医疗质ۥ量与安全管理规章制度汇编

.::;医疗质量与平安治理规章制度汇编

医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中坚持优势、构成可持续开展的态势，进一步推进医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量支配方案，以求正确有效地施行规范化医疗质量治理。

一、目的

通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术程度、治理程度不时开展。保证我院不时具有安康、稳定、可持续开展的势态。

二、目的：

1、逐渐推行全面质量治理，建立任务明确职责权限互相制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、规范化，设备规范化，努力进步工作质量及效率。

2、通过全面质量治理，使我院医疗质量在今后力争到达国家三级甲等医院程度。

3、加强治理，促使我院治理上程度、环境和条件发生根本变化、医疗效劳和质量跃上新台阶，各项事业开展驶入快车道。

三、健全质量治理及四级质量监视考核体系

医院设立医院质量与平安治理委员会，构成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监视及考核体系。

〔一〕医院质量与平安治理委员会

主任：谢建军

副主任：刘志龙、张红忠、李敏

委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者效劳的思想，改进医疗作风，改善效劳态度，加强质量认识。保证医疗平安，严防过失事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不时进步医疗护理质量。

4、对严峻医疗、护理质量征询题进展鉴定，对医疗护理质量中存在的征询题，提出整改要求。

5、定期向全院通报严峻医疗、护理质量情况和处置决定。

6、对院内有关医疗治理的体制变动，质量规范的修定进展讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

〔二〕医疗质量支配检查组

组长：陈松

副组长：王岳屏〔负责医务治理组〕

姚晋林〔负责医技护理组〕

周吉文〔负责信息、非临床保证组〕

成员：招艳〔负责合理用药及处方点评等工作〕

方辉军〔负责医保治理检查指导〕

张晓娥〔负责临床平安合理用血检查指导〕

曹志星〔负责考勤、职称聘任等工作〕

吴瑾〔负责医德医风、满意度检查指导〕

李翠萍〔负责错漏收费、欠费等检查指导〕

吴建农〔负责临床医技科室的详细检查指导〕

周莹〔负责依法执业、不良事件检查汇总〕

李娟〔负责全院护理的详细检查指导〕

付敏〔负责院内感染的详细检查指导〕

武海波〔负责传染病的详细治理检查指导〕

王曦〔负责病案质量、统计等治理检查指导〕

李春〔负责门诊治理、投诉调查、便民措施等布置落实〕

蓝穗新〔负责医疗纠纷事件调查处置〕

崔瞻〔负责各种物资、器材的供应〕

陈耿聪〔负责水、电、气等的后勤保证〕

刘玲〔负责三甲评审条目检查指导〕

医疗质量支配检查组职责

1、医疗质量支配检查小组承受院长和医疗质量治理委员会的指导，对医院全程医疗质量进展监控。

2、各小组成员详细制定本部门实在可行的年度质量支配方案、施行细那么，并认真落实执行。

3、定期组织会议搜集科室主任和质控小组反映的医疗质量征询题，协调各科室质量支配过程中存在的征询题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量治理委员会汇报。

5、搜集门诊和病案质控组反响的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

〔三〕科室医疗质量支配小组

组长：科主任

副组长：科护士长

成员：质控员、质控员助理

科室医疗质量支配小组职责

科室是医疗质量治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

〔1〕各科室医疗质量支配小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

〔2〕结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织施行，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

〔3〕定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量认识。

〔4〕参与医疗质控办公室的会议，反映征询题。搜集与本科室有关的征询题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省三甲“医院制定的常见疾病的诊疗指南〔Guideline〕，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

３、重点对以下关键性制度的执行进展监视检查：

病历书写制度及规范

危急重症抢救制度及首诊责任制

三级医师负责制及查房制度

术前讨论及手术审批制度

手术平安核查及手术风险评估制度

手术分级治理制度

危急值“报告制度

医嘱制度

会诊制度

值班及交班制度

危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

医疗平安〔不良〕事件报告制度

传染病登记及报告制度

临床用血审核制度

查对制度等

４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐渐建立影像、病理、药剂与临床结合讨论制度。

５、健全医院感染治理制度和传染病治理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗平安规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保证重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量平安。抓好急诊、手术、医技与病历质量的进步四个重要环节。

７、资产、后勤保证部门实在保证医疗物资特别是急救物品的供应及保证工作。

五、建立医疗质量进步、检查、考核长效机制

〔一〕规范并坚持医院工作例会制度

１、定期参与院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗平安工作，以沟通和处置一些临时事务，院指导总结并布置部署下一月工作。

２、定期参与院周会，公布上月医疗质量和医疗平安情况，提出整改措施。

３、每季度召开一次院务会、医疗质量治理委员会，药事治理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在征询题。评价质量治理措施及效果分析，讨论存在的征询题，交流质量治理经历，讨论、制定整改打算及措施。

４、各科室必需及时给职工传达医院各项会议精神。

〔二〕分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。

查房内容：1、病例或病历抽查；2、现场抽查或调查；3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量

查房的程序〔分四步〕：

第一步：先到病房看病人诊疗质量；详细程序是：〔1〕住院医师报告病历；〔2〕主治医师分析病历；〔3〕提征询、检查和争辩；〔4〕由科主任作小结；

第二步：科主任、护士长汇报工作。详细内容是：〔1〕本月工作任务完成情况；〔2〕质量治理工作情况和存在的征询题；〔3〕对有关科室和院级指导的意见和要求。

第三步：各职能部门〔医教、护理、后勤等〕对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：综合评价：评价总体质量治理情况，指出征询题，提出整改要求。各职能科室做好记录。

〔三〕医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院出息展二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导才干，住院医师三基“才干和三严“作风，病历质量〔详细见附那么〕。以及病人对医护人员、科室治理、后勤效劳等方面的满意度。

〔四〕全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

〔五〕医务部、科教部定期对各类医务人员进展三基“、三严“强化培训，到达人人参与，人人过关。要把三基“、三严“的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的不时。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设备、设备的使用方法。

〔六〕分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进展节假日前检查，突击性检查及夜查房，敦促检查质量治理工作。

〔七〕职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定实在可行的质量治理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、搜集、统计，定期分析评价。

〔八〕科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量支配检查组或质控部上报科室当月的质控工作