膜性肾病诊治分享演示文稿

膜性肾病诊治分享演示文稿当前第1页\共有52页\编于星期四\22点（优选）膜性肾病诊治分享当前第2页\共有52页\编于星期四\22点病历摘要患者3月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发现总蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）双肾B超示：左肾110×47mm，右肾111×40mm当前第3页\共有52页\编于星期四\22点无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。外院给予强的松60mg口服qd，辅以补钙、护胃等治疗，3周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。当前第4页\共有52页\编于星期四\22点患病以来，精神状态稍差，食欲可，尿量较前减少，每日约600～1000ml，近2月体重增长近10公斤，大便正常，睡眠无异常BP142/69mmHg当前第5页\共有52页\编于星期四\22点否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无有毒物、化学性物质接触史。抽烟20余年，每日约7-8支，无饮酒。已婚，育有1子。当前第6页\共有52页\编于星期四\22点实验室检查血常规：WBC6.56×109/L，N72.8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L尿常规：蛋白3+，潜血3+

粪OB：隐血阴性凝血功能：PT（凝血酶原）

15.5s，APTT49.6s，TT（凝血酶）

15.0s，Fib3.6g/L，INR1.27，D-Dimer3620μg/L。当前第7页\共有52页\编于星期四\22点肝功能：TP57g/L，Alb28g/L。肾功能：BUN11.81mmol/L，Scr241.3μmol/L，UA391.3μmol/L

。电解质：正常。血脂：甘油三酯1.06mmol/L、LDL1.9mmol/L、HDL0.84mmol/L。24小时尿蛋白定量：尿量0.8L，5155mg/24h。实验室检查当前第8页\共有52页\编于星期四\22点乙肝：全阴。肿瘤及自身免疫标志物：正常。免疫球蛋白：IgG12.1g/L，IgA3.26g/L，IgM0.655g/L，C30.82g/L、C40.33g/L抗“O”：129IU/mlRF：<10.1IU/ml实验室检查当前第9页\共有52页\编于星期四\22点双肾B超：双肾形态正常，右109×46mm，左110×41mm；实质回声稍增强，皮髓质界线清晰，肾盂无分离。心电图：正常。胸片：右上肺陈旧性肺结核检查当前第10页\共有52页\编于星期四\22点病情分析当前第11页\共有52页\编于星期四\22点病史特点中年男性，起病隐匿大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿；肾功能不全查体：双下肢中度水肿辅助检查：白蛋白28g/L，24小时尿蛋白定量5155mg/24h当前第12页\共有52页\编于星期四\22点诊断患者目前诊断1.肾病综合征2.急性肾功能衰竭3.右上肺陈旧性肺结核当前第13页\共有52页\编于星期四\22点肾穿刺活检术当前第14页\共有52页\编于星期四\22点肾穿刺病理示：膜性肾病II期，肾小管间质慢性病变中度伴急性病变中度当前第15页\共有52页\编于星期四\22点治疗方案2013-05-20至2013-05-27甲强龙40mgivgtt2013-05-28至2013-05-30甲强龙500mgivgtt（27号报）2013-05-31至2013-06-09甲强龙40mgivgtt2013-06-01环磷酰胺0.4ivgtt（5.31肌酐124）当前第16页\共有52页\编于星期四\22点肾穿后患者述腰痛，镜检红细胞>100个，予尖吻蝮蛇血凝酶、K14天肾脏彩超未见血肿D-二聚体6440ng/mlAPTT46.8FIB2.89INR1.24PT15.2

2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5Kqd2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq125.31D-聚体2480ng/ml，APTT37,FIB1.27，当前第17页\共有52页\编于星期四\22点后期随访治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后2月治疗后2.5月24h尿蛋白定量6.391尿微量白蛋白/肌酐79463791298438102584血肌酐22512489.9110.4111.7血清白蛋白273034.393736尿量0.91.61.51.81.7当前第18页\共有52页\编于星期四\22点文献复习当前第19页\共有52页\编于星期四\22点定义膜性肾病(membranousnephropathy,MN)临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。当前第20页\共有52页\编于星期四\22点流行病学Analysisbasedon13,519renalbiopsies.LEI-SHILI.KidneyInternational,Vol.66(2004),pp.920–923当前第21页\共有52页\编于星期四\22点流行病学随着FSGS的增加，有报道第二当前第22页\共有52页\编于星期四\22点临床表现肾病综合征：70%-80%高血压：13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛血尿、肾功能异常肾功能突然恶化：低血容量肾静脉血栓形成当前第23页\共有52页\编于星期四\22点发病机制上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b-9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变当前第24页\共有52页\编于星期四\22点继发性MN临床特点>60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见亚洲国家乙肝引起的MN较常见SLE引起的MN以女性多见药物引起的MN以NSAID、金制剂、青霉胺常见当前第25页\共有52页\编于星期四\22点继发性MN的病理特点肿瘤引起的MN免疫复合物以IgG1、IgG2为主，且外周有炎性细胞浸润肾小球基底膜电子致密物大小不均、分布不规则，且肾小球基底膜、内皮下及系膜区亦可见电子致密物沉积SLE常见满堂亮乙肝相关MN常见病毒相关抗原沉积当前第26页\共有52页\编于星期四\22点膜性肾病自然病程蛋白尿持续肾功能稳定1/31/31/3自发缓解进行性发展肾功能不全当前第27页\共有52页\编于星期四\22点IMN患者危险分级及治疗低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h

