三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定(监管部门：院办).1医院的功能、任务和定级医院设置1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置原则，获得同意登记至少正式执业三年以上。划。交三级医院执业满三年证明。5.医院发展规划(功能任务规模、定位)6.临床诊断科目设置(临床一级科目设置不全需阐明理由)。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:11.评审周期内医院年度职工名册(需注明卫生技术人员分类名目)。2.医疗机构执业许可证床位设置数。3.工资(含绩效部分)发放证明。日数据和出院病人数3.病房护士与开放床位之比应不低于之比0.4:1。1.护士岗位名目及人员名册。2.医疗机构执业许可证床位设置数。(信息科提供资料)3.工资(含绩效部分)发放证明(财务报表人员费用);.1同上1.护士岗位名目及人员名册。生技术人员分类名目)3.工资(含绩效部分)发放证明(财务报表人员费用);5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。1.评审周期内医院年度职工名册(需注明卫生技术人员分类名目)。3.工资(含绩效部分)发放证明(财务报表人员费用);室内工程技术人员1.临床科室主任具有正高职称1.临床科室设置名目。2.科主任聘任文献。4.临床科主任薪酬支付证明；1.护士岗位名目及人员名册，重点查阅人员3.平均住院日≤12天。规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值(干部病房除外)医务科1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使表。5.开放床位明显不小于执业登记1.卫生行政部门核准的登记床位；2.增长床位设置的申请与批复文献，并完毕执业注册事项变更。1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，到达卫生行政部门设置原则。2.就诊、住院病人来源构成及临床专业科室3.当地卫生行政部门区域医疗机构设置规4.医疗机构发展建设规划；导、中层干部和职工对医院功能任务定位与建设发展规划的理解；评审原则评审要点1.1.2.1重要承担急危重症和疑难疾病的诊断。医学影像与介入诊断部门可提供24小时急诊诊断服务。1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力。1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺2.规定年度内就诊、住院、手术病人来源构息科提供资料)4.急诊、重症医学科设置及设备设施配置、5.承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任队中人员、任职、详细专业救治任务)。6.规定年度内出院患者首页信息，计算医院7.承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的(包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等)任务。(科教科提供资料)医学科、省级以上重点临床医务科1.规定年度内急诊人次和急诊前20位疾病实地访视：承担急诊任务的医疗单元急诊科3.重症医学床位数占医院总床1.重症医学科与重症医学床位设置与分布表2.重症医学科与重症医学床位设置管理规定3.医院开放床位数1.信息系统中患者诊断服务3.医学影像检查与介入诊断医嘱开具时间、实行时间、【B】符合“C”,并医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%,符合重症收治原则的患者≥80%。1.重症医学科转出、转入原则(评分)医学科在院病人病历与否符【A】符合“B”,并≥8%,符合重症收治原则的患者评审原则评审要点诊断科目设1.诊断科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置原则并获1.医疗机构执业许可证登记的诊断科目定年度内门急诊号源科室及医务科与诊断技术能力符合省级卫生行政部门规定的卫生行政部门规定的原则，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种)?1.医疗机构执业许可证登记的诊断科目设置息科提供资料)3.专业技术人员职称构造与科室分布(人事科提供资料)4.前一周期医院评审有关文档；个二级临床诊断科目的病种的首页信息。【B】符合“C”,并有省级卫生行政部门同意的临床重点专科。1.省级以上卫生行政部门批文或同意证明【A】符合“B”,并1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的原则医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门原则。1.医技科室设置名目、人员编制(含工资手2.人员岗位设置、职称构造和设备持证上岗3.医技科室提供诊断服务项目名目、诊断人医务科(人事科、财务科、资料)【B】符合“C”,并1.医技科室主任具有正高职称>4.医技科室科主任薪酬支付证明；1.试验室设置名目、试验项目开展与管理规2.试验项目名目、计费与汇报单出具科室。3.试验室管理组织构造、管理制度、质量控制、经济核算实地访视：试验项目开展与3.有省级临床质控中心或重点专1.省级以上卫生行政部门批复文献或证明。【A】符合“B”,并有国家级临床质控中心或重点专1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度安排、实行方案与贯彻(包括宗旨、院训、关键价值观等)2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”服务理调查访谈：调查访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化关键1.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊断规范与3.有符合医改规定，保障基本医疗服务有效供应、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控院工作人员对有关制度规范的理1.2.1.1坚持公性，把维护人民群众健康权3.