护理质量管理委员会1

唐山工人医院护理质量管理委员会⒈组织：主任委员：业务副院长〔兼〕副主任委员：护理部主任〔兼〕委员：护理部副主任及有关护士长。秘书：护理部成员办公室设在护理部⒉工作任务⑴护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理委员会是护理质量的最高咨询机构。⑵定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。⑶负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。⑷建立护理质量保证体系定期对医院护理质量进行催促检查和评价。⒊工作制度：⑴经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。⑵对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。⑶根据医院的护理工作开展情况，调整和修订护理质量标准。⑷每季度召开一次全委会例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改良措施，制定下季度质量责任目标。⑸委员会成员，负责护理质量信息的收集和反响，不断总结经验，改良工作。护理部工作制度⒈根据全院工作方案，结合护理工作实际，定期拟定医院护理工作专项方案，经院长批准后，具体组织实施。⒉经常催促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高根底护理和疾病护理的质量。⒊合理方案和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的根本平衡。加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查等。⒋负责全院护理人员的业务培训提高。开展护理业务知识学习和操作技术训练。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。⒌做好病房管理，到达整洁、肃静、平安、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，做好根底护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。⒍定期对各科〔病房〕常备药品、器械备品的请领、保管和使用情况进行检查。⒎经常深入科室了解实际情况，催促检查各项工作的落实、预防护理事故，减少护理过失的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，定期向院长汇报工作，提出改良工作措施。护理部主任查房制度⒈护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查各科室病房管理，规章制度落实情况，发现问题及时解决。⒉护理部主任或正副主任护师每月组织全院各病区护士进行护理专科业务查房一次，由有关科室的护士长、护士、实习护士参加。检查危重病人的护理、护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。⒊业务查房的内容由病区护士长安排、主持，护理部主任根据情况给予指导并介绍国内外的护理新技术、新动态，提出改良意见。⒋护理查房须有完整的记录。护理工作会议制度⒈护理部主任参加研究有关护理工作的院务会，参加院长行政查房。⒉护理部主任、有关科室护士长参加院周会。⒊护理部每月召开两次全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理部主任主持。每月由科护士长召开两次科内护士长会，讲评及布置工作。⒋全院护理人员大会每年二次，由护理部主任主持，主管护理院长参加，总结护理工作，表彰先进事例，指出护理缺陷，布置下半年工作重点。⒌各科护理人员小组会每月一次，由科或病区护士长主持，科主任参加、总结和讲评护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下月护理工作重点。⒍晨会：由护士长主持，病区医护人员参加，夜班护士报告病人情况进行交接班。护士长讲评前日和夜班护理工作并布置当日工作。⒎工休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪护意见改良工作。护理质量检查考评制度⒈护理质量检查考评工作由护理部与护理质理管理委员会共同负责。⒉对全院是质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。⒊护理部和质量管理委员会要定期活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价。⒋护理部及质理管理委员会成员不定期到病房和科室进行随机抽查。⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。⒍每月将质量检查结果向医院质量管理委员会汇报，与当月奖金挂钩。⒎护理部定期召开护理质量管理委员会，护士长会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，定出改良措施。护理人员教育制度⒈岗前教育⑴新分配、调入的护理人员，必须经过培训方可上岗。培训内容：医德医风，护士行为标准，医院各项规章制度，根底护理理论，根本技术操作，岗位责任制等。⑵新进护士独立上岗前由护士长或护师以上人员带教3~4周，经考核能胜任本职工作的学习前方可上任。⒉继续教育⑴各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后必须有考核，有鉴定，并列入技术档案。⑵在岗护理人员必须进行有方案地在职培训，采取自学、统一组织学，送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识，技术水平，工作能力和工作技巧。⑶对不同年资和不同技术职称人员要采取不同的教育内容和不同的教育培训方法。护士的培训，以“三基”为主，稳固在校所学的根底医学理论和护理专业知识；熟悉各专科疾病的理论和护理要点，掌握根底护理及专科护理技术。采取专题讲座和高年资护师传、帮、带等形式进行提高。护师的培训，主要以学习根底医学和临床医学理论为主，熟练掌握根底护理和专科护理技术，掌握危重病人的护理和急救技术，学习管理知识，能胜任护理工作的组织管理；能参加护理教学和科研工作，总结经验或撰写论文；借助字典能阅读本学科外文书刊、了解国内外护理学的进展。培训方法以自学、进修、参加专科学习班等。以到达护理大专或本科水平。主管护师的培训以提高全面理论知识为主，掌握护理工作的新业务、新技术，以及外语、护理管理、教学、科研等内容。采取自学、专科培训、专题考核和报考护理专业证书等形式。主任护师副主任护师的培训，以本科的护理理论和全面的护理知识为主，能解决护理工作中的复杂疑难问题，掌握国内外护理科学的新进展并应用于实际工作，精通外语。⑷护理人员每年培训、进修率大于等于15%。护士长例会制度护理部每月召开两次全院护士长例会，主管院长定期参加，由护理部主任主持。每月由科护士长召开两次科内护士长会，讲评及布置工作。⒈要求护士长按时参加会议，因故不能出席者，要事先请假并指派科内护士参加会议。⒉携带会议记录本并对会议内容进行记录。⒊需护理部解决的问题，提交会议解决。⒋内容：⑴由周六、日值班护士长反响值班时各护理单元护理质量。⑵护理部主任总结上周工作，布置月方案，周安排。⑶护士长汇报科室工作。⑷表扬好人好事。⑸总结手册书写情况。⑹反响质量考核情况。⑺护理质量分析。⑻对护士长进行思想、业务素质的培训。护理工作制度⒈新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸四次连续三天，体温在37.5℃以上及危重病人每隔四小时测一次，一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大、小便一次，每周测体重一次，新入院病人测血压及体重一次，其它按常规和医嘱执行。⒉病人入院后，应根据病情决定护理分级并作出标记。①特别护理：病情危重需随时进行抢救的病人。②一级护理：重症病人、大手术后及需严格卧床休息的病人。③二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。④三级护理：一般病人。⒊按分级护理制度对病人实施护理。护理人员考核制度⒈转正时期的考核：①护士毕业一年的试用期满后，须经过业务理论知识及技术操作的考核，及格者方能转正，不及格者推迟转正期。②由护理部统一命题，统一组织考试。③科室护士长对于即将转正的护士，根据其思想、工作、学习和业务技术能力等方面作出严格的考核，全面的评价，作为历史材料载入档案。⒉平时考核：①全院护理人员均参加岗位培训。②建立护理人员考核手册和技术档案，对效劳态度、业务知识、业务学习、工作能力和新业务、新技术进行有方案的全面考核。③全院每年进行一次护理人员业务考核〔理论、操作〕，考试成绩记入考核手册及技术档案。④护士长对护理人员每季度进行一次理论考试，每月进行一次技术操作考核并根据考核情况制订业务学习方案和内容。