2024年执业医师考试-中医执业医师实践技能历年考试高频考点试题附带答案

2024年执业医师考试-中医执业医师实践技能历年考试高频考点试题附带答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共25题)1.演示脾触诊的手法。2.倪某，男，34岁。患者从3年前感到左下肢疼痛，间歇性跛行，经治疗效果不佳，2年前病情加重夜间剧痛难忍，彻夜不眠，就诊于北京某三甲医院，治疗一个月疗效甚微，医师建议高位截肢，患者未同意。四月前出现左足肿痛，左大趾发黑溃烂，剧痛难忍。身热口干，便秘溲赤。查体：T36.5℃，P98次／分，R19次／分，BP110/80mmHg。痛苦表情，面色苍白。左足肿痛，肤色青紫，趾爪甲脱落，趾尖溃破腐烂，肉色不鲜；行走艰难，抬腿试验剧痛难忍。切诊：胫后动脉、足背动脉搏动均消失。舌红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：B型超声检查单提示左小腿胫后及足背动脉闭塞。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。3.演示止血带止血的方法。4.试述食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施。5.叙述并指出内庭、通里、胃俞的定位。6.病例摘要：刘某，男，66岁，已婚，农民。患者3年前车祸外伤后出现腰部疼痛，痛处固定，晚间加重，间断口服中成药及针灸治疗，症状可有所缓解，但停药后症状再次加重。近两日患者腰痛明显，遂前来就诊。刻下症见：腰痛如刺，痛处固定，拒按，翻身时疼痛加重，晚间痛甚，纳食可，二便调。舌紫暗，苔薄，脉涩。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。7.内痔、外痔、混合痔的区别。8.风热感冒和风寒感冒的治法和代表方剂各是什么？9.叙述并演示适宜皮内浅薄部位腧穴进针的操作方法。10.叙述并演示走罐法的操作。11.简述移动性浊音的叩诊。12.请演示腋窝淋巴结的触诊。13.何谓相兼脉？举例说明其主病规律。14.请回答百会的主治，叙述并演示足三里、百会的定位及足三里的操作。15.演示穿手术衣步骤。16.请演示指切进针法的操作。17.简述断针残端暴露的措施。18.简述感冒19.叙述并演示肘按法操作20.简述感冒风寒证的针灸取穴。21.请演示艾灸雀啄灸的操作。22.叙述并演示走罐法。23.李某，女，59岁，教师。患者于10年前开始偶尔于饮酒或浓茶、咖啡后出现心慌，无其他不适，约1、2分钟后自行缓解。10年来心慌症状有逐渐加重的趋势，但一直未予治疗。近1个月来，由于工作持续劳累，经常加班，导致症状明显增多，几乎每日发作，有时候持续1、2个小时不能缓解。心慌气短，活动尤甚，眩晕乏力，面色无华。查体：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。心率98次／分，心律绝对不齐，肝脾未及，双下肢无浮肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查：心电图呈房颤律，心室率80次／分。24小时动态心电图，提示发作性频发快速性房颤。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。24.试述风湿性心脏瓣膜病的常见并发症。25.简述上消化道大出血第2卷一.参考题库(共25题)1.女，14岁，面部水肿伴少尿3天。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。2.对于不认真遵守和严重违反医德规范者应如何处理？3.简述低血糖反应及昏迷的处置原则。4.演示乳房的触诊方法。5.王某，男，23岁，呕吐2天。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。6.急性肾小球肾炎的诊断依据是什么？7.请演示振水音的检查方法。8.请演示心脏触诊检查方法。9.试述急性左心衰竭的治疗。10.方某，男，35岁，大便次数增多3天，日十余次，可见脓血。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。11.主诉：患者，女，65岁。右膝关节痛3个月。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。12.叙述并演示循法的操作。13.请回答针灸治疗呕吐的治法及兼有腹胀的配穴。14.简述头痛15.简述望皮肤16.请说出心绞痛的治法和气滞血瘀的配穴。17.演示角膜反射操作方法。18.中医辨痔有哪些证型？19.病例摘要：宋某，男，50岁，业务员。15年前由于工作关系，经常不能按时进餐，出现胃脘部隐痛，曾于当地医院行胃镜检查，诊为"十二指肠球部溃疡"。经用中西药治疗（药物不详），未能根治。1周前因劳累后胃痛复作而就诊。入院症见：胃痛隐隐不止，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，泛吐清水，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与真心痛相鉴别。20.【病例摘要】患者，女，63岁。患者平素经常小便不畅，排尿时疼痛。近2周因劳累过度出现小腹坠胀，小便淋漓不已，尿有热痛感，腰膝酸软，神疲乏力，食欲不振。查体：T36.9℃，P80次／分，R19次／分，BP130/80mmHg。面色无华，膀胱区压痛（+），右肾区叩痛（+）。舌淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查：白细胞7.1×109／L，中性粒细胞0.75。尿白细胞5～10个／HP，尿红细胞2～6个/HP，尿蛋白（++），尿潜血（+），尿培养细菌数大于105／ml。肝肾B超未见异常。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与尿道综合征相鉴别。21.请回答内关、地仓穴的定位、归经及操作。22.简述检查胸膜摩擦音的方法。23.李某，女，37岁，右乳房肿块1年。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。24.主诉：男性，28岁，间断性咯血1周。答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。25.简述急性上呼吸道感染病理表现。第3卷一.参考题库(共25题)1.试述再生障碍性贫血的诊断标准。2.应用性激素治疗绝经期综合征的副作用。3.演示骨折的简易处理方法。4.简述乳癖与乳腺癌的鉴别。5.舌苔的望诊包括什么内容？黄腻苔主何证？6.简述寿胎丸的主治及药物组成。7.成年女性尿液检查结果示RBC36个/HP，可见红细胞管型，无手术史，非月经期，列举应考虑的疾病。8.泄泻的针刺方法。9.简述痉证10.简述急性肾小球肾炎11.简述胸壁及胸廓检查12.简述蛇串疮13.张某，男，75岁，退休工人。2012年9月就诊。患者于2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2个月前下降3公斤。近日大便色黑而来诊。神疲乏力，面色无华，少气懒言，动则汗出，消瘦。查体：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，心率84次／分，律齐，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常，双下肢无浮肿。舌质淡白，舌边有齿痕，脉沉细无力。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。胃镜：胃窦部黏膜表面粗糙，凹凸不平，其间可见直径约3cm不规则溃疡，边界模糊，基底粗糙。病变部位组织病理诊断为低分化黏液腺癌。大便潜血（+），血Hb96g/L。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。14.简要病史：男孩，7天，皮肤黄染3天急诊入院。答题要求：请围绕以上简要病史，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。15.脊柱叩击痛操作（图2-1-52）。 16.简述痄腮的流行季节及好发年龄阶段。17.再障的诊断要点是什么？18.叙述并演示心脏瓣膜听诊区位置及听诊顺序。19.病例摘要：吴某，男，35岁，外企职员。7天前与朋友外出游玩，进食自助烧烤后出现恶心，呕吐，初为胃内未消化食物，后为呕吐清水痰涎，自服黄连素、藿香正气软胶囊等未见明显减轻，遂来院就诊。现症见：胸闷呕恶，呕吐清水，不思饮食，头眩心悸。舌苔白腻，脉滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与反胃相鉴别。20.请回答针灸治疗虚脱的主穴、艾灸法治疗应选取的穴位。21.刘某，女，46岁，精神抑郁，情绪不宁3月。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。采集要点22.简述运动功能的检查。23.简述手术区消毒的注意事项。24.演示肝脏的叩诊方法。25.试述高血压急症的治疗。第1卷参考答案一.参考题库1.参考答案: 1.双手触诊法患者仰卧位，双腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部9～11肋处，向上托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致垂直，配合呼吸，逐渐向上迎触脾缘。