产科专案改善PDCA循环提高产妇产后周母乳喂养率品管圈

小品管大管理大提高产妇产后六周母乳喂养率爱源圈成果汇报关爱女性呵护新生圈徽意义：用心呵护母婴用爱托起希望圈口号：爱之源泉自然原生爱源圈介绍及释义活动步骤无效果有效果计划Plan1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进实施Do确认Check处置Action评价项目问题点上级政策重要性迫切性圈能力总分排名选定提高科室体温单绘制准确率322430301164提高产妇产后6周母乳喂养率505050421921降低产后尿潴留发生例数30182210805延长留置针留置时低第一产程潜伏期不良事件发生例数383434301362提高病区患者住院满意度323030301223分数/评价项目上级重视程度可行性迫切性圈能力1不重视不可行半年后再说需多部门配合3重视可行下次解决需一个部门配合5高度重视高度可行尽快解决自行能解决表1主题选定评分表注:以评价法进行主题选定，共10人参与选题过程，每项分值:1分最低、3分普通、5分最高制表人:XX制表时间:XX.08.03主题选定母乳喂养率（纯母乳喂养婴儿数+主要母乳喂养婴儿数）小于4个月的婴儿数X100%衡量指标及公式说明注:［1］参考资料：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．WS/T476-XX营养名词术语[Z]．XX-12-29.［2］参考资料：王立新．母乳喂养指导手册．北京：北京科技技术出版社，XX．母乳喂养指100名小于4个月婴儿中接受母乳喂养的人数。[1]母乳喂养率纯母乳喂养除母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。[2]主要母乳喂养母乳占全部婴儿食物的80%及以上的喂养。[2]小于4个月的婴儿注：选择产后6周回院复查的产妇及婴儿。主题释义选题理由对医院而言1.提高母乳喂养率落实国家爱婴医院政策2.提升医院品牌形象，提高患者满意度3.提高护理人员职业内涵0103对婴儿而言1.提供足够营养,促进生长发育2.有利于免疫调节,降低患病风险，预防过敏3.增进母子间感情及心理上的联系04对家庭及社会而言1.减少家庭人工喂养费用及人力2.减少医疗开支3.有利于女性职工情绪稳定、提高工作效率021.促进子宫复旧，减少产后出血2.有利于母亲产后身体恢复3.降低乳腺癌与宫颈癌的发病几率对母亲而言月份周次步骤XX年8月XX年9月XX年10月XX年11月XX年12月XX年1月负责人管理工具活动地点1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周主题选定头脑风暴VIP值班室计划拟定甘特图VIP值班室现况把握查检表门诊目标设定柏拉图VIP值班室解析鱼骨图VIP值班室对策拟定头脑风暴VIP值班室实施与检讨PDCA循环头脑风暴门诊效果确认雷达图门诊产科疗区标准化流程图VIP值班室检讨与改进头脑风暴VIP值班室标注计划线

实施线拟定活动计划制图人:XX制图时间:XX.08.1030%40%20%10%图1

爱源圈活动计划书改善重点现状把握医生了解病情给予相应处理护士给予健康宣教医生给予对症治疗责护给予产后护理首诊护士登记孕妇入院产妇出院图2改善前护士宣教流程图

制图人:XX制图时间:XX.08.10产妇分娩后返回病区责护根据医嘱完成对应项目现状把握周转快，剖宫产≥3天；正常分娩24小时住院产妇占23.7%；文化差异；接受能力新农合分娩量，2126人二胎制图人:XX制图时间:XX.08.12图3