⑤护士长建立护理质量考核表，针对工作中存在的问题进行对每位护理人员工作质量进行考核。护理查房制度一、护理部主任查房⒈护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查科室、病房管理、规章制度落实情况，发现问题及时解决。⒉护理部主任或正副主任护师，每月组织全院各病区护士进行护理专科业务查房一次。由有关科室的护士长、护士、实习护士参加，查危重病人护理，护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。⒊管理、业务查房内容：由护理部拟定，由病区护士长安排主持。⒋护理查房需有完整记录。二、护士长查房⒈护士长管理查房每月一次，检查根底护理、危重病人护理、病房管理、规章制度和各班护理工作完成情况，检查护理文件书写和医嘱执行情况并在全体护士会上，将查房情况讲评。⒉护士长业务查房每月一次，检查护理诊断是否正确，措施是否落实病人掌握健康教育情况，解决疑难问题，进行床旁教学。⒊每次管理，业务查房都要有完整记录。⒋护士长要参加各级医师查房，听取对护理工作的意见，以便及时制定修改护理方案和措施，提高护理质量。护理业务学习制度⒈护理人员业务学习以常见疾病的诊断与护理、根底医学理论、护理新技术、新业务、整体护理知识为主要内容，以提高护理人员的根本知识、根底理论和根本技能。⒉全院性的业务学习由护理部教研室制订，根据不同层次的护理人员安排学习听课，制订出全年的讲课内容和主讲人逐步落实。⒊科室、病区的业务学习由护士长安排，每周一次，以专科疾病为主并做好登记和记录。⒋护理部或病区组织的业务学习，除值班护士外一律参加，并做好笔记。护理平安管理制度⒈护理部对全院护理人员进行护理平安意识教育。⒉护理人员要文明施护礼貌待患，消除对病人的不良刺激。⒊护士实行保护性护理。⒋健全各项规章制度，加强监督和检查工作。⒌护理人员必须遵守各项护理技术操作规程，认真执行岗位责任制。⒍护理人员必须努力提高业务技术操作水平。⒎建立过失事故登记、报告、通知、分析讨论制度。⒏严格执行查对制度。⒐严格执行交接班制度。⒑严格执行消毒隔离制度，遵守无菌技术操作原那么。⒒对易燃易爆、贵重物品、毒麻、限、剧药品加强管理，实行毒麻药品上锁交接班制度。⒓备齐急救药品和物品，保持性能良好。⒔加强水源、电源、防火设备管理，防止意外事故发生。⒕护理部定期与不定期对全院护理工作进行检查，发现问题分析原因，制定改良措施，各科加强质量控制，护理部加强质前及终末控制。护理文件书写管理制度⒈护理文件要严格按规定填写，无空页，要用钢笔正楷书写，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情。外文或药名要写全各项后按规定缩写。⒉病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丧失。用后必须归复原处。⒊病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。⒋病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间按规定整理好病历由病案室负责保管。⒌医嘱本、交班报告本用完后须保存一年以上以备查阅。分级护理制度分级护理制度，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中到达明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人情况决定护理等级以医嘱形式下达。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记〔一级护理为红色，二级护理为兰色，三级护理可不设标记〕。特别护理：【指征】病情危重，复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理。【护理要求】⒈设立护理组，安排熟悉业务的护士3~4名，每日早、中、夜三班，24小时，专人看护，并班班交接。⒉安置患者于重症抢救室、监护室或单人病室，室温调节在18~20℃。⒊严格观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。⒋准备抢救仪器、器械和抢救药物，呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。⒌及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。⒍按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。⒎按时认真填写危重护理记录单，要求能反映病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果评价。⒏了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。⒐做好根底护理和生活护理⑴每日更换床单及衣裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。⑵在病情许可下，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。⑶口腔护理每日2~3次，洗脸和头发护理每日2次。⑷每2小时翻身1次〔或遵医嘱〕，褥疮护理每日3次。一级护理：【指征】⒈病情危重，需绝对卧床者。⒉特大手术后7天，各种中、大手术后1~3天内。⒊昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等。⒋生活不能自理者。【护理要求】⒈严密观察病情，每30~60分钟巡视1次。⒉正确落实各种治疗护理措施，详细填写护理病程记录。⒊加强根底护理，防止并发症。⑴术后3天内床上擦浴每日1次，以后每周1次；头发护理早、晚各1次，每日会阴清洁和洗脚各1次。⑵禁食、昏迷患者口腔护理每日2次，其他患者协助刷牙。⑶催促患者经常翻身，术后和昏迷患者协助翻身每2小时1次；褥疮护理每班1次并做好记录。⒋生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药到口，协助完成各种需要。⒌认真做好心理护理及健康教育。二级护理：【指征】⒈病重期急性病症消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能自理者。⒉年老体弱或慢性病患者，不宜过多活动者。⒊普通手术后或轻型子痫等。【护理要点】⒈注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反响及效果，每1~2小时巡视1次。⒉根据病情可在床上或床边进行轻度活动。⒊协助患者做好晨、晚间护理，如：洗脚、刷牙、洗脸等，并鼓励患者多翻身；生活不能自理者，要协助喂饭及大小便护理。⒋针对不同疾病，做好健康教育。三级护理【指征】⒈一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等。⒉各种疾病或术后恢复期患者。⒊能下床活动，生活自理者。【护理要求】⒈每日巡视2次，掌握患者病情及思想情况，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。⒉催促遵守院规，做好健康教育。⒊产妇们进行妇幼保健咨询，母乳喂养指导。⒋进行卫生宣教。工休座谈会制度⒈工休座谈会每月召开一次，要求病情允许的、能活动的病人及家属参加，由护士长主持会议。内容：⑴征求病人及陪护对医疗、护理的要求和意见。⑵征求病人及陪护对护理人员的意见，以便提高护士素质和改善效劳态度，提高护理质量。⑶征求病人及陪护对饮食的要求及意见。⑷向病人及家属宣传住院规那么及须知，卫生常识，有关的疾病知识，住院期间应注意的事项等。⒉将病人及陪护反响意见、要求，逐项答复、解决，如果解决不了的向有关领导及部门反响。⒊要有会议记录。〔有主持人、日期、会议内容〕。健康宣教制度⒈门诊大厅设咨询台，设专职健康咨询人员、导诊护士，负责解答来院患者有关就医的问题，提供有关健康、卫生、科普的书籍，设有磁卡，备有平车、轮椅为患者提供方便并进行导诊。⒉开诊前导医护士进行集中宣教，开诊后对侯诊患者进行疾病的健康教育，患者就诊后导医护士要进行检查前及用药指导，并为急症、有困难的患者办理入院手续。⒊病人进入病区后，病区护士〔小组护士〕向病人进行入院宣教，包括住院须知、病区制度、病区环境、病区人员的介绍。⒋对需做检查的病人要进行检查前宣教，并由外勤护士带病人到功能检查科室。⒌对需做手术的病人要进行手术前宣教，包括心理疏导、手术方法、术前准备的内容、术后用药及康复方法。⒍对常规口服用药、输注治疗前要进行药物知识的讲解。⒎要给手术、特殊检查、治疗后的病人讲解考前须知及功能练习。⒏对病人进行该疾病的知识讲解。⒐恢复期的病人要进行出院前有关考前须知的指导，包括心理卫生、用药指导、饮食、睡眠、活动等。⒑巡视病房或护理病人时，随时宣教。⒒门诊和病房设健康教育宣传栏，护士长设定专人负责每季度更换一次。⒓宣教方法：讲解、健康教育手册、宣传卡片、录像、示范训练等。