参与并完毕各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完毕项目数量、参与的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、增进基层医疗(2)完毕边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举行多种形式社会公益性活动(如义诊、健康征询、募捐等)。(4)其他项目。1.承担政府公益性任务来源文献和证明。公益项目名称、数量、投入(人、财、物及保障措施)及效果文档。区医疗服务援助项目。(3)开展或举行多种形式社会公益性活动(如义诊、健康征询、募捐等)。医务科1.C标的所有要素2.规定期限内门诊人均次费用和住院人均费用。医务科公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。医务科1.深化公立医院改革获得成效。1.公立医院改革各项措施及工作规定得到有效贯门和社会共同的广泛承认。1.规定期限内规范的第三方社会满意度调查成果名中的位次。医师规范化培训工作，做到制度、师资与设。1.省级以上卫生行政部门同意设置临床住院医师培训基地的证明文档(包括：培训制度、培训方案、培训教材、课果评价与考核)行方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训规定。定期评估总结。单位对住院医师规范化培训工作的意见和提议。1.接受培训人员及派遣单位对基地培训安排的反【A】符合"B",并根据定期总结和征训。1.2.3.1将推进规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推进医疗质量持续改善的重点项原则(试行)》和卫生部各病种临床途径种，制定本院临床途径实行方案。与单病种质量控制工作计划与执行文献。调查访谈：访谈至少10名医护人员临床途径和单病种质量控制的规定、意义。制执行状况。医务科合本院实际，制定实行方案。3.医院有诊断指南、操作规范以及有关质临床途径管理和单病种质量控制的诊断指【B】符合“C”,并有专门部门和人员1.C标所有要素以及整改措施的跟踪督导评价医务科【A】符合“B”,并符合规定。等记录资料，符合卫生部规定。医务科工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊断等待时间1.对医疗服务流程中存在的问1.医疗服务流程，尤其是在缩短门诊等待时间、检查预约时间和影响缩短平均2.缩短患者诊断等待时间和平均住院日3.建立多部门协作机制，有效开展工作个案追踪：出院患者首页信息，评价规定期限内缩短患者诊断等待时间和平均住院日的效果门诊部3.有根据调研成果采用缩短患者诊断等待时间和住院天数的医院从系统管理、流程再造等方率，缩短患者诊断等待时间和住院时间。【A】符合“B”,并1.门诊等待时间缩短，无排长队缩短门诊等待时间的管理规定与措施。挂号、收费、取药、就诊、检查、获取汇报的等待时间2.医技一般检查当日完毕，检查当日出具汇报，特殊检查缩短预约时间。的医嘱开具、登记、检查、汇报时间3.近五年住院天数有减少趋势。个案追踪：出院患者首页信息，评价5年内患者平均住院日变化趋势。门诊部医务科家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医定，规范医师处本药物的优先床应用指南》和《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药物的的有关规定及监督体优先使用基本药物等有关规定。2.符合医院实际并有良好操作性的医院药物制度知晓程度；与否优先合理使用基本药物进1.有专门人员和主管部门定期对医师处录及分析、反馈汇报。个案追踪：随机调取规定期间用基本药物状况。【B】符合“C”,并用国家基本药物状况进行总结分析、调整反馈，满足基本医1.国家基本药物目录列入医院用药目录，有对应的采购、库实地访视：从药库系统中查询国家基本药物的使用品种数和库存量金额。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的金额。评审原则评审要点1.2.6.1控制公务规模。1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。1.医院特需服务的管理规定。配置状况。实地访视：特需服务部门的资医务科1.规定期间内总门诊出诊单元数和特需门诊出诊单元数2.规定期间内专家总门诊量和特需专家门诊量3.规定期间内医院开放床位数和特需病【B】符合“C”,并1.特需门诊量不超过专家门诊门诊部医务科医务科【A】符合“B”,并1.特需门诊总量占总门诊量1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(如下简称受援医院)和支援小区卫生服务工作纳入院长目1.3.1.1将对口支小区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年行方案，专人负1.支援下级医院工作纳入院长目的责任制管理，有计划和详细实行方案。1.政府指令性任务来源文献或证明(年度目的考核责任书)。2.对口支援任务计划与执行文献(包括协议书、中长期规划、年度计划、实行方案及工作记录)3.纳入医院或院长、人员目的责任制管理规定、计划的有关执行文献。医务科1.协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录2.有支援、受援方之间的沟通会商。人员，理解支援工作开展状况。中选择2～3个重点，实行系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。2.支援重点专业设备清单和新技术开展清效工作开展时间。员晋升考核内容。【B】符合“C”,并主管部门加强总结，提高帮扶效果。1.C标的所有要素研项目尤其是对医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面实地检查总结(包括监督检查记录、总结、反馈、追踪评价及工作方案调整意见)。医务科【A】符合“B”,并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。本来受援医院是二级甲设获得明显成效。