外科护理第十八章 胸部损伤病人的护理

4外科护理学教案首页教室学年第学期时间节次课程名称外科护理年级专业层次任课教师职称授课方式学时4授课题目（章、节）第十八章胸部损伤病人的护理基本教材及主要参考书基本教材：主要参考书：1.郭书芹，王叙德.外科护理学.北京：人民卫生出版社，20162.王玉升.外科护理学.北京：人民卫生出版社，20093.陈孝平，汪建平.外科学.北京：人民卫生出版社，2013教学目的与要求掌握：肋骨骨折、气胸、血胸病人的临床表现、护理措施；胸腔闭式引流的护理。熟悉：肋骨骨折、气胸、血胸病人的处理原则。了解：肋骨骨折、气胸、血胸病人的病因、病理。大体内容与时间安排、教学方法1.新课导入5分钟2.基础知识10分钟3.教师讲授60分钟4.分组讨论10分钟5.小结5分钟6.实训90分钟教学方法：讲授、讨论、多媒体课件教学重点、难点重点：肋骨骨折、气胸、血胸病人的临床表现、护理措施；胸腔闭式引流的护理。难点：肋骨骨折、气胸、血胸病人的临床表现、护理措施。教案续页基本内容辅助手段和时间分配李某，男性，30岁，半小时前因车祸送入院，体格检查：发绀、烦躁不安、呼吸困难，右侧胸壁软化，两侧湿啰音。请问：1.作为接诊护士，首先应采取的紧急措施是什么？2.如果行胸腔闭式引流，怎么护理？正文第一节概述胸部损伤无论平时还是战时，其发生率和危害程度在创伤中均占有重要的地位。胸部有许多重要组织器官，遭受暴力打击极易造成损害。严重的创伤会导致急性呼吸和循环衰竭而危及生命。胸部损伤一般根据胸膜腔是否经穿破壁层胸膜的创口与外界沟通，分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。闭合性损伤可局限于胸壁，也可同时兼有内脏损伤。开放性损伤伴有壁层胸膜破损者为穿透伤，无壁层胸膜破损者为非穿透伤。其中投射物有入口、出口者为贯通伤；有入口无出口为盲管伤。肋骨骨折是最常见的胸部损伤。肋骨骨折多见于第4～7肋因其长而薄，最易折断。第1～3肋则因较粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护而较少发生骨折；但一旦骨折，常提示致伤暴力巨大。第8～10肋虽然长，但其前端肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，弹性大，不易骨折。第11～12肋前端不固定而且游离，弹性也较大，故也较少发生骨折。一、病因1.暴力又可分为直接和间接暴力两种。直接暴力系打击力直接作用于骨折部位，间接暴力则是胸部前后受挤压而导致的骨折。2.病理因素多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。二、病理生理单根或数根肋骨单处骨折时，其上、下仍有完整肋骨支撑胸廓，对呼吸影响不大；但可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咳血等；若刺破肋间血管，尤其撕破动脉，可引起大量出血，致病情迅速恶化。相邻多根多处肋骨骨折时，该处胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化的的胸壁内陷，呼气时外突，这类胸廓称为连枷胸。胸壁软化时由于两侧胸膜腔压力不平衡，出现纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重时发生呼吸和循环功能衰竭。三、临床表现1.症状疼痛（深呼吸、咳嗽或体位改变时加重）、咯血、气促、呼吸困难、发绀或休克等。2.体征胸壁肿胀、畸形、局部压痛（直接、间接）、骨摩擦感、呼吸运动、皮下气肿等。四、辅助检查1．实验室检查肋骨骨折伴血管损伤致大量出血者的血常规检查可示血红蛋白和血红细胞比容下降。2．影像学检查胸部X线检查可显示肋骨骨折的断裂线或断端错位、血气胸等。五、治疗原则1.闭合性单处肋骨骨折治疗的重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。胸部使用多头胸带或宽胶布。鼓励、协作病人咳嗽排痰，减少呼吸系统并发症发生。2.闭合性多根多处肋骨骨折现场急救可用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位。无任何物品时可采用患侧向下压迫胸壁软化部位。胸壁固定的方法有：①包扎固定法：适用于小范围胸壁软化。②牵引固定法：用于范围大的胸壁软化。用无菌巾钳夹住中央处游离段肋骨，另一端通过滑轮重力牵引，使浮动胸壁复位。③内固定法：用于骨折错位较大的病人。3.开放性肋骨骨折清创胸壁伤口，固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔引流。手术后应用抗生素，防治感染。六、护理措施1.现场急救多根多处骨折应采取以下紧急护理（1）保持呼吸道通畅：鼓励病人咳出分泌物和血性痰，必要时行气管插管或切开。（2）维持有效气体交换：对于出现反常呼吸的病人，可用棉垫加压包扎以减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧肺复张。（3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况。2.减轻疼痛遵医嘱行胸带或宽胶布条固定，用宽胶布条固定时必须由下向上叠瓦式固定，后背起自健侧脊柱旁，前方越过胸骨；病人咳痰时，协助或指导其用双手轻轻按压患侧胸壁。3.