XX年我院分娩量图4XX年我院分娩方式现状把握查检时间查检项目8月17-23日8月24-30日8月31-9月6日9月7-13日合计全母乳喂养1420151968主要母乳喂养35453050160中、低等比例母乳喂养34483250164象征性母乳喂养20341539108合计10314792158500注：1.纯母乳喂养（exclusivebreastfeeding)：除母乳外，不给婴儿吃其他任何液体或固体食物。用喂杯、胃管或者奶瓶方法喂食母亲吸出的母乳，或者母乳库捐献母乳都可以包括在纯母乳喂养中。2.主要母乳喂养：高比例母乳喂养（highpartialbreastfeeding)母乳占全部婴儿食物的80%及以上的喂养。3.象征性母乳喂养（tokenbreastfeeding）：几乎不提供母乳喂养。经调查产妇产后6周母乳喂养率现为45.6%表2

改善前数据调查统计表制表人:XX制表时间:XX.09.13收集时间:

由XX年8月17日至XX年9月13日收集地点:

门诊收集对象:

产后6周回院复查的产妇调查人员:

经过培训的圈员现状把握查检时间查检项目合计所占百分比（%）累计百分比（%）产妇母乳喂养知识、技能掌握不全的问题12244.8544.85产妇出院后无持续关注指导的问题9033.0977.94产妇产后角色转换问题3211.7689.70产妇病情变化特殊用药的问题155.5195.22产妇乳头形态异常问题134.78100合计272100

制图人:XX制图时间:XX.09.13图5改善前柏拉图收集时间:

由XX年8月17日至XX年9月13日收集地点:

门诊收集对象:

产后6周回院复查的产妇调查人员:

经过培训的圈员表3

改善前查检统计表制表人:XX制表时间:XX.09.13现状把握制图人:XX制图时间:XX.09.14图6目标设定柱状图目标值＝现况值+（1-现况值）X改善重点X圈能力

＝45.60%+（1-45.60%）X77.94%X76.40%

＝77.99%公式计算法目标设定解析制图人:XX制图时间:XX.09.17表4

特性要因评分表序号产妇母乳喂养知识及技能不掌握原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因杨光张倩XXXX李姝玥XXXX卓娅李娜XX1人

母乳喂养知识缺乏新农合患者多，文化水平有限，接受能力弱333131333326

2母乳喂养意识薄弱，没上过孕妇学校3335553355401★3产后不舒适不愿意配合护士产后切口疼痛331333353330

4分娩后疲劳，睡眠不足333113311120

5产后接受宣教后掌握效果不佳宣教形式单一，时间集中，产妇不易接受5555355553461★6宣教后未对产妇进行宣教效果评价5553553555461★7新入职护士宣教不全面没有个性化和针对性的培训和考核5553535553441★8宣教后没有再次对产妇进行效果评价没有母乳喂养督促评价机制5555555555501★9长辈人的产后观念对产妇的制约

知识缺乏313111131116

10产妇爱人的盲目心疼不配合331111111114

11机母乳喂养工具落后，没有时代感宣教形式单一，工具陈旧，资料更新不及时5555553553461★12母乳喂养辅助工具不适用母乳喂养辅助工具不规范5555355535461★13法母乳喂养相应的培训考核制度不完善没有个性化和针对培训对象的特性培训和考核5553553553441★14缺少母乳喂养督导评价机制及流程岗位设置不完善，缺少母乳喂养专职人员5535535535441★15随访机制不完善随访形式单一，枯燥5355553553441★16随访内容没有规范化3553553535421★17环开放式医院外来人员的不良干预3335553355401★18广告宣传代乳品宣传3335553355401★19奶瓶、奶嘴的宣传3335553355401★20母乳喂养氛围盲目追从大众错误“经验”111111111110

21选择“月子中心”其他看护，不用学习113313111520制表人:XX制表时间:XX.09.17解析解析制图人:XX制图时间:XX.09.17解析为何产妇出院后没有得到相关专业知识指导制图人:XX制图时间:XX.09.17序号产妇出院后没有得到相关专业知识指导原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因杨光张倩XXXX李姝玥XXXX卓娅李娜XX1人社区人员专业指导人员少，不能有效的对片管，产妇一对一指导5

