2022创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识

2022创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识

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摘要

下肢深静脉血栓形成(DVT)是创伤骨科患者的主要并发症之一，严重

DVT甚至会影响动脉供血，出现相应肢体供血不足。若发生血栓脱落可并

发肺栓塞，病死率较高。临床上，下肢骨折患者DVT的治疗和康复策略

均有其特殊性。创伤骨科患者并发DVT已经引起广泛的关注与研究，预

防和治疗DVT的最佳措施也在不断发展。

近年来国内外陆续更新了一系列血栓防治指南，但临床上对于不同创伤骨

折患者DVT的防治方式仍有不少疑惑。因此，笔者在总结国内外最新的

循证医学证据和广大专家的临床经验基础上，针对创伤骨科患者DVT的

临床诊疗和预防方案进行总结，就下肢DVT的诊断、评估、治疗及预防

措施等方面制订本共识，为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合

我国国情且简便易行的方案，以期改善患者预后，提高其生活质量。

下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是创伤骨科患者的

一大并发症，严重影响患者的预后，甚至威胁生命安全。DVT是指血液在

深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治

疗，急性期血栓脱落可并发肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),后期则

因血栓形成后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS)影响生活和工

作能力。

全身主干静脉均可发生DVT,尤其多见于下肢。DVT与PE统称为静脉血

栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE),是同种疾病在不同阶段

的表现形式口］。

DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热，也有可能出现静脉曲

张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。严重情况下，DVT甚至会

影响到动脉供血，出现相应肢体的供血不足。在血栓发展过程中，若发生

血栓脱落，栓子便会随血流回流入心脏，然后进入肺循环，随着循环血管

管径变小，栓子极大可能会栓塞血管，继发PE。此时患者多表现为呼吸困

难、胸痛、咯血［2］。

创伤骨科患者发生DVT的概率较高。据统计，我国创伤骨科患者中DVT

年发生率为0.5%。~1%。⑶。而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%~12.4%,

且以靛周骨折(骨宽部和骨盆、骨宽臼骨折)和股骨干骨折DVT发生率为最

高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%,其次为膝关节周围骨折、胫腓

骨骨折等。靛周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上，而上

肢骨折DVT发生率很低［3-5］。

骨折患者长期卧床致使血流动力学紊乱，且血管内皮的损伤和创伤后血液

高凝状态是引发DVT的主要原因［6］。虽然创伤骨科患者并发DVT已经引

起广泛的关注与研究，但预防和治疗DVT的最佳措施仍在不断发展。因

此，笔者结合国内外最新的循证医学证据和广大专家的临床经验，就下肢

DVT的诊断与评估、治疗及预防撰写了本共识，旨在为创伤骨科患者下肢

DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案，以期改善患者预后,

提高其生活质量。

01、推荐级别

本共识参考牛津循证医学中心证据分级方法及分级评估、制定与评价

(GRADE)系统［7］,结合专家组意见，对研究证据进行分级。

工A级：基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验，证据

充分，专家组一致同意。

IB级：基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验，证据

充分，专家组基本达成共识。

UA级：基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型

回顾性研究、病例对照研究，有较好的证据，专家组达成共识。

□B级：基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型

回顾性研究、病例对照研究，专家组基本达成共识。

ni级：基于非对照性临床研究、病例报告、专家观点，专家组提出相关建

议，但存在一定分歧。

02、DVT的诊断与评估

DVT的诊断首先包括风险评估，常用的评估工具包括Caprini评估表、血

栓形成危险度评分量表（RAPTXWells评分和Geneva评分等，其中创

伤骨科患者常用RAPT[8-10]o然后根据情况进行D-二聚体检测及影像学

检查。下肢静脉彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首

选方法，静脉造影是DVT诊断的"金标准"，CT血管造影（CTA）是确诊

PE的首选检查方法和"金标准"。当诊断为VTE时，必须立即开始相关治

疗。

对于下肢创伤患者均应常规行下肢静脉超声检查明确诊断nA级推荐）;

D-二聚体对于DVT的诊断及监测具有参考意义nB级推荐）静脉造影、

CT静脉成像（CTV厢磁共振静脉成像（MRV）不用于DVT的常规筛查，

可用于DVT的具体部位和程度的进一步判断（m级推荐）；对于所有下肢

创伤的患者，推荐采用RAPT初步评估DVT的发生风险（nA级推荐）;