当脾脏轻度肿大，平卧位触诊不到时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法更易触到。 2.单手触诊法适用于脾脏明显肿大且位置表浅时，用右手单手触诊即可查到。 3.触诊内容触及脾脏时注意其大小、质地、边缘、表面情况，有无压痛等（图2-1-38）。2.参考答案: 中医病证诊断：脱疽，湿热毒盛证西医疾病诊断：血栓闭塞性脉管炎（Ⅲ期）3.参考答案:（1）止血带应放在伤口的近心端。上臂和大腿都应绷在上1/3的部位。（2）取橡皮管以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定。扎止血带前，先要用毛巾或其他布片、棉絮作垫，止血带不要直接扎在皮肤上。（3）要扎得松紧合适，一般以不能摸到远端动脉搏动或出血停止为度。（4）每隔1小时放松2～3分钟，避免肢体缺血坏死。4.参考答案: （1）药物止血：选用血管加压素静脉注射，常用垂体后叶素，主要不良反应有心绞痛、血压升高、心肌缺血，甚至心肌梗死。也常用生长抑素治疗。 （2）气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔双囊管，压迫止血。 （3）内镜治疗：硬化栓塞疗法、食管静脉曲张套扎术。 （4）经颈静脉肝内门腔静脉分流术。 （5）手术治疗：在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。5.参考答案: 内庭：足背第2、3趾间缝纹端。 通里：腕横纹上1寸，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。 胃俞：第12胸椎棘突下，旁开1.5寸。6.参考答案: 主诉：腰痛3年。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者腰部疼痛3年，诊断为腰痛。外伤后瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛，故腰痛如刺，痛有定处；瘀血内阻属实邪，故痛处拒按；入夜阴盛，痰凝气滞更盛，故晚间痛甚。舌质紫暗、脉涩，均为瘀血之象。综上，辨证为瘀血腰痛证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 腰痛与痹证的鉴别：二者病因都可因外感风、寒、湿、热邪气导致筋脉痹阻、气血运行不通而致疼痛。但痹证是肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状，除外感实邪之外，尚有肝肾不足、痰郁阻滞等虚实夹杂之证。腰痛则以腰部疼痛为主症，病因除外感实邪外，另以肾虚腰痛及瘀血腰痛为多见。 诊断： 中医疾病诊断：腰痛中医证候诊断：瘀血腰痛证 中医治法：活血化瘀，通络止痛 方剂：身痛逐瘀汤 药物组成、剂量及煎服法：7.参考答案: 内痔发生在肛管齿状线以上，内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，严重时会喷血、痔核脱出后不能自行还纳，还有大便困难、便后擦不干净、有坠胀感等。根据内痔病变程度和临床表现又可分为三期：一期内痔排便时带血，无脱垂，齿线上黏膜呈结节状隆起；二期内痔便时带血、滴血或射血、痔核脱出，便后可自行还纳；三期内痔排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。外痔位于齿线以下，以疼痛、肿块为主要症状，肛门周围长有大小不等、形状不一的皮赘。根据其病理特点不同，又可分静脉曲张性、结缔组织性、血栓性及炎性四种。其中以炎性外痔最多见，主要表现为肛缘皮肤皱襞突起，红肿热痛、水肿、充血明显，有压痛，排便时疼痛加重，并有少量分泌物，有的可伴有全身不适和发热。混合痔兼有内外痔双重特征，临床以直肠黏膜及皮肤脱出、坠胀、疼痛、反复感染为主要症状。8.参考答案: 1.风热感冒的治法辛凉解表。方剂：银翘散或葱豉桔梗汤加减。 2.风寒感冒的治法辛温解表。方剂：荆防败毒散或麻黄汤，或桂枝汤。9.参考答案: 1.用左手拇、示两指将所刺腧穴部位的皮肤提起。 2.右手持针，从捏起皮肤的上端持针刺入。10.参考答案:1.选择部位。2.先在罐口或欲拔部位涂一些凡士林。3.用镊子夹1～3个95%的乙醇棉球，点燃后在罐内绕1～3圈再抽出，并迅速将罐子扣在应拔的部位上，然后用右手握住罐子上下往返推移。4.起罐时先用左手握住火罐，右手拇指在罐口旁边按压一下，使空气进入罐内，即可将罐取下。11.参考答案: 1.被检查者卧位，双腿屈曲，腹部放松，检查者站在被检查者右侧。 2.叩诊自被检查者腹中部脐水平面开始向左侧叩诊，出现浊音时，左手板指固定不动。要求被检者向右侧卧位，再叩诊。如呈鼓音，表明浊音移动。自该处继续向腹下（右）侧叩诊，直至再次出现浊音，请被检查者向左侧卧位，同样方法叩诊，以核实浊音是否移动。12.参考答案: 1.医师面对患者，一手握住患者的手腕，将其前臂外展。 2.右手触诊左侧腋窝，左手触诊右侧腋窝。 3.如发现淋巴结肿大，应注意淋巴结的数目、大小、软硬度、活动度以及有无粘连或融合。13.参考答案: 由两个或两个以上的单一脉相兼组合而成的脉象称相兼脉或复合脉。其主病规律是组成该相兼脉的各单一脉主病的综合。例如浮紧脉，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧脉主表寒证。又如沉细数脉，沉脉主里，细脉主阴血亏虚，数脉主热，沉细数脉则主里虚热证，即阴虚内热证。14.参考答案: 一、足三里 1.定位 犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指处。 2.操作 直斜刺1～2寸。 二、百会 1.定位 后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。 2.主治 （1）痴呆、中风、失语、瘈疭、失眠、健忘、癫狂痫证、癔病等神志病证； （2）头风、头痛、眩晕、耳鸣等头面病证； （3）脱肛、阴挺、胃下垂、肾下垂等气失固摄而致的下陷性病证。15.参考答案: 1.抓起叠放的手术衣，注意不要污染下面的手术衣。 2.双手分别提起手术衣的衣领两端，抖开，注意手术衣的内外（有腰带的一面向外）。 3.将手术衣略向上抛起，顺势双手向前上方同时插入袖筒。 4.助手在身后协助穿手术衣，使双手伸出袖口。 5.身体略向前倾，使腰带悬垂，双手交叉提起左右腰带略向后递，由助手在身后接住并打结（若系穿包背式手术衣，需先戴手套，再由助手用无菌钳提住腰带，操作者转身一周接住并自行打结在腰间，此时打结在戴手套后进行）。 6.穿手术衣过程中手及前臂不应抬举超过双肩，位置不能低于腰部。16.参考答案:1.用左手拇指或示指指端切按在腧穴位置上。2.右手持针，紧靠左手指甲将针快速刺入腧穴。3.此法适用于短针的进针。17.参考答案: 1.嘱患者不要紧张、乱动，以防断针深入 2.如残端暴露，可用手指或镊子取出。18.参考答案: 感冒是感受风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。 【病因病机】 1.病因 （1）感冒是由于六淫、时行病毒侵袭人体而致病。以风邪为主因。但在不同季节，每与当令之气相合伤人，而表现为不同证候。 （2）若四时六气失常，非其时而有其气，伤人致病者，一般较感受当令之气为重。而非时之气夹时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节性。 2.病机 外邪侵袭人体是否发病，关键在于卫气之强弱，同时与感邪的轻重有关。外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。风性轻扬，为病多犯上焦。由于四时六气不同，以及体质的差异，故临床表现有风寒、风热、暑湿三证。若感受风寒湿邪，则皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥，则皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃。如感受时行病毒则病情多重，甚或有变生它病者。在病程中且可见寒与热的转化或错杂。 【诊断要点】 1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。由于风邪有夹暑、夹湿、夹燥的不同，还可见相关症状。 2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。 3.病程一般3～7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。 【类证鉴别】 1.感冒与风温 本病与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感冒与风温初起颇相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。 2.普通感冒与时行感冒 普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。 【辨证论治】 1．风寒束表证 主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。病机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。治法：辛温解表。代表方剂：荆防达表汤或荆防败毒散加减。