2型糖尿病防治指南治疗篇

2型糖尿病防治指南治疗篇2型糖尿病防治指南治疗篇2型糖尿病防治指南治疗篇糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射2型糖尿病防治指南治疗篇建立糖尿病档案病史、体检、辅助检查制定综合治疗方案最初的治疗目标随诊方案饮食计划运动计划中国2型糖尿病防治指南基层版：P6862型糖尿病防治指南治疗篇检测指标目标值血糖*(mmol/L)空腹4.4~7.0非空腹10.0HbA1c**(%)<7.0血压(mmHg)<140/80HDL-C*(mmol/L)男性>1.0女性>1.3甘油三酯(mmol/L)<1.7LDL-C*(mmol/L)未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8BMI**(kg/m2)<24.0主动有氧活动（分钟/周）≥150.0*指毛细血管血糖；**HbA1c：糖化血红蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数中国2型糖尿病防治指南(2013年版).4572型糖尿病防治指南治疗篇理想体重（kg）=身高（cm）-105每日所需要的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量劳动强度举例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常肥胖卧床休息—20~2515~2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量353020~25中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量454035中国2型糖尿病防治指南基层版：P6782型糖尿病防治指南治疗篇名称提供热量/全日总热量(%)千卡/克来源碳水化合物50~604谷类、薯类、豆类等蛋白质10~154动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类)脂肪≤309饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸中国2型糖尿病防治指南基层版：P6782型糖尿病防治指南治疗篇合理安排餐次一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量易出现低血糖者，在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐睡前加餐除主食外，可选用蛋白质食品限制饮酒肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果饮食新鲜、清淡、全面中国2型糖尿病防治指南基层版：P678-679.增加胰岛素敏感性减少心血管危险因素控制血糖减轻体重提升幸福感2型糖尿病防治指南治疗篇中国2型糖尿病防治指南(2013年版)：P4592型糖尿病防治指南治疗篇中国2型糖尿病防治指南基层版：P679.运动强度运动方式轻度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等稍强度运动跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄）×60～70%2型糖尿病防治指南治疗篇适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病稳定的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病禁忌症急性并发症急性感染酮症或酮症酸中毒频发低血糖慢性并发症严重糖尿病肾病严重的眼底病变严重的糖尿病神经病变糖尿病足心脑血管病变新近发生的血栓伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重频繁发生的脑供血不足中国2型糖尿病防治指南基层版：P679.2型糖尿病防治指南治疗篇运动以简单和安全为主，运动的时间和强度相对固定从吃第一口饭算起，推荐在饭后1～2小时左右开始运动不推荐早餐前运动/或仅为较轻松的热身运动开始阶段时间可以稍短，5-10分钟/次，以后视身体条件逐步延长至约30～60分钟/次建议每次运动前做5~10分钟低强度热身运动，运动结束后做5~10分钟恢复运动运动的时间在达到应有的运动强度后应坚持20～30分钟每周至少应坚持3～5次中低强度的运动1.中国2型糖尿病防治指南基层版：P679-680.2.糖尿病运动治疗指南2012：P38,P56,P91.切忌空腹运动2型糖尿病防治指南治疗篇中国2型糖尿病防治指南(2013年版).458基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激剂基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1口服降糖药主要作用机制不良反应二甲双胍减少肝糖输出胃肠道反应，乳酸酸中毒磺脲类促进胰岛素分泌低血糖，体重增加格列奈类促进胰岛素早期分泌低血糖，体重增加α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在胃肠道的吸收胃肠道反应DDP-4抑制剂促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌有低血糖，但少见TZDs增加胰岛素敏感性水肿，心衰，骨折，体重增加2型糖尿病防治指南治疗篇注：DDP-4:二肽基肽酶-4；TZDs：噻唑烷二酮类中国2型糖尿病防治指南(2013年版）.P460-461胰岛素起始治疗基础胰岛素预混胰岛素中效胰岛素长效胰岛素类似物预混人胰岛素预混胰岛素类似物不必停用胰岛素促分泌剂起始剂量0.2U/kg/d3~5天调整一次，每次1~4U至达标可选择每日1~2次的注射方案当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型停在蜜月期阶段，可短效使用预混胰岛素每日2~3次注射胰岛素治疗方案—胰岛素起始治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.4632型糖尿病防治指南治疗篇预混胰岛素治疗方案适用人群起始剂量胰岛素剂量调整

每日1次，多于晚餐前用多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者0.2U/kg/d根据患者空腹血糖水平调整，通常/3～5d调整1次，根据血糖水平每次调整1～4U/次，直至空腹血糖达标每日2次*0.2~0.4U/(kg/d)，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前

