心脏病孕产妇的麻醉

妊娠合并心脏病的麻醉特点麻醉科孕产妇的四大死因产科出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠期高血压病概述妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心输出量增加可达50％。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45％。这种变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加常见的妊娠期心脏病室间隔缺损（vsd）艾森曼格综合征二尖瓣狭窄原发性肺动脉高压围产期心肌病二尖瓣脱垂妊高症室缺VSD不出现肺动脉高压的患者都能较好地耐受妊娠状态合并肺动脉高压时，母体死亡率可达7-40%妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合征艾森曼格综合征Eisenmenger是一组先天性心脏病发展的后果房室间隔缺损，动脉导管未闭等先天性心脏病，由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫二尖瓣狭窄（MS）风湿性心脏瓣膜病是妊娠期间最常见的心脏疾患占瓣膜疾病的90%严重程度取决于瓣膜狭窄的程度正常二尖瓣瓣口面积为4-6cm当瓣口面积小于2.5cm2出现典型的症状瓣口面积小于1cm2被看作严重狭窄二尖瓣狭窄瓣膜近端逐步严重狭窄左心房进行性升高左心房的扩大传导路径扭曲，导致房颤的发生附壁血栓形成肺循环改变二尖瓣狭窄对快速心率的耐受性较差心动过速对舒张期的缩短甚于收缩期左心室充盈期被不成比例的缩短跨瓣血流速度增加左心房压骤增肺水肿发生二尖瓣狭窄临床后果对失血所致低血容量的耐受性较差产后即刻前负荷的突然增加可能导致急性肺水肿需要维持较高的充盈压以克服血液流经狭窄二尖瓣的阻力原发性肺动脉高压（PPH）诊断标准静息时平均肺动脉压>25mmHg或是运动时超过30mmHg原发性肺动脉高压（PPH）PPH是妊娠的禁忌症产妇死亡率接近50%——通常死于产后数小时至数天——产妇的预后与产妇的基础条件无关胎儿死亡率很高宫内胎儿生长迟缓较常见围产期心肌病定义先前没有心肌疾病证据的孕妇在妊娠期最后一个月或者产后头6个月内发生原发性心力衰竭围产期心肌病症状端坐呼吸劳累性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难体征周围组织水肿颈静脉怒张频发奔马律围产期心肌病辅助检查可能发现患者的体循环或者肺循环的血栓栓塞超声心动图显示心室扩张和收缩功能减退围产期心肌病治疗限钠抗凝地高辛卧床休息使用血管紧张素转化酶抑制剂心脏移植妊高症妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、子痫是妊娠期特有疾病。本病常发生于妊娠20周后，临床上出现高血压，水肿，蛋白尿为主的，并伴有全身某些重要脏器损害的综合症。严重时可出现抽搐，昏迷，脑溢血，心力衰竭，胎盘早剥和弥散心血管内凝血。轻度子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和或者舒张压≥90mmHg蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）重度子痫前期子痫前期患者出现下述任一不良情况①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg②蛋白尿>2.0g/24小时或随机蛋白尿（++）③血清肌酐>1.2mg/dL除非已知之前就已升高④血小板<100，000/ML(<100×109/L);⑤微血管病性溶血-LDH升高⑥血清转氨酶水平升高⑦持续头疼或其他大脑或视觉障碍⑧持续上腹部疼痛怎样进行术前评估综合评估——心脏病的严重程度——病人的体能储备——外科手术的危险程度剖宫产准备术前风险等级评估低风险：较小的左向右分流中等风险：未行修补术的先天型心脏病较大的左向右分流动脉导管未闭，TOF（肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚）高风险：纽约心脏协会（NYHA）分级Ⅲ或Ⅳ

重度肺动脉高压艾森曼格综合征紫绀型心脏病术前心脏评估的步骤手术的紧急程度五年内是否有心脏病病史近期内是否做过心脏评估临床有何种程度危险因素病人的体能状况如何计划进行外科手术的危险程度选择什么麻醉方法腰麻？连硬？全麻？局部浸润麻醉局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应，均加重心脏负担，应尽量避免使用椎管内麻醉有效的阻断剖宫产的应激反应对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减少回心血量术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张，减少回心血量，降低前负荷椎管内麻醉孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞应避免平面过高上界不宜超过T6抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍导致胎儿的酸血症椎管内麻醉硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉方法之一采用间歇缓慢追加局麻药，一般能保持稳定的血流动力学存在阻滞不全，及神经损伤的风险不主张单次腰麻用于妊娠合并心脏病患者，以防导致剧烈的血流动力学变化全身麻醉优点完善的镇痛和肌松保证气道通畅及充分的氧合避免椎管内麻醉所致体循环血压下降全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果全身麻醉缺点气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变化麻醉药物对心肌的抑制作用增加肺循环阻力增加肺内压，导致右心负荷增加用药对新生儿的影响麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘导致胎儿出生后呼吸抑制，镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害咪唑安定可导致新生儿松软综合征丙泊酚麻醉诱导致低血压，影响胎儿血供