9巩膜病10晶状体病

第九章巩膜病齐鲁石化医院集团中心医院庞松然第一节概述巩膜是眼球壁的最外一层﹐由致密的胶原和弹性纤维构成﹐主要起着保护眼球的作用。其外表由球结膜和筋膜覆盖不与外界接触﹐深层几无血管。内外表毗邻脉络膜上腔。因此巩膜病变较少﹐一旦发生病变﹐修复力差﹐反响缓慢﹐病程冗长﹐治疗效果差﹐且易复发。1、炎症---表层巩膜〔血管〕

解剖部位：前和后巩膜炎

病变的深度：表层巩膜炎和巩膜炎即巩膜深部炎症2、巩膜变性---巩膜本身第二节表层巩膜炎定义：是一种复发性、暂时性、自限性巩膜表层组织的非特异性炎症。分类：结节性、单纯性结节性表层巩膜炎特征：局限性、充血性结节样隆起、可推动，结节及周围结膜充血和水肿，压痛。2-4周可反复发作单纯性表层巩膜炎特征：发作突然、疼痛轻微、局限性或弥漫性充血和水肿。1-数天鉴别：结膜炎1球结膜充血巩膜充血起源结膜血管表层巩膜血管部位近穹隆部重局限性颜色鲜红色紫红色压痛无明显结膜移动性可随结膜移动不随之移动1‰肾上腺素滴眼可消失不消失病种结膜病巩膜病治疗1-2周内自愈对症：局部滴用血管收缩剂减轻充血抗炎：局部、全身激素第三节巩膜炎定义：为巩膜基质层的炎症，其病情及预后远比表层巩膜炎严重，对眼的结构和功能有一定破坏性。特点：40-60岁，女性多，50%以上累及双眼。分类：前和后巩膜炎病因：感染、自身免疫、代谢及其他如外伤等。前巩膜炎弥漫性：40%，预后好。巩膜呈弥漫性充血，球结膜水肿。结节性：44%。坏死性：14%，破坏性大，视力损害。单眼发病。多发生眼部及全身并发症。病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎。无血管—坏死变薄可向后蔓延。结节性：44%，局部巩膜呈紫红色充血，炎症浸润与肿胀形成结节样隆起，结节质硬、压痛、不能推动。坏死性巩膜炎以斑片状无血管区为特点非坏死性巩膜炎以巩膜深层血管充血为特点，可形成结节或异常交通支。后巩膜炎赤道前方及视神经周围的一种肉芽肿性炎症。2%，单眼发病多。病症：程度不同的眼痛和压痛、视力减退，也可头痛。体征：①眼睑及球结膜水肿，充血不明显或无，如眼外肌受累可致运动受限或复视。②眼底检查：脉络膜视网膜皱褶和条纹、视盘和黄斑水肿、局限性隆起等。辅助检查：B超、CT、MRI显示后巩膜增厚，荧光素眼底血管造影有助于与其他眼底病鉴别。鉴别：眶蜂窝织炎〔眼球突出更明显，并伴有发热、白细胞增高等全身中毒病症〕治疗尽早发现，及时治疗1、对因：2、对症：3、抗炎：非甾体激素类抗炎，禁用结膜下注射。4、手术：5、并发症治疗：第四节巩膜葡萄肿定义：由于巩膜的先天性缺陷或病理损害使其变薄、抵抗力减弱时，在眼内压作用下巩膜以及深层的葡萄膜向外扩张膨出，并显露出葡萄膜颜色而呈蓝黑色，称为巩膜葡萄肿。第十章晶状体病晶状体特点：由晶体囊、晶体上皮及蛋白含量丰富的晶体纤维组成。——双凸面——有弹性——无血管主要病变：白内障晶状体异位第一节白内障概述：晶状体混浊称为白内障。老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养不良等可引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加，丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，使晶状体蛋白发生变性，形成混浊。分类：1、病因：老年性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性、后发性等。2、时间：先天性、后天性3、形态：点状、冠状、板层。4、部位：皮质性、核性、囊膜下。5、程度：未成熟、成熟、过熟。病症：视力障碍：比照敏感度下降：屈光改变：近视、散光单眼复视或多视畏光、眩光：色觉：看物体颜色较暗或呈黄色视野缺损：*二、年龄相关性白内障分皮质性，核性和后囊膜下三类。[病因]环境、营养、遗传、紫外线、外伤、[临床表现]渐进性、无痛性视力减退畏光、眩光单眼复视或多视1、皮质性白内障〔1〕初发期〔incipientstage〕〔2〕膨胀期〔intumescentstage〕或未成熟期〔immaturestage〕〔3〕成熟期〔maturestage〕〔4〕过熟期〔hypermaturestage〕皮质内出现空泡、水裂和板层别离。〔1〕初发期混浊首先在晶体周边部出现，呈楔形其尖端指向中心，散瞳后可见到眼底红反光中有黑色楔形暗影，集合成轮辐状。瞳孔区仍透明，视力无影响〔右上图〕。〔2〕膨胀期体积渐增大，虹膜被推向前方，前房变浅，有发生青光眼的可能。混浊加重，视力明显减退。在未成熟期晶体前囊下皮质尚未完全混浊，用斜照法检查时，可在光源同侧瞳孔区看到新月形投影，这是此期的特征〔以下图〕。虹膜投影〔3〕成熟期晶体全部混浊，虹膜投影消失。视力降至眼前手动或光感。此时晶体囊腔内的张力降低，晶体囊与皮质易别离，是白内障囊外摘除手术最理想的时期。〔4〕过熟期晶体体积缩小，对虹膜的支持力减弱，可见前房加深、虹膜震颤现象。晶体核下沉〔见以下图〕，患者视力可以突然提高。并发症：乳化状的晶体皮质进入前房，可刺激产生晶体源性葡萄膜炎；假设皮质被巨噬细胞吞噬，堵塞房角可产生晶体溶解性青光眼。过熟期白内障2、核性白内障早期周边部皮质为透明，散大瞳孔后用彻照法检查，在周边部环状红色反光中，中央有一盘状暗影。〔右上图〕核的密度增大，屈光指数增加，病人常诉说老视减轻或近视增加。中央和周边部的屈光力不同，单眼复视或多视。3、后囊膜下白内障在晶体后极部囊膜下的皮质浅层出现棕黄色颗粒，其中夹杂着小空泡，外观似锅巴状。常与皮质及核混浊同时存在，因混浊位于视轴区，早期即影响视力。治疗当白内障的开展影响到工作及日常生活时，应当考虑手术治疗。囊外摘除〔超声乳化〕+人工晶体植入术囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力。三、先天性白内障先天性白内障是在胎儿发育过程中晶体发育障碍的结果。表现为各种形态的混浊。其病因有二类：一是由遗传因素决定的，多属常染色体显性遗传。二是孕期母体或胚胎的病变对胚胎晶体的损害，常合并有眼及全身其他先天畸形。分类：极性白内障〔polarcataract〕分前极和后极两种。分别位于视轴区前后囊，为局限性混浊，静止性，后极性混浊边缘不齐，对视力影响较大〔以下图〕。冠状白内障对称性的周边深层皮质混浊。呈放射状排列形如花冠，静止性，中央部及周边部透明，多不影响视力。治疗：恢复视力、减少弱视和盲目的发生对视力影响不大者：观察明显影响视力者：及早手术，最迟不超过6个月。风疹综合征患儿不宜过早手术。