5

5

5

5

5

55

5550

1

★

255555

5

5

55550

1

★

3医护人员出院后母乳喂养延伸服务不到位55555

5

5

55550

1

★

4没有专职人员对出院产妇进行专业性延伸指导5555

5

5

55

5

550

1

★

5主动服务意识差1135

1

3

31

5

124

6机出院后只做电话单项随访医院没有设立其他形式的随访跟踪服务5555555555501★7随访机制不完善5555555555501★8随访内容简单只了解婴儿成长情况111111111110

9只关注产妇身体恢复情况111111111110

10法随访机制不完善

随访形式单一，枯燥5555555555501★11随访内容没有规范化5555555555501★12随访流程不完整随访机制不完善5555555555501★13延伸服务不完整

延伸服务单一3555333535401★14环传统观念影响产妇“坐月子”期间不能通过手机等信息手段获取相关知识311111311114

15社区母乳喂养支持组织建立不完善母乳喂养政策落实不到位，没有对产妇进行跟踪指导331311111318

表5

特性要因评分表母乳喂养知识及技能掌握不全面，不能对产妇进行全面的母乳喂养指导解析制表人:XX

制表时间:XX.09.17解析为何产妇出院后没有得到相关专业知识指导制图人:XX制图时间:XX.09.17真因

合计

所占百分比（%）

累计百分（%）

培训、宣教及督导评价不完善6046.8846.88随访机制及指导不完善4434.3881.25开放式医院管理，外来人员不良干预1410.9492.19代乳品，奶瓶奶嘴的广告宣传107.81100合计128制图人:XX制图时间:XX.10.05解析收集时间:由XX年9月28日至XX年10月11日收集地点:

门诊收集对象:

产后6周回院复查的产妇调查人员:

经过培训的圈员

表6

真因验证查检统计表图8真因调查柏拉图制表人:XX制表时间:XX.10.05对策拟定问题点原因分析对策方案评价提案人实施计划地点对策编号重要性迫切性可行性总分判定时间

对象为何产妇母乳喂养知识及技能不掌握1.新护士没有进行个性化及针对性的培训和考核。1.组织新入职护士的理论和技能操作培训及考核50

5050150√XX.10-12月产妇产科疗区对策一2.指派专人到上海学习国际泌乳相关课程，考取国际证书505034134√XX.10-12月护士产科疗区3.各科室派专人考取国际母乳喂养咨询师36301076XX.10-12月护士产科疗区2.护士宣教形式单一，工具陈旧，资料更新不及时，母乳喂养辅助工具没有规范化使用。4.进行多种形式的床旁宣教505050150√XX.10-12月产妇护士产科疗区5.开展母乳喂养知识讲课503046126√XX.10-12月产妇护士家属产科疗区6.多媒体视频进行母乳喂养宣传片滚动播出505022122√XX.10-12月产妇产科疗区7.更新母乳喂养辅助工具并规范化使用423050122√XX.10-12月产妇护士产科疗区8.免费发放母乳喂养辅助工具26101046XX.10-12月产妇产科疗区9.视频指导母乳喂养方法503046126√XX.10-12月产妇护士产科疗区3.护士宣教时间紧密，内容集中，缺少宣教后督促评价机制。10.设置母乳喂养专职护士；制定母乳喂养督导评价机制及流程505050150√XX.10-12月护士产妇产科疗区11.门诊规范母乳喂养宣教室对孕妇进行产前宣教505030130√XX.10-12月产妇护士产科疗区门诊12.护士将分时段对产妇进行母乳喂养宣教505050150√XX.10-12月产妇护士产科疗区13.宣教考核与绩效挂钩30103070XX.10-12月护士产科疗区为何产妇出院后没有得到相关专业知识指导1.出院后随访服务不完善。1.完善出院随访服务50

305050√XX.10-12月产妇护士产科疗区门诊对策二2.成立专门随访科室30301070XX.10-12月护士产科疗区门诊2.没有专职人员对出院产妇进行专业的延伸指导。3.针对出院产妇母乳喂养专职护士定期随访、答疑505050150√XX.10-12月护士产妇产科疗区门诊制表人:XX制表时间:XX.10.12表7