血栓预测模型对于DVT的风险评估也具有一定的临床意义[11]（m级推

荐\

2.1下肢静脉超声

下肢静脉超声是目前临床诊断最为常用的检查，其不但具有无创性、方便

易行性，并且具有可靠性。彩色多普勒超声诊断DVT的灵敏度和特异度

分别为和［］但是超声也存在一定的局限性，首先对超

89.19%80.00%12o

声科医师的临床经验有一定要求，且下肢手术、肥胖、下肢烧伤等因素均

会对DVT的诊断造成影响［4］。

针对没有临床症状的患者，超声漏诊率达［］所以下肢静脉

DVT50%13o

超声可以作为初筛、监测DVT的检查但阴性结果不排除DVT的可能性，

可结合患者体征、D-二聚体等检查共同诊断，并指导相关治疗。

2.2D-二聚体

D-二聚体是在纤溶系统的作用下纤维蛋白降解后的产物，在血栓形成时因

有纤维蛋白会被溶解使其血液浓度升高。急诊DVT或PE时，D-二聚体

多＞0.5mg/L,故有研究表明D-二聚体＜0.5mg/L时，则可排除诊断［4］。

然而也有研究表明，对于已经行下肢静脉超声检查的年轻下肢骨折患者,

如果把D-二聚体的界限定为3mg/L,则具有更好的敏感度和特异度［14］。

术前血浆D-二聚体水平对下肢骨折后静脉血栓形成的预测具有一定的指

导意义，有利于DVT的早期预测和诊断［15］。D-二聚体是监测血栓的敏

感指标，但特异度仅为40%~50%,原因是有较多的因素可影响其变化,

如近期手术、受伤史、妊娠、高龄、肿瘤等。

因此,不可单独地使用D-二聚体诊断DVT,不过其在DVT诊断中可作为

重要的辅助检测与监测手段，以指导后续的预防与治疗。最近研究表明，

血清可溶性血小板内皮细胞黏附分子-1(SPECAM-1)可以提高D-二聚

体对疑似DVT患者的诊断准确性口6］。

2.3静脉造影

静脉造影现在仍是DVT诊断的"金标准"，且常被用来评估其他方法的诊

断价值。但是因其费用高昂，且为有创检查，造影剂本身也可能是血栓形

成的影响因素，故临床使用较少。临床上已逐步用超声检查来部分代替静

脉造影⑴。

2.4CTV

CTV指在静脉内注入对比剂后，在靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间

内进行螺旋CT容积扫描，图像重组后形成数字变化的靶血管主体影像，

联合应用CTV和CT肺动脉造影检查，可有效增加DVT的检出率［17］。

2.5MRV

有研究表明，减影对比增强MRV检查技术可准确显示下肢静脉血栓性病

变情况、有效避免伪影及干扰、明确病灶的范围和程度，可靠性较高［18］。

另一项研究显示相比多普勒超声，在影像上可更好显示［］

MRVDVT190

且MRV安全、无创、无辐射，无须使用造影剂，但有非钛合金金属置入

物及心脏起搏器置入者，不可实施此项检查。

2.6评估量表

各类评估量表的使用也有助于诊断DVT或PE的风险高低，并针对性地采

取相应预防措施，包括血栓危险因素相关的Caprini评估表和RAPT,以

及PE可能性评分如Wells评分和Geneva评分等，其中创伤骨科患者常

用RAPT®10］。

2.7预测模型

近年来，利用临床大样本数据，针对某些特定疾病建立的预测模型越来越

常见。Lin等［11］对3300例下肢骨折患者的数据进行多元逻辑回归分析,

找出了影响明显的预测因子，并使用相应的公式建立了下肢骨折患者血栓

预测模型。该模型的受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.676,其对

下肢骨折患者DVT有一定的预测能力。

03、DVT的治疗

DVT的治疗方式包括一般处理措施、祛聚药物、抗凝治疗、溶栓治疗、经

导管直接溶栓术（CDT1血栓切除术、药物机械导管引导溶栓（PCDT）

和血管活性药物的使用等。

3.1一般处理措施

卧床休息、抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。一旦发生DVT,

建议常规采用一般处理方式，可有效缓解症状（UA级推荐1

3.2祛聚药物

阿司匹林及双喀达莫的使用有助于减少复发性静脉血栓的形成[20]。但阿

司匹林在预防DVT复发方面不如抗凝药有效，故对于需要长期治疗的患

者，阿司匹林并不能代替抗凝药物。但对于已经停止抗凝治疗且没有阿司

匹林禁忌证的患者使用阿司匹林可以更好地预防VTE复岚UA级推荐）