受援医院晋级证明，受援医院重点专科进入地市级以上重点专科证明；1.3.2承担政府分派的为小区、农村培养人才的指令性任务，制定有关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。1.3.2.1承担政府分派的为小区、农村培养人才的指令性任务，制定有关的案，并有详细【C】1.对政府指令的小区、农村人才培养任务，有有关制度和详细措施予以保障。医院承担政府指令的小区、农村人才培养任务的管理制度、部门职责、工作实行和支持保障措施。医务科2.有每年为小区、农村培养人才项目的3.有“医师晋升主治或副主任医师职称人数比例≥60%。【B】符合"C",并1.主管职能部门加强对农村、小区人才1.C标的所有要素际贯彻，尤其是对医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面实地检查总结(包及工作方案调整意见)。医务科2.有完整的项目培养资料，包括学员名3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。2.有关人才培养的指令性项目实行效果良好，受训学员满意度高，获得各级政受训学员满意度调查成果和政府表奖证医务科评审原则1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公评审要点1.3.3.1根据《中华人民共和国治、汇报、防止等任务。1.有专门部门根据法律法规和规章、规范负责传染病管理工传染病管理部门设置、规章制度、工作2.有指定人员负责传染病疫情监控、汇报以及传染病防止工调查访谈：访谈有关指定人员(制度规定、职责、汇报(病置、预检分诊)。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者采用必要的治疗和控制对发现的法定传染病患者、病原携带者、和控制措施的管理规定、诊断指南、工作记录和病历资料。污染的场所、物品以及医疗废物实行消毒和无害化处置。1.被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实行的消毒和无害化处置的工染性疾病科门诊设置-人流与物流的去向-清洁区与污染区特定对象处理(如艾滋病)院感科总务科1.3.3.1同上5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。预检分诊处设置、工作制度、流程和工实行医疗救济的有关制度和保医院对特定传染病的特定人群实行医疗医务科7.根据规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救【B】符合“C”,并院感科门诊部督检查、总结分析，持续改善无管理原因导致传染病播散。2.防止传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定内容、工作措施和记录。急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。院前急救与院内急诊医疗服务有效衔接的原则、流程、工作制度、记录及病历资料。前院内急救衔接顺畅)-转院流程；个案追踪：追踪院前急救转入病例医务科2.有急诊与住院连贯的医疗服务原则医院内急诊与住院医疗服务有效衔接的原则、病房的病例间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。院前急救与院内急诊医疗服务有效衔接的原则、流程、工作制度、记录及病历资料。【B】符合“C”,并多科室协调机制的制度规定(包括首诊负责制度、急会诊制度、急救制度等)、部门职责、工作流程、时效规定、工作记录及病历资料。个案追踪：急诊多发伤、复合伤、以上)伤、病、中毒等状况。诊治的有关规定，制定：特殊人群(“三无”工作流程等状况。【A】符合“B”,并作。查、反馈、整改及效果评价的记录。1.3.5.1开展健增进、健康征询等多种形式的公益性社会活动。1.有针对当地区人群健康状况特点开展健康教育与健康增进以及健康征询等公益性活动。1.工作制度中有关开展健康教育与健康增进、健康征询等公益性活动的有关规定。询等公益性活动(三种以上形式)的工作记录和证明资料。3.医院有有关禁烟的制度、宣传教育和监督检查。4.与小区管理机构有开展健康教育的良好合作。作人员1名。2.临床医护人员、门诊患者各3名。(访谈提纲：1.针对群体健康状况特点开展的健康教育内容；2.健康增进的措施；3.健康征询的方式；个科室(访视重要内容：健康教育烟标识、有无吸烟现象、有无控烟2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。医院接受各级行政部门指令或自行组织的社会公益活动的有关记录和证明资料。(包括活动项目名称、数量、时间、人员、社会效果等)3.医院有开展严禁吸烟宣传教育的禁烟标志，同C1第三条实地访视：同C1【B】符合“C”,并开展小区健康教育与健康增进，果评价，持续改善。1.至少每六个月1次对开展健康教育、健康增进、健康征询等公益性活动的政府有关部门奖励、媒体报道、满意度调查等)。2.工作改善方案及提议。【A】符合“B”,并医院到达无烟医院原则。1.3.6.1在国家医程。【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实行双向资料。医疗保障制度框架内建立与实行双向转考核等资料。个案追踪：信息系统检索规定期间内通过双向转诊转入/出的门急诊及出院患者。医保科医务科【B】符合“C”,并主管部门对双向转诊成果实行追踪随访、【A】符合“B”,并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改善双向转诊工作。与转诊单位间举行联席会议及开展协作的记录及凭证。1.3.7.1根据《记录门规定，完毕医院和临床用药监测信息等有关数据报送【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与基本运行状况、医疗技术、诊断信息和临床用药等有关信息报送工作。测信息/数据(包括医院基本运行状况、医疗技术、诊断信息和临床用药等)管理及按规定向卫生行政部门上报的规定(包查措施。【B】符合“C”,并贯彻信息报送前的审核程序，实行信息汇1.当地卫生行政或记录部门提供信息显示，近三年内：(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象院上报信息反馈意见，证明未发生记录数数据现象。