医院培训课件：《创伤失血性休克急诊综合复苏救治策略》

创伤失血性休克急诊综合复苏救治策略

因为严重创伤休克而死亡的患者，未控制性出血是最主要的因素，也是可以采取措施预防的死亡原因。有效的抗休克治疗措施应当包括早期准确的识别出血的部位，然后设法将出血量降至最少、恢复组织灌注，最后达到血流动力学稳定。创伤所致的活动性出血的处理充满挑战也存在着争议

创伤失血性休克活动性出血期的首要任务是—-----------------找到出血部位-------------------休克现场，急诊室的紧急评估皮肤苍白，冰凉，心率快，说明严重失血根据ATLS流程进行紧急伤情评估是整个创伤小组的共同任务，必须强调时效性–---要牢记“新的黄金一小时”理念首次评估的关键在于要明确出血部位创伤失血性休克活动性出血期的确定性救治措施是------------------有效的止血措施

-----------------------有效的止血措施包括手术与非手术方法

非手术方法控制创伤性出血包括止血带、无损伤血管钳临时钳夹、加压包扎、球囊压迫、开放创口沙条填塞、骨盆带包裹等对于明确出血来源的失血性休克的创伤患者如果初期复苏无效，立即执行控制出血的措施（1B）以最快的速度、最简略的手术方式处理创伤活动性出血的损伤控制外科策略是近十年严重创伤综合救治最大进展之一。损伤控制手术包括创面、腹膜外、腹膜后填塞，使用止血带、临时支架外固定，血管结扎或临时分流，动脉造影和栓塞，主动脉球囊阻断等。如果是需要紧急外科手术止血的患者，应尽量减少受伤至手术的时间。（1A）损伤控制MDT策略：腹膜外填塞、骨盆带加压、床旁支架外固定损伤控制MDT策略：

CTA、VSD、球囊阻断、造口改道腹主动脉球囊阻断辅助控制出血

经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术

多学科联合应对可能发生的大出血颈胸部钢筋束贯通伤多学科联合抢救入选美国国家地理2012年度最佳照片MansonTT

JOrthopTrauma.201024(10)创伤救治新平台—杂交手术室创伤失血性休克活动性出血期的首要任务是—-----------------找到出血部位-------------------创伤失血性休克活动性出血期的确定性救治措施是------------------有效的止血措施

-----------------------创伤失血性休克活动性出血期的液体复苏策略是--------------早期目标导向的损伤控制复苏

-----------有效的液体复苏至少应该达到以下几个目的：1)恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容积；2)改善器官和组织毛细血管灌注；3)恢复和维持正常的氧运输能力；4)预防炎性介质的激活；5)预防再灌注所引起的细胞损伤。

传统的救治观念认为，失血性休克的液体复苏应该“早期、足量”，在尽可能短的时间内，补液量要达到失血量的2-3倍。休克时间越长，程度越严重，需要输注的液体量就越多，这被称为充分复苏或即刻复苏基于对休克的发病机制的研究不断深入，随之新的一些复苏理念被提出，应用于临床，并取得了较好的效果。此外，液体复苏在不同时期，不同阶段，有着不同的策略和救治目的。液体容量复苏三阶段方案

第一阶段：活动性出血期主要特点：急性失血/失液治疗原则：损伤控制复苏第二阶段：强制性血管外液体扣押期主要特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内

液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白；不主

张大量用利尿剂，出现少尿无尿关键是补充有效循环血量。

第三阶段：血管再充盈期

此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。此期的治疗原则是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。

“损伤控制复苏”的内容

（damagecontrolresuscitation,DCR）允许性低血压复苏；识别和预防低体温；纠正酸中毒；早期立即纠正凝血病。创伤出血患者进行允许性低压复苏的目的是为了寻求一个复苏平衡点，既可适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。

允许性低血压复苏的目的1、在有活动性出血存在的情况下，提升血压可加重出血；2、液体复苏使血压升高后，可机械破坏已形成的血凝块，使已停止的出血重新开始；3、随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张，不利于止血；4、大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液粘稠度，而使出血加重。允许性低血压复苏的依据允许性低血压复苏的推荐建议1、对于不伴有脑损伤的创伤患者在初始阶段收缩压应达到80—90mmHg直到出血被控制（1C）2、对于失血性休克合并严重的创伤性颅脑损伤(GCS≤8)的创伤患者推荐平均动脉压应达到并维持在≥80mmHg（1C）3、对于对液体复苏无效的创伤患者推荐使用缩血管的药物以达到目标动脉压。（2C）4、对于存在心力衰竭的患者推荐使用增强心肌收缩力的药物。（2C）合并创伤失血性休克的多发伤病人到达急诊室时发生核心体温下降的可达２／３左右，创伤低温（核心体温＜３５℃）特别是＜３４℃时将显著增加创伤后并发症并降低存活率。

IrelandS,etal.