[21]0

3.3抗凝治疗

抗凝治疗可抑制血栓蔓延，利于管腔再通，降低PE发生率和病死率。但

是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物有普通肝素、

低分子肝素（LMWHX维生素K拮抗剂（VKA\直接凝血酶抑制剂、X

a因子抑制剂等。无论出血风险高低，都建议抗凝治疗时间持续3个月及

以上（HA级推荐X

对于下肢DVT或P且无癌症的患者，作为长期抗凝治疗药物，建议使用

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝药物，其疗效优于

VKA治疗（UA级推荐）［22］。

对于未使用达比加群等新型抗凝药物的下肢DVT或PE无癌症的患者，建

议采用VKA替代LMWH治疗（口B级推荐\

对于下肢DVT或PE并患有癌症（与癌症相关的血栓形成）的患者，作为

长期（前3个月）抗凝治疗，建议使用LMWH治疗（且A级推荐），其疗

效优于VKA及达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物（UB级推荐）［23］。

3.3.1普通肝素

使用剂量个体差异较大，要注意监测患者凝血功能，将活化部分凝血活酶

时间（APTT）延长至正常对照值的1.5-2.5倍。值得注意的是，肝素由

于其带负电荷，可与带正电荷的血小板4因子（PF4）形成复合物，诱导

抗PF4/肝素的免疫球蛋白G(IgG)抗体形成。其产生的免疫复合物可激

活血小板，导致肝素诱导的血小板减少症(HIT)的发生［24］。HIT需要使

用替代抗凝剂进行治疗，如阿哌沙班、利伐沙班等。

3.3.2LMWH

不良反应较少，HIT的发生率也低于普通肝素，使用时一般无须监测，临

床按体重给药，每次100U/kg,每12hl次皮下注射。

3.3.3VKA

如华法林，是临床长期抗凝治疗的主要药物。其剂量个体差异较大，且药

效易受其他药物或食物干扰，在使用过程中需定期监测国际标准化比值

(INR),并及时调整剂量使INR在2.0-2.5之间，当INR23.0时便会增

加出血危险［25］。

3.3.4直接凝血酶抑制剂

如阿加曲班，是一种合成的小分子药物，可以可逆地特异性结合于凝血酶

的催化结构域，抑制凝血酶的作用，可用于损伤急性期、HIT及存在HIT

风险的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素诱导的HIT患者的预后，而不会增

加出血风险［26］。

3.3.5Xa因子抑制剂

如利伐沙班即通过对Xa因子的抑制从而减少静脉血栓的形成。其在DVT

的治疗中提供了一种简单的单药给药方法，可以改善抗凝治疗的获益风险

比，推荐用法为前3周15mg,2次/d,维持剂量为20mg,1次/d［27］。

3.4溶栓治疗

溶栓治疗药物包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂、新型溶栓药

物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-rPA）等，能激活血浆中的纤溶酶

原成为纤溶酶，溶解血栓。

尿激酶在临床上使用较多，且起效快、效果较好，但由于缺乏溶栓特异性，

容易导致出血等不良反应溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000U/kg,

30min内静脉注射，继以6075~120万U/d，维持72~96h,必要时延

长至5d⑴。

重组链激酶溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率较高［28］。重组组

织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好，且有较高的纤维蛋白选择活性，但血浆

半衰期短，治疗所需剂量高，因而潜在的出血发生率较高。新型溶栓药物

包括rPA、TNK-rPA等，溶栓效果好、特异性高、使用方便，且半衰期长

[29]0

与抗凝相比，溶栓具有明显的优势，因为它可以主动分解血凝块，可增加

静脉的通畅性，并使近端DVT后PTS的发生率降低1/30有证据表明，

溶栓治疗全身给药和CDT对DVT具有相似的疗效［30］。

出血是溶栓治疗的严重并发症，且剂量的个体差异很大，在治疗中应严密