治疗：ACEI,ARB

随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h

治疗：激素+细胞毒药物或CsA高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2umol/L）或肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h

治疗：视情应用免疫抑制剂，非透析疗法当前第28页\共有52页\编于星期四\22点因为：IMN有自发缓解倾向；蛋白尿<3.5g/d，其10年肾成活率将近100%蛋白尿>3.5g/d，近一半发生肾衰竭免疫抑制剂使用不当有严重副作用因此，何时治疗如何治疗一直存在争议LaiKNKideyInt，2007；71-84；当前第29页\共有52页\编于星期四\22点目前治疗共识低危患者通常不用免疫抑制剂中危和高危患者常需免疫抑制治疗，常用细胞毒药物或CsA联合激素肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗对所有患者均采取对症治疗当前第30页\共有52页\编于星期四\22点IMN对症治疗1.饮食肾功能正常时，蛋白质摄入

蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实2.降压ACEI和ARB类药物：降低蛋白尿，保护肾功能钙拮抗剂：降血压、辅助ACEI降尿蛋白血压控制目标125／70mmHg当前第31页\共有52页\编于星期四\22点IMN并发症治疗高脂血症：甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类血栓形成及栓塞：血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药，如潘生丁、阿司匹林，高粘血症和高凝血症患者使用低分子肝素、尿激酶骨病：补充钙剂和维生素D感染：细菌、真菌当前第32页\共有52页\编于星期四\22点IMN的初始治疗推荐初始治疗包括为期6个月的治疗（1B）建议选用环磷酰胺而非本丁酸氮芥作为初始治疗（2B）推荐至少坚持初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（1C）当前第33页\共有52页\编于星期四\22点IMN初始治疗的替代方案：CNIs推荐对符合初始治疗标准、但不愿接受糖皮质激素激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌症的病人使用环孢素或他克莫司至少6个月（1C）建议经6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停止使用CNIs（2C）如果达到部分或完全缓解，且没有限制继续治疗CNI相关肾毒性发生，则建议在4-8周内将CNI的剂量减至初始剂量的50%，全疗程至少12个月（2C）初始治疗期，规律监测CNI的血药浓度，若治疗中出现无法解释的Scr升高（>20%）则检查CNI血药浓度（未分级）当前第34页\共有52页\编于星期四\22点不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案推荐糖皮质激素不能单独用于IMN初始治疗（1B）建议MMF不单独用于IMN的初始治疗（2C）建议在IMN的初始治疗中不使用利妥昔单抗（2D）建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素）

（2C）当前第35页\共有52页\编于星期四\22点推荐方案治疗无效的IMN建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN,给予一种CNI治疗（2C）建议对于以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予一种烷化剂治疗（2C）当前第36页\共有52页\编于星期四\22点IMN肾病综合征复发的治疗IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D）如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）当前第37页\共有52页\编于星期四\22点IMN的预防性抗凝治疗建议伴肾病综合征的IMN病人，如血清白蛋白显著降低（<25g/l）并伴有其他血栓风险，则给予华法林预防性抗凝（2C）当前第38页\共有52页\编于星期四\22点IMN预后约40%的IMN患者10～15年后将最终发展至ESRDDiagnosisandNaturalCourseofMembranousNephropathy.SeminarsinNephrology,23(4)2003:pp324-332.当前第39页\共有52页\编于星期四\22点肾上腺皮质激素类药物

ADRENOCORTICOSTEROIDS当前第40页\共有52页\编于星期四\22点来源当前第41页\共有52页\编于星期四\22点球状带束状带网状带性激素糖皮质激素氢化可的松盐皮质激素醛固酮当前第42页\共有52页\编于星期四\22点内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮质激素常用药物当前第43页\共有52页\编于星期四\22点基本结构123451119876910121314181716152021为共同结构ABCDC1-2为双键时抗炎及糖代谢作用强C9引入F，C6引入-CH3，抗炎强、水盐代谢弱1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的羟基；盐皮质素C17位上无羟基

2)C11上为酮基的属