1.DRG背景下主要诊断及主要手术选择疑难编码解析-副本

DRG背景下主要诊断及主要手术选择疑难编码解析山东省聊城市第二人民医院

范晓棠1医生填写正确填写2020-05-20序号主要诊断主要手术操作名称1III度房室传导阻滞永久性起搏器置入术2重叠综合征......从一个案例谈起------出院诊断手术操作日期手术操作名称主要诊断重叠综合征2022.02.07永久性起博器置入术其他诊断多发性肌炎系统性硬化症III度房室传导阻滞主要诊断填写正确吗？2目录主要诊断与主要手术操作选择原则肿瘤科/康复医学科主要诊断及编码案例解析常见编码错误病例分析3PARTONE主要诊断与主要手术操作选择原则4目录卫健版--主要诊断/手术操作选择原则5目录卫健版--主要诊断/手术操作选择原则6目录医保结算清单版--主要诊断选择原则7目录医保结算清单版--主要诊断选择原则8十大安全改进目标9PARTTWO肿瘤疾病/康复医学科主要诊断选择案例分析1001

肿瘤类疾病主要诊断与主要手术选择原则及编码案例分析11

总原则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最

长的疾病诊断作为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断卵巢透明细胞癌C56.x00主要手术及操作双侧输卵管卵巢切除术65.6100其他诊断高血压3级I10.x05其他手术及操作子宫根治性切除术68.6901病理诊断透明细胞腺癌M83100/3卵巢动静脉高位结扎术38.8700x002大网膜切除术54.4x00x007附带阑尾切除术47.1900x001盆腔淋巴结清扫术40.5910肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析【案例分析】患者女性，63岁，因下腹部疼痛7天，超声检查发现卵巢肿瘤1天入院。既往高血压3级病史10年。入院后盆腔增强CT示盆腔内囊实性占位，考虑右侧卵巢癌可能大。完善术前准备，行剖腹探查备卵巢癌根治手术，探查右侧卵巢肿瘤直径10cm,对侧卵巢及子宫未见异常，盆、腹腔未见转移结节。切除右侧附件快速病理提示腺癌，腹腔冲洗液查见癌细胞，逐给予卵巢癌分期术（全子宫切除+双附件切除+卵巢动静脉高位结扎术+大网膜切除+阑尾切除术+盆腔淋巴结清扫。术后给予抗感染及补液治疗好转出院。最终病理（右）卵巢透明细胞腺癌。本次住院主要针对影响健康危害最大、花费医疗精力最大、住院时间最长的恶性肿瘤进行治疗，主要诊断为肿瘤。12主要手术选择及编码解析

1、

卵巢癌根治术编码规则为视具体手术切除范围逐一进行编码，选择卵巢输卵管切除术作为主要手术编码。注意另编码，确保编码的完整性。2、剖腹探查：剖腹探查同时进行其他的手术治疗,应以治疗方法为主要编码，剖腹探查可省略编码。13

主要诊断一般是住院理由的疾病，而住院的理由并不一定是初始的原因。当住院过程中出现其它更加严重疾病或并发症时，且新的疾病或并发症比入院时的疾病更为严重，则选择该疾病或并发症作为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断食管气管瘘J86.000x021主要手术及操作内镜下食管支架置入术42.8101其他诊断食管癌C15.900其他手术及操作-中度贫血D64.902【案例分析】患者男性，56岁，因“纳差、乏力7天”入院。患者半年前出现进行性吞咽困难，4个月前行胃镜检查及食管活检，食管癌（中段）并狭窄，病理示中分化鳞状细胞癌，入院给予内镜下食管扩张术，术后进食困难明显改善，同期给予放化疗，治疗期间患者进食困难未明显加重。出院后规律进行续贯化疗。本次以“纳差、乏力”入院，完善相关检查，血常规提示中度贫血，给予输血及对症支持治疗，住院过程中患者出现进食呛咳，尤以流食为重，行泛影葡胺造影检查示食管癌并食管气管瘘，给予内镜下食管支架置入术，呛咳消失吞咽通畅，病情好转出院。患者在住院期间出现了比入院时更为严重的并发症，故选择该并症作为主要诊断。肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析14

一、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断胃窦腺癌

C16.301主要手术及操作胃癌根治性切除术（D-2，毕罗I式）43.6x00x006其他诊断原发性高血压病I10.x09其他手术及操作腹腔淋巴结清扫术40.5908病理诊断腺癌M81400/3肠系膜病损切除术54.4x06肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

【案例分析】患者男性，60岁，因腹胀、上腹部隐痛2月在门诊行胃镜检查+活检术，病理诊断胃窦腺癌。既往有高血压病史5年。入院后完善术前准备，全麻下行胃癌根治术（D-2，毕罗I式）。分离粘连，清扫6组淋巴结，并将被肿瘤侵及的部分横结肠肠系膜局部切除，将胃后壁完全游离切除胃体远端，吻合胃体上部大弯侧后壁与十二指肠断端。切除标本送病理检查示胃窦腺癌，手术后辅以综合治疗病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。15肿瘤疾病分类方法

一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码，有时还涉及到功能活性编码。如果肿瘤有转移，还需要编码转移部位的肿瘤。

胃恶性肿瘤以具体部位为分类轴心16大部分实体恶性肿瘤以具体部位为分类轴心胃窦恶性肿瘤C16.3胰头恶性肿瘤

C25.0肺上叶恶性肿瘤C34.1乳房中央部恶性肿瘤C50.1……添加文本肿瘤部位编码良性/原位/交界/继发恶性肿瘤

部位相对较粗

胃良性肿瘤

D13.