观察凝血功能的变化。溶栓的主要禁忌证包括：颅内结构性病变；既往颅

内出血；3个月内发生的缺血性卒中；活动性出血；最近进行过脑部或脊

柱手术；最近发生过头部外伤伴骨折或脑损伤；已知有出血倾向等［31］。

对于没有溶栓禁忌证的DVT患者，建议使用rPA或TNK-rPA进行溶栓治

疗（IIB级推荐\

3.5CDT

CDT是一种微创的血管内治疗方法，在透视下，将导管直接推进到血栓形

成部位，然后缓慢、长时间输注相对低剂量的血栓溶解剂。

与仅抗凝治疗相比，CDT可减少急性DVT症状，通过防止瓣膜损伤降低

PTS的风险。然而，研究显示5年后的生活质量没有明显改善［32］。CDT

和PCDT的使用可能仅限于症状非常严重的髓股DVT患者，并且可能仅

对急性症状和长期有益［33］。CDT治疗期间必须进行严格的临床监测，以

最大限度降低患者的出血风险。

CDT的入路种类较多，包括顺行溶栓，如经患侧小腿深静脉插管至胭静脉，

经患侧胴静脉穿刺插管至骼股静脉，经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、

骼静脉等；逆行溶栓，如经健侧股静脉插管至患侧器股静脉，经颈内静脉

插管至患侧骼股静脉等［34］;经动脉留管顺行溶栓，如经健侧股动脉插管

至患侧器股动脉内对患侧下肢DVT进行溶栓［35］。

患有骼股DVT、症状持续时间＜14d、功能状态良好、预期寿命＞1年，以

及出血风险低的患者最有可能从CDT中受益（UB级推荐）［31］0

3.6血栓切除术

DVT血栓切除术可分为开放式手术和经皮机械性血栓切除术（PMTX开

放式手术较血管内介入技术更具侵入性，并且可能导致血栓的再次形成，

故目前很少使用。

PMT是治疗DVT的相对较新的干预手段其主要原理是通过抽吸、旋转、

消融、超声等机械物理方法去除血栓。临床上最常使用经同侧胭静脉入路，

目前已有包括胫后静脉在内的多种入路成功报道［36］。

血栓清除器种类较多，目前可简单分为三种：以机械旋切抽吸为主的血栓

清除器，其采用高速旋切并抽吸血栓碎片［3刀；以溶栓抽吸为主的血栓清

除器，可将一定量的溶栓剂高压喷入血栓内部软化击碎血栓，并同时将其

吸入导管［38］;EKOSEndowave和Omniwave等超声增强设备，利用超

声换能器向目标发出超声波，超声波使血栓的纤维蛋白成分膨胀和变薄,

暴露纤溶酶原受体位点，增强了溶栓剂对靶血栓的作用［39］。

有研究表明，相比单纯溶栓治疗，PMT可增加6个月的累积初次通畅率，

并且减少大出血的可能性［40］。一项荟萃分析表明，与CDT相比，PMT

可减轻PTS的严重程度，降低血栓评分，缩短住院时间和溶栓时间［41］。

3.7PCDT

目前出现了将PMT和CDT两者结合以去除血栓的治疗方法，即PCDT,

其在降低PTS风险方面显示出较为满意的结果［42］。与单独的CDT相比，

PCDT的潜在益处包括手术时间更短、溶栓剂量更低、全身影响更小、成

本更低、血栓消退更彻底［43］。但其临床效果还有待进一步研究论证。

3.8血管活性药物

七叶皂昔类药物（如迈之灵、威利坦）来自七叶树种子的提取物，具有抗

炎消肿、减少渗出、提高静脉血管张力、促进静脉血液回流等作用［44］。

黄酮类药物（如地奥司明）也具有抗炎、增强静脉血管壁张力、促进血液

循环，从而减轻患肢肿胀和疼痛作用［45］。

临床研究表明，在下肢急性DVT的治疗中迈之灵能安全有效地促进肢体

肿胀的消退［46］地奥司明在围术期的应用能有效预防骨科手术DVT［47］,

可见其对DVT患者均有一定的疗效。

04、DVT的预防

预防胜于治疗，目前常用到的预防方式有：基本预防、物理预防、药物预

防、预防性下腔静脉滤器（WCF）置入等。

4.1基本预防措施

包括：（1）手术操作尽量轻柔、精细，特别是邻近血管区域的操作，以避

免损伤静脉内膜；（2）规范使用下肢止血带;（3）术后抬高患肢，促进深

静脉回流，禁止在胭窝及小腿下单独垫枕；（4）卧床阶段肌肉锻炼，术后

及早进行足踝部肌肉的等张等长收缩，通过小腿肌肉泵促进静脉回流；（5）

静脉血栓知识宣教，早期活动，尽早下床，早期进行康复功能锻炼；（6）

术中和术后监测出入量，适度补液，术后嘱患者适度饮水、避免脱水；（7）

指导患者改善生活方式，控制和减少血栓形成高危因素，如戒烟、戒酒、

控制血糖、血脂等［48］。