根据空腹和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量

,直至血糖达标。具体方法同上*当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.4622型糖尿病防治指南治疗篇起始胰岛素治疗方案适用人群起始剂量胰岛素剂量调整基础胰岛素多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者0.2U/kg/d，中/长效胰岛素，睡前用根据患者空腹血糖水平调整，通常3～5d调整1次，根据血糖水平调整1～4U/次，直至空腹血糖达标中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.461中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.4632型糖尿病防治指南治疗篇基础＋餐时胰岛素每日1-3次注射血糖监测方案需每周至少３天，每天３-４点血糖监测每日2-3次预混胰岛素预混人胰岛素每日2次或预混胰岛素类似物每日2-3次：血糖监测方案需每周至少3天，每天3-4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U，直到血糖达标胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物胰岛素治疗方案—胰岛素短期强化治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.4622型糖尿病防治指南治疗篇适用人群1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者血糖监测起始3天，至少8次/日，即三餐前和餐后、22点、次日凌晨3点血糖趋于稳定达标，4次/日，即空腹、午餐后、晚餐前、22点血糖达标并基本稳定，2次/日，即空腹和餐后(任选一餐)血糖达标并稳定，自我感觉良好，3次/周，其中一次必须是空腹血糖注意事项只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物根据血糖及时调整胰岛素剂量新注射部位与原注射部位应相隔2～3厘米以上中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.462中国2型糖尿病防治指南基层版：691.2型糖尿病防治指南治疗篇胰高糖素样多肽-1(GLP-1)增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌延缓胃排空，抑制食欲我国已上市的有：艾塞那肽、利拉鲁肽手术：主要用于肥胖伴2型糖尿病的患者可调节胃束带术：2型糖尿病缓解率60%胃旁路术(RYGBP)：2型糖尿病缓解率83%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.461，4652型糖尿病防治指南治疗篇降压ACEI或ARB为首选药物大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80mmHg以下调脂：将降低LDL-Ｃ作为首要的目标有明确的心血管疾病：LDL-C的控制目标是.<1.7mmol/L无心血管疾患但有以下情况也需他汀类调脂药无心血管疾病，但年龄超过４０岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂异常或蛋白尿),LDL-C的控制目标是LDL-C<2.6mmol/L。对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在４０岁以下），如果患者LDL-C＞2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。LDL-C的控制目标是<2.6mmol/L。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.474，4682型糖尿病防治指南治疗篇糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射2型糖尿病防治指南治疗篇快速检测血糖血糖≤3.9mmol/L→糖尿病低血糖昏迷病因：降糖药物剂量过大、未按时进食，或进食过少、运动量增加、空腹饮酒等若低血糖纠正后意识仍未恢复/或出现神经精神症状，需及时转上级医院诊治血糖高→高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗综合征(HHS)诱因：药物减量不当、饮食不当、急性感染等处理原则：补液、胰岛素、补钾、补碱治疗和对症支持治疗鉴别诊断DKA、HHS、低血糖、乳酸性酸中毒、脑卒中并发应激性高血糖中国2型糖尿病防治指南基463，4662型糖尿病防治指南治疗篇意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L，再给予葡萄糖口服或静脉注射每15min监测血糖1次低血糖已纠正:●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖未纠正：●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注●意识恢复后至少监测血糖24~48h中国2型糖尿病防治指南(2013年版)：P4642型糖尿病防治指南治疗篇筛查/随访—

1次/年尿常规、微量白蛋白尿单次随机尿标本，尿白蛋白/肌酐(比值)异常者，3月内复查血肌酐(Scr)、估算的肾小球滤过率(eGFR)中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P467.早期严格控制血糖和血压，可防止/延缓糖尿病肾病的发展2型糖尿病防治指南治疗篇改变生活方式低蛋白饮食肾功能正常者，蛋白入量为0.8g/kg/dGFR下降者，蛋白入量为0.6~0.8g/kg/d，以优质动物蛋白为主蛋白摄入量≤0.6gg/kg/d，应适当补充复方α-酮酸制剂

控制血糖优选从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素控制血压、纠正血脂异常控制蛋白尿首选肾素－血管紧张素系统抑制剂血Cr>3mg/dl者，不推荐ACEI透析治疗和移植

eGFR≤15~20ml/min或Scr＞5mg/dL时，腹透/血透有条件的糖尿病患者可行肾移植/胰-肾联合移植中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P467-468.2型糖尿病防治指南治疗篇危险因素糖尿病病程、高血糖、高血压及血脂紊乱等其他眼病白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等筛查/随访糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型糖尿病发病3年后每年1次2型糖尿病确诊后每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR*中度：每3~12个月NPDR重度：每1~3个月*NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P468.中国2型糖尿病防治指南基层版6832型糖尿病防治指南治疗篇良好的控制血糖、血压和血脂可预防或延缓ＤＲ的进展。突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或任何PDR的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医生。激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险。抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者。视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加视网膜出血的风险。非诺贝特可减缓DE进展、减少激光治疗需求。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P468-4692型糖尿病防治指南治疗篇流行病学数据2型糖尿病诊断10年内，60%～90%的患者有不同程度的神经病变是导致糖尿病足和截肢的主要原因症状远端对称性多发性神经病变：对称性下肢肢端感觉异常、四肢肌张力减弱、关节变形自主神经病变：排汗异常、胃肠功能失调、持续性心动过速/直立性低血压、尿失禁和尿潴留、光反射减弱或消失