1

肺原位癌

D02.2

骨肿瘤

D48.0

肺部继发恶性肿瘤

C78.0

……17注意-部位编码18出院诊断主要诊断肝恶性肿瘤C22.900病理诊断肝细胞癌M81700/3出院诊断主要诊断肝细胞癌C22.000病理诊断肝细胞癌M81700/3肝恶性肿瘤以病理类型为分类轴心注意-部位编码19出院诊断面部恶性肿瘤C76.001病理诊断鳞状细胞癌M80700/3出院诊断面部皮肤恶性肿瘤C44.300病理诊断鳞状细胞癌M80700/3例：患者女性，发现面部皮肤肿物2月、破溃3天入院。给予面部肿物

切除术。术后病理：高分化鳞状细胞癌。查：癌-鳞状（细胞）

（M8070/3)P34

查：肿瘤表

肿瘤-面NEC

#

P1385

-皮肤

--面NECC44.3

（恶性原发）P1388

井号（#）和菱形号（

）恶性原位良性动态未定或未知原发继发肿瘤，肿瘤性Neoplasm,neoplasticC80C80D09.9D36.9D48.9注：……当部位标有#号(例如：面NEC#)时，如果肿瘤的类型是一种鳞状细胞癌或一种上皮细胞癌，则应分类于这些部位的皮肤恶性肿瘤；但如果肿瘤的类型是一种乳头状瘤（任何类型），则应分类于这些部位的皮肤良性肿瘤。除了骨内性和牙源性以外，部位标有

符号的任何类型癌和腺癌均应认为是从一个未特指的原发部位转移而来，并编码于C79.5。……—面NEC#—faceNEC#C76.0C79.8D04.3D36.7D48.7……—骨(骨膜)

—bone(periosteum)

C41.9C79.5D16.9D48.0——背部NEC——backNECC41.2C79.5D16.6D48.0……—皮肤(非黑变病的)—skin,cutis,cutaneous(nonmelanotic)C44.9C79.2D04.9D23.9D48.5——面NEC——faceNECC44.3C79.2D04.3D23.3D48.5……肿瘤的部位编码由肿瘤性质决定20编码规则#该部位皮肤的恶性肿瘤

部位#鳞状细胞癌M805-M808/3上皮细胞癌M801-M804/3该部位皮肤的良性肿瘤部位#乳头状瘤M8050/0部位

骨/牙源性肿瘤M918-M934/3、M8812/3该部位的原发肿瘤部位

非骨/牙源性肿瘤该部位的继发肿瘤注意：变更一级修饰词注意：选择原发栏还是继发栏编码21半月板成骨细胞肉瘤形态学编码

查：肉瘤

-

成骨细胞(M9180/3)–见肿瘤，骨，恶性P921部位编码

查：肿瘤，肿瘤性

-

骨(骨膜)

下无半月板修饰词

-

半月板，膝关节（外侧）（内侧）

C40.2(恶性原发）P1364

最终编码：C40.2M9180/3半月板腺癌形态学编码

查：腺癌

（M8140/3）–

另见肿瘤，恶性P1164

部位编码

查：肿瘤，肿瘤性

-

半月板，膝关节(外侧)(内侧)

C79.5（恶性继发）

最终编码：C79.5M8140/6编原发编继发改动态继发性腺癌8140/6注意-部位编码22注意-部位编码23出院诊断上肢恶性肿瘤

C76.400病理诊断滑膜肉瘤M90400/3出院诊断上肢结缔组织恶性肿瘤C49.100x001病理诊断滑膜肉瘤M90400/3例：患者女性，发现上臂包块1月余，给予上臂肿物切除术，术后病理示：

滑膜肉瘤查：滑膜肉瘤

（M9040/3）

-见

肿瘤，结缔组织，恶性

P1162

查：肿瘤表

肿瘤-结缔组织

--臂C49.1P1378

通过查找：神经/皮肤/肌肉/结缔

组织肿瘤

不归类于C76

特指组织部位的肿瘤横纹肌肉瘤(M8900/3)-另见

肿瘤，结缔组织，恶性P418黑釉质母细胞瘤【黑素性釉质母细胞瘤】（M9363/0）-见

肿瘤，骨，良性P417瘤-基底细胞（M8090/1）-见

肿瘤，皮肤，动态未定P628神经肉瘤（M9540/3）-见

肿瘤，神经，恶性P96624疾病名称国临2.0疾病编码上肢恶性肿瘤C76.400肩恶性肿瘤C76.401手部恶性肿瘤C76.40225注意-部位编码26

特殊部位编码的肿瘤：淋巴瘤出院诊断睾丸恶性肿瘤C62.900病理诊断弥漫大B细胞淋巴瘤M96803/3查：淋巴瘤-弥漫性--大细胞

（M9680/3）C83.3P614核对：M9680/3恶性淋巴瘤，

大细胞，弥漫性NOS（C83.3）出院诊断睾丸淋巴瘤C83.306病理诊断弥漫大B细胞淋巴瘤M96803/3四种直接给出部位编码的情况特殊组织或部位

肝细胞瘤

脑膜瘤未特指部位内胚窦瘤G细胞瘤无法区分部位血液肿瘤淋巴瘤不区分部位血管瘤脂肪瘤0201030427肿瘤部位编码查找010203绝大部分在肿瘤表中查找部位编码直接在形态学编码后给出部位编码注意形态学编码后的“特指组织”，肿瘤部位编码应在特指组织下查找，操作步骤不能颠倒04继发肿瘤的部位查找时，注意形态学编码动态的改变28

主要手术编码解析根治术编码规则

1.这是一个不规范的手术名称。

2.编码时要明确：（1）切除的范围是病损切除、器官部分切除还是全部切除（2）手术的入路

（3）有无其他器官的附带切除（4）有无器官周围淋巴结的清扫（5）有无器官的重建和成形29

胃癌根治术（1）胃部分切除伴食管胃吻合术43.5（2）胃部分切除伴胃十二指肠吻合术43.6（3）胃部分切除伴胃空肠吻合术43.7（4）胃部分切除伴空肠移位术43.81（5）全胃切除伴肠间置术43.91（6）全胃切除伴食管十二指肠吻合术43.99（7）全胃切除伴食管空肠吻合术43.99

注意另编码：其他器官切除，淋巴结清扫国临3.0手术编码手术操作名称43.6x00胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术43.6x00x005胃幽门切除术伴胃-十二指肠吻合术43.6x00x006胃远端切除术伴胃-十二指肠吻合术43.6x01胃大部切除伴胃十二指肠吻合术43.6x02腹腔镜胃大部切除伴胃十二指肠吻合术30毕I式手术：胃大部切除术，胃十二指肠吻合查：胃切除术（部分）（大部）-伴

--胃十二指肠吻合术（旁路）43.6P805核对类目表：43.6胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术