对策拟定评分表对策拟定制表人:XX制表时间:XX.10.12表8对策拟定整合表合并对策真因负责人实施时间实施地点合并对策一：1.对新入职护士进行个性化和针对性的培训和考核。2.开展I-131模式的健康宣教。对策1）组织新入职护士的理论和技能操作培训，定期考核，制定新护士指导手册，人手一份；对策2）指派专人到上海学习国际泌乳相关课程，考取国际证书；对策3）进行多种形式的床旁宣教;对策4)开展母乳喂养知识讲课；对策5)多媒体视频进行母乳喂养宣传片滚动播出;对策6）更新母乳喂养辅助工具并规范化使用;对策7）视频指导母乳喂养方法；对策8）增设母乳喂养专职护士岗位；制定母乳喂养督导评价机制及流程;对策9）门诊规范母乳喂养宣教室对孕妇进行产前宣教;对策10）护士将分时段对产妇进行母乳喂养宣教。培训、宣教及督导评价不完善

XX.10.13门诊疗区合并对策二：1.完善出院后随访服务，丰富随访形式，设置随访专职人员。2.门诊规范早教中心。对策1）完善出院随访服务，确保每位产妇知晓24小时咨询电话，产妇加入公共微信平台，由专职人员进行答疑；针对出院产妇定期进行电话随访，母乳喂养专职护士解答出院后产妇疑惑；定期举办产妇俱乐部；对策2）门诊规范产后早教中心，由专业早教医生进行指导。随访机制及指导不完善

XX.10.13

门诊疗区制表人:XX制表时间:XX.10.12对策实施与检讨（一）表9对策实施与检讨记录表对策一

对策名称:1.新入职护士进行个性化和针对性的培训和考核。2.开展I-131模式的健康宣教。

真因（一）：培训、宣教及督导评价不完善改善前：1.新入职护士母乳喂养知识及技能掌握不全面；2.没有母乳喂养专职人员；3.护士宣教形式单一，内容更新不及时，没有母乳喂养辅助工具；4.护士宣教后产妇没有完全掌握。对策内容:

对策实施：对策处置：1.改进后效果良好，继续维持。

1.制定新护士指导手册,保证人手一份,根据爱婴医院要求实施理论和技能的培训,并规定临床操作考核为重点,所占分值为80%；2.开展I-131模式的健康宣教。负责人：XX、XX

实施时间：XX年10月实施地点：住院病房（产五疗区和特需疗区）1.组织新入职护士理论和技能操作培训及考核，制定新护士指导手册，人手一份；2.指派专人到上海学习国际泌乳相关课程，考取国际证书；3.开展多种形式的母乳喂养宣教，宣教内容及时更新并免费发放及索取；4.开展母乳喂养知识讲课，贯穿于整个孕期及产后；5.更新母乳喂养辅助工具并规范化使用；6.增设母乳喂养专职护士岗位；制定母乳喂养督导评价机制及

流程。

对策效果确认：1.新护士指导手册制作后发放到新入职护士手中,护士并按要求给予新护士理论和操作培训及考核；2.设立母乳喂养专职人员,对母乳喂养宣教进行效果评价；3.每个房间配发母乳喂养辅助工具,给予正确的使用方法；4.发放母乳喂养督促评价表,针对效果给予针对性的宣教。CDAP制表人：XX制表时间：XX.12.18D

对策实施与检讨（一）实施I-131健康宣教模式到院孕检住院待产住院分娩产后宣教出院宣教C

对策实施与检讨（一）对策效果确认：1.新护士指导手册制作后发放到新入职护士手中,护士并按要求给予新护士理论和操作培训及考核；2.设立母乳喂养专职人员,对母乳喂养宣教进行效果评价；3.每个房间配发母乳喂养辅助工具,给予正确的使用方法；4.发放母乳喂养督促评价表,针对效果给予针对性的宣教。制图人：XX