Resuscitation.Mar2011;82(3):300-306.

识别和预防低体温1、推荐早期采取措施减少热量丢失并积极采取措施促进低体温的患者复温达到并维持正常体温（1C）2、对于存在创伤性脑损伤而且其他部位的出血以及得到控制的患者推荐低体温33—35℃治疗，并维持≥48h（2C）识别和预防低体温然而与自发性低体温不同的是，治疗性低体温却能通过各种机制保护心脑功能。治疗性低体温能够显著提高创伤失血性休克动物模型的存活率

PoldermanKH.

CritCareMed.Jul2009;37(7Suppl):S186-202.DenizT,etal.

JInvestSurg.Jan-Feb2009;22(1):22-28.

亚低温复苏的实验研究

我们的研究：亚低温限制性液体复苏治疗创伤失血性休克研究Potentialroleoftherapeutichypothermiainthesalvageoftraumatichemorrhagicshock（accepted）小容量复苏

小容量复苏为快速输注小容量高渗盐溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢复急性失血性休克患者血液动力学。由于其临床用量较小，仅需3--4ml/kg，故称为“小容量复苏”。它能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供，以及减少休克后并发症的发生，临床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量复苏治疗。

1、在钝性伤和创伤性脑损伤的患者推荐早期应用高渗液体，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B）2、对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者推荐使用高渗液体。（2C）小容量复苏

由华盛顿大学领衔的有北美114家急诊医疗服务机构、385位合作者参与的为时27个月的院前复苏液体比较研究（被提早终止）表明7.5%生理盐水（7.5%HS）、7.5%HS+6%右旋糖酐（HSD）、0.9%生理盐水(NS)对创伤失血性休克患者28天生存率没有差异，24h内没有输血的患者输注高渗液体死亡率增加。

AnnSurg.2011Mar;253(3):431-41.选择适当的液体复苏TraumaticBrainInjuryandHemorrhagicShock:EvaluationofDifferentResuscitationStrategiesinaLargeAnimalModelofCombinedInsultsMassachusettsGeneralHospitalVolume38(1),

July2012,

p49–56After2hofshock,animalswererandomlyassignedtooneofthreeresuscitationgroups(n=5/group):

(a)normalsaline(NS)at165mL/min,(b)Hexat50mL/min,and(c)freshfrozenplasma(FFP)at50mL/min.

VolumesofHexandFFPmatchedtheshedblood,whereasNSwasthreetimesthevolume.Inconclusion,ourdatademonstratethattheadministrationofFFPreducesthesizeofbrainlesionandassociatedswellinginaclinicallyrelevantswinemodelofcombinedTBI+HS.Incontrast,artificialcolloid(Hex)decreasesswellingwithoutreducingtheactualsizeofthebrainlesion.Theprimaryconclusionsinclude1)。。。2)。。。3)avoidanceoflarge-volumecrystalloidresuscitation(ClassIII)Pairsweresubdividedintotwogroupsbasedonthevolumesinfusedpriortohospitalization:group1:0-1500(low),group2:≥2000mL(high)volume.Thehighamountsofintravenousfluidreplacementwasrelatedtoearlytraumaticcoagulopathy,organfailure,andsepsisrate

选择适当的液体复苏1、推荐使用晶体液对出血低血压的创伤患者进行初始复苏（1B）2、对于有严重颅脑损伤的创伤患者避免使用低渗溶液比如乳酸林格氏液（1C）3、如果胶体液有使用指证，推荐使用严格规定的剂量应在各自处方的剂量范围之内（1B）4、在钝性伤和创伤性脑损伤的患者推荐早期应用高渗液体，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B）5、对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者推荐使用高渗液体（2C）热点：液体复苏——晶体还是胶体？

美国哈弗大学医学院SydneyBurwell曾预言：当今医学生在学校学习的知识，至少一半在未来10年内会被证明是错误的，但问题是，没有一位教授知道，究竟会是哪一半。

人工胶体HES——用还是不用？如何正确认识羟乙基淀粉（HES）

HES大量应用于临床，优点是能够维持胶体渗透压，较快地达到液体复苏的目标。争议的焦点是能否降低病死率、对肾功能是否有明显影响等安全性问题。观点一：液体复苏不需要人工胶体