常用药物：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜、杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红等。 2．风热犯表证 主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。病机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。治法：辛凉解表。代表方剂：银翘散或葱豉桔梗汤加减。常用药物：银花、连翘、黑山花、豆豉、薄荷、荆芥、竹叶、芦根、牛蒡子、桔梗、甘草等。 3．暑湿伤表证 主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。病机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。治法：清暑祛湿解表。代表方剂：新加香薷饮加减。常用药物：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根、香薷、厚朴、扁豆等。附：虚体感冒1．气虚感冒主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。病机概要：表虚卫弱，风寒乘袭，气虚无力达邪。治法：益气解表。代表方剂：参苏饮加减。常用药物：党参、甘草、茯苓、苏叶、葛根、前胡、半夏、陈皮、枳壳、桔梗等。2．阴虚感冒主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。病机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。治法：滋阴解表。代表方剂：加减葳蕤汤化裁。常用药物：玉竹、甘草、大枣、豆豉、薄荷、葱白、桔梗、白薇等。 【预防与调护】 1．本病在流行季节须积极防治。生活上应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。注意锻炼，增强体质，以御外邪。常易患感冒者，可坚持每天按摩迎香穴，并服用防治方药。冬春风寒当令季节，可服贯众汤；夏令暑湿当令季节，可服藿佩汤；如时邪毒盛，流行广泛，可用贯众、板蓝根、生甘草煎服。 2．治疗期间应认真护理，发热者须适当休息。对重症及老年、婴幼儿、体虚者，须加强观察，注意病情变化，如高热动风、邪陷心包、合并或继发其他疾病等。 3．注意煎药和服药方法。汤剂煮沸后5～10分钟即可，过煮则降低药效。趁温热服，服后避风覆被取汗，或进热粥、米汤以助药力。得汗、脉静、身凉为病邪外达之象，无汗是邪尚未祛。出汗后尤应避风，以防复感。19.参考答案: 1.肘关节屈曲，以肘尖尺骨鹰嘴部置于受术部位，尽量增大接触面积。 2.使身体的力量，通过上臂传至肘尖部，垂直向下按压。 3.用力要由轻到重，稳而持续，使刺激充分达到肌体组织的深部。20.参考答案: 风寒证针刺处方：列缺迎香支正风门风池合谷。配穴：若头痛加太阳、印堂。背痛酸楚，在背部加拔走罐，从大椎向下推至腰部，再向上推，最后可停留在肺俞部10～20分钟取下。刺法：针用泻法，可加灸。21.参考答案:1.将点燃的艾条的一端与施灸部位皮肤的距离不固定。2.象鸟雀啄食一样，一上一下活动施灸。3.灸至皮肤潮红为度。22.参考答案: 1.先在施术部位涂上润滑剂，如凡士林。 2.将罐吸附上后，以手握住罐底，稍倾斜。 3.慢慢向前推动，如此上下左右来回推拉移动数十次。 4.至皮肤潮红或瘀血为止。23.参考答案: 中医病证诊断：心悸，气血不足证 西医疾病诊断：心律失常（心房颤动）24.参考答案: （1）心力衰竭：是风心病最常见的并发症和致死原因。 （2）心律失常：早搏、阵发性心动过速、心房颤动等，以心房颤动多见。 （3）栓塞：最常见于二尖瓣狭窄并发心房颤动者，脑动脉栓塞最多见，四肢、肠、肾、脾等处亦可发生动脉栓塞。 （4）亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌为主要致病菌。 （5）肺部感染：易诱发或加重心衰。25.参考答案: 上消化道大出血系指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血。上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量丢失20％以上者。 【病因】 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤、食管异物等。 （2）胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、胃手术后病变及其他病变，如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃扭转、胃十二指肠憩室炎等。其中胃、十二指肠溃疡为本病最常见的病因。 （3）空肠疾病空肠克罗恩病、胃肠吻合术后溃疡。 2.门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂 （1）肝硬化结节性肝硬化、血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞肝静脉阻塞综合征。 3.上胃肠道邻近器官或组织疾病 （1）胆道出血胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌等。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃、十二指肠主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管 4.全身性疾病 （1）血液病如血友病、白血病、再障、血小板减少性紫癜。 （2）急性感染如败血症、流行性出血热、重症肝炎、钩端螺旋体病等。 （3）尿毒症 （4）应激性溃疡败血症、创伤、烧伤或大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿、肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激状态。 （5）血管疾病食管静脉曲张破裂出血、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、血管发育不良等。 （6）结缔组织疾病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。 【临床表现】 上消化道大出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度、患者年龄、心肾功能等情况。 1.呕血与黑便为上消化道大出血的特征性表现。一般情况下幽门以上出血者以呕血为主，幽门以下出血可只表现为黑便。呕血可伴黑便，而黑便不一定有呕血。呕血为鲜红色血液表明出血量大而且出血速度快，在胃内停留时间短；咖啡色样表明出血量少而速度慢，血液在胃内停留时间长，为血液经胃酸作用变成酸性血红蛋白所致。大便的色泽也取决于血液在胃肠道内停留时间的长短。柏油样糊状便常表明十二指肠部位的出血。如出血量大而速度快，粪便往往呈紫红色。空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。 2.失血性周围循环衰竭失血量大于1000ml且失血速度快时，可致急性周围循环衰竭。失血量过大、出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧，进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤积于腹腔内脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆休克，导致死亡。 在出血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头晕、心悸、恶心、口渴、黑矇或晕厥，皮肤灰白或湿冷，按压甲床呈苍白且不易恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；疲乏无力，进一步出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢支等，虽出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡危险因素。 3.氮质血症可分为以下三种： （1）肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，数小时内大量血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。大多在出血后数小时尿素氮开始上升，24～48小时达高峰。 （2）肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 （3）肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死，或因失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现尿少或无尿。 4.发热大量出血后，多数病人在24小时内出现低热。发热的原因可能是由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血液分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢功能障碍。