整体护理工作制度整体护理是以现代护理观为指导，把握效劳对象身体、心理、社会、精神、文化等方面状况提供适合个体需要的最正确护理，为推进护理模式转变，促进护理专业开展，提高护理工作质量，制定本制度：⒈整体护理的宗旨是以病人为中心，以护理程序为核心做到环环相扣、协调一致保证护理质量的提高。⒉整体护理表达护理人员对病人应有的职责和组织机构，可选用责任制护理，小组护理等不同分工形式，以ABCDE步骤进行工作。模式病区的护理人员在结构上配备合理，各级护理人员职责明确，表达各级管理者的有效管理。⒊建立标准化表格，使护理工作趋于标准化、科学化、标准化。⒋对新病人在2小时内完成资料评估〔环境、探视制度、陪护制度〕等，收集病人资料。病人入院后，8小时内完成病例的综合分析，确定护理诊断，制定护理方案。⒌认真详细地做好病人的健康教育和指导，准确评估病人及家属的知识需求。⒍整体护理模式病区护士长，查房每周一次，护士组长每日查房。⒎对一级护理病人做到每班评估，班班做好记录，危重病人做到随时评估，随时做好护理记录。⒏根据病人的病情开展随时修正护理措施，并认真落实，以确保护理质量。消毒、灭菌监测制度⒈每月定期对全院各科室、紫外线消毒进行监测汇总，发现超过规定标准，要重新消毒，并做第二次细菌培养。⒉治疗室、处置室、换药室、供给室、无菌室，每天紫外线消毒，每月做细菌监测。⒊镊子罐每周高压灭菌一次，消毒液每周更换一次，无菌持物钳每月进行细菌监测一次。⒋手术室无菌间、分娩室，每天一次紫外线消毒，每周乳酸薰蒸一次，〔空气净化，层流手术间除外〕每月一次细菌监测，手术室、产房工作人员的手及物品〔刀、剪、针、线等〕每月进行细菌监测一次。⒌手术室、供给室消毒物品，每包放指示卡监测，每月进行细菌培养、抽样监测。⒍病房每周紫外线照射消毒一次，每月进行细菌培养监测。⒎手术室、供给室高压锅，每周进行监测放芽胞菌片，每次最少放置5个，放在空气最不容易到达的地方。⒏各科室建立监测登记本，护理部每月检查分析一次。消毒隔离制度消毒隔离制度是医院预防为主方针的主要措施，根据消毒隔离原那么，运用科学管理方法，到达消灭或控制传染源，切断传染途径的目的。以防止院内交叉感染，保障病人平安和工作人员的健康。⒈医务人员上班时要衣帽整洁，下班，就餐，开会时应脱去工作服。⒉诊疗，换药，处置工作前均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。⒊病房应定时通风换气，定期进行空气消毒，用拖把擦洗地面。床单位每日湿扫，床旁桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。⒋换下的脏衣服，放于指定处，不随地乱丢，不在病室内清点。⒌各种医疗用具，使用后均需消毒。药杯，餐具必需消毒后再用。病人被服每周至少换洗一次。便器每次使用后清洗消毒。⒍治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外线做空气消毒或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，每月作细菌培养一次。进入治疗室，换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不得带入室内。应严格遵守无菌操作原那么。治疗室的抹布，拖把等用具应专用。⒎无菌器械，容器，敷料罐，持物钳等要定期灭菌。消毒液要定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。无菌物品和污染物品应严格分开放置。一次性治疗物品要毁形、回收。⒏换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗灭菌。⒐有严重感染及危重病人和有强烈的传染性病人，应安置单独病室，病室应事先进行消毒。⒑传染病人按常规隔离。儿科门诊，设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。⒒传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院，转科，转院，死亡后应进行终末消毒。⒓传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。⒔凡厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械，被服，病室都要严格消毒处理。用过的敷料要烧毁。护理过失、事故登记报告制度过失事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命安危的大事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防过失事故的发生。并要加强学习及时总结经验教训以保证医疗护理质量。一、过失、事故的分类及评定标准根据过失事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任过失、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术过失、事故。过失和事故的区分主要根据其性质，后果的轻重不同而确定。⒈事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来的严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。1〕故等级分类：一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人残废或造成死亡者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。2〕责任事故范围⑴护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救时机，造成严重不良后果者。⑵不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错液；护理不周到，发生严重烫伤或三度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴小儿坠床，造成严重不良后果者。⑶对疑难问题，不请示报告，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。⑷延误供给抢救物资，药品，供给未消毒的器械，敷料。药品或无菌操作不严和发生感染，造成严重不良后果者。⑸不掌握医疗原那么，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。⑹手术室护士误点纱布、器械，因而遗留在体腔内，造成严重不良后果者。3)技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验缺乏而导致上述不良反响者。⒉过失：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生过失，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为过失。如：1〕错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。2〕错服、多服、漏服药〔包括未服药到口按给药时间拖后或提前超过两小时者。3〕漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药者；冷、热敷后未及时观察临床结果。4〕发生褥疮、二度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。5〕误发或漏发各种治疗药，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致延误手术时间者。6〕特殊检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响检查及手术者。7〕抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。8〕损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、未及时送检，以致影响检查结果者。9〕由于手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丧失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。10〕供给室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。附：区分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度褥疮的标准：Ⅰ度褥疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之退色，放松后恢复原状。