人工胶体——美丽的谎言

2013年3月，BMJ发表文章Boldt:thegreatpretender(博尔特，“伟大”的造假者)揭露：博尔特80多篇论文均为编造的产物--数据完美、未经伦理委员会同意、甚至连临床试验所需药品的供应商都已多年未供货！观点一：液体复苏不需要人工胶体

人工胶体——美丽的谎言

2008-2012年，HES并不优于晶体液：

NEJM（6S研究、CHEST研究）:

在脓毒症液体复苏中，使用HES200/0.5或130/0.4和乳酸林格氏液或NS，90天病死率无明显差异，但HES组肾脏替代治疗需求明显高于乳酸林格氏液或NS组。观点一：液体复苏不需要人工胶体

人工胶体——美丽的谎言2013年，多项研究提示HES具有危害性：BMJ:使用HES进行脓毒症液体复苏，不具有临床优势；IntensiveCareMed:作为脓毒症复苏液体，HES有害，增加患者病死率，应避免使用；JAMA：HES显著增加重症患者病死率，增加了患者肾脏替代治疗的需求，增加急性肾功能衰竭发生；CochraneLibrary对HES的态度

从多个RCT研究发现，没有证据表明在外伤和烧伤之后的脓毒症液体复苏治疗中，胶体优于晶体。胶体没有带来更高的生存率，其价格却比晶体昂贵很多，因此我们不知道胶体还有什么理由继续在临床上使用（PMID:17943746）观点二：液体复苏需要人工胶体缺陷的证据，片面的结论：

MichaelSander:绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的；

SheldonMagder:6S等试验中超剂量使用HES，且没有血液动力学监测，违背了基本的生理学原理，试验结果体现的是胶体液比晶体液更大的过度扩容危害；

DanielChappell:对人工胶体的评价应着眼于短期的复苏效果，而不是60天或90天病死率观点二：液体复苏需要人工胶体

应扬长避短，而非因噎废食：

新型人工胶体三代羟乙基淀粉的超适应证、大剂量使用同样会引起凝血功能障碍、肾功能损伤等并发症。强调药物的正确使用才是发挥药物良好效果的基本前提。观点二：液体复苏需要人工胶体

美国战伤救治策略（TCCC）虽经多次更新，但始终坚持将HES作为一线甚至唯一的复苏液体。参与讨论的创伤专家的意见是：关于创伤治疗的研究应重点关注早期治疗的功效（例如血液动力学指标）和有效性(患者在下一阶段治疗中依然存活)，而非30天生存率。观点二：液体复苏需要人工胶体

2013年8月《中国医学论坛报》—关注外科液体治疗：

新HES不会退出复苏舞台，胶体使用方法需要改进：认为HES在复苏上具有达标快、使用液体量少（每日极量20ml/kg）、维持时间长等固有优势；

早期目标导向容量治疗EGDT的关键是维稳。

HES130/0.4可能是通过物理作用和生物化学作用的双重途径共同作用于机体，从而有效改善毛细血管渗漏。

推荐测量血清乳酸水平或碱剩余作为对出血和休克的程度进行估计和检测的敏感指标。（1B）纠正酸中毒早期立即纠正凝血病1、推荐尽早检测凝血功能和尽早采取措施维持正常凝血功能。（1C）2、推荐常规检查创伤后凝血功能障碍，早期、重复、联合的对PT、APTT、纤维蛋白原、血小板进行检测。（1C）3、推荐使用血栓弹力图有助于进一步的了解凝血功能障碍的特征并指导止血治疗。（1C）

由40个国家274家医院558位合作者参与、纳入20211名成人创伤患者的氨甲环酸（Tranexamicacid）国际性研究(CRASH-2)初步表明，创伤后早期（伤后1h内）应用氨甲环酸（loadingdose1gover10minfollowedbyinfusionof1gover8h)可以显著降低创伤死亡率或出血所致的死亡率，伤后1-3h仍然有效，＞3h使用无效甚至会增加死亡率。Lancet.2010Jul3;376(9734):23-32Lancet.2011Mar26;377(9771):1096-101massivetransfusionprotocol

建立和实施大量输血的治疗方案MTP，早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等DatacollectedinTheAlfredTraumaRegistryovera6yearperiodwerereviewed.Includedpatientsweresub-groupedbyahighFFP:PRBCratio(≥1:2)inthefirst4handcomparedtopatientsreceivingalowerratio.Therewasnosignificantdifferenceinmortalitybetweenthetwogroups(p=0.80),andtheFFP:PRBCratiowasnotsignificantlyassociatedwithmortality,ICUlengthofstayor