分析发热原因时要考虑寻找其他因素，如肺炎等。 5.对消化性溃疡疼痛及肝硬化功能的影响消化性溃疡患者出血后疼痛往往减轻或消失。 在肝硬化的病例中，在原有肝功能不良的基础上并发大出血，使肠道内积血，血红蛋白代谢产生氨、胺类，加上贫血和缺氧，加重肝细胞损害，从而可诱发或加重肝功能衰竭。 【诊断】 1.上消化道大出血的早期识别 （1）上消化道大出血引起的急性周围循环衰竭的征象先于呕血、黑便，所以必须与其他原因引起的休克鉴别。需要时可进行上消化道内镜和直肠检查，借以发现未呕出或便出的血液。 （2）需与鼻出血、拔牙或扁桃体切除咽下的血液鉴别；也需与肺结核等咯血鉴别。 （3）与其他原因所致黑便（如药物）鉴别。 2.出血量的估计上消化道出血量达到20ml（5ml／D.时，隐血试验阳性；50～70ml以上，可表现黑便；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。根据是否出现周围循环衰竭可估计失血的程度。急性大出血时，首先出现的临床表现是口渴、心动过速，其次是血压下降，而红细胞总数和血红蛋白下降较迟，所以不能只根据血压及血象判断病情。 成人大出血征象：患者须卧床才不头晕，心率>120次／分，收缩压<80mmHg或较基础血压降低25％以上，血红蛋白90mmHg，心率70g／L时，进行内镜检查较为安全。 （2）选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选，主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。 （3）X线钡餐检查主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，或对经胃镜检查出血原因不明，而病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。 【治疗】 1.一般治疗患者应取平卧位休息，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息。吸氧，禁食。烦躁不安者可给予适量镇静剂。加强护理，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。必要时进行心电监护。 2.补充血容量尽快建立有效的静脉输液通道，立即配血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水，开始输液宜快。紧急情况下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。但24小时内右旋糖酐不宜超过1000ml，以免抑制网状内皮系统，加重出血的倾向。 改善急性失血周围循环衰竭的关键是输足量全血，下列情况为紧急输血指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压<90mmHg（或较基础压下降25％）；③血红蛋白<70g／L，或血细胞比容<25％。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应注意输入新鲜血，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。 3.止血措施 （1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 1）药物止血：食管、胃底静脉曲张破裂时，选用血管加压素静脉注射，通过收缩内脏血管，减少内脏血流，从而降低门静脉压。常用垂体后叶素10～20U静脉注射，然后以0.2～0.4U／min速度持续静脉滴注，止血后逐渐减量至0.1U／min，维持12～14小时。主要不良反应有心绞痛、血压升高、心肌缺血甚至心肌梗死。 近年来常用生长抑素14肽（stilammin，施他宁）、8肽生长抑素同类物奥曲肽（octreotidE.治疗食管、胃底静脉曲张出血，因可以明显减少内脏（肝、肠）器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化。施他宁，首次剂量给予250μg静脉注射，继以250μg／h速度静脉滴注，持续24～48小时。奥曲肽，首次100～200μg静脉注射，继以25～50μg／h速度静脉滴注，连续36～48小时。 为防止食管曲张静脉出血停止后再次出血，需加用预防食管曲张静脉出血药物如心痛定、硝酸甘油等。 2）气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔双囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，再先后注入胃和食管气体，压迫胃底、食管曲张静脉。此法止血效果肯定，适用于药物治疗失败或无手术指征者，但患者痛苦大，并发症较多。并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎；④气囊漏气使止血失败。 3）内镜治疗：①硬化栓塞疗法（EVS）是当前控制食管静脉曲张破裂出血的首选方法，成功率超过90％，但要严格掌握适应证及禁忌证。常用的硬化剂有乙氧硬化酶（AS）、乙醇胺油酸酯（EO）、十四羟基硫酸钠（TSS）、纯乙醇、甘油酸钠等。②食管静脉曲张套扎术（EVL）是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。 4）经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术（TiPS）：是在B超或CT的监视下的介入治疗技术。近年来国内外已逐步开展此项技术，但费用昂贵，尚难以普及。 5）手术治疗：在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。 （2）非静脉曲张破裂大出血的止血措施最常用于消化性溃疡。 1）提高胃内pH的措施：主要是静脉内使用抑制胃酸分泌的药物。目前常用的有H受体拮抗剂，如西咪替丁0.2～0.4g，每6小时1次，静脉注射；或雷尼替丁100mg，每天2次，静脉注射；或法莫替丁20mg，每天2次，静脉注射。作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，每次40mg，每12小时1次，可静脉推注或静脉滴注。 2）局部止血措施：①冰盐水洗胃，通过胃管用4℃～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温，从而使血管收缩、血流量减少，并可使胃分泌和消化受到抑制而达到止血目的。②胃内注入去甲肾上腺素溶液。在生理盐水灌洗后，通过胃管注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水溶液，停留30分钟后抽出，每1～2小时重复1次，可使出血的小动脉强烈收缩而止血，但对老人不利。 3）内镜下止血：在出血部位附近注射高渗盐水、无水乙醇、1：10000肾上腺素溶液或凝血酶溶液等；也可选择在内镜下用激光、高频电灼、热探头或微波等热凝固方法进行止血。 4）手术治疗：经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，指征是：①年龄50岁以上并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止；②严重出血经内科积极治疗后仍不止血；③近期曾有多次反复出血；④合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。第2卷参考答案一.参考题库1.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：是否受凉、劳累等。有无咽痛、发热。②颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否伴下肢或全身水肿。③少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿、蛋白尿等。④伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。⑤发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。⑥诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，做过何种治疗及效果。 （2）相关病史①与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史。②药物过敏史及外伤手术史。2.参考答案:1.应进行批评教育。2.经教育不改者应分别情况给予处罚。3.参考答案: 低血糖反应及昏迷的处置原则 （1）对于反应性低血糖，患者意识尚清可予以主动进食者或可口服葡萄糖水适量，鼓励患者进食以纠正低血糖并监测血糖。 （2）对于应用口服降糖药，尤其服用格列本脲（优降糖）的患者一旦出现昏迷，予以静脉注射葡萄糖使患者意识转清，必要时应用激素，并以10%或5%葡萄糖持续静点3～5天，监测血糖。①葡萄糖：最快速有效，为急症处理的首选制剂。静脉注射50%葡萄糖液40～100ml，可能需要重复，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需继续静点10%葡萄糖液，将其血糖维持在较高的水平，如200mg/dl，并密切观察数小时或1天，否则患者可能再度陷入紧急状态。