男性不育诊疗的新进展

2024/2/171男性不育诊疗进展陈振文国家人口计生委科研所2024/2/172男性不育诊疗的新进展：诊断常规治疗辅助生殖技术2024/2/173男性不育诊疗的根本标准：病史、体格检查〔一般检查和专科检查〕、实验室检查及其他辅助检查药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术WHO男性不育标准化检查和诊疗手册〔英文版2000，中文版2007〕2024/2/174男性不育的诊断病史体格检查实验室检查影像学及其他检查2024/2/175病史采集原发还是继发不育？自然不育的时间？既往的诊疗情况？可能影响生育的病史？发热、药物、手术、外伤、泌尿生殖系炎症、性传播疾病以及全身性疾病〔DM、TB、甲亢、肾衰〕等；其他因素如环境职业因素、不良生活习惯等。2024/2/176体格检查一般检查：身高、体重、血压、毛发分布、乳房等专科检查：阴茎、阴囊、睾丸、附睾、输精管、精索静脉、腹股沟区、前列腺及精囊等。2024/2/177实验室检查精液常规分析性激素：FSH、T、PRL、LH以及抑制素B等遗传学分析：染色体核型分析、Y染色体微缺失、CF基因突变等其他：血常规、血沉、HIV、尿常规、性高潮后尿液、前列腺液等2024/2/178其他辅助检查生殖系B超超声多普勒下丘脑垂体CT/MRI睾丸活检2024/2/179男性不育诊断的进展精液常规分析——WHO第5版手册评估精子功能的新指标：精子DNA完整性、精子凋亡等2024/2/1710精液常规分析——WHO第5版手册精液常规分析是男性不育实验室检查的重要内容。2021年，WHO制定出版了“人类精子检查与处理实验室手册〞，重新对精液常规分析的技术操作、结果判断等方面进行了标准。2021年2月，该手册中文版正式由人民卫生出版社出版发行。2024/2/17112024/2/1712在新版手册中，关于“精液分析〞的修订主要涉及：精液的采集和初步肉眼观察；精子浓度和精子总数的测定；精子活动力分级；精子形态学评估；精液参考值范围。2024/2/1713精液采集和体积测定在收集精液的容器中直接测量根据重量间接计算精液体积，假定精液比重为1g/ml〔实际为1.014g/ml〕来计算。〔首选方法〕1、秤取容器的重量，2、秤取装有精液的容器的重量，3、计算重量之差〔g=ml〕2024/2/1714精子浓度和总数的测定 WHO4 WHO5 精子密度 精子浓度精子总数/每次射精：更能准确反响睾丸生精功能和输精管道通畅程度。精液质量的评估要检测2~3次精液标本，获取基线数据。2024/2/1715精子浓度和总数的测定简化精液稀释方法增加计数池的面积每份标本均采用两次取样、两次稀释和两次计数，每次计数至少200个精子，且两次计数在95%可信区间内。2024/2/1716精子浓度和总数的测定

稀释个数/HP

观测WHO4更多更高1+491+191+91+4>20040-20015-40<15中央格(#5)5,10,25小正方形WHO5更少更低1+191+41+1>10016-1002-153个格(#4,5,6)1排(20nl)12factors很少有200个精子3factors总是有200个精子2024/2/1717精子数低的标本的检测当精子浓度过低时，精子的计数常常存在很大的抽样误差，而且需要检测很多个显微视野，尤其是检测离心后的充满碎片杂质的片子往往不够清晰，因此“无精子症〞的诊断容易受到影响。新版本建议：根据检测目的和要求的不同，对“少精子症〞和“可疑无精子症〞的标本分别采用不同的处理方法。2024/2/1718精子数低的样本：不必精确测定时粗略估计如果<4/×400HPF(或<16/×200HPF)，那么说明浓度为“<2×106/ml〞存在精子吗？取1ml精液，离心3000g×15min；弃上清，留下50μl液体；取2份10μl沉淀加于载片，分别加盖22mm×22mm盖片(20μm深)；观察整个盖片，如果发现精子，那么为“隐匿精子症〞。存在活动精子吗？将40μl精液置于24mm×50mm盖片下(33μm深)；观察整个盖片，如发现活动精子，那么计数活动精子的个数。2024/2/1719精子数低的样本：需要精确评估时