Ⅱ度褥疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不退色，可出现水泡或表皮松懈剥脱，显露出红色浸润疮面。Ⅲ度褥疮：局部溃疡，进行性开展，面积较大，局部由浅入深有液体渗出。坏死组织呈黑色结痂，痂下多伴有感染。物品药品器材管理制度物品、药品、器材管理得如何与医疗护理任务的完成有着密切的关系。管理得当，不仅供给及时，减少忙乱，为医疗抢救提供方便，而且还可以减少浪费，节约资金，因此，必须实行科学管理建立健全管理制度。一、一般管理制度⒈护士长对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。⒉在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每周核对每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。⒊凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。⒋掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。⒌借出物品必须做好移交手续，经手人要签名，重要物品须经护士长同意，方可借出，抢救器材一般不外借。⒍护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。二、被服管理制度⒈按各病房床位确定被服基数与机动数，每班交接清楚。如基数不符或遗失，须立即追查原因。⒉病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协作。⒊病人出院时，值班护士应将被服当面清点。⒋脏衣、单放于指定地点，与洗衣房或被服仓库当面点清，以脏换净。三、器械管理制度⒈医疗器械由治疗室护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。⒉使用医疗器械必须了解其性能保养方法，严格遵守操作规程用后须经清洁处理消毒后归复原处。⒊精密光电仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、枯燥用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。四、药品管理制度⒈各病房药柜的药品根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。⒉根据药品种类与性质〔如：针剂、内服、外用、剧毒药等〕分别放置或按字母顺序编号定位存放，每日检查、清点，保证随时应用，由治疗室护士专人负责领取及保管。⒊定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。⒋凡抢救药品必须固定在抢救车上或专用抽屉存放并保持一定基数。每日检查，编号排列，定位存放保证随时应用。⒌病人个人的贵重药品要注明床号与姓名，单独存放，不用时及时还回药房以减轻病人的经济负担防止浪费。饮食管理制度⒈病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知营养科并做好饮食标志。⒉开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器，安排卧位，供给床上饭桌，并协助病人洗手，室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。⒊开饭前工作人员应洗手，保持衣帽整洁并严格执行查对制度。⒋注意冬季的饮食保温，护士和配膳员一同将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。⒌病人家属送来的食物须经护士检查同意前方可食用。⒍食具要每餐消毒。传染病人餐具用后经初步单独消毒清洗，再行消毒。⒎观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以增加营养。并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系。⒏每餐核对防止过失。向病人说明治疗饮食的目的，对禁忌或限制的食品要劝阻食用。⒐凡禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志并告诉病人禁食的原因和时限。病人入院、出院制度一、入院制度⒈入院病人须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续，并经接诊室进行卫生处置建立病历，测量T、P、R、BP、体重前方可进入病房。⒉病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。⒊病房护士与接诊室护士办好交班工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规那么和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病情和病人的心理状态，生活习惯等。⒋通知负责医生检查病人，并及时执行医嘱。二、出院制度⒈护士应将医生决定的出院日期预先通知病人及其家属。⒉护理人员根据医嘱办理出院手续。⒊取得出院结算清单后协助病人整理物品，收回医院用物。将出院带药交给病人，并说明服法。⒋做好出院前卫生宣教，告知考前须知，征求病人对医院的意见，并送病人至卫生处置室更衣。⒌清理病床单位用物，注销各种卡片，并整理病历。⒍病人出院后按消毒隔离要求将用物及病室进行消毒。病房管理制度⒈病房由病区护士长负责管理，主治或高年资住院医师积极协助。⒉定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理工作。⒊保持病房整洁，舒适、肃静、平安，防止噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。⒋统一病房陈设，室内物品和床位要整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。⒌保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。⒍医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。⒎病员被服、用具按基数配给病员管理。出院时清点收回。⒏护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，发现有遗失，查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。⒐定期召开病人座谈会，征求意见，改良病房工作。⒑病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人，病人不得离开病房。病人管理制度护理人员应当以高度的同情心，对病人进行细心周到的护理，要了解病人的具体情况，并向病人详细介绍病房的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。⒈病房应组织定期和临时病人代表会议。主要向病人宣传住院守那么。卫生知识和临时传达文件或通知。⒉由护士长负责征求病人或家属对医疗、护理、饮食、效劳态度和管理工作的意见。及时分析研究改良工作。⒊经治医生或护士长负责听取病人的意见和要求。同时表扬病人和陪伴人员的好人好事。使病人代表真正起到共同管理好病房的作用。⒋建立作息制度，每日安排病人2小时午睡。在24小时内睡眠和休息时间应不少于10小时。夜间灯光不宜过强，晚9时后改开壁灯或地灯。⒌关心慢性病人的学习，提供阅读的资料。⒍危重病人应安排在单人病室，如无条件必须以屏风遮挡。要做好对家属的抚慰工作。⒎病人入院须知：1〕病人应自觉遵守医院规那么。2〕未经医护人员同意，不应带进食物。3〕在查房时间，不得离开病房。4〕不得进入护士办公室和翻阅病历。如有意见，可向护士长或经治医生提出。5〕传染病人须严格遵守隔离消毒制度。6〕保持病室清洁、整齐、安静，病人不应互串病房。7〕保护公物，节约用电，如损坏公物，应按章赔偿。值班交接班制度交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。⒈值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确，及时地进行。⒉每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告危重病人、大手术后病人、新病人护理记录及医嘱本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。⒊值班者必须在交班前完本钱班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品遇到有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班须为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常规器械、被服等，以便于夜班工作。