四、应急管理(监管部门：院办)评审原则评审要点1.4.1.1遵守国严格执行各级急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事【C】1.各级各类人员理解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。本单位根据法律法规及政府规定制定的突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作预案及执行文献，包括医院应对突发事件时的功能、任务；预案的启动与终止；履职客观凭证。调查访谈：有关主管领导1名；医务科急诊科2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。【B】符合“C”,并1.有主管职能部门负责应急管案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的或防控工作进行总结分析的记录或凭理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理【C】1.有医院应急工作领导小1.工作制度与规范中有关医院应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人员构成、职责分工的规定。2.医院应急管理工作主管职能部门工作门负责人及医院应急指挥领导小组与指挥系统其他不一样层级组员3名。案实行/演习实例。医务科总务科2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一负责人。3.主管职能部门负责平常应急5.医院总值班有应急管理的明门负责人及医院应急指挥领导小组与指挥系统其他不一样层级组员3名。储备。个案追踪(B1):规定期间内6.有应急队伍，人员构成合理，1.医院应急队伍构成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等。2.工作制度与规范中有关应急队伍人员接受应急培训、考核的规定及执行文献。7.有关人员知晓本部门、本岗位的履职规定。1.医院应急队伍构成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等。2.工作制度与规范中有关应急队伍人员接受应急培训、考核的规定及执行文献。【B】符合“C”,并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协工作有效协调机制(包括医院与外部、院内各部门/各科室间协调机制，以及明确的协调部门和人员的规定。工作制度与规范中有关应急管理工作3.应急队伍构成垂直和水平关应的各个方面，保证应急行动的和医学装备部门的支持。同本款本项下C之6.7。医务科总务科【A】符合"B",并1.有应急演习或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行析、应急指挥系统效能评价文献，以及提出改善意见及其贯彻记录、数据或实例证明。法规和有关部门授权履行信息公布新闻发言人并授权公布有关信息发的评审原则评审要点明确医院需要应对的重要突【C】组织有关人员对医院面临的重点。工作制度与规范中有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对重要突发事件及应对方略的规定及本单位灾害脆弱性分析汇报。调查访谈：医院领导班子组员2名；职能科室负责人5名；不一样岗位、不一样层级员工至少8名。医务科发事件及应对【B】符合"C",并事件也许导致的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。个案追踪：至少2类灾害脆弱性分析排序靠前的风险/事件总务科【A】符合“B”,并定期进行灾害脆弱性分析，对应进行修订，并开展再培训与教育。评审原则评审要点1.4.3.2编制各类应急预案。1.根据灾害脆弱性分析的成果制定多种专题预案，明确应对不一样突发公共事件的原则操调查访谈：医院领导班子组员 2名；职能科室负责人5名；不一样岗位、不一样层级员工至少8名。储备地/库。个案追踪：至少2类灾害脆弱性分析排序靠前的风险/事件医务科总务科的总体预案和部门预案，明确急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急有关工资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有实地访视：同.1【A】符合“B”,并定期并及时修订总体预案和专评审原则评审要点1.4.4.1开展全员应急培训和级、各类人员的应急素质和医院的整体应急【C】训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急有关法律、法规、医院、科室/部门两级全员应急培训与演调查访谈：医院领导班子组员 2名；职能科室负责人5名；不一样岗位、不一样层级员工至少8名。与住院科室各5个。医务科总务科2.各科室、部门每年至少组织一3.开展各类突发事件的总体预案【B】符合“C”,并1.培训考核的内容涵盖了当地区、本院需要应对的重要公共突2、有关人员掌握重要应急技能和防灾技能。3、有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演习。等突发公共卫生事件的综合演应急预案与流程的员工知晓率.2医院有停电事件的应急对和重要部门应对规定/预案及执行/演习文献。(内容包括：应急供电【优先保障】范围、应急设施【如应急用照明】配置、员工应对方略培训等)调查访谈：医院领导班子组员2名；职能科室负责人5名；不一样岗位、不一样层级员工至少8名。院科室各5个。电的演习，保证手术室、ICU等重要场3.配置充足的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。各职能部门1、对本院备置的应急发电装置与线路并有记录。每月一次)检查维护和带负荷试验的管理规定2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾导致的停电有应急措施。灾、雷击、风灾、水灾)停电紧急应对措施的间精确到分，有处理人员的签名)。1.4.5.1制定应急物资和设备严格的管理制资储备，有应对应渠道。1.有应急物资和设备的储备计划。备储备计划，实行严格管理及审批程序，的规定及执行记录(包括必备物资储备目录及应急物资、设备使用登记；应急物资管记录)。名；职能科室负责人5名；不一样岗位、不一样层级员工至少8名。