②胰升糖素：常用剂量为0.5～1.0mg，可皮下、肌内或静脉注射。用药后患者多于5～20分钟内清醒，否则可重复给药。胰升糖素作用快速，但维持时间较短，一般为1～1.5小时，以后必须让患者进食或静脉给予葡萄糖，以防低血糖的复发。 （3）对于应用胰岛素治疗的患者出现低血糖昏迷后，立即予以静脉注射葡萄糖，意识转清后，可不予以持续静点葡萄糖，但应密切监测血糖。低血糖昏迷超过6小时，即会有不可逆的脑组织损害，病愈后可遗留各种脑病后遗症，严重者可因治疗无效而死亡。4.参考答案: 被检查者取坐位，两臂下垂或双手高举过头或双手叉腰。先查健侧，再查患侧。检查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，做旋转式来回滑动。检查左乳房从外上象限开始顺时针方向进行由浅入深触诊，最后触诊乳头；检查右侧乳房则沿逆时钟方向进行。为了记录异常发现的部位，以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为外上、外下、内下、内上四个象限。检查时还应注意其硬度和弹性，有无红肿、热痛、包块，乳头有无硬结、分泌物和弹性消失（图2-1-17）。5.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①呕吐的诱因，有无不节饮食史。②呕吐物的颜色、质、量。③伴随症状，有无腹痛、烧心、反酸、食欲不振及头痛与眩晕、尿少等症状。④结合中医"十问歌"了解其他相关情况。⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。 （2）相关病史①既往有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等病史。②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。③药物过敏史。6.参考答案: 1.链球菌等感染1～3周后起病。 2.临床表现有水肿、少尿、血尿、高血压等 3.尿常规检查可见红细胞、蛋白尿、管型等。7.参考答案:1.被检查者取仰卧位。2.检查者用耳凑近被检查者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击被检查者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。3.也可用双手左右摇晃被检查者上腹部以闻及振水音。8.参考答案: 1.触诊手法：检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊，然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊，力度适当。 2.在心尖搏动区确认心尖搏动并能表达心尖搏动所在的体表位置。 3.触诊震颤、心包摩擦感：震颤：用手掌平贴心前区各个部位，以触诊有无微细的震颤感。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。9.参考答案: （1）患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。 （2）吸氧：立即用鼻管高流量给氧，流量4～6L/min。氧气可通过加入适量50%～75%乙醇的湿化瓶。 （3）吗啡：5～10mg皮下或肌内注射。 （4）快速利尿：呋塞米静脉注射。 （5）血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 （6）洋地黄类药物：毛花苷C静脉注射。 （7）氨茶碱：静脉注射。 （8）其他：四肢轮流三肢结扎法。10.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：是否进食不洁食物。②腹泻发展情况及其影响因素，起病急慢，病势轻重。③大便的性状，有无脓血便，脓血的比例情况。④伴随症状，有无发热，呕吐，有无腹痛、里急后重等。⑤结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑥诊疗经过，是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，如粪常规，潜血，血常规，肠镜，接受过何种治疗及效果。 （2）相关病史①与该病有关的其他病史：有无慢性痢疾病史。②药物过敏史。痢疾一病在中医、西医的涵盖范围不同。中医涉及现代医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎等；而西医则单纯指细菌性痢疾、阿米巴痢疾。问诊中了解大便是否培养出痢疾杆菌则是区别菌痢与溃疡性结肠炎的关键。11.参考答案: （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。（1）询问疼痛的性质、程度、持续时间、加重和缓解因素。（2）询问疼痛与活动的关系，有无关节功能活动受限及受限程度。（3）询问有无关节僵硬、活动时是否伴有响声或摩擦声。（4）询问是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等，询问饮食、睡眠、大小便情况。 2.诊疗经过（1）是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、类风湿因子、X线片或CT等相关检查。结果如何。（2）曾用何种方法及药物治疗，效果如何。 （二）相关病史（1）了解有无膝关节外伤史、风湿或类风湿等病史。（2）了解家族史、过敏史。12.参考答案:循法是医者用手指顺着经脉的循行径路，在腧穴的上下部轻柔地循按的方法。针刺不得气时，可以用循法催气。13.参考答案: 1.治法 和胃降逆，理气止呕。以手厥阴、足阳明经穴及相应募穴为主。 2.配穴 天枢。14.参考答案: 头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。本节所讨论的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。 【病因病机】 1.病因 （1）感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪，邪气上犯颠顶，清阳之气受阻，气血凝滞，而发为头痛。因风为百病之长，故六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、湿、热邪而发病。 （2）情志失调：忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，气郁阳亢，或肝郁化火，阳亢火生，上扰清窍，可发为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，精血不承，亦可引发头痛。 （3）先天不足或房事不节：禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，则会发生头痛。若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛，此类头痛临床较为少见。 （4）饮食劳倦及体虚久病：脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，气血化源不足，或病后正气受损，营血亏虚，不能上荣于脑髓脉络，可致头痛的发生。若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。 （5）头部外伤或久病入络：跌仆闪挫，头部外伤，或久病入络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。 2.病机 头痛可分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。若风邪夹寒邪，凝滞血脉，络道不通，不通则痛。若风邪夹热，风热炎上，清空被扰，而发头痛。若风夹湿邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。内伤头痛之病机多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝主疏泄，性喜条达。头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致；或因肝肾阴虚，肝阳偏亢而致。肾主骨生髓，脑为髓海。头痛因于肾者，多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。脾为后天之本，气血生化之源，头窍有赖于精微物质的滋养。头痛因于脾者，或因脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，头窍失养而致头痛；或因脾失健运，痰浊内生，阻塞气机，浊阴不降，清窍被蒙而致头痛。若因头部外伤，或久病入络，气血凝滞，脉络不通，亦可发为瘀血头痛。 【诊断要点】 1.以头部疼痛为主要临床表现。 2.头痛部位可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。 3.外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。 【类证鉴别】 1.头痛与眩晕 头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。 