⒋交班中如发现病情，治疗，器械、物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后再发现问题，那么应由接班者负责。⒌晨间交班由夜班护士重点报告危重病人和新病人病情、诊断及与护理工作有关的事项。白班交班报告应由主班护士书写，要求字迹整齐，清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语，如进修护士或护生书写交班本时，带教护士或护士长要负责修改并签名。⒍早、晚交班时，值晚班护士应详细阅读交班报告或相关的护理记录，了解病人动态，然后由护士长或主管护士陪同晚班对重点病人作床头交班，交班者应给下一班作好必需用品的准备。查对制度查对制度是保证病人平安，防止过失事故发生的一项重要措施。因此，护士必须在工作中具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行三查七对，才能保证平安和护理工作的正常进行。一、医嘱查对制度⒈医嘱转抄后须查对。⒉处理医嘱前后应查对。⒊转抄医嘱者与查对医嘱者须签全名。⒋对有疑问的医嘱须问清后，方可执行。抢救病人时医生下达口述医嘱后，护士须复诵一遍，无误前方可执行。⒌查对医嘱每班一次。下班核对上班医嘱护士长每日总查对一次。⒍每周总查对一次。⒎执行医嘱须严格执行三查七对。二、服药、注射、输液查对制度⒈服药、注射、输液前须严格执行三查、七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。⒉备药前要检查药品质量、注意有无变质、安瓶、针剂有无裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。⒊摆药后必须经第二人核对方可执行。⒋易至过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻限剧药物时，要经过反复核对，用后保存安瓶。用多种药物时，要注意配伍禁忌。⒌发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对制度⒈查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。⒉查输血单与血瓶标签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。⒊查对床号、姓名、住院号及血型。⒋输血前必须经二人核对无误前方可执行。⒌输血完毕，应保存血瓶，以备必要时送验。四、饮食查对制度1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，对床号，姓名及饮食种类。2、发饮食前，查饮食单与饮食种类是否相符。3、开饭时，在病人床前再查对一次。执行医嘱制度⒈护士执行医嘱必须严密、严谨、严肃，由正式注册护士执行。⒉执行医嘱前先查对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度是否正确，医生是否签全名，医嘱有疑问处需校对清楚前方可执行。⒊临时医嘱执行后打铅笔钩并注明执行时间、签全名。⒋执行医嘱分轻重缓急，先执行临时医嘱再执行长期医嘱，对立刻医嘱应立即执行。⒌执行药物过敏试验医嘱后，阳性用红钢笔填(+)，并在体温单下注明阳性药品名称，阴性用红钢笔填(-)，24小时后出现缓慢反响后应填(+)。⒍执行长期医嘱打红钩，转抄病历打蓝钩并签全名，医嘱需经核对前方可执行。⒎除抢救或手术中，护士不执行口头医嘱，下达口头医嘱护士需复诵一遍，经两人核对后执行，医师需及时补医嘱。⒏凡需下一班执行的临时医嘱要交待清楚，在交班本上注明，谁执行谁打勾并注明执行时间及签全名。⒐执行分组输液医嘱时，要严格按医嘱顺序执行，设两张输液卡片。输一组配一组，保证疗效。⒑手术后和分娩后要停止术前和产前的医嘱重开医嘱，并分别转抄。于医嘱记录和各项执行单上。⒒护士每班要查求对上一班医嘱，护士长组织查对当日医嘱，每周护士长组织总查对医嘱二次，查对后需登记签全名。⒓转抄整理医嘱后需经另一人核对方可执行。重症监护室管理制度⒈进入监护室必须换鞋、戴好帽子、口罩。⒉病房医护人员值班时，必须坚守岗位，不得擅离职守。⒊非病房人员不得入内，室内不得会客，闲谈、喧哗，中心监护台前严禁聊天、看书报，以免影响观测。⒋病室内急救物品，用后务必放回原处；特殊情况需外借时，需经主管人同意，用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。⒌严格执行交接班制度，交接时认真评估各患者的病情、治疗及整体情况等，仔细检查急救物品、药品、和器械以保障抢救到位。⒍室内不留家属陪伴，遇有抢救患者时经医师允许嘱家属在指定地点等侯。⒎室内设置的各种贵重仪器，要有专人保管，定期检查维修，所有精密仪器，均有使用说明和记录。⒏严格执行各项规章制度，认真贯彻消毒隔离、无菌技术操作规程，防止交叉感染，定期进行消毒。⒐加强各级医护人员的业务培训，定期进行考核。⒑做好每个患者的抢救护理讨论总结，不断提高抢救护理质量。术后复苏室工作制度⒈工作人员必须戴帽子、口罩，换工作鞋，有严重呼吸道感染者不能进入复苏室。⒉医护人员值班时，必须坚守岗位，不得擅离职守。⒊保持室内清洁整齐，空气新鲜，室内不留家属陪护。⒋严格执行各项规章制度，认真执行贯彻消毒隔离，无菌技术操作规程。每日用紫外线消毒一次，地面及物品外表用消毒液擦拭两次，防止交叉感染。⒌病人入室前，要做好各种物品的准备工作，认真与麻醉师做好交接工作，详细了解病情、治疗护理情况。⒍病人出室后，送到病房认真做好交接工作，详细介绍病人的病情、治疗、护理。清洁整理床单位，做好终末消毒。⒎室内放置的各种贵重仪器要有专人保管，定期检查维修，并有保管登记记录，急救物品用后要放回原处，不能外借如特殊情况需外借经主管人同意用毕立即归位。⒏药品敷料等物品用后要及时补充，器械及时消毒。重症监护病房护理工作制度⒈监护人员坚守岗位，不得擅自离岗，保证连续监测及时发现病情变化。⒉监护人员要严密观察病情变化，根据病情修订监护和抢救方案。⒊监护人员应具有一定的医学根底知识和心电图及电子技术根本知识，并熟练掌握抢救复苏技术，结合病情正确分析监测资料，根据需要，作出相应的急救处理。⒋CCU〔ICU〕急救药品，器械等应准备齐全，专人管理，定期补充和检查。室内急救物品用后放回原处，特殊情况需外借时，需经主管人同意，用毕立即归还并检查有无短缺，损坏。⒌监护器械除监护人员外，其它人员不得随意操机，机器一旦发生故障，及时与设备科联系。⒍严格执行操作规程和保养制度。⒎监护记录和资料要妥善保存。⒏CCU〔ICU〕要保持安静，定时消毒，监护病人一般不允许探视。抢救室工作制度⒈抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。⒉一切抢救药品、物品、器械、敷料等，均应定点放置，标签明显，便于取用，不准任意挪用外借。⒊药品、器械用后，应及时清理、消毒、消耗局部应及时补齐，放回原处，以备再用。⒋每日清点抢救用物、药品、器械等。班班交接，做到帐物相符。⒌无菌物品须注明名称、灭菌日期，超过一周重新灭菌。⒍抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病抢救常规程序，进行工作。⒎保持室内清洁整齐，每日用消毒液擦地两次，紫外线空气消毒不少于2小时。治疗室工作制度⒈治疗室工作人员，应严格遵守无菌原那么，衣帽整齐，带口罩，操作前要洗手。⒉按时检查消毒包是否过期，每周消毒一次，翻开使用中的无菌容器24小时更换一次。⒊镊子罐每周更换灭菌二次，外科器械用后及时消毒备用。⒋治疗盘、服药盘每日洗刷一次，服药碗用后浸泡消毒。⒌治疗柜每周清理一次，无菌柜每天用消毒液擦拭2次。⒍各种导管、开口器、舌钳等用后立即清洗消毒，以备再用。使用后的一次性注射器、输液器毁形浸泡。⒎各种物品用完后放回原处，要严格区分无菌区、清洁区和污染区。各种药品分类放置标签明显、字迹清楚。⒏物品要有专人保管，定期清点，及时补充，严格执行交接班制度。⒐经常保持室内清洁，不许在室内吸烟、聊天、吃饭，非工作人员谢绝入内。⒑每天治疗结束后，清扫拖地，然后作紫外线照射并记录，每周大扫除一次。⒒治疗室抹布、墩布等卫生工具专用，标记清楚。⒓每月做空气及物品细菌培养一次。病房换药室工作制度⒈严格执行无菌管理制度，进入换药室必须穿工作服，戴工作帽及口罩，非换药室人员不得入内。⒉经常保持室内清洁、整齐，每做完一项处置要及时进行清理，每日用消毒液擦拭桌面、门窗柜地面保持无血迹脓迹，污染敷料桶由专门工作人员倾倒，地面每日用消毒液擦拭两次。⒊严格执行无菌操作技术，换药时应先处置清洁伤口再处置感染伤口，特殊感染伤口不得在换药室处置。⒋无菌物品与污染物品应保严格分开放置，无菌物品须注明灭菌日期，定期进行检查，过期即须重新灭菌。⒌无菌柜内无尘无土，器械物品应有一定基数必须严禁格执行交接班制度，换药包与与床位比为1：2，严禁格做到一人一包。⒍严禁格执行消毒隔离制度，用过的器械先浸泡在消毒液中，再清洗干净，与供给室对换，浸泡器械的消毒液每周更换二次。⒎无菌持物钳及其它无菌物品，须按时灭菌与更换消毒液。⒏室内紫外线每日消毒照射一次，空气细菌培养每月一次，并进行登记。