碘对比剂指南更新对临床实践的影响：CINART研究启示

研究背景碘对比剂安全使用相关指南推荐：通过预防性的静脉水化可降低碘对比剂CT增强后的急性肾损伤。然而，2017年《柳叶刀》杂志上发表了一篇名为AMACING的里程碑研究[1]。该研究在马斯特里赫特大学医学中心（MUMC+）进行，共纳入660例年龄≥18岁的高危患者[肾小球滤过率（eGFR）为30~59

ml/(min·1.73

m2）]，所有患者均接受碘普罗胺增强CT检查，将这些患者按1:1的比例随机分配至预防性水化组（静脉注射0.9%NaCl溶液）或无水化预防措施组。随访发现，在eGFR为30~59ml/(min·1.73

m2）的患者[欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）9.0版本指南建议的高危人群]中，与预防性静脉水化相比，无水化措施在预防对比剂肾病方面具有非劣效性；并且标准的预防水化也有一定的风险，与无水化组相比，并发症发生率（5.5%vs0.0%）和费用（1455欧元vs792欧元）更高。造成花费差异的主要原因是预防性静脉水化需要住院与对水化并发症的治疗，这些预防措施加重相关患者和医院面临的主要负担。AMACING研究结果促使了2018年ESUR指南对于碘对比剂注射后急性肾损的风险人群定义进行了更新，也将其严格限定在eGFR<30ml/(min·1.73

m2）的人群。在根据最新的指南调整了内部预防性水化方案后，该中心（MUMC+）启动了一项名为“预防阈值降低后的对比剂肾病”的观察性研究（contrastinducednephropathyafterreductionoftheprophylaxisthreshold，CINART）。研究目的CINART研究旨在评估指南更新后在并发症、住院和费用方面对临床实践的影响。研究设计➣试验对象本研究集中于指南更新前推荐需接受标准的预防水化治疗，但在更新后取消推荐预防性静脉水化的人群。指南更新对这些患者影响相对更大，且这些患者是指南更新前接受标准预防治疗的主要患者人群。➣试验设计CINART研究回顾分析了自2017年7月至2018年7月间，在MUMC+执行新预防水化选择标准[eGFR<30

ml/(min·1.73

m2）]后，相对于之前指南所推荐的其他风险人群在减少并发症、住院和成本方面的获益。研究的入组人群包括：（1）eGFR<30ml/(min·1.73

m2）的接受择期增强检查的患者；（2）之前指南更新前定义的风险人群，eGFR30~44ml/(min·1.73

m2）或eGFR45~59

ml/(min·1.73

m2）伴有糖尿病或eGFR为45~59

ml/(min·1.73

m2）伴有至少以下1项危险因素（年龄75岁、贫血、心血管疾病、肾毒性药物史)。CINART研究的评估主要基于指南更新前后符合在血管内给予碘对比剂增强CT检查的患者进行静脉预防性水化的人次数。表1

指南更新前后临床实践推荐虽然CINART是本次的核心研究，但研究结果的计算基于CINART和以下两项先前发表的研究：●

AMACING研究是一项随机对照非劣效性试验，入组患者为eGFR30~44ml/(min·1.73

m2），或eGFR45~59

ml/(min·1.73

m2）合并危险因子。该试验对比了接受标准预防性静脉注射水化治疗（普通生理盐水）患者和未接受预防性治疗患者并发症发生率（5.5%vs0.0%）和花费（1455欧元vs792欧元）的差异。●在eGFR＜30ml/(min·1.73

m2）患者中进行的观察性研究。该研究包含在该中心进行血管内注射碘对比剂的患者的4年数据。结果表明，接受预防性水化治疗患者并发症发病率为6.4%，未接受预防治疗组无类似事件记录。预防治疗组并发症数据来源于医疗记录，未接受预防治疗组对比治疗期间，未发现类似情况。➣数据采集和后续处理收集数据为接受静脉预防水化的人次数，因此允许包含重复患者。回顾性数据来自患者电子档案。并发症发生率变化基于CINART研究中观察到静脉水化的人次数量和AMACING试验中观察到并发症发生率。住院人数的变化基于CINART研究观察到数字。费用变化基于CINART研究中观察到的人次数和与AMACING试验花费差异的前瞻性数据。➣统计分析前瞻性AMACING试验和对eGFR＜30ml/(min·1.73

m2）患者的4年观察性研究分别评估了先前和现在符合预防治疗标准患者并发症的发生率。接受标准预防治疗患者的资源使用平均数据来自于AMACING研究。并发症数量变化计算方法如下：因预防治疗住院患者数量变化的计算方法如下：指南更新后，选择性增强扫描程序相关花费变化计算方法如下：➣纳入人群患者年龄≥18岁，且符合（满足其中之一）：●先前的预防治疗标准（与AMACING研究入组标准相似）（1）eGFR

30~44

ml/(min·1.73

m2）（2）eGFR45~59

ml/(min·1.73

m2），伴糖尿病或满足＞1项预定义危险因子：年龄＞75岁，贫血，心血管疾病，肾毒性药物史●当前预防治疗标准：eGFR＜30ml/(min·1.73m2）➣评价标准目前的研究基于来自MUMC+的数据，并假设100%遵循指南建议。研究结果2017年7月1日至2018年7月1日，该中心共有1992例接受碘对比剂血管内给药的风险患者。➢其中，符合更新后水化选择标准的患者184例，符合原指南的其他风险标准的患者1808例。➢指南更新前，标准预防治疗的总并发症发病数为111次/年，指南更新后为12次/年，减少99次/年（-89%）。➢指南更新前总的额外住院数为1663次/年，更新后为119次/年，空床释放数为1544张/年（-93%）。➢指南更新前总的额外花费为1320696欧元/年，更新后为121992欧元/年，节省花费1,198,704欧元/年（-91%）（图1）。图1

指南更新前后MUMC