总务科2.有应急物资和设备的管理制3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”,并保证效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相复苏设备、消毒药物器材与防【A】符合"B",并与供应商之间有应急物资和设主管职能部门对停电事件应急管理工作实行督导检查，以及对提出问题与改善意见整改、贯彻状况跟进检查的记录1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育规定，承担硕士学历教育，具有医院具有可以承担医学院校教学的教学师资设备设施，符合教育部对三级医院的教学规定本科或以上层次教学任务证明文献，以及规定期间内开展医学院校教学工作记录。承担高等学校教材(教科书)被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。书)编撰工作，或被授予省级或国家级临床专科技术培训中心或基地的同意1.为国家级临床专科技术培训中心或基地育，有硕士学位授权点，并已经有毕业学员。学位授权点并已经有毕业学员的证明文献/资料。医学生的临床教学调查访谈：至少5名在院实习本科以上医学生。个案追踪：至少3个有本科以上实习医学生的科室。障制度。1.工作制度与规范中有关支持教学规划实行的学人员。5.有年度培帮寒需虚以上的专量证明文献。1.有住院医师规范化培训、县B】位命“C”级医院骨十医师培训实行方可教工作有质量监案，提供对应培训条件及资金蔓得持续改善，有可道测的记录。承担持续5届本科医学教育工对接进去作定期督查、督教。.同.1款本项下A2之1。训、县级医院骨干医师培训主管部门负责人、专职人员；3名专省级及以上卫生行政部门同意成立住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务住院医师规范化培训基地。院医生规范化培训基地的证明文献。业不一样职称的至少5名教学人范化培训/县级医院骨干医师培训专业。3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等有关资料。员来源(有无三级医院住院医师)、人数、考试考核成绩和档案等。1、可以承担同级(三级)医院卫生技术人员专业培训任务。级医院骨干医师培养状况的追踪随访、总结评价，持续改善培训工作。工作制度与规范中有关主管部门对住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养工作状况实行追踪随访、总结评价的规定及其执行文献，以及体现培训工作获得持续改善的数据或实例证明，重要查看任务来源部门对工作的考核成果。续医学教育工作。管理制度和继续医学教育规划、实行方案，提供培训条件及资金支持。1.工作制度与规范中有关继续医学教育管理组织的规定及其执行文献/资料，包括继续医学教育的组织、管理、规划、实行方案和资金支持，专职部门和人员对全院继续教育项目实行统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。3.每年承担省级及以上继续医学教育项目名称、专业及数量门负责人、专职人员；至少8名不一样专业不一样层级卫生专业技术人员。门及至少5个临床和医技部门个案追踪：至少3个规定期间内完毕的继续教育项目。抽查考核(B):1.10份规定期间内的继续医学教育学分管理档2.10份规定期间内晋升卫生专续教育项目实行统一管理、质量监督。1.有完善的继续医学教育学分2.有继续医学教育与员工定期3、继续医学教育学分完毕率4、每年承担省级继续医学教育项目≥5个。1、继续医学教育学分完毕率评审原则评审要点1.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高广合适卫生技术。1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平的训条件及资金支持。工作制度与规范中有关指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平的规定及其执行文献。有关工作规划、实行方案就包括责任部门与人员分工、组织管理、培训目的、对象、内容、方式、时间安排、培训条件及资金支持；以及进医院卫生技术人员任务主管部门负责人、专职人员；至少8名不一样专业不一样层级指导/培实地访视：至少3个承担指导和培训下级医院卫生技术人员任医务科2.有指定部门和人员对培训项目实行统一管理、质量监督。3.有年度下级医院进修医务人1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及小区工作，指导下级医院和培养卫生2.工作制度与规范中有关派员支援农村、培养卫生技术人员的规定及其执行文3.派出执行支援农村、支援西部及小区工作人员名册、学科分布，以及援助项目2.有选派援助人员名单、学科及【A】符合“B”1.并有推广合适卫生技术项目对援助工作实行监管、追踪和评估，以及通过援助推广合适卫生技术项目状况及效果评价的记录/证明，重点考察任务来源部门、受援机构及在地政府/卫生行政部门和社会舆论的评价与肯定。六、科研及其成果推广(监管部门：科教科)评审原则评审要点励医务人员参与科研工作的制度和措施并提供合适的经费、条件与设施。1.工作制度与规范中有关鼓励医务人员参与科研工作的规定及其执行文献。包括主管部门与人员职责、科研工作组织与管理、鼓励机制措施、经费支持【年度科研经费与医院总体收入增长同步】与使用管理、设施条件保障；院内各类基金/类似经费设置、器购置等状况；获奖成果数量、级别和等级等。2.获评省级及以上的重点学科/重点/证明文献。3.工件制度与规范中有关对科研工作实行监管、追踪、评估，对提出问的规定及执行文献，以及体现科研工调查访谈：科研工作主管部门负责人、专职管理人员；重点学科与重点试验室负责人各1名，以及6名不一样部门不一样专业的卫生技术人员(至少包括1名成果获奖者、1名获得经费资助者)。个案追踪：至少2例省级以上获奖科研成果和2例在研项目档2.有鼓励医务人员参与科研工作3.有科研经费支持及对应的科研4.有专门部门和人员对医务人员1.有省级的重点学科或省级重点2.医院设置科研支持基金和鼓励3.对科研工作有监管，有追踪、有1.有国家的重点学科或国家级重点试验室或国家药物临床试验机评审原则评审要点1.6.2.1承担各级各类科研项目，获得院内外究成果。1.