减少稀释倍数、测定更大的体积福尔马林1:1稀释，相差显微镜检测福尔马林1:1稀释，Hoechst33342染色，荧光显微镜检测如果观察到<25个精子,说明“<56,000/ml〞或“<2,000/ml〞计数所有9个格子=900nl计数所有计数池=25,000nl2024/2/1720精子前向运动的情况与受孕具有密切的关联；新版手册对精子活动力的分类方法进行了修订。精子活动力的分类前向运动〔Progressivemotility，PR〕非前向运动〔Non-progressivemotility，NP〕不运动〔Immotility，IM〕

精子活动力评估2024/2/1721精子活动力分级按以下标准评估：WHO4WHO5不动d级IM非前向运动c级NP前向运动PR慢速b级快速a级〔>25um/s，37℃〕以往将前向运动精子分为快速和慢速，以37℃时速度>25μm/sec作为a级。但是对于技术员来说，很难如此精确无误地判断前向运动，新的分类方法更具有可操作性。2024/2/1722精子形态学：染色方法

推荐采用Papanicolaou、Shorr或Diff-Quik染色法。使用光学显微镜观察，精子头部顶体区为浅蓝色、顶体后区为深蓝色，中段略呈红色，尾部为蓝色或红色。剩余的胞浆小滴染成粉红色或橙红色。采用Kruger’s严格形态学标准评估。2024/2/1723精液的参考值范围新版手册对正常生育男性额精液参考值范围进行了修订。为此，采纳了多个国家的千余份精液标本的原始数据，提供这些标本的男性均在最近曾使女方生育。在数据统计方面，采用了单侧参考值区间、以第5百分位数作为参考值下限。2024/2/1724精液常规分析参考值范围〔第5版〕参数参考值下限精液体积（ml）1.5（1.4-1.7）精子总数（106/次射精）39（33-46）精子浓度（106/ml）15（12-16）总活动率（PR+NP，%）40（38-42）前向活动率（PR，%）32（31-34）存活率（存活精子，%）58（55-63）精子形态学（正常形态，%）4（3.0-4.0）其他参数pH≥7.2过氧化物酶阳性白细胞（106/ml）<1.0MAR试验（附着粒上的活动精子，%）<50免疫珠试验（附着珠上的活动精子，%）<50精浆锌（μmol/射精）≥2.4精浆果糖（μmol/射精）≥13精浆中性葡糖苷酶（mU/射精）≥202024/2/1725精子功能的新指标精子DNA完整性精子细胞核DNA是遗传信息的载体，对于受精和胚胎发育至关重要。随着ART的广泛应用，精子浓度和活力缺乏对生殖的影响均可得到一定程度的克服，DNA的重要性就更为突出。检测技术有TUNEL、精子染色质结构分析〔SCSA〕、精子染色质扩散〔SCD〕、彗星试验〔Comet〕等。2024/2/1726精子DNA损伤图像〔SCD试验和Comet试验〕引自ActasUrolEsp.2007;31(2):120-1312024/2/1727精子功能的新指标研究提示，精子DNA碎片化水平增高可能与男性不育、复发性流产相关，并可导致IVF/ICSI治疗周期中的受精率、妊娠率降低，流产率增高。男性不育：谷龙杰,陈振文等〔中国男科学杂志,2021〕报道，一组不育男性精子TUNEL阳性率为16%，显著高于对照组的9.6%。复发性流产：CarrellDT等〔ArchAndrol,2003〕报道，复发性流产患者男方精子TUNEL阳性率显著高于已生育的男性或一般人群对照。ART不良结局：IVF后获得临床妊娠的夫妇精子SCD阳性率显著低于未获得妊娠的夫妇〔谷龙杰,陈振文等.FertilSteril,2021〕；ZiniA等〔HumReprod,2021〕对11项相关研究进行meta分析，显示精子DNA碎片化与IVF/ICSI后流产有关。2024/2/1728

对照，精子DNA碎片化为10.3%(+)

不育患者，精子DNA碎片化为19.7%TUNEL法检测精子DNA碎片化谷龙杰,陈振文等〔2021〕(+)(-)(-)2024/2/1729森林图——精子DNA损伤与IVF/ICSI后流产有关ZiniA,etal.HumReprod2021;23(12):2663-26682024/2/1730精子功能的新指标目前在精子DNA碎片化检测与自然或助孕的妊娠率之间的相关性还不能完全确立，有待进一步的研究，所以尚未被列为男性不育的常规检测工程；但随着研究的不断深入，该指标日益得到广泛的关注，有望在不久成为精液质量评估的又一个重要参数。2024/2/1731精子功能的新指标精子凋亡研究显示，精液中局部精子具有细胞凋亡的特征性改变；在不育男性的精液中，凋亡精子所占百分比显著增高。〔张浩波等.AsianJAndrol;2021,10:227-235.〕检测方法：TUNEL、Annexin-V等。2024/2/1732凋亡精子的Annexin-V/PI染色图片绿色箭头所指为Annexin-V着色精子〔AV+/PI-〕，具有凋亡的早期特征；红色箭头所指为两种染色同时着色精子〔AV+/PI+〕，提示细胞膜完整性已经丧失。引自JMembrBiol.