预防感染密切观察体温，鼓励并协助病人有效咳痰；对开放式损伤者，保持敷料清洁干燥和引流管通畅；遵医嘱合理使用抗生素。七、健康教育1.注意安全，防止发生意外事故2.肋骨骨折病人在3个月后复查胸部X线检查，以便了解骨折愈合情况3.加强营养，促进骨折愈合。第三节气胸病人的护理气体进入胸膜腔造成积气状态时称为气胸（pneumothorax）损伤性气胸可分为闭合性、开放性、张力性三类一、病因和病理生理1.闭合性气胸多继发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。胸内压低于大气压。患侧肺部分萎缩、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。2.开放式气胸多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎缩，纵隔向健侧移位，出现纵隔扑动，影响静脉血液回流，最终引起呼吸和循环障碍。3.张力性气胸主要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。由于气管、支气管或肺损伤裂口呈活瓣状，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，胸内压超过大气压。患侧肺严重萎缩，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，产生呼吸、循环功能的严重障碍。高压气体可形成皮下气肿。二、临床表现1.闭合性气胸胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。肺萎缩30%以下者为小量气胸，病人多无明显症状；大量积气常有明显的呼吸困难，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。2.开放性气胸病人常有明显的呼吸困难、发绀，甚至休克。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风音。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。3.张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。查体可见伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失。三、辅助检查主要为胸部X线检查1.闭合性气胸可显示不同程度的胸膜腔积气征象。2.张力性气胸可见胸膜腔内大量积气，胸膜腔穿刺有高压气体冲出。四、治疗原则1.闭合性气胸少量积气的病人无需特殊处理。大量气胸应行胸膜腔穿刺或行闭式胸腔引流术。2.开放性气胸急救要点为：①立即封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸；②在转运过程中如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现，需暂时打开敷料，放出高压气体。③送达医院后，采取吸氧、补充血容量、清创缝合胸壁伤口、闭式胸腔引流、应用抗菌药预防感染等治疗措施。如有胸内器官损伤或进行性出血，需剖胸探查。3.张力性气胸立即进行胸膜腔排气减压。送达医院后吸氧、闭式胸腔引流。五、护理措施1.维持有效气体交换对开放性气胸者，立即用敷料（最好是凡士林纱布）封闭胸壁伤口，使之成为闭合性气胸；闭合性或张力性气胸积气量多者，应立即行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流。2.预防肺部和胸腔感染每4h测量体温一次，有异常及时报告医生；及时更换引流瓶，避免引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流通畅；保持伤口敷料清干燥；协助病人翻身、拍背、咳嗽、咳痰，指导其做深呼吸运动，促进肺扩张，减少并发症；遵医嘱合理适应抗菌药。3.胸腔闭式引流的护理（1）目的：引流胸腔内积气、积液、积脓；重建胸腔负压，保持纵隔的正常位置；促进患侧肺迅速膨胀，防止感染。（2）适应症：气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。（3）安置部位引流气体：锁骨中线第2肋间；引流液体：腋中线和腋后线之间的第6～8肋间；引流脓液：根据B超或X线定位，选择在脓腔最低点。（4）安置方法：取坐位或半卧位，消毒、麻醉后切开，将引流管插入胸膜腔内4cm～5cm，连接无菌引流瓶，缝合、固定。（5）引流装置：目前已有各种一次性使用的塑料胸膜腔引流装置供临床上使用，较为方便。（6）护理要点1）保持管道的密闭2）严格无菌操作，防止逆行感染引流瓶液面应低于胸壁引流口平面60～100cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔。3）保持引流管道系统通畅防止引流管打折、受压、扭曲、阻塞。鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内气体、液体的排出。4）观察和记录长玻璃管中的水柱波动为4～6cm。若水柱无波动，则提示引流管道系统不畅或肺已完全扩张；若病人出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等症状，应疑为引流管系统阻塞。