有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的有关资料。医院近5年承担各级各类科研项目、获得/投入科研经费与获得科研成果名目奖项、专利的有关证书及科研经费的管理与使用。2、有科研成果(专利数量、记录源期刊刊登文章数量、省级或以上获奖励数量)与医院开放床位比例(如每百张开放床位)、与在册医护研人员比例(如每百名医师、或护士、或员等)的记录资料和记录分析。1.近5年医院科研成果(专利、记录源期刊刊登文章、SCI收录论文、获省级或以上奖励)数量、级。3.在册医护研人员(医师、或护士、或书、获奖成果/专利证书。3.有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的有近5年临床科研项目数量、占总项目数1.6.2.1同上(以年终财务报表数据为准)1.有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量有关资料。2.有省科研成果(专利数量、记录源期刊刊登文章数量、省级或以上获奖励数量)及与医院开放床位比例、与在册医护同本款本项下C2之1-5。研项目数量、获得科研资助资金数量有关资料。同本款本项下C2之1-5。3、临床科研项目数量，占总项同本款本项下C4之1。(以年终财务报表数据为准)。同本款本项下C4之1。1.6.3.1医院有将研究成果转化实践应用的得成效，1.有将研究成果转化实践应用的鼓励政策。工作制度与规范中有关鼓励将研究成果转化实践应用的规定、措施及其执行记适技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提究成果转化的合适技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊断水平的案例。成果转化实践应用的案例。成果转化实践应用的案例。1.6.4.1依法获1.有获取国家药物临床有关机构有关资质的证明文献，并有对应的专用床位、设施与设备。临床试验的规定及执行文献。包括获取国家药物临床试验机构资质证明文献、专用床位、设施和设备设置与管理档案。构人员及有关临床科室PI各2名。范(GCP)规定开展临床试验。按照药物临床试验管理规范(GCP)规定构人员及有关临床科室PI各2名。室及病房，开展药物临床试验的2.至少1个药物临床试验基地。(GCP)规定开序有明确规定，规定知晓并做1.工作缸瓦规范中有关对参与临床药物试验人员专业资质管理与同意程序的规定及执行文献。包括研究者理解试验方案内容并严格按照方案执行；向受试者阐明经伦理委员会同意的有关试验的详细状况并获得知情同意书；采用必要的措施以保障受试者的安全并记录在案；作出与临床试验有关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件等。及处理流程。构人员及有关临床科室PI各2名。实地访视：至少2项临床试验的有关研究者5名(1)研究者必须详细阅读和理解试验方案的内容，并严格按照方案执行。(2)研究者应向受试者阐明经伦理委员会同意的有关试验的详细状况，并获得知情同意书。(3)研究者有义务采用必要的记录在案。(4)研究者负责作出与临床试验有关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到合适的治疗。业组的1-2名研究者正在负责的1个项目受试者发生不良事件/严重不良事件处置过程。(2)试验用药物的供应、使用、接受有关人员的检查。(3)试验用药物的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、与销毁等方面的信息。工作制度与规范中有关临床试验药物管理的规定。个案追踪：至少1个正在进行的临床试验项目。1.6.4.1同上1.研究者应保证将数据真实、精确、完整、及时、合法地载1.临床试验专业组正在进行临床研究项目。2.10份临床试验病历汇报表。记录存在问题与缺陷，有改善度1次)对临床药物试验进行监督检查、总结分析，提出存在问题与缺陷，并有改善意见，有记录可查。3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及察，有改善意见与规定的记录。1.研究者接受申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药物监督管理部门的稽查和视察，以贯彻改善意见与规定的记录。范的临床试验案例及有关资料。1.十年内医院完整、规范的临床试验案例数量及有关资料。包括文献、协议、病历、CRF现场等预约形式，台，值班人员演示两种以上的等运行状况，调取资料核算实行分时段预约诊断服务。门诊部实行中长期预约。3.出院复诊患者实行中长期预1.医院开展复诊患者中长期预约有关措施。部门，实行患者出院复诊中长期预约登记本资料，核算中长期预约执行状况。门诊部医务科【B】符合“C”,并门诊部【A】符合“B”,并病患者预约服务管理，登记资料完整。医院预约挂号的管理规定中有出院复诊患者、慢性病患者预约服务的管理规定。的专门窗口，为出院复诊患者、约挂号服务，并有完整的登记资料，从信息系统调阅有关资门诊部医务科2.1.2.1有预约诊断工作制度1.有职能部门负责统一预约管理和部门的主任对有关管理制度的熟知度。门诊部务公开的医疗信息。诊状况。制度和流程熟悉程度。如爽约率、就诊率等。2.有专人负责预约详细工作。门诊部3.对中长期预约号源有统一管理和协调医院预约挂号管理制度中有中长期预约号源进行统一管理和协调机制。以核算中长期预约号源有统一管理和【A】符合“B”,并1.不停提高预约就诊比例，门诊预约提高预约比例的措施(优先措施、便捷措施、续改善预约工作。有改善措施及效果评价资料。2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2.1.3.1建立与预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。医院建立与有关基层医疗机构预约转诊协议，制定有关制度和规范流程。解其在医院及其合作的小区医院的预约转诊服务状况。医务科3.规范开展基层医疗机构预约约转诊工作状况，有转诊预约患者登记记录。中与否记录有关原病史和原始病历资料信息，并征询主管大【B】符合“C”,并1.有提高转诊质量的有关培训作资料。2.信息系统支持病历资料协同疗机构建立医疗管理信息系统，实现与基层医疗机构的联网和医务科信息中心【A】符合"B",并院科两级门诊管理工作的负责人定期组织各部门召开预约工作反馈总结会，对存在的问题制定改善措施并收到效果的有关状况。