对于DVT高风险人群，推荐常规采用基本预防措施，对于降低DVT的发

生率具有积极的作用（IIA级推荐X

4.2物理预防

物理预防包括逐级加压袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPCD）和足底加

压泵（VFPsX均是通过给予静脉压力、减小血管管径来增加下肢静脉血

流速度，从而减小血液滞留可能，降低血栓发生率。物理预防也存在一定

的局限性。

首先，若已存在血栓则不建议使用，以免造成血栓脱落，继发其次,

PE0

如果存在无法佩戴装置的情况，如胫腓骨开放性骨折等，不可使用。

GCS.IPCD及VFPs均可以降低骨科大手术后下肢DVT发生的风险，且

不增加PE的发生率［49］。对于DVT中、高危的骨科大手术患者，建议物

理预防联合药物预防，除了低危的患者外，不建议单独选用物理预防；对

于其他出血风险高的患者，可以单独选择物理预防；对于患侧肢体不能应

用物理预防的，可以在健侧实施物理预防措施；物理预防时间建议持续到

患者达到其预期或正常时的活动能力［50］。

物理预防在创伤患者的DVT预防中起着重要作用，尤其对于DVT和出血

都是高风险的患者［51］。在所有物理预防方法中，IPCD的临床证据相对较

多。对于外伤患者，需要注意下肢皮肤情况的评估，以判断是否适合物理

预防措施。

以下患者不推荐物理预防：（1）充血性心力衰竭、肺水肿；（2）GCS和

IPCD不适用于下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤

移植手术等；(3)新发的DVT、血栓性静脉炎;(4)下肢血管严重动脉

硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；(5)重的下肢水肿慎用，应

查明病因后权衡利弊应用［50］。

对于没有物理预防禁忌证的DVT高风险人群，推荐采用常规物理预防措

施(HA级推荐)，必要时采用物理预防联合药物预防，效果更佳(UA级

推荐'

4.3药物预防

对于Caprini评估为中等风险以上的患者，需要考虑使用药物预防。DVT

的预防主要是通过药物实现，主要的预防药物有普通肝素、LMWH、Xa

因子抑制剂、VKA等。

4.3.1LMWH

LMWH是公认且临床较为常用的预防药物(DA级推荐)，且已成为癌症

相关VTE的标准疗法［52］。

相比于普通肝素，LMWH出血发生率较低，引起HIT的发生率也较低，

不需要常规监测凝血指标。在成人创伤患者中，LMWH在预防DVT方面

优于普通肝素，并且可能进一步降低PE发生率和病死率［53］。LMWH应

在术前12h停用。

4.3.2Xa因子抑制剂

磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂，可皮下注射，能较好地降低骨折患者

DVT的发生率，其安全性与依诺肝素相似，但因其半衰期较长，故不建议

术前使用（UB级推荐），以免造成术中凝血功能不佳［54］。

利伐沙班是直接Xa因子抑制剂，同样是被认可的临床预防血栓形成的用

药，与依诺肝素相比，可显著降低骨科大手术后症状性VTE的发生率，而

且无额外出血风险。在非大型下肢骨科手术后制动期间，利伐沙班同样更

有效地预防［］每日固定剂量的利伐沙班已被证明对预防患

DVT27O10mg

者DVT有效［55］。

4.3.3VKA

华法林是VKA,其效果好、价格低廉，多用于临床长期抗凝治疗（UB级

推荐X但在使用过程中需定期监测INR,并及时调整剂量使INR在

2.0~2.5之间。

4.4IVCFfiA

目前对创伤患者进行IVCF置入尚存争议，但是对于高危DVT的创伤患者,

并且因为出血等情况无法药物抗凝，可以考虑放置IVCF,对于预防致死性

PE有一定的作用（UB级推荐\

在患者病情稳定可以进行药物抗凝后应该尽早取出滤器；如果患者滤器置

入时间较长,也可以考虑滤器置入同时药物抗凝（IIB级推荐）［56］。

对于严重创伤接受大型骨科手术的患者，以及对于出血风险增加或对药物

和物理血栓预防有禁忌证的患者，均不建议将IVCF用于DVT的初级预防

（nB级推荐）［57］。

4.5创伤骨科患者围术期DVT预防的具体方案

4.5.1骰周骨折

骨宽周骨折患者发生DVT和PE的风险很高。对于接受骨宽周骨折手术的患者,

住院期间使用抗血栓药物和IP