2.真头痛与一般头痛真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。 【辨证论治】 （一）外感头痛 1.风寒头痛 主症：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。病机概要：风寒外袭，上犯颠顶，凝滞经脉。治法：疏散风寒止痛。代表方剂：川芎茶调散加减。常用药物：川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风等。 2.风热头痛 主症：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。病机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法：疏风清热和络。代表方剂：芎芷石膏汤加减。常用药物：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏等。 3.风湿头痛 主症：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。病机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。治法：祛风胜湿通窍。代表方剂：羌活胜湿汤加减。常用药物：羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子、川芎等。 （二）内伤头痛 1.肝阳头痛 主症：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。病机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。治法：平肝潜阳息风。代表方剂：天麻钩藤饮加减。常用药物：天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤等。 2.血虚头痛 主症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。病机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。治法：养血滋阴，和络止痛。代表方剂：加味四物汤加减。常用药物：当归、生地、白芍、首乌、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、枣仁等。 3.痰浊头痛 主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。病机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。治法：健脾燥湿，化痰降逆。代表方剂：半夏白术天麻汤加减。常用药物：半夏、陈皮、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子等。 4.肾虚头痛 主症：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。病机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。治法：养阴补肾，填精生髓。代表方剂：大补元煎加减。常用药物：熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍等。 5.瘀血头痛 主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。病机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方剂：通窍活血汤加减。常用药物：川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛等。 【预防与调护】 1.头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。 2.外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。 3.内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻、辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓、牛。乳、蜂乳等血肉有情之品。 4.各类头痛患者均应禁烟戒酒。 5.尚可选择合适的头部保健按摩法，以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。15.参考答案:（一）色泽形态皮肤发赤，边缘清楚，热如火灼，见于丹毒。面目肌肤俱黄，多为黄疸。其色黄鲜明如橘者为阳黄，为湿热蕴结而发；色黄晦暗如烟熏者属阴黄，为寒湿郁阻所致。皮肤干枯，多属津液已伤，或营血亏虚。皮肤枯糙如鳞，即肌肤甲错，属血瘀日久，肌肤失养所致。周身肌肤肿胀，见于水肿病。其头面先肿，继及全身者，多属阳水；下肢先肿，继及全身者，多属阴水。（二）皮肤病证色红或紫，点大成片，平铺皮肤，抚不碍手，压不退色，为斑。色红或紫，点小如粟，高出皮肤，抚之碍手，压之退色，为疹。白色疱疹，晶莹如粟，擦破流水，发于颈胸，四肢偶见，面部不发，为白痦，见于湿温病。粉红斑丘疹或椭圆小水疱，顶满晶莹，浆稀易破，分批出现，大小不等，见于水痘，因外感时邪，内蕴湿热所致。口角唇边成簇水疱，灼热疼痛，多为热气疮，多因外感风热或肺胃蕴热而发。周身皮肤出现红斑，湿润糜烂，见于湿疹，多因湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤而发。16.参考答案: 1.治法通阳行气，活血止痛。以手厥阴、手少阴经穴为主。 2.气滞血瘀的配穴血海、太冲。17.参考答案: 以细棉签毛由角膜自外向内轻触被检查者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射（图2-1-44）。 18.参考答案: 主要有四型，风热肠燥证，湿热下注证，气滞血瘀证，脾虚气陷证。19.参考答案: 主诉：胃脘部隐痛反复发作15年，加重1周。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 该患者以"胃脘部隐痛反复发作15年，加重1周"为主诉，诊断当属于"胃痛"的范畴。脾胃同居中焦，互为表里，脾升胃降，纳运有常，患者由于饮食不节、劳倦过度，导致脾胃虚寒。由于脾胃虚寒，胃失温养，故胃痛隐隐不止，喜温喜按。胃腑需借饮食之温养以通血脉，故空腹痛甚，得食则缓。劳则耗气，故劳累后胃痛复发。脾胃阳气亏虚，形体失于温养，故神疲纳呆、四肢倦怠、手足不温。脾胃运化失职，水饮内停，故大便溏薄，泛吐清水。舌淡苔白，脉虚弱均为阳气亏虚之证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 胃痛与真心痛的鉴别：心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛的表现，易与胃痛混淆。典型真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其痛多为刺痛、绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴有心悸、气短、汗出肢冷等症，病情危急，正如《灵枢·厥病》日"真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"。对于无胃病史而有眩晕头痛的中老年患者尤应警惕真心痛的可能。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，常伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃症侯。 诊断： 中医疾病诊断：胃痛中医证候诊断：脾胃虚寒证 中医治法：温中健脾，和胃止痛 方剂：黄芪建中汤加减 药物组成、剂量及煎服法：20.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）小便淋漓不尽伴尿痛2周。 （2）血压130/80mmHg。面色无华，膀胱区压痛（+），右肾区叩痛（+）。 （3）血常规：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞75%。尿检查：白细胞5～10个／HP，红细胞2～6个/HP.尿蛋白（++），尿潜血（+）。尿培养：细菌数大于105／ml。肝肾B超未见异常。 二、西医鉴别诊断 尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，二者不难鉴别。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小腹坠胀、小便淋漓不已、尿有热痛感，腰为肾之府，故见腰膝酸软、神疲乏力、食欲不振；舌淡、苔薄白、脉沉细均为湿热之象。 2.病因病机分析湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 四、入院诊断 1.西医诊断急性膀胱炎。 2.中医疾病诊断淋证。 3.中医辨证诊断热淋。 五、中医治疗 1.中医治法清热利湿，通利小便。 2.所选方剂名称八正散加减。 3.