⒐换药室每周彻底搞卫生一次。尸体料理制度⒈经医师检查证实死亡的病人方可进行尸体料理。⒉医师添写死亡通知单，并通知家属及住院处。⒊需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票、证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属不在应交护士长保存。⒋当班护士要用棉花塞好死者之口鼻、耳、肛门、阴道等，如有伤口或排泄物，应擦洗干净并将伤口包好，使两眼闭合，穿好衣服，用大单包裹系上死亡卡片，送太平间。⒌整理病室，撤走床单、被褥等物，通风换气，床铺及床旁桌按常规消毒处理，传染病人按传染病进行终末处理。探视陪护制度⒈探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证〔牌〕，每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。⒉探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。⒊陪伴需严格控制，确实需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。⒋探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要保护公物，节约水电。⒌凡探视、陪伴人员损坏、丧失医院物品，应负责陪偿。门诊注射室工作制度⒈凡各种注射应按处方和医嘱执行。对须做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。⒉严格执行查对制度，对病员热情、体贴。⒊密切观察注射后的情况，发生注射反响或意外，应及时进行处置，并报告医师。⒋严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。⒌准备抢救药品、器械放于固定位置，定期检查，及时补充更换。⒍室内每天要消毒，定期采样培养。⒎严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。门诊换药室工作制度⒈换药室内保持清洁、明亮、整齐，尽量减少空气污染和不必要的人员进入室内。⒉室内每天要用紫外线消毒一次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料桶及时倾倒，地面每天用消毒液拖擦两次。⒊工作人员换药之前要带好口罩、帽子，并做到每次换药后彻底洗手再给另一病人换药。⒋要了解病人伤口的病因，如发现伤口有异常，应立即通知主管医师处理。⒌严格无菌操作，换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管的畅通，要做到每人专用一套换药用具。⒍伤口换药要按原那么顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口，先换一般感染性伤口，后换特殊感染性伤口。⒎特殊感染伤口在换药时，要带手套，用过的敷料全部燃烧，其它用具应执行二步消毒法。⒏换药室内各种消毒物品，如从消毒容器内取出后，不能再放回。⒐应有定期消毒制度。⒑室内物品由专人负责保管，定期清点、维修、及时补充。每月作空气及物品细菌培养一次。血透室工作制度⒈血透室工作人员，必须严格遵守无菌原那么，进血透室时必须更换工作服及鞋。⒉非工作人员未经允许禁止入内，患者进血透室前更衣，换托鞋。⒊血透室内禁止吸烟，禁止随地吐痰，保持室内整洁、肃静。⒋严格区分清洁区、污染区、无菌区严格执行血透室消毒隔离的原那么，坚持传染病人专机透析，分池复用原那么。⒌保护血透室内物品，并禁止外借，特殊情况必须经护士长同意，科主任批准。外出抢救所带仪器，由出诊医护人员负责，保管。⒍做好患者的宣教工作，及健康指导文明礼貌热情周到的为患者效劳。⒎合理安排患者透析时间，并通知患者本人所在科室，对透析病人做详细登记。择期透析的患者假设想更改透析日期，提前一天联系，需急诊透析患者所在科室值班医师与血透室联系，血透室工作人员做好透析安排。⒏准备好透析物品，透析机，血透室药品、物品、仪器放在固定位置，透析机设专人保管维修，并做好维修登记。以保证透析顺利进行。⒐透析结束后，即进行透析器、血管路的复用。整理用物，清洁消毒透析机，每日紫外线消毒透析室、治疗室，透析治疗准备室，每次两小时并登记。⒑每周彻底清扫，每月大消毒透析机及管路，定期消毒反渗机，每月做细菌培养一次〔包括空气、反渗水、透析器、血管路等〕。中心采血室工作制度⒈采血室护理人员在护理部、门诊部的领导下，按岗位责任制工作，并应掌握岗位职责内容。⒉熟练各实验室的采血要求及标准，严格按其标准采血，以保证化验结果的准确性。⒊负责全院各实验室门诊病人的采血，报告单的管理与发放。⒋采血后的标本、申请单、收据按各实验室分类，由各实验室派专人到采血室领取标本，并行严格接收核对。⒌根据病人的具体情况正确评估，做好健康教育。⒍严格执行查对制度及消毒隔离制度，防止过失及交叉感染的发生。⒎严格遵守劳动纪律，坚守岗位遵守本室采血时间，保证标本及时采集。保健中心工作制度⒈由护士长负责保健中心各项护理工作及对财产设备、室内物品保管。⒉保持治疗、输液室清洁，定时开窗通风尽量减少空气污染，室内不准吸烟及不必要的人员进入。⒊凡各种注射应按处方和医嘱执行对须做过敏试验的药物必须按规定做好注射前的过敏试验。⒋严格执行查对制度观察注射、输液病人反响，如发生意外及时报告医生进行抢救。⒌严格无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子器械定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，做到一人一针一管。⒍准备抢救药品、器械固定位置，专人保管。⒎认真执行消毒隔离制度，防止交叉感染。⒏随时征求病人意见改良工作，评估病人做健康宣教。产房工作制度〔包括待产室〕⒈值班人员不得擅自离开岗位，应热情接待产妇，态度和蔼，严肃认真，严密观察产程，做好接生和抢救新生儿窒息的准备工作。⒉值班人员进入分娩室，更换洗手衣、裤和专用鞋，戴好帽子、口罩，非本室工作人员不得随便进入。⒊严格遵守消毒隔离制度，严格执行无菌操作规程，严格交接班制度。⒋产程中所必需的用品、药品、急救设备等做到专人保管，定期检查、补充和更换。⒌按常规做好分娩三产程的护理，及时准确的填写产程观察记录，画产程图，如有异常及时和医师联系，及早处理。接生后认真填写分娩记录和新生儿出生记录。⒍产妇分娩后观察1~2小时。无特殊情况送回病房，向病房护士详细交班。新生儿处理完毕，抱给产妇辩认性别，5分钟内评分，满10分者抱给母亲哺乳。⒎分娩室每日随时清扫，定时消毒，保持清洁、整齐，接生及手术用物及时清洗、消毒，每周一次大消毒。⒏对有传染病的产妇采取隔离措施，分娩后按隔离要求及时消毒处理。⒐室内空气细菌培养每月一次，工作人员指纹、咽试子培养每月一次，并做好登记。产房值班交接班制度交接班制度是保证临床医疗护理工作昼夜连续进行一项重要措施，助产士必须严肃认真地贯彻执行。⒈值班人员必须按时接班，接班者提前15分钟到科室阅读交班报告后，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。⒉值班者必须在交班前完本钱班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到有特殊情况必须做到详细交细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班须为夜班做好用物准备，如：消毒敷料、注射器、中单、肠线等，以便于夜班工作。⒊交班中如发现病情、治疗、器械、物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发理问题那么应由接班者负责。⒋助产士应在床头认真交接产妇，待交清病情后交班者方可下班。⒌助产士接待产妇应和病房护士协调好，告诉其产妇的宫口、宫缩、胎心、血压情况。⒍产妇回房后值班者应和病房护士交接好病情，如产妇出血、血压、宫缩和新生儿情况等。产房消毒隔离制度⒈进入待产室、产房的工作人员必须更换托鞋，戴好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。⒉待产室布类一人一换，每次分娩结束后及时整理、清洁。⒊产床上的油布、便器等用后清洗再放入0.5%消毒液中浸泡30分钟晾干备用，用过的器械清洁后浸泡在0.25%复合戊二醛中捞出后涮洗再高压灭菌。⒋每周二、五更换消毒液，每日紫外线消毒2小时，每周刷洗产房各室乳酸熏蒸一次，每月作细菌培养一次，有监测记录。⒌凡疑有传染病以及乙肝表抗阳性和传染病人一律进隔离产房分娩。⒍凡进入隔离产房的工作人员，要穿好隔离衣，戴好口罩、帽子，接触病人后洗手，离开污染区时须按常规脱去隔离衣。⒎传染病人分娩后被污染的物品，如：布类、便器等一律放入2%消毒液中浸泡30分钟，布类送洗衣房清洗，器械在2%消毒液中浸泡再行消毒灭菌。⒏产妇离开产房后，做终末处理。用过的敷料、生活垃圾等进行燃烧，产床、平车、婴儿床用2%消毒液擦洗，室内行乳酸熏蒸，进行空气消毒封闭4~6小时。