目.流行概况1991年全国报告梅毒1892例，报告发病率为0.16/10万，至2005年全国报告12.64万例，报告发病率为10.9/10万15年间全国梅毒报告发病率增长了67倍，年均增长35.19％先天梅毒的报告病例数也呈急剧上升趋势1991年全国报告发病率为0.01/10万活产数，至2005年全国报告发病率为19.68/10万活产数由于漏报等原因，梅毒的实际发病人数远远高于报告病例数近年来，我国部分地区暗娼人群中梅毒感染率高达6％～19％，孕妇为0.5％～1.5％，男性同性性行为者中高达15％梅毒的流行已经成为严重的公共卫生和社会问题新疆梅毒的流行趋势（１）梅毒发病呈逐年上升，发病率由１９９４年２．１７／１０万上升到１９９８年的５．２３／１０万；（２）梅毒主要在南疆地区流行，其流行范围呈增大趋势(３）梅毒构成以隐性及一、二期为主；（４）２０～３９岁组人群梅毒发病率高于其它年龄组；（５）在传染途径上非婚性接触占较高比例，为７９．８８％；（６）男性发病高于女性。结论：我区梅毒流行仍呈上升趋势，流行范围不断扩大。

与艾滋病流行关系梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)有许多重要共性均有相似的传播方式，特定的潜伏期及交叉感染人群梅毒可促进HIV的传播，因梅毒有生殖器溃疡，使HIV易于进入及排出，因此容易受到感染或传染给他人而且感染了HIV的细胞受抗原（梅毒螺旋体）刺激后，可使HIV活化，并增加排毒，增强了传播HIV的可能性BlockerME等人的调查研究显示，美国男女梅毒患者HIV血清阳性率中位值是15.7%,男性为27.5%,女性为12.4%,比值比(OR)中位数在男女性为4.5,男性为8.5,女性为3.3。对梅毒患者进行早期诊断和有效治疗，并且对普通人群和高危人群进行健康教育和行为干预仍是目前进行艾滋病防治，遏制疫情扩散的重要措施之一。传播途径

性接触传播95%

胎传其他：输血、妇科检查、接吻等

梅毒分期

早期

获得性梅毒

晚期

潜伏梅毒

胎传梅毒

1期、2期

3期

2年内

2年后

2岁以前

2岁以后

微小创伤--淋巴---血----全身早期：螺旋体数量多，分布广机体破坏不重，但传染性强晚期：螺旋体数量，局限，肉芽肿性，组织破坏性大，但传染性小未经治疗梅毒的临床过程临床表现

获得性梅毒（后天梅毒）一期梅毒

硬下疳

梅毒横玄

外生殖器、唇单个暗红色斑丘疹→糜烂→溃疡

软骨样硬度、不痒、不痛2-6周自行消失

感染后1-2周腹股沟淋巴结肿大、不痛、不化脓

潜伏期平均3周

血清试验硬下疳发生后1-2周开始转阳。

一期梅毒的诊断流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史临床表现：硬下疳、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大实验室检查：暗视野显微镜检查：皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。如感染不足2～3周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查

梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性，少数可阴性硬下疳梅毒螺旋体一期梅毒

(primarysyphilis)硬下疳(hardchancre)单发、无痛无痒、境界清楚，触之坚实硬下疳(hardchancre)二期梅毒

一期梅毒未治疗或治疗不规则，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血循环大量繁殖，侵犯全身各系统，感染后3月发生皮肤粘膜疹1、皮肤损害

形态多种多样、广泛对称、铜红色、掌跖好发、不痒不痛、血清反应阳性。传染性强。不治疗数周可“自愈”。

梅毒性斑疹为最早出现的二期梅毒疹。数日、数周自行消退。圆形或椭圆形、0.5-2cm、散在不融合、淡红色斑疹，不痒不痛。皮疹数目多，对称，好发于躯干及四肢近端。丘疹性梅毒疹肉红色或铜红色坚实性丘疹，表面光滑或有鳞屑。好发于颜面、躯干、四肢屈侧，特别掌跖。好发于肛门、生殖器部位，表面灰白色、潮湿、渗液。内含大量梅毒螺旋体。扁平湿疣其他脓疱性梅毒疹梅毒性脱发