医务科断区、药房等布局合理，门诊服务标识规范、清晰、诊断流程合理、便捷有序。门诊部民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程2.有门诊管理制度并贯彻。医院门诊工作管理制度，包括且不限于首诊负责制度、危重患者急救制度、患病就医的所有资料和执行贯彻记录。(不少于8项):1.设有医院就诊指南和建筑平面4.有缩短患者等待时间的措施。医院门诊工作制度中有缩短患者等待时5.有急危重症患者优先处置的有关制度与程序。医院工作制度中有门诊急危重症患者优先处置的有关制度与程序。门诊部区域和高峰时段有措施保障门诊诊医院针对门诊重点区域和高峰时段制定调查访谈：在有也许出现高峰病人的科室，问询医务人员，理解高峰时段通过何种措施处理病人就诊的问题。门诊部接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服号、自助挂号等服务，挂号收费合一形式，自助缴费等服务状况，做到诊断环节有序衔接。门诊部3.切实贯彻急危重症患者优先处置制门诊部实地访视：门诊管理部门对存在的问题书面分析、评价及改善工作的措施，贯彻效果状况。门诊部2.2.2.1公开出务人员准时出信息及更新状况。门诊部效就诊。出诊应有替代方案并及时告知患者医院门诊管理制度中有关门诊医生出诊、停诊管理规定。录，能及时告知患者。实地访视：现场检查征询台工作人员的服务与否符合规范规定(仪容、仪表、服务礼仪),能否及时处理病人的问题1.医务人员完毕本岗位诊断工作后调查访谈：门诊大厅访谈1-2个就诊患效指导其进入下一诊断环节。岗位诊断工作后能有效指导患者进入下一诊断环节。医务人员准时出诊率门诊工作制度中有关加强门急诊医师出诊的奖惩措施、奖惩措施和考核机制，奖惩的原始记录及处理成果资料。1.开展满意度调查等措施，不停完善医院定期开展患者满意度调查，分析患者意见、提议并制定整改措施，有质量分析与持续改善方案，不停完善门诊服务。状况进行分析评价，持续改善出诊服务。2.2.3.1根据门量调配医疗资1.有门诊流量实时监测措施。实地访视：现场查看门诊信息系统实时监测各科室诊室的候诊门诊部和辅助科室之数量及时调配医师出诊的工作根据病人的数量设置门诊科室数量，挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应，动态调整上岗人员数量满足病人的规定3.有门诊与辅助科室之间的协医院制定的门诊与辅助科室之间的相协病人检查等待时间。【B】符合“C”,并退号凭证，理解退号原因，与否2.一般医技检查能满足门诊需实地访视：现场查医院HIS系统记录或问询医技科室工作人员，一般医技检查如超声、放射、心电图等检查能当日完毕检查和【A】符合“B”,并门诊管理部门对门诊工作的状况总结分析，发现存在的问题并有改善的措施和评审原则评审要点2.2.3.2有门速反应能力。1.有应急预案，包括建立组织、门诊工作制度中有突发事件预警机制和人员，门诊突发事件(停电、水、火情、计算机故障、病人摔倒、门诊部【B】符合“C”,并1.有门诊突发事件预警系统，能实地访视：门诊突发事件预警系信息并纯熟掌握多种突发事件能及时识别预警信息并纯熟掌握多种突发事件汇报和处理流【A】符合“B”,并预案，有案例证明在启动应急习，理解启动应急预案后，有关部门能积极响应及配合的状况。2.有应急事件分析评价，持续改善应急管理门诊管理部门对应急事件中存在的问题及时进行分析评价、制定措施和持续改评审原则评审要点2.2.4.1有制度与流程支持开门诊，并获得成效。【C】有有关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊断范医院门诊工作制度中有开展多学科综合门诊的有关制度与流程及各科人员的职责，有措施保障医师的数量和质量。门诊部【A】符合"B",并续改善的材料。2.2.5.1有改善门诊服务、以便患者就医的绩效考核和分派人员从事晚间门诊和节假日医院绩效考核和分派方案与门诊服务质量亲密挂钩。人员，绩效考核的管理与分派方案，体现考核与门诊服务质量挂钩。门诊部【B】符合“C”,并1.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。记录及信息系统数据，反应节假日等门诊开展状况2.有措施使门诊资源运用率最【A】符合"B",并主管部门建立门诊工作监管评价系统，如停诊记录分析，满意度调查，病历质量，投诉等，根据分析成果制定措施改善门诊服务的有关总结记录。设与管理指南(试行)》的规小时服务1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试单元、布局和设备设施等，检查各功能单元与否齐全、布局与否合理或符合快捷流程的规定、设备设施与否完备，急诊科支持区的分布与否合理等。急诊科程特点，满足绿色通道规定。在医院内便于患者迅速抵达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗部门。急诊科入口应当畅通，设有无障碍通道，以便轮椅、平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；急诊科应当有醒目的路标和标识，以以便和引导患者就诊，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识清晰。在医院挂号、化验、药房、收费等窗口应当有急救患者优先的措施。表，核算7×24小时服务执行状况。急诊科【B】符合“C”,并急诊科有单独的区域，医疗区局，医疗区包括分诊处、就诊室、急诊科和支持区(医技与药房)紧邻。【A】符合“B”,并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人急救需要。实地访视：实地考察急诊手术室、重症监护室及急救室，与否满足急救需要。评审原则评审要点应当配置足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具有独立工作能力的医护人员。1.急诊医师、急诊护士配置满足人力资源部提供急诊医师护士的人员急诊科2.急诊医师、急诊护士通过急诊主管部门组织的急诊科医生和护士专业技术考核的档案，重点查阅近两年的培训考核状况，确认急诊医师、急诊护士通过急诊专业训练，掌握危急重症急救技能，具有独立急救工作能【B】符合“C”,并医护人员定期技能再培训，不医院急诊医护人员定期培训考核制度急救水平。