无晶体眼：需进行屈光矫正、视力训练，防治弱视，促进融合功能的发育。眼镜矫正：影像差是22～35％。角膜接触镜：影像差是8％。人工晶体植入术：单眼最早2岁。保守治疗：双侧不完全白内障如果视力在0.3以上，那么不必手术。但婴幼儿无法检查视力，，如果白内障位于中央，通过清亮的周边局部能见到眼底，可不考虑手术，可不考虑手术，可长期用扩瞳剂，直到能检查视力时，决定是否手术。但是阿托品扩瞳，产生了调节麻痹，因此阅读时需戴眼镜矫正。四、外伤性白内障

1、眼部钝挫伤：Vossius环状混浊，瞳孔缘虹膜色素上皮破裂脱落在晶体外表，可在数日后消失，也可长期存在。玫瑰把戏白内障：由于晶体受到打击后，其纤维和缝的结构被破坏，液体向缝间和板层间移动，形成放射状混浊，如玫瑰把戏。伤后数小时或数周内发生，局部可以吸收；另外一些伤后数年才发生，多为永久性的。板层白内障：因囊膜完整性受到影响，渗透性改变。全白内障：较严重的挫伤能使晶体囊膜破裂，房水进入皮质内，晶体可在短时间内完全混浊，皮质可局部吸收。除白内障外，还伴有其他眼外伤表现。2、穿通伤引起的白内障