胃癌根治术31毕II式手术：胃大部切除术，胃空肠吻合查：胃切除术（部分）（大部）-伴

--胃空肠吻合术（旁路）43.7P805核对类目表：43.7胃部分切除术伴胃空肠吻合术

胃癌根治术32布朗氏吻合（空肠-空肠侧侧吻合）查：吻合术

-肠

--小肠与小肠45.91P806毕二式手术43.7+45.91

胃癌根治术33胃肠Roux-en-y吻合查：吻合术

-肠

--小肠与小肠45.91P806毕二式手术：43.7+45.91

胃癌根治术34出院诊断

手术操作信息主要诊断胃窦腺癌

C16.301主要手术及操作胃癌根治性切除术（D-2，毕罗I式）43.6x00x006其他诊断原发性高血压病I10.x09其他手术及操作腹腔淋巴结清扫术40.5908病理诊断腺癌M81400/3肠系膜病损切除术54.4x06胃恶性肿瘤

--明确具体部位：胃窦C16.3胃癌根治术毕I式手术：胃部分切伴胃十二指肠吻合术43.6--切除伴重建为合并编码另编码：器官周围淋巴结清扫术40.59

其他器官附带切除54.4本案例编码解析35

二、为治疗恶性肿瘤入院，后因某种原因治疗未能进行出院，选择恶性肿瘤为主要诊断，Z53作为其他诊断说明未进行操作的原因出院诊断

手术操作信息主要诊断甲状腺癌C73.x00主要手术及操作超声引导下甲状腺穿刺活检术06.1101其他诊断患者决定不进行手术Z53.800x001其他手术及操作-病理诊断乳头状癌M80500/3肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

【案例分析】患者女性，45岁，因查体发现甲状腺结节2月余入院。入院后甲状腺彩超示：甲状腺右叶实性结节，纵横比大于1，伴疑似钙化。在局麻下行超声引导下甲状腺右叶穿刺活检术，穿刺活检病理报告：甲状腺乳头状癌。完善术前检查，拟实施右侧甲状腺癌根治术，因患者母亲重病患者于手术前1天自动出院。本例患者因治疗肿瘤入院，明确肿瘤诊断后因个人原因未对肿瘤进行治疗，仍应选择肿瘤为主要诊断。36

三、肿瘤治疗后复发，本次住院针对复发肿瘤进行手术治疗的，按以下原则选择主要诊断：

1.良性肿瘤治疗后复发且针对复发肿瘤进行手术治疗者，原良性肿瘤作为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断垂体良性肿瘤D35.200主要手术及操作内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术07.6202其他诊断高泌乳素血症E22.100x001其他手术及操作-病理诊断垂体腺瘤M82720/0肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析【案例分析】患者女性，47岁，因垂体腺瘤术后3年复发入院。患者3年前因月经周期不规律伴乳腺泌乳，门诊头颅MRI检查示：鞍区垂体腺瘤可能性大，口服溴隐亭效果差，逐住院在全麻下行内镜联合显微镜经鼻蝶垂体瘤切除术，病理示：垂体腺瘤，术后恢复可。近1年再次出现月经周期紊乱，未行特殊处理。2天前门诊颅脑CT检查考虑垂体瘤复发，泌乳素(280ng/mL)，入院后完善鞍区核磁等术前相关检查后在气管插管全麻下行内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术，病理诊断为垂体腺瘤。术后给予防止感染、维持电解质平衡等对症治疗后好转出院。本次住院针对良性复发肿瘤行手术治疗，以良性肿瘤为主要情况编码。37

肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

肿瘤的功能活性：部分肿瘤具有功能活性，即肿瘤具有影响内分泌功能的能力，需要采用第四章内分泌、营养和代谢疾病的适当编码（如E05.8,E07.0.E16-E31,E34.-)附加说明。

临床上根据临床症状通常将垂体瘤分为两类：功能性（或分泌性，65%-85%）和无功能性（20%-35%），根据分泌激素的不同，功能性腺瘤可分为：①催乳素细胞瘤，常出现女性停经溢乳综合征、男性性功能障碍；②生长激素细胞型：成人肢端肥大症，儿童或青春期巨人症；③肾上腺皮质激素细胞腺瘤：可导致库欣病；④促甲状腺细胞腺瘤可导致甲亢，较为罕见。高泌乳素血症又称高催乳素血症，主导词：

高催乳素血症E22.1主要编码D35.200垂体良性肿瘤附加编码E22.100x001高泌乳素血症病理诊断M82720/0

垂体腺瘤

38

2、恶性肿瘤治疗后复发，本次住院针对复发肿瘤进行手术治疗的，如果原器官或组织仍存在，则选择原发肿瘤为主要诊断，恶性肿瘤复发为其他诊断；如果原器官或组织已被切除但临床诊断仍为复发，则按继发肿瘤为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断膀胱肿瘤复发C67.900主要手术及操作经尿道膀胱肿瘤电切术57.4900x001其他诊断恶性肿瘤复发C80.x00x004其他手术及操作膀胱灌注化疗99.2506恶性肿瘤术后化疗Z51.102病理诊断乳头状移行细胞癌M81300/3肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

【案例分析】患者男性，57岁，因“膀胱癌术后1年余、复发3天”入院，患者1年前因血尿行CT检查提示膀胱富血管占位病变，考虑膀胱癌可能性大，全麻下行经尿道膀胱肿瘤剜除术，术后病理：低级别尿路上皮癌，未见明确浸润。术后定期给予膀胱灌注化疗。3天前复查膀胱镜见膀胱右侧壁1菜花样肿物，考虑复发，为求再次手术入院。入院后排除手术禁忌，腰硬联合麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术，病理回报：（膀胱）低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌。术后予以吡柔比星膀胱灌注化疗。本次住院针对复发肿瘤行手术治疗，以原发恶性肿瘤为主要情况编码。39

出院诊断

手术操作信息

临床主要诊断乳腺癌术后复发主要手术及操作胸壁肿物切除术34.4x01

正确主要诊断胸壁继发恶性肿瘤C79.800x809其他手术及操作-其他诊断乳房恶性肿瘤复发C50.900病理诊断转移性导管癌M85000/6肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

【案例分析】患者女性，45岁，3年前因乳腺外上象限浸润性导管癌行右乳改良根治术，术后化疗6周期。2月前无意发现右侧胸壁肿物，门诊穿刺细胞学发现癌细胞。入院后行肿物切除，术后病理报告：横纹肌组织中见分化差的癌浸润，结合病史符合乳腺浸润性癌复发。该患者已行乳房改良根治术但临床诊断仍为复发，则按继发肿瘤为主要诊断。40

