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附件2生态农场申报表一、申请主体基本信息主体名称通讯地址市县（区）乡（镇）村负责人姓名联系方式受教育程度○初中及以下○高中○大专○本科○硕士及以上注册登记时间年月日注册资金（万元）注册登记部门社会信用代码法人类型○家庭农场（仅限个体工商户）○农民专业合作社（户）○企业（是否为☐龙头企业）○农村集体经济组织○其他类型（请注明）农场类型○种植型○养殖型（☐集约化/规模化畜禽养殖☐草地放牧☐水产养殖）○种养结合型（养殖情况：☐集约化/规模化畜禽养殖☐草地放牧☐水产养殖[是否为☐稻渔综合种养]）主导农产品（注明种类）☐粮食_____☐蔬菜_____☐水果_____☐茶叶_____☐肉蛋奶类_____☐其他盈利方式农场生产+☐外部销售☐自销配送☐实体店☐加工厂☐采摘/生态旅游☐教育基地☐其他（请注明）二、县级初审意见县级推荐单位（盖章）年月日三、市级复审及推荐等级意见市级推荐单位（盖章）年月日四、省级认定意见山西省农业农村厅（盖章）年月日注：○为单选，☐为复选附件3法人代表身份证、“三证合一”的营业执照与其他生产与经营有关的许可证件;土地使用权证、土地承包租赁合同、土地承包经营权流转合同。人。田间农事操作与投入品使用管理记录,包括日期、作业面积、畜禽养殖饮用和冲洗用水用量记录。农产品采收和销售记录,包括品种、采收量、销售量、销售额单价等。废弃物综合利用记录,包括秸秆、农膜、投入品包装等种植废弃物,畜禽粪污、非开放性水域底泥、沼渣沼液等养殖废弃物,生活垃圾、生活污水等其他废弃物。土壤、灌溉水检测报告,水产养殖水域水质、底质和排水检测报告。绿色、有机、地理标志农产品、生态原产地农产品、良好农业规范(GAP认证)和食品生产企业危害分析和关键控制点管理体系认证(HACCP认证)等认证资料。四、其他支撑材料国家级示范家庭农场、国家农民合作社示范社或农业产业化国家重点龙头企业认定证书。承担过的生态循环农业建设项目任务书,与科研院校合作的技术服务协议。农场员工参与的技术/技能培训结业证书。生态农场建设情况介绍基本情况介绍农场地理位置、注册登记情况（时间、资金）、空间布局（土地利用现状）、种植养殖类型、组织经营模式、承担过的生态循环农业项目、创新成果等。二、主要做法主要的循环模式和采取的生态技术措施。资源方面，节肥、节水、节药、节地、节劳等技术措施。环境方面，面源污染治理、有机废弃物利用、地膜包装废弃物回收等技术措施。生态方面，病虫草害防治、水土保持、固碳减排、生物多样性保护等技术措施。三、效益分析包括生态效益、经济效益

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