2021;

240(3):165–170.2024/2/1733药物治疗和手术男性不育常规用药抗雌激素药物：他莫西芬、克罗米芬促性腺激素：hCG、hMG抗氧化剂：维生素E、维生素C其他药物：左卡尼汀、己酮可可碱、微量元素2024/2/1734药物治疗和手术新药：rhFSH〔果纳芬，重组人类促卵泡素〕辅助生殖治疗中常用的促排卵药物用于男性低促性腺性性腺功能减退2024/2/17352024/2/1736为评估rhFSH在男性IHH患者中的有效性和平安性，在澳大利亚、欧洲、日本及美国开展了III期开放性临床研究。治疗方法：先以hCG1000IU每周3次或2000IU每周2次治疗3-6个月使血清睾酮水平到达正常，再联合使用rhFSH150IU每周3次，每3个月评估精液参数，至精子数到达1.5×106/mL，最长治疗时间为18个月。结果：69%的患者精子数到达1.5×106/mL，平均治疗9个月；84%的患者有精子生成，平均治疗6个月。1/3的患者增加了rhFSH剂量至225IU或300IU每周3次。2024/2/1737研究还显示：睾丸体积大、BMI低于30kg/m2、性成熟晚，可能预示患者对rhFSH治疗的反响良好。平安性研究：不良事件发生率低，仅在日本的研究数据显示有血清碱性磷酸酶水平升高以及体重增加等不良反响。rhFSH的临床研究2024/2/1738药物治疗和手术中药新药：近年来，随着中医药研究的进步，多种针对男性不育的中药新药走出实验室，开始为患者效劳。如生精胶囊、玄驹胶囊、仙鹿口服液等，多是在中医经典方剂根底上，结合现代科技加以改进创新，对某些少弱精子症或性功能障碍导致的不育具有一定的疗效。2024/2/1739药物治疗和手术手术治疗显微外科输精管附睾吻合术：将显微外科技术引入输精管道重建手术中，可望提高手术后复通率及妊娠率。张国喜、白文俊等〔AsianJAndrol,2021〕报道49例输精管附睾吻合术，术后复通率为71.4%，妊娠率26.3%。HoKL等〔HongKongMedJ,2021〕报道22例梗阻性无精子症患者的输精管附睾吻合术，复通率57%，自然妊娠率13.6%。2024/2/1740三角端-侧输精管附睾显微外科吻合术2024/2/1741三角端-侧输精管附睾显微外科吻合术2024/2/1742三角端-侧输精管附睾显微外科吻合术2024/2/1743Groups8weeks12weeks16weeks24weeksTGPTGPTGPTGPC-VE66.766.766.762.52510081.77506066.750T-VE61.7010056.716.783.36533.31008033.383.3C-VE：传统端侧输精管附睾显微外科吻合术T-VE：三角端侧输精管附睾显微外科吻合术

T(min)：手术时间G(%)：精子肉芽肿发生率P(%)：复通率两种输精管-附睾显微外科吻合术结局比较T-VE:65.820.891.7C-VE:67.758.454.2复通率〔%〕精子肉芽肿发生率〔%〕手术时间〔min〕2024/2/1744男性不育手术治疗结局输精管显微外科吻合术复通率可高达90％，复孕率随着结扎时间延长而降低。年限 复通率 复孕率*<3年 97％ 76％3～8年 88％ 53％9～14年 79％ 44％>15年 71％ 30％---Belker，1469例输精管显微外科吻合术术后复孕率高于ICSI、费用低，并可防止女方促排卵的并发症和取卵的风险。2024/2/1745辅助生殖技术辅助生殖技术的开展，特别是ICSI的出现，使男性不育治疗的现状发生了革命性的变化。随着新技术的不断涌现，以往难以治疗或根本无法治疗的不育症有了治愈的希望。2024/2/1746辅助生殖技术荧光原位杂交〔Fluorescenceinsituhybridization，FISH〕检测精子染色体对存在某些染色体异常的男性，在开展ART治疗前采用FISH检测，可了解携带正常染色体的精子所占的百分比，预测ART成功的时机。2024/2/1747精子荧光原位杂交图像精子细胞核被DAPI染成蓝色，红色信号为Y染色体着丝粒，绿色信号为X染色体着丝粒，箭头所指为异常精子。引自:同济大学学报;2021,32:24-27.2024/2/1748辅助生殖技术经形态学选择的精子卵细胞浆内注射〔Intracytoplasmicmorphologicallyselectedsperminjection，IMSI〕更高的放大倍数、更清楚显示精子的形态学可望改善ART的结局参数ReprodBiolEndocrinol.