四、首次确诊原发肿瘤伴有转移，若不是专门针对继发肿瘤进行治疗，

则选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。

【案例分析】患者男性，48岁，因查体发现肝脏占位5天入院。入院后行B超引导下肝穿刺活检示肺腺癌肝转移。明确诊断后患者及家属坚持转往上级医院治疗。本例原发肿瘤伴转移为首次确诊，且未对继发肿瘤进行专门治疗，选择原发肿瘤为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断肺癌C34.900x001主要手术及操作超声引导下肝穿刺活检术50.1100x001其他诊断肝继发转移C78.700x011其他手术及操作-病理诊断腺癌M81400/3肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析41

五、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。原发肿瘤明确的，应将原发肿瘤填写在其他诊断中。

【案例分析】患者女性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。胸部及头部CT提示肺部、颅内（右额叶）占位性病变，骨扫描显示多处骨转移。临床考虑肺癌脑转移，入院后完善术前准备，在全麻下行大脑右额叶部分切除术，手术标本送病理示（脑）转移性腺癌。给予对症治疗好转出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，无论原发肿瘤是否存在，应选择继发肿瘤为主要诊断。肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析出院诊断

手术操作信息主要诊断右额叶脑转移性腺癌C79.303主要手术及操作额叶病损切除术01.5909其他诊断肺癌C34.900x001其他手术及操作-病理诊断转移性腺癌M81400/642六、住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如穿刺活检等），即使患者本次住院做了放疗或化疗，主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

【案例分析】患者男性，86岁，因腹胀4个月加重5天入院。冠心病病史30年。入院后行胃镜检查，发现胃体部溃疡，行活检送病理为腺癌，因患者年龄大、心肺功能较差不适宜手术。给予化疗，患者病情好转出院。本次住院主要是明确肿瘤诊断，虽做了化疗，主要诊断应选择原发肿瘤为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断胃体腺癌C16.200主要手术及操作胃镜下活组织检查44.1401其他诊断恶性肿瘤维持性化学治疗Z51.103其他手术及操作静脉注射化疗药物99.2503冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103病理诊断腺癌M81400/343七、本次住院专门对恶性肿瘤进行放疗、化疗或免疫治疗时，选择恶性肿

瘤放疗、化疗或免疫治疗作为主要诊断。

【案例分析】患者女性，48岁，因乳腺癌术后半月余为行第1次化疗入院。患者20余天前在全麻下行左乳癌改良根治术，术后病理示（左乳）浸润性癌，非特殊型。入院后完善相关辅助检查，排除禁忌，行多柔比星脂质体静脉50mg+环鳞酰胺0.8g方案化疗，过程顺利无明显不适出院。本次住院针对恶性肿瘤行化疗，应选择肿瘤化疗作为主要诊断。注意：本次住院行放疗、化疗或免疫治疗不能书写“肿瘤”,也不能写“XXX肿瘤术后”或“放疗、化疗或免疫治疗后”，多程化疗的建议注明本周期化疗次数。肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析出院诊断

手术操作信息主要诊断左乳腺癌（pT1N0M0）术后第1次化疗Z51.102主要手术及操作静脉化疗

99.2503其他诊断左乳腺癌术后C50.900其他手术及操作-44

【案例分析】患者女性，75岁，因肺癌2年行粒子置入治疗入院。患者2年前查体发现“左下肺占位”，在当地医院行肺穿刺活检示（左下肺）恶性肿瘤，结合免疫组化结果符合低分化鳞状细胞癌，诊断肺鳞癌明确。现为求进一步诊治入院。入院后完善相关检查，排除禁忌后于局麻下行CT引导下肺碘-125放射性粒子置入，体表肿瘤区设置不透光X线标记物行CT扫描，穿刺针达到肿瘤病灶，置入粒子并行直线加速器放射治疗，病情好转后出院。患者为治疗左下肺癌，本次专门行CT引导下行肺部病灶粒子置入术，故选择恶性肿瘤放射性粒子置入治疗作为主要诊断。肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析出院诊断

手术操作信息

临床主要诊断左肺鳞状细胞癌主要手术及操作CT引导下肺碘-125放射性粒子置入

92.2706

正确主要诊断左肺鳞状细胞癌放射性粒子置入治疗Z51.000x008其他手术及操作直线加速器放射治疗92.3101其他诊断

左肺下叶癌C34.300x003肺CT检查87.410245肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析主要手术操作编码查找步骤：主导词：疗法-放射

--植入或插入92.27P601

或：插入-放射性核素92.27P434国临3.0编码手术操作名称92.2700放射性元素的植入或置入92.2700x002放射性粒子置入放射治疗92.2700x004腔内近距离放射治疗92.2701血管内近距离放射治疗92.2702前列腺放射性粒子置入术92.2703食管放射性粒子置入术92.2704甲状腺放射性粒子置入术92.2705鼻咽放射性粒子置入术92.2706肺放射性粒子置入术46

【案例分析】患者女性，50岁，因右侧乳腺癌术后5个月，行靶向治疗入院。患者5个月前查体彩超提示：右乳腺外上象限结节（BIRAS分级4b），行超声引导下乳腺穿刺示（右侧乳腺）浸润性癌，随后行右乳癌改良根治术，术后病理：右乳腺浸润性导管癌III级。患者“右乳腺癌”诊断明确，术后规律化疗，现为行靶向治疗入院。入院后完善相关检查，排除禁忌，给予静脉输注靶向药物治疗，病情好转出院。肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析出院诊断

手术操作信息

临床主要诊断右乳癌术后主要手术及操作-

正确主要诊断右乳癌术后靶向治疗Z51.807

正确主要手术及操作恶性肿瘤靶向治疗99.2800x006

其他诊断右乳腺癌

C50.400x001其他手术及操作-47肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

延申：规律放/化疗/免疫等治疗情况下其他诊断中“恶性肿瘤”的诊断如何处理编码？

依据恶性肿瘤患者的现患状态：1、患者目前体内有无实体肿瘤

2、患者体内是否有肿瘤细胞

3、患者体内是否存在可疑肿瘤细胞

存在以上三种现患状态中的任何一种时其他诊断（恶性肿瘤）采用原发肿瘤的编码，否则按恶性肿瘤个人史处理编码。48

【案例分析】患者男性，74岁，因确诊肾癌4月余，活动后咳嗽、憋喘1周入院。患者4月前PET-CT示：①肾上极不规则肿块，FDG代谢增高，考虑恶性病变可能②双肺多发结节及肿块，FDG代谢增高，考虑双肺转移。肾脏占位穿刺活检病理示透明细胞肾细胞癌。后口服靶向药物治疗疗效尚可。1周前出现活动后咳嗽、憋喘，平静后可缓解，为进一步治疗入院。入院后完善相关检查，双肺CT：双肺多发转移。给予特瑞普利单抗1个周期免疫治疗，同时给予营养支持治疗，好转出院。本案例给予瑞普利单抗免疫治疗，故主要诊断为恶性肿瘤的免疫治疗，原发肿瘤和继发肿瘤为其他诊断。肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析出院诊断