引流出的血性液体第1个24h内一般不超过500ml，且引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡。若每小时引出血性液体超过200ml，持续2～3h以上，应考虑有胸膜腔内活动性出血。5）妥善固定引流管6）体位与活动最常采用的是半卧位。7）拔管指征和方法胸膜腔引流后，临床观察无气体逸出，或引流量明显减少且颜色变浅，即24h引流液＜50ml，脓液＜10ml，经X线检查肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。六、健康教育1.在发生胸腔开放式损伤的危急情况下，立即用无菌或清洁的敷料或棉织物加压包扎，变开放式气胸为闭合性气胸，阻止外界空气通过伤口进入胸腔内。2.向病人讲解半坐卧位和胸腔闭式引流的意义和注意事项，以取得病人合作。第四节血胸病人的护理血胸（hemothorax）系指胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。一、病因病理血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎缩，对呼吸和循环功能均造成危害。血胸使肺受压萎陷，纵膈被推向健侧，严重影响呼吸和循环。并发感染时，引起感染性血胸，最终形成脓胸。由于心包、肺和膈肌的运动具有去纤维蛋白作用，故积血不易凝固。（但短期内胸腔内迅速积聚大量血液时，去纤维蛋白作用不完善，即可凝固成血块，形成凝固性血胸）。二、临床表现少量血胸（成人500mL以下），可无明显症状。中量血胸（500mL～1000mL）和大量血胸（1000mL以上），尤其急性失血时，可出现气促、脉搏增快、血压下降等低血容量性休克症状，以及气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱的胸膜腔积液体征。三、辅助检查1.胸部X线检查小量血胸胸部X线检查仅示肋膈窦消失，大量血胸可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸，可显示气液平面。2.胸膜腔穿刺抽出血性液体即可确诊。四、治疗原则非进行性血胸可根据积血量多少，行胸膜腔穿刺或闭式胸腔引流。胸腔内进行性出血应及时开胸探查：①脉搏逐渐增快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流每小时超过200ml，连续3h；③血红蛋白、血细胞计数和红细胞比容进行性降低；④x线显示胸腔阴影进行性增大。五、护理措施1.维持有效的心输出量和组织灌注量遵医嘱积极补充血容量和抗休克，监测生命体征和观察胸腔引流液的量、颜色和性质。2.促进气体交换，维持呼吸功能若病情平稳可取半坐卧位，以利于呼吸。协助病人拍背、咳痰，有效清除呼吸道分泌物；指导病人有效呼吸，胸部伤口疼痛者，遵医嘱予以镇痛。3.预防并发症遵医嘱合理足量使用抗菌药，密切观察体温、伤口情况和全身情况的变化。行胸腔闭式引流护理，严格无菌操作，保持引流通畅，以防胸部继发感染。六、健康教育1.做胸膜腔穿刺前向病人及家属说明治疗的目的、意义以取得配合。2.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人积极配合治疗。3.保证情绪稳定，劳逸结合，恢复期内不要进行剧烈运动。PPT演示、结合课堂提问PPT演示、视频结合课堂提问PPT演示、结合课堂提问PPT演示、结合课堂提问PPT演示、结合课堂提问PPT演示、结合课堂提问视频、小组讨论

教案末页小结通过PPT、视频演示，结合课堂提问和分小组讨论，使同学们掌握肋骨骨折、气胸、血胸病人的临床表现、护理措施；胸腔闭式引流的护理。熟悉肋骨骨折、气胸、血胸病人的处理原则。了解肋骨骨折、气胸、血胸病人的病因、病理。课后思考、作业题课课后课课后思考、作业题课后思考、作业题后思考、作业题课后思考、作业题一、选择题1.张力性气胸的急救措施是A.闭式胸膜腔引流B.粗针头刺入胸膜腔排气减压C.使用抗生素D.开胸探查、修补损伤裂口E.注射破伤风抗毒素2.最易发生骨折的肋骨是A.第1肋B.第2～3肋C.第4～7肋D.第8～10肋E.第11～12肋3.当闻及胸壁伤口处有气体出入的声音时是以下哪种损伤A.多处肋骨骨折B.闭合性气胸C.开放性气胸D.张力性气胸E.损伤性血胸4.张力性气胸应首先采取的措施是A．立即输血B．立即用升压药C．立即排气减压D．气管插管辅助呼吸E．立即行剖胸探查手术5.判断损伤性血胸简便而又可靠的方法是A.胸痛、呼吸短促B.脉搏快弱、血压降低C.气管移向健侧D.伤侧肺呼吸音消失E.胸穿抽出血液6.急性脓胸具有确诊意义的是A.胸痛、气促B.肋间隙饱满C.呼吸音减弱D.X线片示大片浓密阴影E.胸穿抽出脓液7.对脓胸病人护理错误的是A.心理护理及生命体征监测B.加强营养及少量多次输血C.合理使用抗生素D.脓液引流量每24小时小于100ml即可拔除引流管E.胸廓成形术后注意有无“反常呼吸”8.男，20岁，被人用刀捅伤胸部半小时急诊入院，入院查体：血压70/50mmHg，脉搏快弱，呼吸短促。听诊呼吸音减弱。X线示有大量积液阴影，应确诊为A.开放性气胸B.损伤性血胸C.张力性气胸D.损伤性血气胸E.以上均不是9.张先生，35岁。因胸部操作放置胸腔闭式引流管，睡眠时翻身不慎将胸腔闭式引流管自胸壁伤口拉出。首要的措施是A.报告医师B.送手术室处理C.给病人吸氧D.用手指捏紧引流口周围皮肤E.将脱落的引流管重新插入10.男性，50岁，因胸部外伤导致左侧血气胸，经胸腔闭式引流