手术室工作制度⒈手术室工作人员，必须严格遵守无菌原那么，进手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。⒉手术室必须保持肃静、整洁，严禁大声喧哗。⒊严格区分清洁区与无菌区，进入无菌区后，严格执行无菌区规定，严禁吸烟及携入食物、书籍等其他物品。⒋无菌手术与有菌手术应分室进行。⒌手术室一切器械、仪器，不得外借，特殊情况必须经护士长同意，医教部批准。外出抢救需带器械，必须经护士长同意并履行借物手续。⒍择期手术通知单于术前一日上午10时前送交手术室，急症手术提前半小时送手术通知单〔抢救手术例外〕，手术室做好手术安排。⒎凡参加手术人员，必须严格遵守手术时间，做到平安正点。⒏手术室的药品、器械放在固定位置，设专人保管，定时补充。各种手术器械、电器、蒸汽设备，经常检修以保证手术顺利进行。⒐手术室对施行手术的病人，做详细登记，按月统计上报，协同有关科室研究感染原因，及时纠正。⒑手术完毕，彻底清扫、整理手术间。⒒每周彻底清扫，大消毒一次，每月做细菌培养一次〔包括空气、指纹，消毒后的物品〕。⒓接手术病人时，带病历、病人穿医院衣服进入手术室。手术室查对制度⒈接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。⒉手术前再次查对姓名、诊断、手术部位〔特别注意左、右侧〕，麻醉方法及麻醉用药。⒊取血时要核对姓名、血型、储血号等，输血前经两人再全面核对一次，以免误差。⒋凡进行体腔或深部手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械数，并进行登记。⒌术中用药严格查对，对医师口头医嘱，复诵无误后，进行三查七对方可执行。手术室平安管理制度⒈严格执行查对制度，杜绝一切过失事故。⒉输血需经两人核对前方可给病人输入。⒊经常注意病人的卧位，定时观察受压部位。⒋使用高频电刀严格遵守操作规程，防止烧伤病人。⒌接病人时注意平安，防止病人坠床、坠车。⒍加强各种物品、药品和器械的保管，并随时检查，及时补充。毒、麻、限剧药品要标志明显严格管理。抢救用药要做到专放、专用、专人保管。⒎建立手术器械、敷料登记卡片，以供查对。⒏对采集的病理标本，及时送验。⒐遇有特大手术或抢救病人时，护士长要妥善安排人力，明确分工，护士长不在时应指定负责护士进行指挥。⒑严格执行交接班制度，做到每天平安检查〔如检查三门：水门、电门、气门和氧气等〕。⒒手术室严禁留客住宿，节假日值班严禁会客，夜间及时插门。⒓对易燃易爆物品要定时检查，按要求进行使用和管理。手术前无菌管理制度⒈手术人员术前准备：①换手术室准备的拖鞋、衣裤、戴口罩及帽子，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。剪短指甲，锉手甲缘。②手臂消毒：a、用肥皂水及流水将手及前臂清洗一遍。b、用无菌毛刷蘸取碘伏刷洗手臂，从指尖到肘关节上10厘米处，两手交替刷洗，特别注意甲缘、甲沟，指蹼等处，刷完后手指朝上用流水冲净手臂。反复刷洗二遍，共约五分钟。用消毒毛巾或纱布从手到肘部擦干。c、将手及前臂涂一层碘伏做保护膜待干。范围到肘关节上6厘米处。d、穿无菌手术衣。e、戴无菌手套。⒉病人手术区准备：①用2.5~3%碘酊涂擦消毒手术区皮肤，干后用75%酒精脱碘两遍。消毒范围在切口周围15厘米区域。亦可应用0.5%碘伏溶液涂擦消毒两次代替碘酊消毒。婴幼儿，面部皮肤，外生殖器、口腔粘膜等部位多用新洁尔灭消毒。②皮肤消毒时应从切口中心向四周涂擦、感染手术或肛门手术先消毒四周，后消毒感染病灶或肛门。③手术区消毒后铺无菌布单，除显露手术野外，切口周围及升降台必须有四层无菌布单遮盖，其他部位需有两层无菌布单遮盖。手术中无菌管理制度⒈手术人员洗手后，手臂不准再接触未消毒物品。穿无菌手术衣，戴无菌手套后不许接触肩部以上、脐部以下、背部等有菌部位，手术台边缘以下的无菌单也不能接触。⒉不许在手术人员的背后传递器械及其他手术物品。坠落到无菌单或手术台边缘以外的器械、物品不准再用。⒊手术中手套破损或接触有菌物品，必须更换无菌手套。前臂或肘部接触有菌原，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌单如己湿透，应加盖干的无菌单。⒋参观手术人员距手术人员一尺以外，绝对不许碰触手术人员肘部。手术过程中不可经常在室内走动，以减少污染时机。⒌手术人员咳嗽、打喷嚏时，头部应转向背离手术台一侧。⒍手术中手术人员交换位置时，防止背部接触手术台，两个手术人员宜背靠背转身，以防止污染。⒎手术中，手术人员汗水不要滴落在手术台上，巡回护士随时用湿纱布为手术人员擦汗，擦汗时头应转向侧面。⒏皮肤切口边缘应以纱布垫或手术巾保护，用布巾钳或缝线固定，仅显露切口，以防切口被感染。⒐刀尖、针尖穿透无菌敷料时视为污染，不能再用，切口周围敷料被血水浸透时应重新更换。⒑凡胃肠道、食管、肺、子宫、膀胱等手术，切开内腔前，用纱布垫保护周围组织，并将接触内腔的器械予以隔离，防止切口感染。闭合内腔后应更换手套，切口周围加盖无菌单。⒒皮肤切开与缝合皮肤之前，需用酒精重新消毒一次。⒓挟取手术用品的无菌敷料钳，应始终保持无菌状态，禁止挟取手术台上敷料或器械，更不可触碰手术人员及伤口，一经接触，应重新消毒。⒔手术台上挟取的无菌物品，虽未使用，也不可放回原处或给其他手术台用。⒕参加手术人员不得擅自离手术台，更不能出手术间。手术器械、布类、敷料管理制度⒈手术器械及棉织品设专人保管。⒉库房要清洁、整齐、枯燥、通风，保持适宜温度。⒊库房定期检查清点，做好五防工作〔防盗、防火、防潮、防鼠、防蚀〕。⒋做到库房物品心中有数，及时补充，保证使用。⒌棉织品每半年清点一次，做到及时报领，及时修补，所有交班物品要班班认真清点。⒍入库物品要随时印写标志，以备使用。⒎手术器械定期检查、保养、报销、领取。⒏眼科器械及精密器械设专人保管，定期上油。⒐各种敷料设专人保管，并定期组织人员制做。⒑手术室的所有物品，不得随意外借，特殊情况需借出物品，要按规定办理手续。手术室各组工作制度⒈器械室工作制度：⑴器械护士负责各种器械的保管、维修。器械柜内保持枯燥、清洁，每周器械上油上次。⑵按常规准备急诊手术及择期手术器械包，并注明器械包名称、消毒日期，超过一周者重新灭菌。⑶手术后器械要认真清点，发现丧失，及时追查并进行登记。⑷修补手套，保持器械室、无菌物品室整洁、枯燥。⑸负责保管及补充各种缝合针、线、引流条、管等物品。⑹每周六消毒酒精桶、刀剪盒、镊子罐及手术间、配间各种容器，消毒洗手毛刷并更换消毒液。⑺每周六酒精过滤使之保持有效浓度。⒉洗手工作制度：⑴严格执行无菌技术操作，熟悉所施手术步骤，密切配合手术，不得随意离开手术台。⑵坚持提前洗手，检查器械、用物是否齐全适用，与巡回护士共同清点器械敷料。⑶随时准备好所需器械、敷料、缝针、缝线等，传送器械准确、迅速、主动。⑷保持器械台、升降台整齐干净，用过的器械随时擦净血迹。⑸关胸腹腔前与巡回护士认真核对器械、敷料，防止遗留在体腔内。⑹妥善保存手术标本。⑺术毕处理污衣、污物、清洗器械、污物桶、器械按原数交回器械室，清洁器械桌，送回手术间。⒊巡回工作制度：⑴保证手术所需药品、器械及各种物品齐全，调节室内适宜温度。⑵手术前了解病情及所施手术，病人入室后要查对病人姓名、性别、年龄、住院号，检查术前准备情况〔手术区皮肤、胃管、尿管安放情况等〕，了解病人有无对药品的过敏史。⑶对病人态度和蔼，解释耐心，减少病人对手术的恐惧和紧张情绪。⑷清点病人所带衣物，妥善保管，手术后随病人送回病房。⑸摆好手术体位，固定要舒适，协助手术人员穿着手术衣，随时供给台上所需物品。⑹与洗手护士一起在术前，术后详细核对器械、纱布、纱布垫、缝针、缝线等，并做记录。⑺认真执行无菌制度，并监督所有参加手术人员的无菌操作。⑻与麻醉人员密切配合进行输液、输血。输血时要核对姓名、住院号、血型，并检查血液质量。⑼术中及时检查各种导管通畅情况，并随时观察出入量。⑽使用高频电刀注意平安，严格遵守操作规程，防止意外事故发生。⑾术中用药认真查对。⑿坚守岗位，工作加强方案性，减少进出手术间的次数，手术开始后走侧门。⒀及时清整洗手间。⒁及时清整无菌物品架物品并进行补充。⒂手术结束后整理手术间物品，放回原处。室内进行清洁处理，如为感染或传染手术应进行消毒。参观手术制度⒈外院来参观手术者，须经医教部批准，院内来参观者需经手术室护士长同意方可参观。⒉学员见习手术需按方案进行，由负责教师联系安排和带教。⒊参观人员需先签名登记、领取参观衣、鞋，对号入手术间。⒋参观及见习手术者应严格遵守无菌原那么，听从护士指导。⒌参观人员只限参观本科、本专业手术，参观者不得随意走串房间，凡动用参观凳者，用完后应立即放回原处。⒍每个手术间参观人员不可过多，每台手术不得超过四人参观，〔教学实习者例外〕。⒎假日及夜间〔晚八点后〕谢绝参观手术，特殊情况须与手术室护士长或值班人员提前联系。⒏参观全毕，将参观衣鞋交回手术室。手术室接送病人制度⒈根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。⒉检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。⒊检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、输液筒、胸腹带、特殊用药、X光片等，并带入手术室。⒋接台手术，提前30分钟通知有关病室作准备。医师在病室等侯，待病人接入手术室后，医师随即进入手术室。⒌手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。⒍接送病人时注意病人平安。尤其是特殊病人，如：左房粘液瘤、神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人平安。⒎假设病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。⒏每天早上接病人前，请各病房做好术前准备。手术室消毒隔离制度⒈凡进入手术室参加手术者〔包括参观人员〕，一律更换本室拖鞋、帽子、口罩、隔离衣。⒉连台手术在同一手术间进行时，先做无菌手术，后作有菌手术。⒊传染性手术用过的物品，需经特殊处理〔包括器械、布类、敷料、拖鞋〕，特别是外表抗原阳性者所用的一切用具，先用消毒液浸泡后再做处理。⒋术间空气净化机随时消毒，污染手术用消毒液擦洗床面、地面。⒌每周六刷洗消毒液容器，更换消毒液，并监测消毒液有效浓度。〔酒精70~75%〕。每周二次更换消毒器具。⒍手术间每周六彻底清扫一次，进行空气消毒〔乳酸蒸熏〕，并做细菌培养。每周大做卫生一次，每月进行空气培养。⒎有菌物品与无菌物品分别放置在固定位置。⒏各种无菌物品均应注明消毒日期及责任者。无菌物品保存为一周，超过一周重新消毒灭菌。手术室过失事故防范措施⒈经常进行平安教育，不断提高医疗责任感，做到人人思想重视，互相监督，每日交接及时报告隐患，以便及时消除。⒉分工明确，坚守岗位，履行职责，坚持按各种操作常规进行工作。⒊凡有抢救性手术，全体人员全力以赴，并及时报告护士长、科负责人，必要时向上级报告，并与有关科室联系，协助处理。⒋医生、护士当面交接班。一切事项交待清楚后，下班者方能离岗。⒌每日主班人员要检查各种抢救仪器、设备、器具等是否完备，做到抢救时得心应手。⒍科内一切人员均要熟悉各种器具、药品的放置地点及使用方法。⒎术中输血、输液、用药等均应认真核对，输血要登记。⒏严格执行无菌操作，对特殊污染者，应特别处理，防止交叉感染。⒐出现任何过失事故应及时按组织系统报告，以便采取补救措施，不得隐瞒，注意执行保护性医疗制度。手术室护士值班交接班制度⒈8~6班负责准备各种布类、器械的打包和送消毒工作。⒉交班之前做好各种交班准备，如：整理术间、清点物品。⒊交班内容明确，登记清楚，如有数目不符合及时查找补充。⒋做好有关手术的特殊交班工作。⒌夜班护士负责处理晚上、夜间一切急症手术。⒍处理白班尚未完成的手术。⒎检查门、窗、水、电是否关好，保证平安。⒏负责术间空气净化、消毒工作。⒐详细写好交班报告，做好交班前一切准备。手术室抢救工作制度⒈备各抢救物品、药品并随时检查补充。⒉遇有急救情况，护士长和要及时到位并协助和组织原手术组人员配合抢救工作。⒊抢救过程中假设执行口头医嘱需2人复述后执行，事后及时补充填写清楚。⒋给药输血等操作时要二人核对后执行。⒌抢救结束及时清理用物。护理部主任职责⒈在院长领导下负责全院护理工作，拟定护理工作方案并组织实施。参加医院学术委员会、药事委员会、控制感染委员会和医疗事故鉴定委员会等组织活动。负责检查全院护理工作质量，按期向院长、主管院长总结汇报。⒉掌握国内外护理专业开展动态，注重信息的分析与利用，并不断修改与完善护理管理的规章制度、岗位职责、质控标准。⒊建立完善的护理组织系统。注重护理人才梯队的培养与利用，充分调动护理管理者和护理人员的积极性。合理调配护理人员，提出护理人员的晋升、晋级、任免、调动、奖惩意见，对于护理人员发生的过失事故与各科室共同研究处理。⒋深入科室对各项护理工作制度，岗位职责的落实与完成情况进行评价，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导并听取护理人员的意见，掌握护理人员的思想动态，帮助他们解决实际问题。⒌审查各科室提出的有关护理用品的申报方案和使用情况。⒍检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供给室等各护理单元的管理工作使之逐步到达科学化、制度化、标准化。⒎主持召开全院护士长会议，分析评价护理工作质量。把提高病人满意度及过失事故防范放在首位，并定期组织护士长相互检查，学习和交流经验，不断提高护理质量。⒏组织领导全院护理科研的开展及护理新技术的引进和推广。⒐担任护士教学和主持教研室工作等，落实护士学校的教学及临床实习方案。⒑密切与各科室、各部门的联系，加强沟通，协调和配合。护理部副主任在主任领导下协助主任完成分管工作。护理部工作人员职责⒈在护理部主任领导下进行工作，努力完成主任布置的各项工作，做到准确、及时、高效并完成好特殊工作安排。⒉遵守科室工作制度，作息时间，对工作认真负责。⒊认真完成护理部一些文件材料的打印及保存、整理工作。⒋完成每月对临床科室的细菌监测。⒌每季度在全院范围内搞一次满意度调查。⒍进修人员的管理：负责接待、联系、管理进修人员。⒎完成护理部内勤工作，负责物品的支领及保管。护理部教研室工作人员职责⒈在护理部主任领导下，根据护理部工作方案制定护理教学、科研、专业培训方案并组织实施。⒉负责全院性护理科研资料的收集，综合分析。协助指导护理人员进行科研选题和立题。⒊催促检查护理科研课题的研究进度及时总结、申报、评奖申请专利等工作。⒋负责护理继续教育工作的申报、组织及教学方案的落实。⒌负责各护理单元带教老师的培训及负责检查教学方案落实情况。⒍组织安排护生临床实习，按教学大纲的要求，制定教学方案，完成临床教学，保证教学质量。⒎负责全院护士的“三基”训练培训、考核工作。⒏组织每年的护士执业考试报名工作，及二年一次的护士注册。⒐负责全院护士的护理自学考试中有关的各项工作。⒑负责护理科技资料的管理，办理护理学术论文的投搞登统工作。科护士长职责〔总护士长〕⒈在护理部主任的领导和所辖科室科主任的业务指导下，根据护理部工作方案制定本科工作方案，并组织实施。⒉全面了解本科业务情况，重点加强对危重病人的护理业务指导，在了解国内外专科护理进展的根底上，具体组织本科新技术、新业务的开展工作。⒊参加护理部及科主任的查房组织指导本科的护理查房和护理会诊。⒋进行科室内护理质量检查和评定，不断完善考核体系。⒌经常深入科室监督、检查护理日常工作进行情况，找出工作中反复出现的问题，进行原因分析，提出解决措施。⒍根据工作需要协调、调配所管科室护士人力，协助护理部调配轮转护士和工作需要时的人员安排。⒎评估自己与所管护士长们在管理及专业知识与技能方面的学习需求，寻求恰当的途径与方法来满足这些需求。提高整体护理相关理论水平和业务技能。⒏组织拟定本科护理科研、方案，催促检查方案执行情况。⒐保质保量地完成护理部规定的年度继续教育学习方案，根据教学目标负责组织安排评价临床带教工作。⒑及时与护理部领导沟通，与有关部门保持密切联系，建立良好的协作关系。门诊科护士长职责⒈在护理部主任和门诊部双重领导下，以护理部为主负责门诊各科、急诊室的管理和护理工作，制定护理工作质量标准，工作方案并组织实施。⒉催促检查门诊各科、急诊室的护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防过失事故，检查指导诊室做好开诊前准备工作及卫生宣教工作。⒊教育护理人员加强责任心，改善效劳态度，注意护士素质培养。⒋催促检查护理人员完成工作情况，遵守劳动纪律。⒌组织护理人员学习护理业务、技术，及时总结经验。⒍组织拟定本科护理科研、方案，催促检查方案执行情况。⒎催促检查门诊各科的卫生整洁，并做好消毒隔离工作。⒏定期召开门诊各科护士长、组长会议，协调各科关系不断提高护理质量。⒐根据工作需要协调调配所管科室护士人力。⒑保质保量地完成护理部规定的年度继续教育学习方案，根据教学目标负责组织安排评价临床带教工作。⒒及时与护理部领导沟通，与有关部门保持密切联系，建立良好的协作关系。病房护士长职责⒈在护理部主任及科护士长的领导下，科主任的业务指导下根据护理部及科内工作方案，制定本病区具体方案，并组织实施。⒉进行病区护理质量检查和评定，催促护理人员，严格执行各项规章制度和技术操作规程，有方案地检查医嘱执行情况，加强医护配合，严防过失事故。对发生的过失事故要认真分析原因，组织讨论汲取经验教训，订出防范措施。⒊随同科主任和主治医师查房，参加科内会议及大手术、新开展的手术前，疑难病例，死亡病例讨论，参加并督导危重、大手术及抢救病人护理。⒋积极组织护理查房、护理会诊和业务学习，根据专科业务技术需要，有方案地采取各种方式学习新技术、新业务和新仪器的使用及护理科研工作并组织理论考核及技术考核。⒌教育护理人员，加强责任心，改善效劳态度，遵守劳动纪律。⒍负责管理好病房，合理安排人员进行科学分工，病房环境的整洁、安静、平安，病人和陪伴，探视人员的组织管理，各类仪器、设备、药品的管理。⒎负责指导和管理实习、进修人员，并指定护师或有经验且有教学能力的护士带教。⒏催促检查卫生员、配餐员做好清洁工作和消毒隔离工作。⒐定期召开工休座谈会，听取对医疗、护理及饮食等方面的意见，研究改良病房管理工作。⒑加强交流与沟通和相关部门保持良好的协作关系。副护士长协助护士长做好相应工作。保健中心护士长职责⒈在护理部主任及科护士长的领导下，根据护理部及科内工作方案，