手术操作信息

临床主要诊断肾癌肺多发转移主要手术及操作

抗肿瘤免疫治疗99.2801

正确主要诊断左肾癌免疫治疗Z51.800x095其他手术及操作-其他诊断肾癌C64.x00x001肺多发转移癌C78.00049肿瘤类疾病主要诊断选择原则案例分析

形态学编码构成：组织学编码+动态编码

例：M8070/3

鳞状细胞癌

提示：主要诊断为肿瘤诊断时，必须填写形态学编码50形态学编码本例病理诊断：透明细胞肾细胞癌肿瘤形态学编码查找步骤：主导词：癌-肾细胞（M8312/3）C64P36

-透明细胞（中肾样）（M8310/3）P37规则：

一个形态学诊断包含着两个具有不同编码的定性形容词，若无一个能同时

说明两个性质的编码，则根据编码规则选择数字大的编码，因其更具有特

异性。

根据编码规则选择数字大的肾细胞癌（M83120/3）

51有明确的病理诊断时，不能使用模糊的形态学编码形态学编码52出院诊断卵巢癌C56.x00病理诊断腺癌M81400/3病理诊断透明细胞腺癌M83100/3

病理诊断的性质、动态应与主要诊断编码相一致形态学编码53主要诊断肺继发恶性肿瘤C78.000x011其他诊断子宫内膜恶性肿瘤C54.100病理诊断腺癌M81400/3

患者女性，72岁，因查体发现肺部肿物7天入院。患者5年前因子宫内膜癌行筋膜外全子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。入院后行肺穿刺活检，病理结果示低分化腺癌浸润，结合临床病史及免疫组化结果，考虑子宫内膜癌转移。主要诊断肺继发恶性肿瘤C78.000x011其他诊断子宫内膜恶性肿瘤个人史Z85.402病理诊断转移性子宫内膜样腺癌M83800/6

肿瘤肿瘤手术操作编码肿瘤疾病编码部位编码形态学编码部位编码准确：注意多数原发实体恶性肿瘤区分具体部位注意#/

对肿瘤部位编码的影响注意四种直接在形态学编码后给出部位编码注意形态学编码后“见/另见特指组织”的编码查找总结-影响肿瘤编码准确性的因素注意继发部位编码是否与形态学编码的动态相对应组织学编码动态编码是否采用准确的形态学编码少见的、特殊的病理类型请教病理科医师获得帮助影响部位编码，多查看最新指南主要手术是否与主要诊断相一致遵循“肿瘤根治术”编码原则：明确肿瘤根治术的切除范围、入路，注意另编码功能活性编码注意肿瘤交搭跨越编码规则分类于内分泌、营养和代谢系统疾病编码肿瘤编码为主要编码，功能活性编码为附加编码54八、本次住院存在肿瘤多种相关治疗方式时，应选择消耗医疗资源最多的治疗作为主要诊断，其他各种治疗方式作为其他诊断逐一书写。

【案例分析】患者男性，57岁，因直肠癌术后11个月，为行肿瘤综合治疗入院。患者11月前确诊直肠癌，全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（（Dixon）+乙状结肠癌根治术+回肠预防性造口术，术后病理：（直肠+乙状结肠）溃疡型中分化腺癌。术后3月行回肠末端预防性造口还纳术。1天前门诊复查腹部CT示①直肠癌术后，骶前肿块并局部骶骨骨质破坏改变②腹膜增厚，结节影状。临床考虑直肠癌局部复发并收入院。入院后排除化疗禁忌后行CapeOx方案化疗，化疗过程顺利，并行调强放疗，放疗剂量DT6840cGy/38次，期间出现骨髓抑制，给予升白、升血小板治疗后好转出院。本次住院同时存在肿瘤放、化疗治疗方式，选择消耗医疗资料最多的放疗为主要诊断。肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析出院诊断

手术操作信息主要诊断直肠癌术后放射治疗Z51.002主要手术及操作调强适形放射治疗

92.2400x001其他诊断直肠癌术后化疗Z51.102其他手术及操作静脉化疗99.2503放疗后骨髓抑制D61.202化疗后骨髓抑制D61.10155九、本次住院只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断。

【案例分析】患者男性，75岁，因“直肠癌术后3月余，化疗4周期全身乏力”入院。入院后血Rt检查：白细胞：0.86×109/L↓，中性粒细胞#：0.50×109/L↓，红细胞：2.46×1012/L↓，血红蛋白：80g/L↓，红细胞平均体积：99.2fL，血小板10×109/L↓，给予输血、刺激骨髓造血、止血等治疗，患者一般情况较前明显改善。复查血常规：白细胞：10.1×109/L↑，血红蛋白：96g/L↓，红细胞平均体积：97.7fL↑，血小板135×109/L，病情好转出院。患者因肿瘤并发症入院，给予输血得到纠正后出院，选择治疗肿瘤所造成的并发症化疗后骨髓抑制为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断化疗后骨髓抑制D61.101主要手术及操作输入血小板99.0500其他诊断直肠癌C20.x00其他手术及操作-白细胞减少D70.x004血小板减少D69.600损伤、中毒原因编码化疗药物反应Y43.300肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析56肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析十、如果同时患有多个恶性肿瘤时，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写，选择治疗的恶性程度高的作为主要诊断。

【案例分析】患者女性，52岁，因查体发现“甲状腺结节”10天入院，入院后行甲状腺结节针吸术病理诊断乳头状癌，拟行甲状腺改良根治术。术前常规胸片发现“左侧肺上叶包块”，行穿刺活检病理诊断为肺腺癌。经评估后行胸腔镜下左侧肺上叶切除术，术后切口愈合良好出院。因肺癌的恶性程度高于甲状腺癌且进行了手术治疗，故选择肺癌为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断左肺上叶腺癌C34.100x003主要手术及操作胸腔镜下左肺上叶切除术32.4100其他诊断甲状腺癌C73.x00其他手术及操作-复合癌C97.x01病理诊断腺癌M81400/357肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析复合癌：独立的多个部位的原发性恶性肿瘤称为复合癌

编码规则：1、同时对多处原发肿瘤进行诊断或治疗时，C97作为主要编码，多个

原发肿瘤作为其他诊断分别填写，形态学编码为M8000/3。

2、只治疗其中的某一个肿瘤，以该肿瘤为主，C97作为附加编码。58肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析十一、未特指部位的广泛转移恶性肿瘤：未特指部位的广泛转移恶性肿瘤只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。

【案例分析】患者男性，54岁，既往高血压病史3年。本次因乏力、消瘦2月入院。胸腹部增强CT，提示双肺多发结节，考虑转移瘤；肝内多发结节，考虑转移瘤；腹膜后多发淋巴结肿大，考虑转移。临床诊断：恶性肿瘤广泛转移。家属拒绝进一步检查，转往上级医院诊治。因肿瘤原发病灶不明，且未对任何部位的继发肿瘤进行治疗，故选择恶性肿瘤广泛转移作为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断恶性肿瘤广泛转移C80.x00x001主要手术及操作-其他诊断双肺转移癌C78.000x011其他手术及操作-肝转移癌C78.700x011腹膜后淋巴结转移C77.205高血压3级I10.x0559肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析十二、妊娠期间的恶性肿瘤：当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤作为主要诊断。

【案例分析】患者女性，32岁，因妊娠38+2周入院，查体：双侧乳房呈橘皮样改变，住院当天经阴分娩一女婴（头位），分娩后给予乳房穿刺细胞学检查找到癌细胞。建议停止母乳喂养、转往乳腺外科进一步诊疗，患者家属拒绝转科转往自动出院。出院诊断

手术操作信息主要诊断妊娠并发恶性肿瘤O99.802主要手术及操作-其他诊断乳腺癌C50.900其他手术及操作-38+4周妊娠分娩O80.000单胎活产Z37.000x00160肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

注意鉴别：妊娠合并恶性肿瘤，向其他科室求医，肿瘤与妊娠无关，则选择恶性肿瘤为主要诊断，妊娠状态为其他诊断。

【案例分析】患者女性，24岁，妊娠15周，因左侧鼻翼包块7天收入美容整形外科。入院后行鼻部皮肤病损切除术，术中快速病理：基底细胞癌，逐行鼻部肿瘤扩大切除术+植皮术，术后病情稳定出院。出院诊断

手术操作信息主要诊断鼻翼皮肤恶性肿瘤

C44.300x006主要手术及操作鼻部肿瘤扩大切除术

86.4x01其他诊断妊娠状态Z33.x00x001其他手术及操作鼻植皮术21.8900x002病理诊断基底细胞癌M80900/361肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析肿瘤部位编码查找步骤：主导词：癌-基底细胞（M8090/3）

另见

肿瘤，皮肤，恶性P33

肿瘤表

肿瘤-皮肤

--鼻翼（恶性原发）C44.3P1387疾病名称国临2.0疾病编码鼻恶性肿瘤C76.00462肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析十三、肿瘤得到控制，本次住院仅为了解身体状况进行各项检查，且未发现有复发情况，选择恶性肿瘤治疗后的随诊检查为主要诊断

【案例分析】患者男性，40岁，因膀胱癌行膀胱部分切除术后3年，为求复查入院。入院查体：耻骨上区未触及充盈的膀胱，尿道外口无狭窄，未见红肿及分泌物。在全麻下行膀胱镜检查未见肿瘤复发，办理出院。出院诊断

手术操作信息主要诊断恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.000主要手术及操作膀胱镜检查57.3200x001其他诊断-其他手术及操作-疾病编码主导词：检查-随诊--恶性肿瘤---手术Z08.063肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析十四、因恶性肿瘤的预防性手术住院时，应以“与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术”Z40.0为主要编码。

【案例分析】患者女性，52岁，1年前因左乳腺外上象限行单侧乳腺改良根治术，病理报告为浸润性导管癌，雌、孕激素受体阳性。予化疗6周期后行内分泌治疗。5月前复查彩超提示右乳结节，现要求行去势术。住院后行双侧输卵管卵巢切除后出院。临床诊断乳腺癌，编码员应据其来院目的是为行预防性手术，所以应以Z40.0为主要诊断编码。出院诊断

手术操作信息

临床主要诊断乳腺癌术后主要手术及操作双侧附件切除术65.6100

正确主要诊断乳腺癌术后预防性手术Z40.000其他手术及操作-疾病编码查找：预防性

-手术

--与恶性肿瘤有关的危险因素的Z40.064肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

十五、肿瘤患者住院死亡时，因原发肿瘤或以原发肿瘤为病因的相关情况死亡时，选择原发恶性肿瘤为主要诊断；除此以外的其他情况应视本次住院的具体情况根据总原则选择主要诊断。

【案例分析】患者女性，56岁，因肝胆管细胞癌术后1年，皮肤粘膜及小便黄染入院。入院后腹部增强CT示：肝门区多发肿大淋巴结，胆管末端显示不清。排除禁忌后局麻下行经皮肝穿刺胆道引流术，术后给予补液、保肝等对症治疗，术后5天患者出现血氧饱合度、心率下降、呼吸衰竭等，抢救无效死亡。患者在本次住院过程中死亡，虽然治疗了梗阻性黄疸，但导致梗阻性黄疸的根本原因是肝胆管癌，所以此种情况应以肿瘤为主要诊断。出院诊断

手术操作信息临床主要诊断阻塞性黄疸主要手术及操作经皮肝穿刺胆管引流术51.9800x012正确主要诊断肝胆管细胞癌C22.101其他手术及操作-其他诊断梗阻性黄疸K83.109病理诊断胆管癌M81600/3其他诊断腹腔淋巴结转移C77.200x00365肿瘤类疾病主要诊断选择及编码分析

【案例分析】患者男性，65岁，因确诊肝癌8月余，胸闷气喘加重3小时入院。入院后胸片符合双侧肺炎，左侧少量胸腔积液。患者恶病质状态，胸闷、气喘极重，不能平卧，痰培养示肺炎克雷伯菌感染，给予化痰、平喘、抗感染、营养支持等治疗7天，患者病情无明显好转，后出现呼之不应，双侧瞳孔散大，呼吸心跳停止，行心电图示直线，宣布临床死亡。本例患者有恶性肿瘤基础疾病，但本次主要治疗疾病为肺炎，按照上述主要诊断选择原则，故选择肺炎作为主要诊断。出院诊断

手术操作信息主要诊断肺炎J15.000x002主要手术及操作-其他诊断肝癌

C22.900其他手术及操作-恶病质C80.x0166死亡病例主要诊断及编码讨论

患者由于胃癌晚期收入院，入院后仅作终末期支持治疗、姑息性医疗，后患者病情持续恶化，给予临终关怀，患者离世。主要诊断：胃癌?C16.900？

恶性肿瘤终末期维持治疗Z51.500x003?

