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文档简介
2022创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识
(完整版)
摘要
下肢深静脉血栓形成(DVT)是创伤骨科患者的主要并发症之一,严重
DVT甚至会影响动脉供血,出现相应肢体供血不足。若发生血栓脱落可并
发肺栓塞,病死率较高。临床上,下肢骨折患者DVT的治疗和康复策略
均有其特殊性。创伤骨科患者并发DVT已经引起广泛的关注与研究,预
防和治疗DVT的最佳措施也在不断发展。
近年来国内外陆续更新了一系列血栓防治指南,但临床上对于不同创伤骨
折患者DVT的防治方式仍有不少疑惑。因此,笔者在总结国内外最新的
循证医学证据和广大专家的临床经验基础上,针对创伤骨科患者DVT的
临床诊疗和预防方案进行总结,就下肢DVT的诊断、评估、治疗及预防
措施等方面制订本共识,为创伤骨科患者下肢DVT的处理提供一套适合
我国国情且简便易行的方案,以期改善患者预后,提高其生活质量。
下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是创伤骨科患者的
一大并发症,严重影响患者的预后,甚至威胁生命安全。DVT是指血液在
深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍,如未予及时治
疗,急性期血栓脱落可并发肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),后期则
因血栓形成后综合征(post-thromboticsyndrome,PTS)影响生活和工
作能力。
全身主干静脉均可发生DVT,尤其多见于下肢。DVT与PE统称为静脉血
栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE),是同种疾病在不同阶段
的表现形式口]。
DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热,也有可能出现静脉曲
张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。严重情况下,DVT甚至会
影响到动脉供血,出现相应肢体的供血不足。在血栓发展过程中,若发生
血栓脱落,栓子便会随血流回流入心脏,然后进入肺循环,随着循环血管
管径变小,栓子极大可能会栓塞血管,继发PE。此时患者多表现为呼吸困
难、胸痛、咯血[2]。
创伤骨科患者发生DVT的概率较高。据统计,我国创伤骨科患者中DVT
年发生率为0.5%。~1%。⑶。而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%~12.4%,
且以靛周骨折(骨宽部和骨盆、骨宽臼骨折)和股骨干骨折DVT发生率为最
高,合计超过创伤骨科DVT患者的50%,其次为膝关节周围骨折、胫腓
骨骨折等。靛周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上,而上
肢骨折DVT发生率很低[3-5]。
骨折患者长期卧床致使血流动力学紊乱,且血管内皮的损伤和创伤后血液
高凝状态是引发DVT的主要原因[6]。虽然创伤骨科患者并发DVT已经引
起广泛的关注与研究,但预防和治疗DVT的最佳措施仍在不断发展。因
此,笔者结合国内外最新的循证医学证据和广大专家的临床经验,就下肢
DVT的诊断与评估、治疗及预防撰写了本共识,旨在为创伤骨科患者下肢
DVT的处理提供一套适合我国国情且简便易行的方案,以期改善患者预后,
提高其生活质量。
01、推荐级别
本共识参考牛津循证医学中心证据分级方法及分级评估、制定与评价
(GRADE)系统[7],结合专家组意见,对研究证据进行分级。
工A级:基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验,证据
充分,专家组一致同意。
IB级:基于严谨的系统评价/Meta分析、大型随机对照临床试验,证据
充分,专家组基本达成共识。
UA级:基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型
回顾性研究、病例对照研究,有较好的证据,专家组达成共识。
□B级:基于质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型
回顾性研究、病例对照研究,专家组基本达成共识。
ni级:基于非对照性临床研究、病例报告、专家观点,专家组提出相关建
议,但存在一定分歧。
02、DVT的诊断与评估
DVT的诊断首先包括风险评估,常用的评估工具包括Caprini评估表、血
栓形成危险度评分量表(RAPTXWells评分和Geneva评分等,其中创
伤骨科患者常用RAPT[8-10]o然后根据情况进行D-二聚体检测及影像学
检查。下肢静脉彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首
选方法,静脉造影是DVT诊断的"金标准",CT血管造影(CTA)是确诊
PE的首选检查方法和"金标准"。当诊断为VTE时,必须立即开始相关治
疗。
对于下肢创伤患者均应常规行下肢静脉超声检查明确诊断nA级推荐);
D-二聚体对于DVT的诊断及监测具有参考意义nB级推荐)静脉造影、
CT静脉成像(CTV厢磁共振静脉成像(MRV)不用于DVT的常规筛查,
可用于DVT的具体部位和程度的进一步判断(m级推荐);对于所有下肢
创伤的患者,推荐采用RAPT初步评估DVT的发生风险(nA级推荐);
血栓预测模型对于DVT的风险评估也具有一定的临床意义[11](m级推
荐\
2.1下肢静脉超声
下肢静脉超声是目前临床诊断最为常用的检查,其不但具有无创性、方便
易行性,并且具有可靠性。彩色多普勒超声诊断DVT的灵敏度和特异度
分别为和[]但是超声也存在一定的局限性,首先对超
89.19%80.00%12o
声科医师的临床经验有一定要求,且下肢手术、肥胖、下肢烧伤等因素均
会对DVT的诊断造成影响[4]。
针对没有临床症状的患者,超声漏诊率达[]所以下肢静脉
DVT50%13o
超声可以作为初筛、监测DVT的检查但阴性结果不排除DVT的可能性,
可结合患者体征、D-二聚体等检查共同诊断,并指导相关治疗。
2.2D-二聚体
D-二聚体是在纤溶系统的作用下纤维蛋白降解后的产物,在血栓形成时因
有纤维蛋白会被溶解使其血液浓度升高。急诊DVT或PE时,D-二聚体
多>0.5mg/L,故有研究表明D-二聚体<0.5mg/L时,则可排除诊断[4]。
然而也有研究表明,对于已经行下肢静脉超声检查的年轻下肢骨折患者,
如果把D-二聚体的界限定为3mg/L,则具有更好的敏感度和特异度[14]。
术前血浆D-二聚体水平对下肢骨折后静脉血栓形成的预测具有一定的指
导意义,有利于DVT的早期预测和诊断[15]。D-二聚体是监测血栓的敏
感指标,但特异度仅为40%~50%,原因是有较多的因素可影响其变化,
如近期手术、受伤史、妊娠、高龄、肿瘤等。
因此,不可单独地使用D-二聚体诊断DVT,不过其在DVT诊断中可作为
重要的辅助检测与监测手段,以指导后续的预防与治疗。最近研究表明,
血清可溶性血小板内皮细胞黏附分子-1(SPECAM-1)可以提高D-二聚
体对疑似DVT患者的诊断准确性口6]。
2.3静脉造影
静脉造影现在仍是DVT诊断的"金标准",且常被用来评估其他方法的诊
断价值。但是因其费用高昂,且为有创检查,造影剂本身也可能是血栓形
成的影响因素,故临床使用较少。临床上已逐步用超声检查来部分代替静
脉造影⑴。
2.4CTV
CTV指在静脉内注入对比剂后,在靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间
内进行螺旋CT容积扫描,图像重组后形成数字变化的靶血管主体影像,
联合应用CTV和CT肺动脉造影检查,可有效增加DVT的检出率[17]。
2.5MRV
有研究表明,减影对比增强MRV检查技术可准确显示下肢静脉血栓性病
变情况、有效避免伪影及干扰、明确病灶的范围和程度,可靠性较高[18]。
另一项研究显示相比多普勒超声,在影像上可更好显示[]
MRVDVT190
且MRV安全、无创、无辐射,无须使用造影剂,但有非钛合金金属置入
物及心脏起搏器置入者,不可实施此项检查。
2.6评估量表
各类评估量表的使用也有助于诊断DVT或PE的风险高低,并针对性地采
取相应预防措施,包括血栓危险因素相关的Caprini评估表和RAPT,以
及PE可能性评分如Wells评分和Geneva评分等,其中创伤骨科患者常
用RAPT®10]。
2.7预测模型
近年来,利用临床大样本数据,针对某些特定疾病建立的预测模型越来越
常见。Lin等[11]对3300例下肢骨折患者的数据进行多元逻辑回归分析,
找出了影响明显的预测因子,并使用相应的公式建立了下肢骨折患者血栓
预测模型。该模型的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.676,其对
下肢骨折患者DVT有一定的预测能力。
03、DVT的治疗
DVT的治疗方式包括一般处理措施、祛聚药物、抗凝治疗、溶栓治疗、经
导管直接溶栓术(CDT1血栓切除术、药物机械导管引导溶栓(PCDT)
和血管活性药物的使用等。
3.1一般处理措施
卧床休息、抬高患肢,适当使用利尿剂,以减轻肢体肿胀。一旦发生DVT,
建议常规采用一般处理方式,可有效缓解症状(UA级推荐1
3.2祛聚药物
阿司匹林及双喀达莫的使用有助于减少复发性静脉血栓的形成[20]。但阿
司匹林在预防DVT复发方面不如抗凝药有效,故对于需要长期治疗的患
者,阿司匹林并不能代替抗凝药物。但对于已经停止抗凝治疗且没有阿司
匹林禁忌证的患者使用阿司匹林可以更好地预防VTE复岚UA级推荐)
[21]0
3.3抗凝治疗
抗凝治疗可抑制血栓蔓延,利于管腔再通,降低PE发生率和病死率。但
是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物有普通肝素、
低分子肝素(LMWHX维生素K拮抗剂(VKA\直接凝血酶抑制剂、X
a因子抑制剂等。无论出血风险高低,都建议抗凝治疗时间持续3个月及
以上(HA级推荐X
对于下肢DVT或P且无癌症的患者,作为长期抗凝治疗药物,建议使用
达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝药物,其疗效优于
VKA治疗(UA级推荐)[22]。
对于未使用达比加群等新型抗凝药物的下肢DVT或PE无癌症的患者,建
议采用VKA替代LMWH治疗(口B级推荐\
对于下肢DVT或PE并患有癌症(与癌症相关的血栓形成)的患者,作为
长期(前3个月)抗凝治疗,建议使用LMWH治疗(且A级推荐),其疗
效优于VKA及达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物(UB级推荐)[23]。
3.3.1普通肝素
使用剂量个体差异较大,要注意监测患者凝血功能,将活化部分凝血活酶
时间(APTT)延长至正常对照值的1.5-2.5倍。值得注意的是,肝素由
于其带负电荷,可与带正电荷的血小板4因子(PF4)形成复合物,诱导
抗PF4/肝素的免疫球蛋白G(IgG)抗体形成。其产生的免疫复合物可激
活血小板,导致肝素诱导的血小板减少症(HIT)的发生[24]。HIT需要使
用替代抗凝剂进行治疗,如阿哌沙班、利伐沙班等。
3.3.2LMWH
不良反应较少,HIT的发生率也低于普通肝素,使用时一般无须监测,临
床按体重给药,每次100U/kg,每12hl次皮下注射。
3.3.3VKA
如华法林,是临床长期抗凝治疗的主要药物。其剂量个体差异较大,且药
效易受其他药物或食物干扰,在使用过程中需定期监测国际标准化比值
(INR),并及时调整剂量使INR在2.0-2.5之间,当INR23.0时便会增
加出血危险[25]。
3.3.4直接凝血酶抑制剂
如阿加曲班,是一种合成的小分子药物,可以可逆地特异性结合于凝血酶
的催化结构域,抑制凝血酶的作用,可用于损伤急性期、HIT及存在HIT
风险的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素诱导的HIT患者的预后,而不会增
加出血风险[26]。
3.3.5Xa因子抑制剂
如利伐沙班即通过对Xa因子的抑制从而减少静脉血栓的形成。其在DVT
的治疗中提供了一种简单的单药给药方法,可以改善抗凝治疗的获益风险
比,推荐用法为前3周15mg,2次/d,维持剂量为20mg,1次/d[27]。
3.4溶栓治疗
溶栓治疗药物包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂、新型溶栓药
物如瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-rPA)等,能激活血浆中的纤溶酶
原成为纤溶酶,溶解血栓。
尿激酶在临床上使用较多,且起效快、效果较好,但由于缺乏溶栓特异性,
容易导致出血等不良反应溶栓剂量至今无统一标准,一般首剂4000U/kg,
30min内静脉注射,继以6075~120万U/d,维持72~96h,必要时延
长至5d⑴。
重组链激酶溶栓效果较好,但过敏反应多,出血发生率较高[28]。重组组
织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好,且有较高的纤维蛋白选择活性,但血浆
半衰期短,治疗所需剂量高,因而潜在的出血发生率较高。新型溶栓药物
包括rPA、TNK-rPA等,溶栓效果好、特异性高、使用方便,且半衰期长
[29]0
与抗凝相比,溶栓具有明显的优势,因为它可以主动分解血凝块,可增加
静脉的通畅性,并使近端DVT后PTS的发生率降低1/30有证据表明,
溶栓治疗全身给药和CDT对DVT具有相似的疗效[30]。
出血是溶栓治疗的严重并发症,且剂量的个体差异很大,在治疗中应严密
观察凝血功能的变化。溶栓的主要禁忌证包括:颅内结构性病变;既往颅
内出血;3个月内发生的缺血性卒中;活动性出血;最近进行过脑部或脊
柱手术;最近发生过头部外伤伴骨折或脑损伤;已知有出血倾向等[31]。
对于没有溶栓禁忌证的DVT患者,建议使用rPA或TNK-rPA进行溶栓治
疗(IIB级推荐\
3.5CDT
CDT是一种微创的血管内治疗方法,在透视下,将导管直接推进到血栓形
成部位,然后缓慢、长时间输注相对低剂量的血栓溶解剂。
与仅抗凝治疗相比,CDT可减少急性DVT症状,通过防止瓣膜损伤降低
PTS的风险。然而,研究显示5年后的生活质量没有明显改善[32]。CDT
和PCDT的使用可能仅限于症状非常严重的髓股DVT患者,并且可能仅
对急性症状和长期有益[33]。CDT治疗期间必须进行严格的临床监测,以
最大限度降低患者的出血风险。
CDT的入路种类较多,包括顺行溶栓,如经患侧小腿深静脉插管至胭静脉,
经患侧胴静脉穿刺插管至骼股静脉,经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、
骼静脉等;逆行溶栓,如经健侧股静脉插管至患侧器股静脉,经颈内静脉
插管至患侧骼股静脉等[34];经动脉留管顺行溶栓,如经健侧股动脉插管
至患侧器股动脉内对患侧下肢DVT进行溶栓[35]。
患有骼股DVT、症状持续时间<14d、功能状态良好、预期寿命>1年,以
及出血风险低的患者最有可能从CDT中受益(UB级推荐)[31]0
3.6血栓切除术
DVT血栓切除术可分为开放式手术和经皮机械性血栓切除术(PMTX开
放式手术较血管内介入技术更具侵入性,并且可能导致血栓的再次形成,
故目前很少使用。
PMT是治疗DVT的相对较新的干预手段其主要原理是通过抽吸、旋转、
消融、超声等机械物理方法去除血栓。临床上最常使用经同侧胭静脉入路,
目前已有包括胫后静脉在内的多种入路成功报道[36]。
血栓清除器种类较多,目前可简单分为三种:以机械旋切抽吸为主的血栓
清除器,其采用高速旋切并抽吸血栓碎片[3刀;以溶栓抽吸为主的血栓清
除器,可将一定量的溶栓剂高压喷入血栓内部软化击碎血栓,并同时将其
吸入导管[38];EKOSEndowave和Omniwave等超声增强设备,利用超
声换能器向目标发出超声波,超声波使血栓的纤维蛋白成分膨胀和变薄,
暴露纤溶酶原受体位点,增强了溶栓剂对靶血栓的作用[39]。
有研究表明,相比单纯溶栓治疗,PMT可增加6个月的累积初次通畅率,
并且减少大出血的可能性[40]。一项荟萃分析表明,与CDT相比,PMT
可减轻PTS的严重程度,降低血栓评分,缩短住院时间和溶栓时间[41]。
3.7PCDT
目前出现了将PMT和CDT两者结合以去除血栓的治疗方法,即PCDT,
其在降低PTS风险方面显示出较为满意的结果[42]。与单独的CDT相比,
PCDT的潜在益处包括手术时间更短、溶栓剂量更低、全身影响更小、成
本更低、血栓消退更彻底[43]。但其临床效果还有待进一步研究论证。
3.8血管活性药物
七叶皂昔类药物(如迈之灵、威利坦)来自七叶树种子的提取物,具有抗
炎消肿、减少渗出、提高静脉血管张力、促进静脉血液回流等作用[44]。
黄酮类药物(如地奥司明)也具有抗炎、增强静脉血管壁张力、促进血液
循环,从而减轻患肢肿胀和疼痛作用[45]。
临床研究表明,在下肢急性DVT的治疗中迈之灵能安全有效地促进肢体
肿胀的消退[46]地奥司明在围术期的应用能有效预防骨科手术DVT[47],
可见其对DVT患者均有一定的疗效。
04、DVT的预防
预防胜于治疗,目前常用到的预防方式有:基本预防、物理预防、药物预
防、预防性下腔静脉滤器(WCF)置入等。
4.1基本预防措施
包括:(1)手术操作尽量轻柔、精细,特别是邻近血管区域的操作,以避
免损伤静脉内膜;(2)规范使用下肢止血带;(3)术后抬高患肢,促进深
静脉回流,禁止在胭窝及小腿下单独垫枕;(4)卧床阶段肌肉锻炼,术后
及早进行足踝部肌肉的等张等长收缩,通过小腿肌肉泵促进静脉回流;(5)
静脉血栓知识宣教,早期活动,尽早下床,早期进行康复功能锻炼;(6)
术中和术后监测出入量,适度补液,术后嘱患者适度饮水、避免脱水;(7)
指导患者改善生活方式,控制和减少血栓形成高危因素,如戒烟、戒酒、
控制血糖、血脂等[48]。
对于DVT高风险人群,推荐常规采用基本预防措施,对于降低DVT的发
生率具有积极的作用(IIA级推荐X
4.2物理预防
物理预防包括逐级加压袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPCD)和足底加
压泵(VFPsX均是通过给予静脉压力、减小血管管径来增加下肢静脉血
流速度,从而减小血液滞留可能,降低血栓发生率。物理预防也存在一定
的局限性。
首先,若已存在血栓则不建议使用,以免造成血栓脱落,继发其次,
PE0
如果存在无法佩戴装置的情况,如胫腓骨开放性骨折等,不可使用。
GCS.IPCD及VFPs均可以降低骨科大手术后下肢DVT发生的风险,且
不增加PE的发生率[49]。对于DVT中、高危的骨科大手术患者,建议物
理预防联合药物预防,除了低危的患者外,不建议单独选用物理预防;对
于其他出血风险高的患者,可以单独选择物理预防;对于患侧肢体不能应
用物理预防的,可以在健侧实施物理预防措施;物理预防时间建议持续到
患者达到其预期或正常时的活动能力[50]。
物理预防在创伤患者的DVT预防中起着重要作用,尤其对于DVT和出血
都是高风险的患者[51]。在所有物理预防方法中,IPCD的临床证据相对较
多。对于外伤患者,需要注意下肢皮肤情况的评估,以判断是否适合物理
预防措施。
以下患者不推荐物理预防:(1)充血性心力衰竭、肺水肿;(2)GCS和
IPCD不适用于下肢局部情况异常,如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤
移植手术等;(3)新发的DVT、血栓性静脉炎;(4)下肢血管严重动脉
硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等;(5)重的下肢水肿慎用,应
查明病因后权衡利弊应用[50]。
对于没有物理预防禁忌证的DVT高风险人群,推荐采用常规物理预防措
施(HA级推荐),必要时采用物理预防联合药物预防,效果更佳(UA级
推荐'
4.3药物预防
对于Caprini评估为中等风险以上的患者,需要考虑使用药物预防。DVT
的预防主要是通过药物实现,主要的预防药物有普通肝素、LMWH、Xa
因子抑制剂、VKA等。
4.3.1LMWH
LMWH是公认且临床较为常用的预防药物(DA级推荐),且已成为癌症
相关VTE的标准疗法[52]。
相比于普通肝素,LMWH出血发生率较低,引起HIT的发生率也较低,
不需要常规监测凝血指标。在成人创伤患者中,LMWH在预防DVT方面
优于普通肝素,并且可能进一步降低PE发生率和病死率[53]。LMWH应
在术前12h停用。
4.3.2Xa因子抑制剂
磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂,可皮下注射,能较好地降低骨折患者
DVT的发生率,其安全性与依诺肝素相似,但因其半衰期较长,故不建议
术前使用(UB级推荐),以免造成术中凝血功能不佳[54]。
利伐沙班是直接Xa因子抑制剂,同样是被认可的临床预防血栓形成的用
药,与依诺肝素相比,可显著降低骨科大手术后症状性VTE的发生率,而
且无额外出血风险。在非大型下肢骨科手术后制动期间,利伐沙班同样更
有效地预防[]每日固定剂量的利伐沙班已被证明对预防患
DVT27O10mg
者DVT有效[55]。
4.3.3VKA
华法林是VKA,其效果好、价格低廉,多用于临床长期抗凝治疗(UB级
推荐X但在使用过程中需定期监测INR,并及时调整剂量使INR在
2.0~2.5之间。
4.4IVCFfiA
目前对创伤患者进行IVCF置入尚存争议,但是对于高危DVT的创伤患者,
并且因为出血等情况无法药物抗凝,可以考虑放置IVCF,对于预防致死性
PE有一定的作用(UB级推荐\
在患者病情稳定可以进行药物抗凝后应该尽早取出滤器;如果患者滤器置
入时间较长,也可以考虑滤器置入同时药物抗凝(IIB级推荐)[56]。
对于严重创伤接受大型骨科手术的患者,以及对于出血风险增加或对药物
和物理血栓预防有禁忌证的患者,均不建议将IVCF用于DVT的初级预防
(nB级推荐)[57]。
4.5创伤骨科患者围术期DVT预防的具体方案
4.5.1骰周骨折
骨宽周骨折患者发生DVT和PE的风险很高。对于接受骨宽周骨折手术的患者,
住院期间使用抗血栓药物和IP
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