不规则脱发，呈鼠咬状。2.粘膜损害

粘膜斑

咽喉部、上腭、唇呈现糜烂面、灰白色伪膜，含大量梅毒螺旋体，传染性极强。梅毒性舌炎梅毒性咽炎二期梅毒的诊断流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史临床表现：特征性皮损、扁平湿疣、口腔黏膜斑、虫蚀样脱发；二期复发梅毒皮损数目较少，皮损形态奇特，常呈环状或弓形或弧形；全身浅表淋巴结肿大；梅毒性骨关节、眼、内脏及神经系统损害等实验室检查：暗视野显微镜检查：二期皮损尤其扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，易查见梅毒螺旋体。非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性三期梅毒

（晚期梅毒）

早期梅毒未治疗或治疗不充分，经一定潜伏期（2-4年后），约1/3患者发展成三期梅毒，皮肤、粘膜、骨胳、内脏受累。共同点：损害数目少，破坏性大，不对称，传染性小。

皮肤损害结节性梅毒疹

梅毒性树胶肿

粘膜损害硬腭、鼻中隔树胶肿，穿孔

骨梅毒内脏梅毒

神经梅毒

骨膜炎（长骨）、骨坏死（扁骨）

以心血管梅毒最常见（主动脉闭锁不全、主动脉瘤）

脊髓痨、麻痹性痴呆

上腭穿孔皮肤树胶样肿口腔树胶样肿早发梅毒疹

晚发楔形齿三期梅毒tertiarysyphilis胸主动脉瘤神经梅毒

神经梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的中枢神经系统损害，多属三期梅毒，但有些无菌性脑膜炎也可发生于梅毒早期临床分类根据病程和受累部位大致分为：仅累及脑膜的急性损害实质性损害临床类型：无症状性神经梅毒急性梅毒性脑膜炎脑膜血管性梅毒脊髓痨麻痹性痴呆视神经萎缩临床表现症状人格改变33%共济失调28%中风23%眼部症状（视力模糊、畏光等）17%泌尿系症状（膀胱失禁）17%闪电样痛10%头痛10%眩晕10%听力丧失10%癫痫发作7%临床表现体征反射减弱50%感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48%瞳孔改变（如瞳孔不等、阿罗瞳孔）43%颅神经病变36%痴呆、燥狂或偏执35%Romberg征24%Charcot关节13%张力过低10%视神经萎缩7%三期梅毒的诊断流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史临床表现：可有一期或二期梅毒史，病期2年以上。晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害，骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系、内分泌腺及骨骼肌等神经梅毒：可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨等心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等三期梅毒的诊断实验室检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性组织病理检查：有三期梅毒的组织病理变化

潜伏梅毒有梅毒感染的事实而无梅毒症状血清试验阳性传染性强、危害大早期潜伏梅毒（感染2年内）晚期潜伏梅毒（感染2年后）（隐性梅毒）隐性梅毒（潜伏梅毒）的诊断

流行病学史：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史临床表现：早期隐性梅毒:病期在2年内，根据下列标准来判断：①在过去2年内，有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳，或其滴度较原先升高达4倍或更高。②在过去2年内，有符合一期或二期梅毒的临床表现晚期隐性梅毒：病期在2年以上，无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理无论早期或晚期隐性梅毒，均无任何梅毒的临床表现实验室检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性脑脊液检查：无异常发现

先天梅毒患梅毒的母亲妊娠期内通过胎盘血液传染给胎儿，又称胎传梅毒主要发生在妊娠4个月后1、早期先天梅毒

早期粘膜损害

2岁以内，常营养不良，老人貌。生后3周，与后天梅毒的二期皮损相似

掌跖、口周、臀部暗红色的斑片，皮肤弹性降低，口周放射性皲裂丘疹对称、全身分布，暗红色丘疹。

鼻炎鼻阻塞、大量脓性分泌物流出，鼻中隔穿孔、鞍鼻。

斑疹早期皮肤损害

早期先天神经梅毒脑膜炎、脑水肿早期先天内脏梅毒软骨炎牵动四肢时婴儿啼哭（Parrot假性麻痹）

淋巴结、肝、脾肿大早期先天骨梅毒骨膜炎长骨骨膜增厚梅毒性指炎手指梭形肿胀先天性梅毒先天性梅毒先天性梅毒先天性梅毒先天梅毒的诊断流行病学史：生母为梅毒患者临床表现：早期先天梅毒：一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒，发育不良，皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等晚期先天梅毒：一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节、胫骨骨膜炎等）或标记性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状皲裂等）隐性先天梅毒：即先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄小于2岁者为早期隐性先天梅毒，大于2岁者为晚期隐性先天梅毒实验室检查：暗视野显微镜检查：在早期先天梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。其抗体滴度高于母亲4倍或以上有确诊意义梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性。其IgM

抗体检测阳性有确诊意义处理一般原则

及早发现，及时治疗。早期梅毒经充分足量治疗，90%以上的早期患者可以达到根治的目的，而且愈早治疗效果愈好。剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生。治疗后要经过足够时间的追踪观察。对所有性伴应同时进行检查和治疗。

治疗的目的与要求早期梅毒：要求症状消失，尽快消除传染性，血清阴转，预防复发和发生晚期梅毒。晚期皮肤粘膜、骨、关节梅毒：要求症状消失，防止发生新的损害，功能障碍得到一定程度的恢复，防止发生心血管及神经系统梅毒，不一定要求血清阴转。早期先天梅毒：要求症状消失，血清阴转。当患儿内脏损害多而严重时，首先要立足于挽救患儿的生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。晚期先天梅毒：要求损害愈合及预防新的损害发生，不一定要求血清阴转。潜伏病毒主要为预防各种复发，防止病情进展和发生晚期梅毒，早期潜伏梅毒争取血清阴转，而对晚期潜伏梅毒不要求血清阴转。心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒：在用青霉素治疗前最好结合有关专科进行处理，并慎重地进行抗梅治疗，切忌在短时期内用大量抗梅药物的急速治疗，以免发生瘢痕收缩所引起的重要脏器的严重功能障碍。治疗方案早期梅毒（包括一期、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒）

推荐方案普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15d；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案头孢曲松250～500mg,每日1次，肌内注射，连续10d。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服15d；或米诺环素100mg，每日2次，连服15d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服15d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服15d。晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒

推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20d为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服30d；或米诺环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服30d。心血管梅毒

推荐方案如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，可注射青霉素，但从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。水剂青霉素G，第1d10万U，1次肌内注射；第2d10万U，日2次肌内注射；第3d20万U，日2次肌内注射；自第4d起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d为一疗程，总剂量1200万U，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周。不用苄星青霉素。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服30d；或米诺环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服30d。神经梅毒

推荐方案水剂青霉素G，1800～2400万u静脉滴注（300万～400万u，每4h1次），连续10～14d。继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万u/d，1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次。替代方案头孢曲松，每日2g，肌内注射或静脉注射，连续10～14天。对青霉素过敏者用以下药物多西环素100mg，每日2次，连服30d；或米诺环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）；或红霉素500mg，每日4次，连服30d。早期先天梅毒（2岁以内）

推荐方案脑脊液异常者水剂青霉素G，10万U～15万U/(kg•d)，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg•d)，肌注，每日1次，疗程10～14d。脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。晚期先天梅毒（2岁以上）