药物组成、剂量及煎服法黄柏12g、山栀12g、大黄9g、滑石20g、瞿麦15g、萹蓄15g、茯苓12g、泽泻12g、车前子20g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.一般治疗多饮水。 2.抗菌药物治疗化学药物可用复方新诺明；抗生素可用氧氟沙星等，用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。21.参考答案: 一、内关 1.定位 腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。 2.归经 属手厥阴心包经。 3.操作 直刺0.5～1寸。 二、地仓 1.定位 口角旁约0.4寸，上直对瞳孔。 2.归经 属足阳明胃经。 3.操作 斜刺或平刺0.5或0.8寸。可向颊车穴透刺22.参考答案:通常于呼吸两相均可听到，十分近耳，声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。一般在吸气末与呼气初较为明显，屏气时消失。深呼吸或在听诊器体件加压时，则声音增强，可随体位的变动消失或复现，可借此与心包摩擦音鉴别。23.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①应询问孕产史，哺乳期间是否患乳汁积聚或急性乳腺炎。②还应了解家庭情况，是否存在精神抑郁情况。③伴随症状，是否伴有发热、乳房胀痛，是否具有周期性及与月经的关系。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。 （2）相关病史①是否有心、肝、肾、内分泌等疾病的相应症状。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。24.参考答案: （一）现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因及加重因素。（2）咯血情况：咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物。（3）伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点。（4）二便、睡眠、食欲、体重变化。 2.诊疗经过（1）是否到医院就诊。做过哪些检查。（2）治疗用药情况。 （二）相关病史（1）有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用药史。（2）了解家族史、过敏史。25.参考答案: 病理表现为鼻腔及咽黏膜充血、水肿、上皮细胞破坏及浆液性及黏液性的炎性渗出。伴有细菌性感染时，可有中性粒细胞浸润，并有脓性分泌物。第3卷参考答案一.参考题库1.参考答案: ①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 ②一般无脾肿大。 ③骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检）。 ④能除外引起全血细胞减少的其他疾病。 ⑤一般抗贫血药物治疗无效。2.参考答案: ①子宫出血，多为突破性出血。 ②雌激素若剂量过大易出现乳房胀、白带多、头痛、水肿等。孕激素可以导致抑郁、易怒、乳房痛和水肿。雄激素可出现高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病，大量应用出现体重增加、多毛、痤疮及影响肝功能。 ③单一雌激素长期应用增加子宫内膜癌患病危险。 ④是否导致乳癌危险性尚无定论。3.参考答案:开放性骨折、闭合性骨折采取不同的处理方法。除小腿骨折外，其他四肢骨折选用夹板固定时可用四块夹板。4.参考答案: 乳癖多见于青中年妇女，本病病程较长，肿块的生长和发展缓慢，多为间歇性，两侧乳房内发生多个大小不一的肿块，其形态不规则，或圆或扁，质韧，与皮肤和胸肌筋膜无粘连，推之移动，腋下淋巴结不肿大，患者常感乳房胀痛，在经前加剧，经后痛减或消失；乳岩多发生于40～60岁中老年妇女，病程较短，起病快，肿块质地坚硬如石，表面凹凸不平，边缘不清，活动度差，早期无压痛和自觉痛。主要靠做活体组织病理切片进行鉴别。5.参考答案: 1.舌苔的望诊包括望苔质与苔色两个方面。 2.黄腻苔主湿热蕴结，痰饮化热，食积热腐。6.参考答案: 寿胎丸主治胎漏胎动不安之肾虚型，固肾安胎，组成菟丝子，桑寄生，续断，阿胶。7.参考答案: 1.急进性肾小球肾炎。 2.急性肾小球肾炎。 3.慢性肾小球肾炎急性发作。8.参考答案:1.治法急性泄泻主要调整肠胃气机，取手足阳明经穴为主；慢性泄泻健脾、疏肝、温肾为主，取任脉、足阳明经穴及背部俞穴。2.主穴急性期为天枢、合谷、上巨虚、下巨虚、阴陵泉；慢性期取穴中脘、天枢、足三里。3.操作急性针用泻法，寒证加灸，热证可放血；慢性期针用补法，并可加灸。9.参考答案: 痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为"痉"。 【病因病机】 1.病因 （1）感受外邪：外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪入营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。 （2）久病过劳：久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，亢阳化风而致痉。 （3）误治或失治：误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。 2.病机 痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。病变脏腑除肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。 【诊断要点】 1.多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。 2.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 3.发病前多有外感或内伤等病史。 【类证鉴别】 1.痉证与癎证癎证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：癎证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。 2.痉证与厥证厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。3.痉证与中风中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。 4.痉证与颤证颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，丽目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。 5.痉证与破伤风破伤风古称"金疮痉"，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。 【辨证论治】 1.邪壅经络证主症：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。病机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方剂：羌活胜湿汤加减。常用药物：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、甘草等。 2.肝经热盛证主症：高热头痛，口噤齿龄，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。病机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。治法：清肝潜阳，息风镇痉。代表方剂：羚角钩藤汤加减。常用药物：水牛角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。 3.阳明热盛证主症：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。病机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方剂：白虎汤合增液承气汤加减。常用药物：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝等。 4.心营热盛证主症：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。病机概要：热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。治法：清心透营，开窍止痉。代表方剂：清营汤加减。常用药物：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬等。 5.痰浊阻滞证主症：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌苔白腻，脉滑或弦滑。病机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。治法：豁痰开窍，息风止痉。代表方剂：导痰汤加减。常用药物：半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、蜈蚣等。 