出院诊断

手术操作信息主要诊断胃癌C16.900主要手术及操作-其他诊断-其他手术及操作-出院诊断

手术操作信息主要诊断恶性肿瘤终末期维持性治疗Z51.500X003主要手术及操作-其他诊断胃癌C16.900其他手术及操作-需要注意卫健版和医保版的主要诊断选择原则的不同6702

康复医疗专业主要诊断选择原则案例分析68康复/康复训练69Z50涉及使用康复操作的医疗

如何使用？Z编码编码规则：1.这章所列疾病情况当有明确的病因或有其他疾病情况时，Z编码只作为

附加编码。2.当Z编码为表达（说明）因某种医疗的原因（特殊目的）而入院时，这

时可作为主要编码；如为表达某种疾病的伴随情况时，则作为附加编码。

特殊组合章

强烈优先章

一般分类章

最后分类章

附加编码章70

案例1

病例摘要：患者因外伤致颈部疼痛伴四肢瘫痪3小时入住脊柱外科，入院后急诊行颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗，术后7天转入康复科给予针灸、运动疗法、电子生物反馈疗法、推拿等对症康复治疗60天，上肢肌力好转出院。主要诊断及编码：颈髓损伤S14.171

【主要诊断选择及编码要点】一次医疗事件中对作为住院原因的原有疾病进行手术治疗，术后为恢复功能转往康复科行康复治疗，根据主要诊断选择原则，选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多的手术治疗的原发病为主要诊断。

主要诊断编码主导词：损伤-脊髓--颈部S14.1康复医疗主要诊断选择及编码分析

案例2

病例摘要：患者因突发左侧肢体无力2小时急诊入住神经内科，行脑血管造影示右侧大面积脑梗死，右侧大脑中动脉闭塞，行动脉溶栓治疗5天后转入康复科给予电子生物反馈疗法、吞咽训练、运动训练等康复治疗20天后好转出院。临床诊断：左侧偏瘫、吞咽困难、言语障碍、右侧大面积脑梗死、右侧大脑中动脉闭塞。主要诊断及编码：大脑动脉闭塞脑梗死I63.572

【主要诊断选择及编码要点】患者本次因急性脑梗死住院进行治疗，既而为恢复身体功能转往康复医学科行康复治疗，选择住院原因的疾病为主要诊断，临床表现作为其他诊断。主要诊断编码主导词：梗死-大脑--由于---闭塞----大脑动脉I63.5康复医疗主要诊断选择及编码分析

案例3

病例摘要：患者因腰痛伴右下肢后外侧酸痛不适半月入住康复科，腰椎MR示L4/5椎间盘轻度膨出。临床诊断：腰椎间盘突出、坐骨神经痛。给予营养神经、止疼、改善脑代谢等药物治疗，同时行针灸、推拿治疗等康复治疗，病情好转出院。主要诊断及编码：腰椎间盘脱出伴有坐骨神经痛M51.101+G55.1*73

【主要诊断选择及编码要点】本例主要针对腰椎间盘突出引起的坐骨神经症状进行药物和康复治疗，选择正在治疗的疾病作为主要诊断，康复治疗可以作为附加编码。本例选择合并编码腰椎间盘脱出伴有坐骨神经痛M51.101+G55.1*作为主要诊断编码。主要诊断编码主导词：

移位

-椎间盘

--腰骶（伴有）

---神经炎、神经根炎、神经根病或坐骨神经痛M51.1+G55.1*康复医疗主要诊断选择及编码分析

案例4

病例摘要：患者左侧肢体活动不利2月余入院。患者2月前因右侧大面积脑梗塞入住神经内科，给予抗血小板聚集，调脂稳定斑块、改善脑代谢及使用脑保护剂等药物治疗，病情稳定出院。现患者仍左侧肢体活动不利，左手抓握及精细运动差，左下肢负重较差，为进行系统康复治疗入住康复科。入院后完善常规化验检查及初期评定，给予等速肌力训练、推拿治疗、电动起立床训练、作业治疗、悬吊治疗等康复治疗，患者好转出院。主要诊断及编码：痉挛性偏瘫G81.174

【主要诊断选择及编码要点】原有疾病经过正常治疗后仍存在影响健康的问题，本次为治疗偏瘫行康复医疗，此时选择康复治疗的症状/体征/临床表现作为主要诊断，康复治疗可以作为附加编码。

主要诊断编码主导词：

偏瘫-痉挛性G81.1康复医疗主要诊断选择及编码分析

案例5

病例摘要：患者因脑梗死后半年语言功能障碍入院。患者半年前突发左侧肢体无力及言语不利，呈进展性加重，外院神经内科予以抗自由基、改善循环、降低颅内压减轻脑水肿、抗血小板聚集等对症支持治疗14天出院。现遗留言语不清，为求进一步康复来我院康复科。入院后行语言恢复训练，情况好转后出院。主要诊断及编码：

运动性失语R47.075

【主要诊断选择及编码要点】因为疾病的后遗症入院行康复治疗，后遗症类目一般情况下不作为主要诊断，选择正在康复治疗的情况（后遗症的临床表现）作为主要诊断，后遗症、康复治疗可以作为附加编码。