推荐方案普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10d为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。替代方案对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，连服30d。8岁以下的儿童禁用四环素。药物评价青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，梅毒螺旋体极少对青霉素耐药只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型：早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素神经梅毒及心血管梅毒选用水剂青霉素文献报告，与普鲁卡因青霉素相比，应用苄星青霉素更常见到在孕妇、免疫正常者及合并HIV感染者中的治疗失败四环素、多西环素、红霉素作为替代治疗药物，其疗效不及青霉素因需要多次用药，病人的依从性是治疗成功与否的关键红霉素的半衰期短，对脑脊液的渗透性差，且有梅毒螺旋体耐药的报告应用这些药物治疗早期梅毒均有治疗失败的报道头孢曲松钠治疗梅毒有效，米诺环素、阿奇霉素对部分梅毒有效，但关于这些药物的现有资料及临床经验有限，其远期疗效不明确已有报告发现梅毒螺旋体对阿奇霉素耐药的突变株，值得关注吉海（Jarisch-Herxheimer）反应（疗后剧增反应）常发生于首剂抗梅毒药物治疗后数小时，并在24小时内消退全身反应似流感样，包括发热、怕冷、全身不适、头痛、肌肉骨骼痛、恶心、心悸等此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹可加重在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒病人中可危及生命为减轻此反应，可于治疗前口服泼尼松，每日30～40mg，分次给药，抗梅治疗后2～4d逐渐停用此反应还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗早期梅毒随访随访2～3年，第1次治疗后隔3个月复查，以后每3个月复查一次，1年后每半年复查一次如非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上，属血清复发；或有临床症状复发，均应加倍量复治（治疗2个疗程，疗程间间隔2周）还要考虑是否需要作腰椎穿刺进行脑脊液检查，以观察中枢神经系统有无梅毒感染通常一期梅毒在1年内，二期梅毒在2年内，血清可阴转晚期梅毒随访需随访3年，第1年每3个月一次，以后每半年一次对血清固定者：如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏梅毒，可不必再治疗但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察心血管梅毒及神经梅毒随访需随访3年以上，除定期作血清学检查外，还应由专科医师终生随访，根据临床症状进行相应处理神经梅毒治疗后3个月作第一次检查，包括脑脊液检查，以后每6个月一次，直到脑脊液正常此后每年复查一次，至少3年无症状性神经梅毒、梅毒性单纯性主动脉炎可完全治愈但梅毒主动脉瓣闭锁不全、冠状动脉口狭窄、梅毒性主动脉瘤及有症状的神经梅毒等，虽经充分治疗，其症状和体征也难以完全改善血清固定现象

少数患者在正规抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度（一般≤1:8）即不再下降，而长期维持在低滴度（甚至终生）。发生原因：①抗梅药物剂量不足或治疗不规则②或使用非青霉素药物治疗；③梅毒的病期长，开始治疗的时间晚；④有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶；⑤发生隐性神经梅毒；⑥或合并HIV感染。血清固定现象的处理如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程；进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒；必要时作HIV检测；严格地定期观察，包括全身体检及血清随访；如滴度有上升趋势，应予复治。梅毒判愈标准：临床治愈和血清治愈临床治愈：一期梅毒（硬下疳）、二期梅毒及三期梅毒（包括皮肤、粘膜、骨骼、眼、鼻等）损害愈合消退，症状消失以下情况不影响临床判愈：①继发或遗留功能障碍（视力减退等）②遗留瘢痕或组织缺损（鞍鼻、牙齿发育不良等）③梅毒损害愈合或消退，梅毒血清学反应仍阳性血清治愈：抗梅毒治疗后2年以内梅毒血清反应（非梅毒螺旋体抗原试验）由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性性伴的处理一期梅毒病人，应该通知其近3个月内的所有性伴；二期梅毒，通知其近6个月的所有性伴；早期潜伏梅毒，通知其近1年的所有性伴；晚期潜伏梅毒，通知其配偶或过去数年的所有性伴；性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开始抗梅治疗如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查如不能保证其后的随访检查，建议行预防性抗梅治疗性伴无法立即做血清学检查，也应行预防性抗梅治疗早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗（3）为对已有性接触的性伴进行追踪及试验性治疗起见，对于病期不明但非梅毒螺旋体抗原血清试验滴度高（即≥1：32）的患者，均视为早期梅毒。（然而，血清学试验滴度不能用来区别早期与晚期潜伏梅毒，并决定治疗的选择。）（4）晚期梅毒患者的长期性伴必须作梅毒临床及血清学评价，并根据评价结果进行治疗。（5）用于评价性伴是否处于危险，其时间范围划分，对一期梅毒是3个月加症状持续时间，对二期是6个月加症状持续时间，对早期潜伏梅毒是1年。特殊情况的处理妊娠期梅毒在妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇；对曾分娩过早期先天梅毒儿的母亲，虽无临床体征，血清反应也阴性，仍需进行适当的治疗；治疗原则与非妊娠病人相同，但禁用四环素、多西环素及米诺环素。