颅神经病变：动眼神经麻痹(同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍)，滑车神经瘫痪(同侧眼球内斜视)神经根病变：胸、背、腹束带感，疼痛和感觉障碍体征跟腱反射、震动觉减弱或消失；针刺和温度觉减弱；卧立位收缩压差超过30mmHg中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P450.中国2型糖尿病防治指南基层版P6832型糖尿病防治指南治疗篇预防一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压定期筛查及病情评价：诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN；病程较长，或合并微血管并发症的，应每隔3~6月进行复查对症治疗：治疗痛性糖尿病神经病变抗惊厥药(普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平)、抗忧郁药物(度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等)、阿片类药物(曲马多和羟考酮)和辣椒素(capsaicin)等转诊症状严重、治疗效果无改善者，转上级医院进一步治疗长期治疗和随访方案由上级医院制定中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P469-470中国2型糖尿病防治指南基层版：P684.2型糖尿病防治指南治疗篇中国2型糖尿病防治指南基层版：P693.症状：感觉异常等体征：感觉、踝膝反射尼龙丝触觉，针刺觉、VPT无症状体征，感觉正常无神经病变年度随访有症状无体征，有体征无症状有症状体征，除外其他原因TSA-2肌电图DPNVPT：震动感觉阈值检查；TSA：定量感觉障碍检测分析2型糖尿病防治指南治疗篇分类高危足糖尿病足溃疡：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏糖尿病足的Wagner分级法0级目前无溃疡，但有发病高危因素1级表面溃疡，无感染2级较深溃疡合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨感染3级深度溃疡，伴骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟、前足背)5级全足坏疽下肢动脉病变的Fontaine分期I无症状IIa轻度间歇性跛行IIb中~重度间歇性跛行III缺血性静息痛IV缺血性溃疡或坏疽中国2型糖尿病防治指南基层版：6932型糖尿病防治指南治疗篇预防定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素1次/年检查足部有无畸形、胼胝、溃疡和皮肤颜色变化足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等筛查下肢动脉病变与周围神经病变教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护无足病危险因素者—预防教育有足病危险因素者—由糖尿病足病专业人员给予教育与管理穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P472-473中国2型糖尿病防治指南基层版：P684.2型糖尿病防治指南治疗篇首先要鉴别溃疡的性质全面评估患者全身情况及足部情况严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变治疗糖尿病周围神经病变治疗糖尿病下肢动脉病变对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P473中国2型糖尿病防治指南基层版：P6842型糖尿病防治指南治疗篇缺血性溃疡—解决下肢缺血问题轻度－中度缺血者，内科治疗严重者，介入治疗或血管外科成形手术合并感染及时去除感染和坏死组织据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素及时转诊给糖尿病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊

患肢或患足皮肤颜色急剧变化局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现新发生的溃疡原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织播散性的蜂窝组织炎全身感染征象骨髓炎中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P4732型糖尿病防治指南治疗篇中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：471正常，排除LEAD糖尿病患者皮肤温度测定间歇性跛行试验颈动脉杂音股动脉杂音足背与胫动脉检查阴性结果排除LEAD部分阳性结果疑似LEAD≥1.3阳性结果LEAD0.91~1.3≤0.90血管检查：TBI二维超声成像跛行症状，进行ABI运动负荷试验正常，排除LEAD运动后ABI下降15~20%异常LEADABI检查评估导致下肢症状的其他原因ABI：踝肱指数；TBI：趾肱比值；LEAD：下肢动脉病特征糖尿病患者患病危险性2-4倍病变更严重、更广泛、预后更差和发病年龄更早筛查1次/年治疗良好控制血糖、血压、血脂抗血小板治疗阿司匹林75～150mg/d，用于二级预防/中高危心血管风险患者的一级预防转诊病情严重者转诊上级医院相应专科(心血管科或神经内科)2型糖尿病防治指南治疗篇中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P473-474中国2型糖尿病防治指南基层版：P684，P692.2型糖尿病防治指南治疗篇特征≥60岁(WHO界定＞65岁)的糖尿病患者(包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者)患病率为20.4%，主要为2型进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见急性并发症临床症状不典型，常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病病情隐匿，并发症发生率、致残率和死亡率高特殊表现糖尿病肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P480中国2型糖尿病防治指南基层版：P685.2型糖尿病防治指南治疗篇治疗目标适度放宽标准治疗方案饮食、运动方案个体化降糖药物的选择要综合考虑患者高血糖的程度和特点、其他脏器功能、认知功能、监测及支持条件、价格因素等积极宣教中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P481中国2型糖尿病防治指南基层版：P685-686.2型糖尿病防治指南治疗篇糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射2型糖尿病防治指南治疗篇中国2型糖尿病防治指南基层版：P687.发现血糖异常，病因和分型不明确<25岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难转向上级医院诊断明确，确定治疗方案急、慢性并发症治疗稳定后调整治