6.阴血亏虚证主症：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉瞤，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数。病机概要：失血或伤津，阴血亏耗，筋脉失养。治法：滋阴养血，息风止痉。代表方剂：四物汤合大定风珠加减。。常用药物：生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄等。 【预防与调护】 1.劳逸结合，积极锻炼身体，增强体质，防止外邪侵袭和外伤感染。一旦感受外邪，要进行积极有效的治疗，避免邪壅经络。若感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。 2.痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，及时处理。如发现双目不瞬，眼球活动不灵活，口角肌肉抽动，即可用全蝎、僵蚕等止痉药物研粉顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。 3.痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静，减少噪音刺激，应有专人护理。急性发作时注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。在发作停止后，治疗和护理工作要合理地集中安排，有利于病人安静休养，减少痉证发作。10.参考答案: 急性肾小球肾炎简称急性肾炎。本病是常见病，好发于儿童及青年。本书重点介绍最常见的急性链球菌感染后肾炎。 【病因及发病机制】 本病的病因可为细菌（链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等）、病毒（水痘病毒、乙型病毒性肝炎病毒等）、梅毒螺旋体、疟原虫等感染。 机体感染β-溶血性链球菌A群27型或其他"致肾炎菌株"后，菌体内的某种成分（M蛋白）作为抗原，与机体产生的抗体（抗M蛋白抗体）结合形成可溶性免疫复合物，通过肾小球基底膜时沉积于此。部分链球菌株与肾小球基底膜有共同抗原，抗链球菌抗体可与肾小球基底膜结合，形成原位免疫复合物。免疫复合物激活补体系统后形成C（攻膜复合物），同时吸引循环中的炎症细胞（中性粒细胞、单核细胞），产生细胞因子、蛋白酶类等一系列炎症介质，引起肾小球的炎性病变。肾小球基底膜损伤后，血浆蛋白及红细胞、白细胞等逸至尿中。肾小球毛细血管袢阻塞，肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能仅轻度受损或正常，出现"球管失衡状态"，导致少尿或无尿、高血压、水肿，甚至氮质血症及尿毒症。 【临床表现】 本病好发于儿童及青少年，大部分患者发病前有咽部或皮肤的链球菌感染史。感染后7～20天急性起病。临床表现轻重悬殊。 1.水肿多为早期症状，出现率为70％～90％。轻者仅晨起眼睑水肿，重者延及全身，甚至伴胸、腹水，指压可凹性不明显。2～4周后，大多可自行利尿、消肿。 2.高血压约占80％，高血压多为中等度，偶尔严重。主要与水钠潴留后血容量增加有关。常无高血压眼底改变。 3.尿异常 （1）少尿起病时多数尿量<500ml／d，可由少尿引起氮质血症。2周后尿量增加，肾功能恢复。少于5％的患者可发展为无尿。 （2）血尿常为首发症状，几乎全部患者均有血尿，约半数为肉眼血尿，持续1～2周后转为镜下血尿。严重者排尿时有尿道不适感。 （3）蛋白尿几乎均有尿蛋白，一般在0.5～3.0g／a之间，常为非选择性蛋白尿。少数患者可在3.5g／d以上，甚至发展为肾病综合征。 4.全身表现常有疲乏、厌食、恶心、呕吐（与氮质血症不完全成比例）、嗜睡、头晕、视力模糊及腰部钝痛等。 5.并发症重症或治疗不及时等，可出现心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭等。 【实验室及其他检查】 1.血液血红蛋白、血钠、血浆白蛋白常因血液稀释而轻度下降。血沉可增快。少尿者常有高钾血症。大部分患者循环免疫复合物阳性，血清总补体及C、备解素下降，补体水平于6周内恢复正常，如其持续下降，则应怀疑系膜毛细血管性肾炎或其他系统性疾病（如系统性红斑狼疮等）。可有一过性氮质血症，肾小管功能多正常。 2.尿液除红细胞及蛋白外，尚可见红细胞管型、颗粒管型及少量白细胞。尿常规改变较其他临床表现恢复慢，常迁延数月。尿中出现纤维蛋白降解产物表明病情较重。 3.有关链球菌感染的细菌学和血清学检查抗链球菌溶血素O抗体（ASO）滴度升高，提示近期曾有链球菌感染。抗脱氧核糖核酸酶B及抗透明质酸酶在由皮肤感染引起的急性肾炎中阳性率较高。 4.肾穿刺活检如持续少尿，肾功能进行性恶化且无禁忌证，或治疗效果欠佳者，宜做肾穿刺活检。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断链球菌感染后1～3周，出现血尿、水肿、高血压；尿检有肾性血尿、不同程度的蛋白尿；结合有关血清学、血清补体检查可明确诊断。必要时需做肾穿刺活检。 2.鉴别诊断 （1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1）其他病原体感染后急性肾炎 2）系膜毛细血管性肾小球肾炎 3）IgA肾病及非IgA肾病系膜增生性肾小球肾炎 （2）急进性肾小球肾炎发病过程与本病相似，但呈进行性少尿、无尿，急骤发展的肾衰竭，本病1个月以上不见缓解时，需及时行肾活检与之鉴别。 （3）全身系统性疾病肾脏受累如过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等虽有类似本病的临床表现，但多伴其他系统受累的表现。 【治疗】 本病为一自限性疾病。主要为对症治疗，防治并发症，保护肾功能。 1.一般治疗必须卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。应给富含维生素的低盐饮食，蛋白入量约1g／（kg·D.。水肿重且尿少者，入水量不应超过前1天尿量加不显性失水量。有氮质血症时，应限制蛋白入量，给优质低蛋白饮食。高血钾者应限制钾入量。 2.治疗感染灶如原发病或感染灶不明显，也必须用青霉素40万U肌肉注射，每天2次，2周或直到治愈以清除链球菌感染。对病情反复，扁桃体病灶明显者，可在病情稳定时行扁桃体切除术。 3.对症治疗 （1）利尿用于经控制水盐入量后，水肿仍明显者。常用噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪25mg，每天2～3次。必要时可用髓袢利尿剂如呋塞米20～60mg口服或注射，有时用量需100～400mg／d。此外，还可用各种解除血管痉挛的药物如多巴胺等。 （2）控制高血压利尿可控制血压，必要时可用钙离子阻滞剂、肼屈嗪、哌唑嗪、血管紧张素转换酶抑制剂等。 （3）高钾血症、心力衰竭、急性肾衰竭、高血压脑病等的治疗参见有关章节。 4.透析治疗当本病出现少尿性急性肾衰竭（尤其在高血钾时）或急性左心衰竭而利尿效果不佳时，可行透析治疗。11.参考答案: 一、胸部体表标志及分区 （一）骨骼标志 1.胸骨角 胸骨角两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。气管分叉、第4胸椎下缘、上纵隔与下纵隔交界部，均位于胸骨角的水平。 2.脊柱棘突 脊柱棘突是背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。 3.肩胛下角 肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位，两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。 4.肋骨与肋软骨 12对肋骨在背部与相应的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。 （二）胸部体表标志线 常用的胸部体表标志线有前正中线、锁骨中线（左、右）、腋前线（左、右）、腋后线（左、右）、腋中线（左、右）、肩胛线（左、右）、后正中线。 （三）胸部分区 胸部可分为以下几个区：腋窝（左、右）、胸骨上窝、锁骨上窝（左、右）、锁骨下窝（左、右）、肩胛上区（左、右）、肩胛区（左、右）、肩胛间区（左、右）、肩胛下区（左、右）。 二、胸廓、胸壁与乳房检查 （一）异常胸廓 1.桶状胸 胸廓的前后径增大，以至与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形。桶状胸常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时；亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人。 2.扁平胸 胸廓扁平，前后径常不到横径的一半。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。 3.佝偻病 胸又称鸡胸，为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童。胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，形似鸡胸而得名。有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠。