培训资料-第十四章慢性病的防治

慢性病的流行病学防治

安医大卫生管理学院吕江在高收入国家，三分之二以上的人能活过70岁，并主要死于慢性病：心血管疾病、慢性阻塞性肺病、癌症、糖尿病或痴呆症。肺部感染仍然是唯一主要的感染性死因。在中等收入国家，近半数人能活到70岁，而且同高收入国家一样，慢性病是主要杀手。但是，与高收入国家不同的是，结核和道路交通事故也是主要的死亡原因。城乡居民主要死亡原因(ICD-10)2005死亡原因（城市）死亡专率(1/10万)构成死亡原因（农村）死亡专率(1/10万)构成恶性肿瘤126.022.9呼吸系病123.823.5脑血管病116.621.2脑血管病111.721.2心脏病98.217.9恶性肿瘤107.120.3呼吸系病69.012.6心脏病62.111.8损伤及中毒45.38.3损伤及中毒44.78.5消化系病18.13.3消化系病17.13.2内分泌营养和代谢疾病13.82.5泌尿生殖系统7.01.3泌尿生殖系病8.61.6内分泌营养和代谢疾病6.21.2精神障碍5.21.0肺结核2.90.6神经系病4.60.8精神障碍2.30.4（一）慢性病概念第一节概述慢性病与急性传染病的比较区别点慢性病急性传染病病因病因不甚明确有特异的生物学病因病因预防必须采取综合性的预防干预措施，直接效果不明显，需要常时间评价、观察特异性预防有效，直接效果明确、迅速、可测量发病机制复杂、不容易阻断相对单纯、容易阻断病程及所需的卫生服务长、甚至终生带病，需要持续性的预防保健康复服务短，治愈或死亡，所需服务时间较短传播多无传染性，人群预防与个人预防结合，人群预防正在有计划、有组织的开展，但效果尚不突出具有传染性，人群预防效果、效益极佳，预防手段以公共卫生人员和政府的行为为主预后多器官、多系统损害，需要持续性、综合性的康复服务多数后遗症少，需要单一的躯体功能康复我国符合慢性病特征的疾病包括：心脑血管疾病，如高血压、冠心病恶性肿瘤，如胃癌代谢性疾病，如糖尿病慢性呼吸系统疾病，如慢阻肺心理异常和精神病，如抑郁症慢性肝、肾疾病，如肝炎、肝硬化其他各种器官的慢性、不可逆性损害（二）慢性病的流行病学特征

时间分布地区分布人群分布病种构成慢病自然史危险因素TimedistributionAreadistributionPopulationdistributionCategoryofdiseasesNaturalhistoryofchronicRiskfactors脑卒中：死亡率从南到北逐渐上升，从东向西逐渐下降，城市高于农村，城区高于郊区。心血管疾病：患病率南方低于北方，农村低于城市。3.人群分布：女性高于男性，城市高于农村，随年龄的增加而上升4.病种构成：心血管和消化系统疾病5.慢病自然史：无危险阶段、出现危险因素、致病因素出现、症状出现、体征出现、劳动力丧失6.危险因素：环境、行为生活方式、生物遗传、医疗卫生服务疾病死亡原因及构成心脑血管疾病是一组心脏和血管疾患引起的疾病主要指脑血管疾病、缺血性心脏病、高血压病、冠心病及风湿性心脏病和肺栓塞等。高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖、缺少运动和心理压力等是心血管疾病重要的危险因素。演变历程

第一阶段（低发期）

20世纪50年代之前，发病率相对较低，死亡仅占人群全部死亡的5%～10%。第二阶段（上升期）

人群心血管疾病的发病率呈上升趋势，死亡占10%～30%。

第三阶段（高峰期）

心血管疾病尤其是冠心病和缺血性脑卒中的发病率大幅度上升，发病和死亡均出现年轻化的趋势，死亡构成达35%～65%。第四阶段（下降期）

各国加强健康教育和社区干预等公共卫生措施，发病率和死亡率逐年下降，死亡构成降至40%以下。全球流行概况不同国家和地区进入各阶段的年代、各阶段持续的时间和危害程度，以及目前发展所处的阶段是不同的（图21-1）。从全球整体上来看，心血管疾病的发病率和死亡率一直呈上升趋势。

据WHO报告，2008年，全世界心血管疾病死亡约1733万人，在全部死因中占30.46%，是传染病和恶性肿瘤死亡人数的1倍。

图21-12008年38个国家心血管病死亡占总死亡的百分比（%）

我国心血管疾病流行概况

近50年来，我国不论是农村或城市，心血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势。《中国心血管病报告》（2010）估计我国现有心血管病患者2.3亿人，每年死于心血管病者300万人，占死亡原因的41%。

心血管疾病在我国的流行特征发病率和死亡率已>许多发达国家脑血管病发病率、患病率和死亡率>冠心病青壮年发病与患病水平，发病和死亡年轻化“城乡差别”缩小治愈率和控制率很低，终身治疗的患者和医疗费用上涨过快高血压（hypertension）定义：动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床症候群。是最常见的心血管疾病，常引起心、脑、肾等血管方面严重的并发症，是脑血管意外、冠心病的主要危险因素。什么是血压

血液要想在全身流动就需要有压力血压就是指血液在流动时对血管壁产生的压力

高血压分型原发性高血压（高血压病）

90%以上的高血压患者是多种病因所致，以血压升高为主要临床表现。继发性高血压

5%～10%的高血压患者血压升高是某些疾病的一种表现。高血压病的诊断标准舒张压

<80mmHg80-89mmHg≥90mmHg收缩压<120mmHg120-139mmHg≥140mmHg两者有一即可诊断

正常血压正常高值高血压

摘自：<2005年中国高血压治疗指南>高血压病的分级（病情轻重程度）

收缩压

舒张压（mmHg）（mmHg）1级高血压病（轻度）

140-15990-992级高血压病（中度）

160-179100-1093级高血压病（重度）≥180≥110

若患者的收缩压和舒张压属于不同的级别时，则以较高的级别为准。单纯性收缩期高血压可以按照收缩压水平分为1、2、3级。流行特征地区分布高血压的患病率在不同国家、地区或种族之间有较大差别；经济发达地区和国家一般比经济不发达地区和国家高；尚未开发的山区和岛屿的人群患病率一般较低。欧美国家成人高血压患病率一般在10%～20%；亚洲多数国家高血压患病率在10%～15%之间；非洲多数国家的高血压患病率在3%～10%。我国各地区高血压患病率差别较大北方高于南方东部高于西部高纬度寒冷地区高于低纬度温暖地区发达地区高于不发达地区城市高于农村高海拔地区高于低海拔地区时间分布20世纪70～80年代，许多发达国家通过全民健康促进和干预控制，患病率明显下降。随着肥胖率增加及人口老龄化，90年代后部分发达国家患病率又呈上升趋势（图21-2）。我国50年来高血压患病率呈上升趋势。

图21-2美国成年男性、女性高血压患病率时间趋势我国高血压发病率越来越高人群分布年龄、性别

高血压患病率随年龄增长而增加

45岁以前高血压患病率男性>女性

45～59岁男、女两性水平接近

60岁以上女性>男性种族、民族

不同种族或民族高血压患病率有明显。在美国，20岁以上人群中：非西班牙裔黑人患病率最高，约为44.0%；非西班牙裔的白人约为32.0%；墨西哥裔的美国人约为28.0%。

我国高血压民族标化患病率最低的为苗族（7.70%）其次是土家族（10.70%）最高的为藏族（24.70%）其次是满族（20.50%）高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用形成。公认的高血压发病危险因素:高钠低钾超重和肥胖过量饮酒遗传因素精神紧张影响因素高钠低钾

人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。

日本北部的居民每日摄盐量高达28克，该地区有38%的人口患有高血压。我国北方人群食盐摄入量每人每天12～18克，南方为7～8克，与高血压患病率北方明显高于南方相吻合。超重和肥胖我国24万成人数据表明，BMI≥24kg/m2

者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍。身体脂肪的分布特点也与高血压有关。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者患高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍。体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)^2中国成年人身体质量指数体重过轻：BMI<18.5健康体重：18.5<=BMI<24超重：24<=BMI<28肥胖：28<=BMI最理想的体重指数是22过量饮酒

在男性，每周饮酒300～499ml者，收缩压和舒张压比不饮酒者高2.7mmHg和1.6mmHg

每周饮酒多于500ml，收缩压和舒张压比不饮酒者高4.6mmHg和3.0mmHg

饮酒量与血压呈J字型关系遗传因素高血压患者多有家族史，其直系亲属的血压水平比同龄非直系亲属的高。双亲有高血压的子女发生高血压的危险性是双亲正常者的5倍。一般认为高血压发病遗传因素大约占40%，环境因素大约占60%。精神紧张

长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加。

不确定的危险因素缺乏体力活动A型性格血脂异常糖尿病吸烟患病率高死亡率高致残率高三高我国高血压病流行的特点知晓率低服药率低控制率低三低不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药三个误区高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍脑卒中

流行特征

影响因素脑卒中（Stroke)定义：是脑中风的学名，又称为脑血管意外，是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害为表现的急性脑血管疾病，共同特征有突然发病，出现意识障碍和局灶性神经功能缺失。1984年2008年8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果

？Hcy，一个以前可能被忽略的重要危险因素—赵冬教授20年来，降压、降脂、降糖治疗等逐渐趋好

脑卒中发生率却仍然以每年8.7%的速度增加

Stroke.2008;39:1668-1674.脑卒中达300万SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心脑血管疾病死亡率趋势的差异1950196019701980199020002005Year10,00010010Deathsper100,000population(logscale)心脏病19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)1385421147China脑卒中脑卒中心脏病对H型高血压诊断与治疗的长期忽略对比观察美国中国脑卒中年发病(死亡)数~70万(16万)~280(150万)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约8-10

mol/L约15

mol/L

SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystemReportonCardiovascularDiseasesinChina(2008-2009)NEnglJMed2006;2010；北京大学学报(医学版)2007(39)高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素临床类型：缺血性脑卒中出血性脑卒中包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞。流行特征地区分布发病率、患病率及死亡率在不同国家和地区间相差明显。发展中国家>发达国家高纬度（寒冷）地区>低纬度（温暖）地区高海拔地区>低海拔地区与高血压的地理分布保持一致

