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文档简介

设置医疗机构申请书被申请机关:章丘市卫生和计划生育局设置单位:山东司法警官职业学院地址：章丘市相公庄镇驻地联系人：范素廷联系方式请核定项目类别医务室名称山东司法警官职业学院章丘校区医务室选址所有制形式经营性质非营利性床位（牙椅）\服务对象社会诊疗科目内科中医科投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷设置单位（人）：山东司法警官职业学院（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。注册需附材料:单位组织代码证、法人的法人证及身份证卫生技术人员（至少1名执业医师，至少1名执业护士）身份证、毕业证、执业证（包括资格证、注册证）原件及复印件房屋使用证明医疗机构建筑平面图资信证明

设置医疗机构审核意见表名称：章丘市白云湖镇西高村卫生室选址：章丘市白云湖镇西高村床位(牙椅)：\服务对象：社会服务方式：门诊、巡诊所有制形式：集体经营性质：非营利性诊疗科目：预防保健科全科医疗科法定代表人(主要负责人)：滕丕芬（滕丕芬）备注:初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:

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