切口引流管非计划拔管不良事件根本原因RCA分析

一例髋关节置换术切口引流管非计划拔管护理不良事件RCA分析事件描述科室姓名性别年龄住院号诊断骨外科XX女90岁XXXXX右股骨颈骨折事件类别发生时间事件经过描述对患者造成的影响事件结果髋关节置换术后非计划性拔管2021-6-27

23:02患者于23：02陪床家属睡着时，自行拔出切口引流管，值班护士立即通知医生，给予伤口换药，密切观察切口敷料渗血情况无明显影响治愈出院，无投诉事件经过（时间序列表）时间事件经过6/2612:01患者因摔伤致右髋部疼痛、活动受限1小时由平车推入我科6/2713:00椎管内麻醉下行“右半髋关节置换术”6/2723:02患者于23：02陪护家属睡着时，自行拔出切口引流管，值班护士立即通知值班医生，给予切口换药一次，密切观察切口渗血情况6/2723:03切口换药护理不良事件分级分级内容一级事件警训事件非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二级事件不良后果事件在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体及功能损害。三级事件未造成后果事件虽发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。四级事件临界错误事件由于及时发现错误，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。严重度评估准则（SAC）结果表格严重重度中度轻度轻微

临床结果病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：手术部位或病人身份错误院内自杀器物或物料留置体内需手术移除血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症输血相关之溶血反应药物错误致死产妇致死或因生产所致之严重后遗症新生儿遗失或抱错婴儿现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：因医疗意外致容貌毁损心智障碍病人走失对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：因医疗意外事件造成住院时间延长因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：再评估或诊断额外的医疗处置转至其他医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护结果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害

频率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年一次23344异常事件严重度评估准则（SAC）

事件评定

本次事件评定三级护理不良事件轻微伤害严重度评估4级患者护理风险认知不足人力资源不足带管患者健康教育不到位配合差、反应能力差缺乏应急能力惯性思维经验不足交接班不仔细护士带管患者交接流程缝线固定不紧物切口引流管非计划性拔管原因分析疼痛耐受性差处理其他术后患者引流管未有效固定环法交接班制度未落实缝线质量差未使用镇痛剂（轻度烦躁未重视）引流管松动未及时发现宣教不到位未评估患者睡眠形态年龄大（90岁）术后应激反应睡眠形态紊乱陪护人员年龄大（73岁）留陪一人根本原因分析护士没有严格执行交接班制度、流程未按工作流程接班宣教流于形式督查力度不够近端原因前端原因根本原因系统原因护理工作流程健康教育不到位护理工作缺乏规范化、程序化护士风险意识不足

切口引流管意外拔管无规范化教育培训共同原因护士风险意识不足

近端原因分析护士长对核心制度的落实监管不足责任护士1、护士未严格执行交接班制度

2、护士风险意识不足3、宣教落实不到位（未及时评价患者的掌握程度及依从性）患者

1、疼痛耐受性差2、患者不能有效配合3、患者睡眠形态改变4、对留置管路不耐受家属1、陪护人员年龄偏大2、依从性差根本原因分析制度面1、缺乏标准化作业流程管理面1、对交接班制度及流程的落实监管不够2、对意外事件的预见性培训不够3、人力资源不足4、对重点时段、特殊人群的管理不足执行面1、工作责任心不强2、未执行操作流程2、风险评估不足3、未采取有效的约束教育面1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够2、护士对健康宣教评价不及时切口引流管拔管的危害降低满意度延长住院时间医患纠纷隐患增加住院费用增加感染几率出血量不能直观评估改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生正确留置告知留置管路的目的，保护方法选用正确的固定方式评估与护理留置深度固定情况配合程度通畅程度协助患者活动过程中管路的保护，管路固定位置和长度适宜患者不配合通知医生反复教育与告知留置管路的目的、保护方法悬挂防管道滑脱标示遵医嘱正确有效约束遵医嘱给予镇痛、镇静治疗每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录改良前改良后二次改良后改进措施：导管脱落应急流程重新置管者，需再次向患者及家属做好宣教防止引流管再次脱落引流管完全脱落引流管部分脱落有引流口者，用无菌纱布保护好引流口，通知医生，必要时重新置管先稍作固定，通知医生，配合重新固定或拔管，必要时重新置管。引流管脱落密切观察患者的生命体征，做好护理记录，并详细交接班，填写护理不良事件上报表，上报护理部做好患者及家属的解释及安抚工作改进措施：针对管道类型及特点进行管理根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理根据人群分布特征，建议加强重点患者管理