制图时间：XX.12.18A

对策实施与检讨（一）对策处置：1.改进后效果良好，继续维持。表10对策实施与检讨记录表对策二对策名称:1.完善出院随访机制，流程标准化，建立网络沟通平台2.设置专职随访人员对院后产妇进行计划性针对性指导真因（二）:随访机制及指导不完善改善前：

1.随访形式仅为电话沟通；2.随访机制不完善；3.没有随访人员。对策内容:1.完善随访机制；2.建立网络沟通平台，利用QQ群和微信群与产妇进行实时沟通，根据产妇情况提出个性化和针对性的解决方案和指导；3.门诊规范产后早教中心，由专业早教医生进行指导。

对策处置：1.改进后效果良好，继续维持。PDAC对策实施：1.进行全方位延伸服务；2.建立QQ群和微信群；3.门诊规范早教中心，由专业早教医生进行指导。负责人：XX、XX实施时间：XX年10月实施地点：住院病房（产五疗区和特需疗区）对策效果确认：1.随访制度已制定，进行多维度延伸宣教；2.已建立QQ群和微信对产妇进行母乳喂养专业指导；3.门诊规范早教中心，由专业早教医生进行指导。制表人:XX制表时间:XX.12.18对策实施与检讨（二）D

项目图10

改善前/后对比1.随访制度已制定，进行多维度延伸宣教；2.已建立QQ群和微信对产妇进行母乳喂养专业指导；3.规范早教中心，由专业早教医生进行指导。对策效果确认：制图人：XX制图时间：XX.12.18对策实施与检讨（二）制图人:XX制图时间:XX.01.04效果确认图11改善前护士宣教流程图孕妇入院医生了解病情给予相应处理护士给予健康宣教责护根据医嘱完成对应项目医生给予对症治疗责护给予产后护理产妇出院首诊护士登记改善前/后流程图对比母乳喂养专职护士对宣教内容分时间段评估产妇出院责任护士对孕妇母乳喂养知识和技能掌握程度评估责任护士根据评估结果对孕妇进行特性产前宣教母乳喂养专职护士对宣教内容评估否责任护士分时间段对产妇产后一日至三日进行特色宣传是责任护士分对产妇进行出院宣教并告知添加母婴交流群否是图12改善后护士宣教流程图孕妇产前孕检门诊医生护士告知产检路径、高危建档、参加孕妇学校的学习产妇分娩后返回病区表11改善后调查表查检日期

查检项目12月21-27日12月28-1月3日1月3-10日1月11-17日合计全母乳喂养56485244200主要母乳喂养60495853220中、低等比例母乳喂养1316141255象征性母乳喂养657725合计135118131116500制表人:XX制表时间:XX.01.18经调查产妇产后6周母乳喂养率现为84%！效果确认收集时间:由XX年12月21日至XX年1月17日收集地点:

门诊收集对象:

产后6周回院复查的产妇调查人员:

经过培训的圈员表12效果确认查检统计表查检时间查检项目合计累计百分比（%）产妇母乳喂养知识、技能掌握不全的问题3645产妇出院后无持续关注指导的问题2778.75产妇产后角色转换问题787.50产妇病情变化特殊用药的问题796.25产妇乳头形态异常问题3100合计80效果确认收集时间:由XX年12月21日至XX年1月17日收集地点:

门诊收集对象:

产后6周回院复查的产妇调查人员:

经过培训的圈员制表人:XX制表时间:XX.01.18图14改善后母乳喂养知识掌握柏拉图制图人:XX制图时间:XX.01.18图13改善前母乳喂养知识掌握柏拉图效果确认改善前/后柏拉图对比目标达成率＝改善后-改善前目标值-改善前X100%＝

84%-45.6%

77.99%-45.6%＝119%目标进