主要诊断编码主导词：

失语

（遗忘性）（完全性）（命名性）（语义性）（语法性）R47.0康复医疗主要诊断选择及编码分析

案例6

病例摘要：患者因“左侧肩袖损伤术后12天”入院。患者12天前因肩袖损伤于北京某医院行手术治疗，出院时肩关节活动受限，现为系统康复治疗来我院康复科。入院情况：左肩关节轻度肿胀，被动屈曲90度，外展90°，内收20°，前屈上举110°，后伸20°，内外旋不能。入院后完善康复评定，给予运动疗法、推拿治疗、电子生物反馈疗法等综合康复治疗，左肩关节外展90°，内收30°，前屈上举145°，后伸40°，内旋45°，外旋20°，肩关节活动度明显改善出院。主要诊断及编码：物理治疗Z50.176

【主要诊断选择及编码要点】本次住院目的是康复，原有的疾病已经手术治疗，且无针对并发症、后遗症等情况治疗时，选择相应的康复（后续）治疗作为主要诊断，分类于Z50.-。主要诊断编码主导词：疗法-物理治疗Z50.1康复医疗主要诊断选择及编码分析（要点一）本次住院在诊治住院原因的疾病后又行康复治疗的，选择本次住院的原因作为主要诊断，疾病分类编码涉及ICD各个系统。（要点二）本次住院同时采用康复治疗和其他治疗手段对某一疾病进行治疗的，选择该疾病作为主要诊断，疾病分类编码涉及ICD各个系统。（要点三）本次住院目的仅针对疾病的并发症或临床表现进行康复治疗时，原发疾病不能作为主要诊断，应选择需康复治疗的情况（疾病的并发症或临床表现）作为主要诊断，疾病分类编码涉及ICD各个系统，康复治疗的方式Z50.-作为附加编码（统计作用）。（要点四）本次住院进行康复治疗的原发疾病已经得到治疗，选择康复（后续）治疗作为主要诊断，编码于Z50.-77康复医疗主要诊断及编码要点总结PARTTHREE常见编码错误病例分析78主要诊断/主要手术选择错误案例分析

【案例1】47岁女性，因左乳肿物收治入院，入院后检查发现左乳和胸壁均有肿物，经皮针吸活检示（乳房）纤维腺瘤，排除手术禁忌行左乳麦默通切除+胸壁病损切除术，切除标本送检，病理示：（胸壁）弹力纤维瘤，患者病情稳定后出院。

出院诊断

手术操作信息临床主要诊断乳房肿物N63.x00临床主要手术及操作乳房针吸活检

85.1100x001其他诊断胸壁肿物R22.202其他手术及操作胸壁病损切除术34.4x01乳房肿瘤麦默通切除85.2100x00479主要诊断/主要手术选择错误案例分析出院诊断

手术操作信息正确主要诊断胸壁良性肿瘤D36.717正确主要手术及操作胸壁病损切除术34.4x01

其他诊断乳房良性肿瘤D24.x00其他手术及操作乳房肿瘤麦默通切除85.2100x004

病理诊断

纤维瘤

M90130/0乳房针吸活检

85.1100x00180主要诊断/主要手术选择错误案例分析

【案例2】患者女性，7岁，因发现舌部右侧肿物1个月，以“舌部肿物（性质待定）”收入院。入院后完善术前检查，排除禁忌后在全麻下行舌部肿物切除术。于舌部右侧肿物周围正常黏膜做一梭形切口，依次切开黏膜及黏膜下组织，见肿物与周围组织无粘连，完整切除肿物并送病理。术后病理诊断：舌背部脉管瘤，考虑为淋巴管瘤。术后对症治疗好转出院。

出院诊断

手术操作信息临床主要诊断舌淋巴管瘤D10.100临床主要手术及操作舌部肿物切除术40.2910其他诊断-其他手术及操作-病理诊断淋巴管瘤

M91700/081主要诊断/主要手术选择错误案例分析出院诊断

手术操作信息正确主要诊断舌淋巴管瘤D18.100x011正确主要手术及操作舌部肿物切除术25.1x01

其他诊断-其他手术及操作-

病理诊断淋巴管瘤

M91700/0形态学编码

主导词：淋巴管瘤（M9170/0）D18.1P610

核对卷一

：D18.1淋巴管瘤，任何部位

手术编码：

主导词：切除术-病损--舌25.1P64682主要诊断/主要手术选择错误案例分析

【案例3】患者女性，54岁，因“间断性腹痛腹胀4月加重2月”入院，4个月前患者因腹痛当地诊断以”胆囊炎“给予抗炎、利胆等药物治疗，疼痛缓解；2月前因腹痛在外院门诊行胃镜检查：非萎缩性胃炎伴胆汁返流、胃窦小弯溃疡“，未行特殊处理。1天前再次腹痛明显，在我院门诊行中下腹增强CT示腹膜增厚、多发小结节、腹腔积液，左侧盆腔内囊状影。盆腔B超：左侧卵巢囊肿，CA-125：376.4U/ml，临床考虑“卵巢Ca？”。入院后完善相关检查排除手术禁忌行“剖腹探查备卵巢癌根治术”，术中见恶性肿瘤全腹转移，手术风险巨大，遂行部分肿瘤病灶切除活检+腹腔灌注化疗，切除网膜送检病检结果示：（大网膜）中分化腺癌弥漫性浸润，结合免疫组化，考虑消化系统来源。

出院诊断

手术操作信息临床主要诊断腹部恶性肿瘤C76.200临床主要手术及操作大网膜部分切除术54.4x00x006

病理诊断腺癌M81400/3其他手术及操作腹腔灌注化疗

99.250583主要诊断/主要手术选择错误案例分析出院诊断

手术操作信息正确主要诊断腹腔继发恶性肿瘤C79.809正确主要手术及操作大网膜部分切除术54.4x00x006

病理诊断转移性腺癌

M81400/6其他手术及操作腹腔灌注化疗99.2505腹膜腔注入局部作用的治疗性物质54.970084主要诊断编码错误案例分析

【案例4】患者女性，52岁，因“查体发现右肾占位10天“入院。入院后完善相关检查，双肾增强CT：右肾下极内份见一截面约4.5×3.7cm边界清楚的肿块，其内可见脂肪密度及条索间杂影，增强扫描条索部分明显强化。考虑右肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）。充分评估病情，排除手术禁忌后行腹腔镜右侧肾部分切除术，术后病理回报：右肾错构瘤，符合血管平滑肌脂肪瘤。给予预防感染治疗，患者好转出院。

出院诊断

手术操作信息临床主要诊断右侧肾错构瘤Q85.903临床主要手术及操作腹腔镜下右侧肾部分切除术55.4x03病理诊断肾血管平滑肌脂肪瘤M88600