2-压疮评估与预防课件

压疮的风险评估与预防2-压疮评估与预防主要内容认识压疮压疮的危险因素压疮风险评估压疮预防病例分析2-压疮评估与预防压疮概念

NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美国压疮指导委员会)

因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。2-压疮评估与预防压疮概念压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.

2-压疮评估与预防压疮概念原因:局部组织长期受压——压力病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。是临床常见并发症骨突出部位肥胖患者皮肤皱褶处治疗因素相关引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部2-压疮评估与预防压疮鉴别--动脉性溃疡局部缺少血流的供给-血管深在伤口床发白患肢寒冷,不能触及脉搏疼痛血栓后出现坏死渗出量少2-压疮评估与预防压疮鉴别--静脉溃疡静脉血不能充分回流导致-血管表浅红色的肉芽面伤口周缘不规则周围皮肤色素沉着往往伴有中到大量渗出溃疡发生部位:下肢2-压疮评估与预防压疮鉴别--神经性溃疡(糖尿病足)与糖尿病相关压力作用在足部等感觉不好区域通常发生在受鞋摩擦处创面深没有痛觉伤口周边平整常有蜂窝组织炎,骨髓炎2-压疮评估与预防压疮的危险因素压力方面移动力、知觉组织耐受方面外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病2-压疮评估与预防压力形成压疮的主要因素正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg）左右；为正常血压的1/4。2-压疮评估与预防

坐位时坐骨结节处压力达到8—69.2kPa!

上述受压区压力远超出毛细血管动脉端

4.26kPa压力，预防措施不当可造成压疮。压力2-压疮评估与预防压力因素--知觉感受对压力没感觉智力障碍、嗜睡者或抑郁的患者可能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱）使用镇静药2-压疮评估与预防压力因素--移动力活动能力差，压力存在时不能动长期卧床、躯体多部位骨折手术时间超过2小时镇静药应用2-压疮评估与预防组织的耐受性：组织能耐受一定压力皮肤屏障作用：受潮湿、摩擦、剪切力、营养、年龄、认知状态、体温等因素影响。2-压疮评估与预防外因性因素--摩擦力皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。2-压疮评估与预防皮肤持续受潮湿刺激,抵抗力降低、增大摩擦力Sulzberger对自愿者研究发现：中等湿度会增加皮肤表面摩擦力易产生水泡或破溃。床单皱褶不平、有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运时拖拉拽扯等动作均可产生较大摩擦力。外因性因素--摩擦力2-压疮评估与预防外因性因素--剪切力剪切力：由摩擦力和压力相叠加而成,

与体位关系密切，常发生于半卧位病人骶尾部。是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起。2-压疮评估与预防外因性因素--剪切力比垂直方向的压力更具危害作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向,

引起骶尾部皮肤与骶骨错位,

血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。2-压疮评估与预防外因性因素--潮湿皮肤潮湿--渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。潮湿的皮肤，躯体移动时产生

的摩擦力会使其加倍受损2-压疮评估与预防外因性因素--潮湿使皮肤浸软，降低其耐受性大小便失禁大量出汗伤口大量渗液伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。2-压疮评估与预防内部因素营养不良体温年老、体形系统性疾病2-压疮评估与预防内部因素--营养不良营养不良：导致压疮发生的原因之一,

也是直接影响其愈合的因素。营养障碍、营养摄入不足蛋白质合成减少负氮平衡皮下脂肪减少肌肉萎缩2-压疮评估与预防营养不良可导致组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)调节应激期代谢变化能力减弱增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环组织受压骨突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤挤压力受压处缺乏脂肪组织保护,血液循环障碍内部因素--营养不良2-压疮评估与预防内部因素--体温体温高体温升高1℃，机体代谢、耗氧增加10%汗液浸渍、刺激皮肤2-压疮评估与预防过轻(消瘦)：危险在那里？缺少脂肪组织的保护骨隆突处易受压过重(肥胖)：存在那些危险？压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位变换体位费力易产生摩擦皮肤皱褶处内部因素--体重2-压疮评估与预防内部因素--年老活动能力下降感觉下降身体抵抗力减弱血循环下降肌肉减少皮肤组织及结构下降细胞修复速度减慢2-压疮评估与预防内部因素--系统性疾病血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克脊髓损伤、脑血管疾病:瘫痪、移动、感觉障碍糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍重症患者：病情危重程度肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。2-压疮评估与预防压疮管理,预防是关键识别高危人群：借助评估工具针对危险因素的相应措施据危险因素针对性预防：危险部位难免性压疮：积极预防、咨询专家、适当告知、风险分担（主动）2-压疮评估与预防压疮危险因素评估：评估工具理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点2-压疮评估与预防压疮危险因素评估：评估工具评估工具：NortonScale、BradenScale、WaterlowScale。使用前：了解量表，统一培训，标准一致。适用范围：所有病人？使用要求：入院时进行、病情变化时观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况动态评估：病情变化时2-压疮评估与预防NortonScale评估表根据5个因素做评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况。分数低表示危险因素增加：低于14分表示有压疮危险低于12分表示十分危险2-压疮评估与预防2-压疮评估与预防评价内容评价计分标准4分3分2分1分一般身体状况指最近的身体健康状态(如营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况)。好身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。一般一般身体状况稳定，看起来普通健康。差身体状况不稳定，看起来还算健康。非常差身体状况很危急，看起来真的生病了精神状况指意识状况和定向感。清楚对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。淡漠对人、事、地定向感只有2～3项清楚，反应迟钝、被动。谵妄对人、事、地定向感只有1～2项清楚，沟通对话不适当。昏迷一般而言没有反应，嗜睡。行走能力个体可行动的程度。可走动能独立走动。需协助无人协助则无法走动轮椅活动只能以轮椅代步。卧床因病情或医嘱限制留在床上。活动能力个体可以移动和控制四肢的能力。行动自如可随意志自由移动、控制四肢。轻微受限可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身。非常受限无人协助下无法翻身，肢体轻瘫、牵缩。不能自主活动无能力移动，不能翻身。失禁情况个体控制大/小便的能力。无大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。偶尔失禁在过去24h内有1～2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。经常性失禁在过去24h之内有3～6次小便失禁或腹泻情形。大小便失禁无法控制大小便，且在24h内有7～8次失禁发生。2-压疮评估与预防WaterlowScale评估表体形/体重与身高、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲、特别危险因素：营养不良、感知、特别药物、吸烟及外科创伤。2-压疮评估与预防2-压疮评估与预防WaterlooScale评估表分数高表示危险增加轻度危险：10-14分高度危险：15-19分重度危险：〉19分2-压疮评估与预防BradenScale评估表Braden（美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括：感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力2-压疮评估与预防包含6个危险因素知觉感受：对压力相关的不适做有意义反应的能力潮湿：皮肤暴露在潮湿环境中的程度活动：身体活动的程度、范围移动：改变或控制体位的能力营养：进食型态摩擦力和剪切力Braden评分表2-压疮评估与预防2-压疮评估与预防分项1234感知机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。偶尔潮湿

每天大概需要额外换一次床单。很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上。局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），摄入流质饮食或液体营养补充剂很少。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天

可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或食物乳制品。偶尔能摄入营养补充剂。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝进餐，通常能摄入提供的营养补充剂。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置BradenScale：15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高；当BradenScale﹤12分时需上报。2-压疮评估与预防Braden评分表

每个条目有3-4个分值，