2021;9:99.〕2024/2/1749传统ICSI放大倍数×200-400；IMSI放大倍数可达×6000。据报道，采用IMSI选择形态正常精子治疗不育，可显著改善治疗结局。ICSIIMSI2024/2/1750正常形态和异常形态2024/2/1751活动精子的显微照片：a–正常核外形和内容物；b–正常核外形和小的核空泡；c–正常核外形和大的核空泡。2024/2/1752组别结果IMSIVSICSIIMSI(n=80)VSICSI(n=80)60.0%VS25.0%*正常核形态VS无正常核形态Best(n=39)VSSecondbest(n=39)58.0%VS25.7%*正常核形态VS有空泡的核Normal(n=28)VSVacuoled(n=28)50.0%VS18.0%**P<0.01妊娠率〔clinicalpregnancy〕2024/2/1753组别结果IMSIVSICSIIMSI(n=80)VSICSI(n=80)14.0%VS40.0%*正常核形态VS无正常核形态Best(n=39)VSSecondbest(n=39)9.8%VS33.3%*正常核形态VS有空泡的核Normal(n=28)VSVacuoled(n=28)7.0%VS80.0%**P<0.01早期妊娠失败2024/2/1754IMSI后临床妊娠结果数据ICSI（末次结果）IMSIP值移植周期（n）125125--胚胎移植（n）265261＞0.05总妊娠（n）851＜0.001临床妊娠（n）347＜0.001分娩（n）042＜0.001有心跳的孕囊（n）253＜0.001出生婴儿（n）046＜0.001妊娠率（%）6.440.8＜0.001临床妊娠率（%）2.437.6＜0.001临床植入率（%）0.820.3＜0.001分娩率（%）033.6＜0.001出生率（%）017.6＜0.001受试人群：施行ICSI2~3次失败人群。2024/2/1755辅助生殖技术ART需要人工对精子进行优选，如何从众多精子中选择最优质的精子，是一个很值得研究的问题。上游、密度梯度离心等方法适用于质量较好的精液，但对于质量不佳的精液，存在很大的局限性。为此，开发了一些新的精子优选技术。Effectsofadvancedselectionmethodson

sperm

qualityandARToutcome:asystematicreview.HumReprodUpdate.

2021;17(6):719-33.2024/2/1756辅助生殖技术透明带可以与DNA结构完整的精子相对特异性地结合〔LiuDY,BakerHW.HumReprod.2007;22(6):1597-602.〕；另据报道显示，使用结合于透明带的精子行ICSI，受精及胚胎发育显著改善。2024/2/1757

透明质酸也可相对特异性地结合DNA完整的精子，提高ART的成功率。2024/2/1758辅助生殖技术Annexin-V磁珠分选早期凋亡的精子细胞膜外表带有磷脂酰丝氨酸，可特异性结合Annexin-V，使用Annexin-V磁珠处理精子悬液，可将早期凋亡的精子从与正常精子别离〔LeeTH,etal.HumReprod;2021,25:839-846.〕，并有利于改善ART结局〔RaweVY,etal.ReprodBiomedOnline.

2021;20(3):320-3.〕2024/2/1759辅助生殖技术此外，流式细胞术(HoogendijkCF,etal.FertilSteril;2021:1285-92.)、zeta分选(Kheirollahi-HouhestaniM,etal.HumReprod;2021:2409-16.)等新兴技术，各自利用不同的原理，试图将存在功能缺陷的精子与正常精子别离，以到达改善结局的目的，均有一些成功的案例报道。2024/2/1760辅助生殖技术显微外科在手术取精中的应用——micro-TESE手术取精是无精子症ART治疗的关键步骤，采用显微外科技术可望提高取精成功率，同时减低对患者睾丸的损伤。(Microsurgical

TESE

versusconventional

TESE

forICSIinnon-obstructiveazoospe