妊娠期梅毒推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万u/d，肌内注射，连续15d。或苄星青霉素240万u，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因红霉素不能通过胎盘。或头孢曲松250～500mg，肌内注射，每天1次，连用10d。上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程。治疗后每月作一次定量USR或RPR试验，观察有无复发及再感染。青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。早期梅毒治疗后分娩前应每月检查1次梅毒血清反应，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后按一般梅毒病例进行随访。梅毒孕妇所生婴儿的随访：经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：①婴儿出生时，如血清反应阳性，应每月复查一次；8个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可停止观察。②婴儿出生时，如果血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。③在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现先天梅毒的临床表现，应立即予以治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗合并HIV感染：艾滋病与HIV感染使梅毒病程发生改变，表现为病程进展快，可出现不典型的皮肤损害，眼部病损的发生率增加，早期神经梅毒发生率增加梅毒血清反应试验结果发生异常变化：在HIV感染的早期，由于激活多克隆B细胞使反应性增强，抗体滴度增高，甚至出现假阳性反应在HIV感染的晚期，由于机体免疫力已明显降低，梅毒患者的梅毒血清反应可呈阴性即假阴性同时感染HIV的患者梅毒血清反应试验（RPR，VDRL等非螺旋体抗原血清试验）的滴度下降速度比较慢，在治疗后6个月内滴度不能下降≥4倍（2个稀释度）/阴转合并HIV感染，应用标准的治疗方案不能使之治愈的原因①经治疗后尚有极少量的活梅毒螺旋体隐藏于淋巴结、眼房水、主动脉、脊髓及肝等处②肌内注射苄星青霉素后在脑脊液中达不到杀灭螺旋体的浓度，其梅毒感染处于未治疗的状态。梅毒患者合并HIV感染的处理

①所有HIV感染者应作梅毒血清学筛查；所有梅毒患者应作HIV抗体筛查②常规的梅毒血清学检查可能不能确定诊断时，可取活检，作免疫荧光染色或银染色找梅毒螺旋体③所有梅毒患者，凡有感染HIV危险者，应考虑作腰椎穿刺以排除神经梅毒④对一期、二期及潜伏梅毒推荐用治疗神经梅毒的方案来进行治疗⑤对病人进行密切监测及定期随访。梅毒治愈标准1.临床治愈损害愈合消退，症状消失以下情况不影响临床治愈判断1）继发或遗留功能障碍（视力减退）2）遗留瘢痕或组织缺损（鞍鼻、牙齿发育不良）3）梅毒损害愈合或消退，血清反应仍阳性2.血清治愈抗梅治疗后2年以内血清反应转阴丘疹性梅毒疹治疗后治疗前治疗前治疗后斑疹性梅毒疹关于梅毒治疗中的几点探讨一、梅毒治疗的原则是什么1.早诊断、早治疗，力争达到临床和血清学治愈的目的

a.一期梅毒的治愈率可达97％；

b.二期梅毒的治愈率可达90％；

c.血清尚未出现阳性的硬下疳期，几乎100％可达到临床和血清学治愈。

a.常用的长效制剂：苄星青霉素G240万u/周，肌注，共3周；普鲁卡因青霉素80万u/天，肌注，共10天。

b.剂量足；

c.疗程够。2.使用长效青霉素制剂：3.要充分随访，包括：体格检查和血清学试验

a.治疗后第一年内，每3个月随访一次；

b.治疗后第二年内，每6个月随访一次；

c.治疗后第三年末，再随访一次。4、性伴均要接受检查、治疗和随访。包括体格检查和梅毒血清学试验

a.患者的配偶；

b.患者的朋友和情人。关于梅毒治疗的若干注意事项

治疗中的有关问题

1．所有阶段梅毒的首选治疗是注射青霉素G（包括合并HIV感染的梅毒患者）。只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素。2．青霉素脱敏疗法对青霉素抗原任一决定簇皮试呈阳性反应的患者进行脱敏，脱敏分口服和静脉两种。仍应慎重进行3．强力霉素、四环素、红霉素可作为非青霉素的替代治疗主要用于一期、二期、潜伏梅毒的治疗，患者是否能规则服药是治疗成功与否的关键。4.美满霉素、头孢三嗪、阿齐霉素对治疗部分梅毒有效，但资料及经验有限，远期疗效不能确定，因此不作为梅毒的常规的治疗。5．治疗矛盾晚期梅毒抗梅治疗可使肉芽肿破坏吸收，代替以结缔组织，形成瘢痕，如在重要器官中则影响其功能，因此，经治疗的患者自觉症状可能加重，出现功能障碍。6．吉海反应

a.常发生于用首剂抗梅药物治疗后数小时，并于24小时内消退。全身反应似流感样，局部皮疹加重。b.此反应常见于早期梅毒中。在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应比较严重，可