多数是晶体囊膜破裂后，房水进入皮质引起晶体很快混浊，可同时伴发虹膜睫状体炎，继发性青光眼及眼内感染。3、爆炸伤引起的白内障

钝挫伤及穿通伤两种可能触电引起前囊及前囊下皮质混浊。多静止诊断在检查外伤性白内障病人时，必须高度注意有无眼内异物。有时巩膜的伤口不易发现而造成误诊。

3、电击伤引起的白内障治疗：视力影响不大：观察视力影响明显：手术有并发症者：抗炎、降眼压等治疗后手术摘除混浊的晶体，并且尽可能植入人工晶体。五、代谢性白内障因代谢障碍引起的晶状体混浊〔一〕糖尿病性白内障：〔二〕半乳糖性白内障：〔三〕手足搐搦性白内障：又称低钙性白内障〔一〕糖尿病性白内障：是糖尿病的并发症，可分为二种类型：真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。后者较多见，与老年性白内障相似，但发生较早，进展较快，容易成熟。前者多发生于30岁以下、病情严重的幼年型糖尿病患者。双眼，进展迅速，可在数天、数周或数月内全混。可伴有屈光变化，血糖升高，近视；血糖降低，远视。治疗：控制糖尿病，手术。〔二〕半乳糖性白内障：为常染色体隐性遗传生后数日或数周内发生多为绕核性白内障治疗：无乳糖或半乳糖饮食〔三〕手足搐搦性白内障：由血清钙过低引起有手足搐搦、骨质软化和白内障三项典型改变双眼晶状体前后皮质内有辐射状或条纹状混浊，与囊膜间有透明带隔开，囊膜下可见红、绿或蓝色结晶微粒。治疗：①补钙。②手术，术中容易出血应予注意。六、并发性白内障是由于眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、视网膜色素变性、眼内肿瘤和高度近视等影响晶体的营养和代谢而引起的晶体混浊。原发病表现，单眼。治疗：①治疗原发病。②手术。③先控制炎症，再手术。④术后激素量大，时间长。七、药物及中毒性白内障长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物或化学品，可导致晶状体浑浊。1、糖皮质激素：2、缩瞳剂：3、氯丙嗪：4、三硝基甲苯：治疗：合理用药，注意查晶体；发现后停药；手术。八、放射性白内障因放射线所致的晶状体混浊1、红外线所致的白内障2、电离辐射所致的白内障3、微波所致白内障治疗：防护镜；手术。是指白内障囊外摘除术后，或外伤性白内障局部皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊〔PCO〕。囊外摘除术后PCO的发生率可高达50％。儿童期白内障术后几乎均发生PCO。影响视力时，可用Nd：YAG激光治疗，或手术将瞳孔区的晶体后囊膜刺开或剪开。术后滴用糖皮质激素，并观测眼压。九、后发性白内障十、白内障手术与人工晶体植入术

*〔一〕白内障手术的适应症：视力：当白内障的开展影响到工作及日常生活时，即可考虑手术治疗。矫正视力低于0.3者。医疗：青光眼、糖尿病美容：白瞳〔二〕术前准备视功能检查：低于0.08，查光感、光定位和色觉。眼压：检查眼前段：检查晶体混浊情况：Ⅰ透明，无核，软；Ⅱ黄白色和黄色，核软；Ⅲ深黄色，中等硬度核；Ⅳ棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ棕褐色或黑色，极硬核。了解眼后段的情况：彩超测量和计算：角膜曲率、眼轴全身情况：血压正常；糖尿病者空腹血糖在8.3mmol/L以下；心脏、凝血等。冲洗泪道和结膜囊：抗感染药物：2-3天，tid；一天，Q2h；6小时，半小时一次。散瞳〔三〕手术方法1、白内障囊外摘除术〔ECCE〕操作方法：①开睑②牵引③结膜切口④角巩膜缘切口⑤扩大切口⑥挽核⑦缝合⑧去除残留皮质⑨植入IOL⑩分层缝合。特点：保存后囊膜，减少内眼的干扰，减少眼后段并发症，可植入后房型人工晶体。切口较大，术后反响重，恢复慢，并有散光可能。2、白内障超声乳化技术操作方法：①开睑②角膜缘内切口③辅助切口④环行撕囊⑤水别离⑥超乳碎核⑦吸除残留皮质⑧植入IOL⑨吸除粘弹剂⑩检查刀口是否渗漏。特点：具有ECCE优点的同时，还具有手术切口小，手术时间短，术后反响轻，切口愈合快,术后散光小，且更容易矫正或控制。3、白内障囊内摘除术〔ICCE〕包括囊膜在内的晶状体完整摘除优点：操作简单，瞳孔区透明，不会发生后发性白内障缺点：术后易发生后节并发症。*〔四〕白内障术后的视力矫正人工晶体：最好方法--多焦点物像放大1%~2%，术后迅速恢复视力、双眼单视和立体视觉，无环形暗点，周边视野正常。眼镜：高度正球面镜，物像放大20%~35%，单眼术后易出现复视。角膜接触镜：物像放大7%~12%，无环形暗点，周边视野正常。摘戴麻烦。白内障术后并发症〔1〕术后并发切口渗漏引起的浅前房；〔2〕脉络膜脱离伴有切口渗漏；〔3〕瞳孔阻滞；〔4〕持续性角膜水肿；〔5〕少量前房积血或伴高眼压；〔6〕上皮植入前房的治疗效果不好，预后较差；〔7〕白内障术后的葡萄膜炎；〔8〕白内障术后青光眼的治疗应局部和全身进行降压处理的同时进行病因治疗。〔9〕人工晶状体位置异常保守治疗无效时一般均采取手术复位，必要时将人工晶状体取出或更换人工晶状体；〔10〕白内障后囊膜混浊；〔11〕对视网膜并发症，黄斑囊样水肿；〔12〕视网膜脱离；第二节晶状体异位和脱位出生时晶状体就不在正常位置，称为晶状体异位。出生后由于先天因素、外伤或一些疾病使晶状体位置改变，称为晶状体脱位。病因：先天、外伤、炎症