2008年世界各地区脑卒中总死亡率差别明显（图21-3）。西太平洋、欧洲、东南亚地区脑卒中总死亡率较高，其中西太平洋地区最高；地中海东部、美洲、非洲地区脑卒中总死亡率较低，其中地中海东部地区最低。

我国居民的脑卒中标化患病率北方高于南方东部高于西部中部居中有由北向南、由东向西递减的趋势

时间分布

西方发达国家自20世纪70年代初脑卒中发病率就已呈下降的趋势。多数发展中国家、东欧和前苏联，脑卒中死亡率不仅没有下降反而持续上升。中国的脑卒中死亡率在20世纪80和90年代呈明显上升趋势，近10多年有升有降相对稳定。人群分布

年龄分布脑卒中发病率和死亡率随年龄的增长而上升。性别分布世界各国脑卒中患病率男性普遍高于女性。种族分布同一地区不同种族脑卒中发病情况有明显差异。

影响因素高血压高同型半光氨酸（HCY）血症心脏病糖尿病短暂性脑缺血发作血脂异常疾病因素不良的生活方式

吸烟饮酒

未确定危险因素

血脂水平、血小板聚集性增高、肥胖或超重、遗传因素、口服避孕药、低气温、高尿酸血症、食盐摄入量多等。冠心病（coronaryheartdisease，CHD）定义

是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，亦称缺血性心脏病，该病是由于冠状动脉循环发生功能性或器质性改变，引起的冠状动脉血流和心肌需求之间的不平衡，导致心肌缺血性损害。临床分型心绞痛心肌梗死猝死

流行特征地区分布冠心病的发病率和死亡率在地理分布上存在很大的差异（表21-1）。

我国各地区冠心病的发病率和死亡率有明显的地区性差异，总的趋势呈现北方高于南方（表21-2）。时间分布从世界范围来看，冠心病的发病率和死亡率呈上升趋势。我国发病率和死亡率近30年逐步上升。人群分布影响因素疾病因素高血压血脂异常糖尿病超重和肥胖

不良的生活方式吸烟缺乏运动水果蔬菜摄入量低过量饮酒社会心理因素

是冠心病的重要危险因素，主要包括抑郁、焦虑、人格类型(A型)等。此外，职业紧张、心理压力使冠心病发病率和死亡率增加。A型性格：具有敌意，易怒，性格急躁，缺乏耐心，具有很强的挑战意识，雄心勃勃，处处要出人头地，容易猜疑，记恨，难以接受失败遗传因素冠心病作为一种多基因疾病，其发病有明显的家族聚集性。在不同的年龄阶层，遗传因素作用的程度也不尽相同。

恶性肿瘤据世界卫生组织预测，到2015年，2/3的肿瘤都会发生在发展中国家，这种趋势在中国已经开始显现。我国恶性肿瘤发病率：男性为130.3/10万～305.4/10万，女性为39.5/10万～248.7万/10万。恶性肿瘤的主要危险因素

C型性格：顺从、忍让和自我克制，情绪压抑，喜欢生闷气恶性肿瘤的防治原则糖尿病世界卫生组织的有关资料表明，糖尿病的患病率、致残率和病死率以及对总体健康的危害程度，已居慢性非传染性疾病的第三位；糖尿病造成的死亡，居当今世界死亡原因第5位。根据中国糖尿病协会最新调查，中国的糖尿病发病率高达9.7%，全国糖尿病人接近1亿，中国已成为全球范围糖尿病增长最快的地区，而且超越印度成为“糖尿病第一大国”。2型糖尿病的主要危险因素

糖尿病的防治措施

1、健康教育2、控制饮食和制定合理的膳食计划3、积极进行体育锻炼4、保持良好的心理状态5、健康的社交活动6、开展糖尿病监测工作7、正确的药物治疗8、预防和延缓并发症的发生慢性病的社会危害

慢性病严重危害人群健康：患病率高，预后差、并常伴有严重并发症及残疾，心理创伤和对家庭的压力

经济负担日益加重：卫生服务需求增长、卫生服务利用率上升慢性病的预防不仅仅是指阻止疾病的发生，还包括疾病发生后阻止或延缓其发展，最大限度地减少疾病造成的危害。降低发病率、残障率和死亡率慢性病的三级预防预防策略与措施一级预防（Primaryprevention）

病因预防。在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。一级预防的双向策略

全人群策略populationstrategy

高危策略highriskstrategy

总体危险评估和危险分层防治策略高危人群策略对象：有特殊发病危险因素的群体和社区居民检出高危险个体采取有针对性的预防措施纠正其高危险因素

全人群策略

对象：全社会人群或全体社区居民

健康教育卫生宣传具体指导

总体危险评估和危险分层防治策略

心血管病是多个危险因素共同作用的结果，危险因素之间存在相互联系和相互作用，大部分相互作用是互补（协同作用）。进行总体危险评估和对不同危险水平患者进行防治的基