科医护人员在急诊急救工作中与【A】符合“B”,并评审原则2.3.2.1加诊、分诊，贯彻首诊负责制，及时症患者(★)【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。急诊科分诊岗位设置名目、职责与流程、急诊科2.贯彻首诊负责制，急危重症患者实行“先急救、后付费”。多科室联合救治协调机制、急诊会诊规定、优先收住规定、病历书写等。的登记。3.贯彻急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。员，熟悉医院急诊绿色通道管调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯急救治疗，保持绿色急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，以及转接诊记录。体现急诊绿色通道患者优先收2.急诊绿色通道病例10个，医院急诊绿色通道管理制度的贯【B】符合"C",并急诊急救登记完善，病历资料完整入院、转诊、转科有病情交接。急诊急救病人入院、转诊、转科流程以及转接诊记录。【A】符合"B",并急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内有关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。医院急诊与院前急救管理规定、基层医疗机构和卫生行政部门信息管理规定；与院内各科室信息管理规定。与院前急救、基层医疗机构和卫生行政部门信息系统对接状况，与院内各科室信息系统对接状况。急诊科信息中心2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇等重点病种的急诊服务流程，以及紧急会诊和优先入院急救的规定。急诊科2.有重点病种患者紧急会诊急诊科3.重点病种有关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊急救流程和职责。员，熟悉重点病种急诊服务流程、有关规定。急诊科【B】符合“C”,并有重点病种急诊急救登记、总结、分析、反馈及持续改善措急诊科医务科【A】符合"B",并等指标阐明，改善措施贯彻，效果分析有效。评审原则评审要点大突发事件应急医疗救援预急救工作流程，保障绿色通道1.医院有重大突发事件应急医医务科急诊科2.急诊科有根据预案制定的大急医疗救援中的角色和岗位职4.大规模急救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门详【B】符合“C”,并2.4.1.1完善患者入院、出院、作制度和原则，改善服务流程，以便患者。医院制度中有有关患者从就诊(门、急诊)到留观、入院、出院、转科、转院服务流程和有关制度。院规定的有关服务流程。医务科医保科医院从患者就诊(门、急诊)到留观、入院、出院、转科、转院有关制度中规定进行患者入院、出院、转科等工作时有专人负责部门之间的协调，并有专人负责联络与护送，为患者提医院收治患者管理规定中有关紧急状况下科室没有空床或医疗设施有限时对其安的方案。医务科1.有对员工进行服务流程培训的有关紧急状况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，包括员工的培训制度，定期培训的有关记录。急状况下科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程的知晓程度及培训考核的状况。查、总结、反馈，有改善措施。时对患者的处理工作进行督导检查，总结分析存在的问题，制定改善措施并收到成效的有关的体会。医务科医保科在无空床或医疗设施有限时收治患者的工作收到成效。急诊患者提的入院有关制度与流程，危重患者应先急救并及手续。急诊室有完善的急诊服务流程和入院制度包括危重患者先急救后补办入院手续的规定，保障患者入院便捷。医务科调查访谈：访谈5名急诊科医护人员与否知晓危重患者入院手续办理过医务科收到成效的记录资料。医务科持续改善急诊入院服务有成效。医务科2.4.2.2为患者提供办理续个性化服务和协助。1.办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。院、出院、转院手续与否便捷，与否排班表核算与否提供24小时服务。医保科2.有为特殊患者(如残疾人、无近亲属医院工作制度中有为特殊患者入院、出院提供多种主管职能部门定期对患者出入院办理手续的工作供有关记录。评审原则评审要点2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与有关信息，为患者医院工作制度中有关转诊或转科管理制和知情同意书。调查访谈：访谈5名医院医护人员，怎样在病人转诊或转科前做好哪些准备，怎样把握合适的时医务科2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不合适的转诊、转科也许导致的后果，获取患者或近亲属的知情或转科患者病历，查阅知情同意书、转诊的理由、不合适的转诊工作制度中有病情和病历等资料交接制病人交接班本的交接记录及病历中的转科记录，内容与否完善交接与否仔细，与否严格按转诊、【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。职能部门定期对转诊转科工作进行督导【A】符合“B”,并持续改善2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓【C】1.有出院患者健康教育有关制度护人员，对出院患者健康教育制度的知晓程度，患者出院时告知的内容和注意事项。医务科2.有出院患者随访、预约管理有工作制度中有出院患者随访、预约管理有关制度。护人员，对出院患者健康教育制度的知晓程度，患者出院时告知的内容和注意事项。【B】符合“C”,并1.患者或近亲属能知晓和理解出近亲属，医护人员在出院时与否对其进行告知注意事项及复3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善教育和随访预约的督导、总结反馈和改善记录及获得成效的证明资料。【A】符合“B”,并持续改善健康教育和随访预约管理有成效。评审原则评审要点2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和对应保障措施，严格理，减少患者付，以便患者【C】1.有指定有关部门或专人负责基医院部门设置和岗位职责，核算医院有指定部门或专人负责基本医疗保障管医保科2.有基本医疗保障管理有关制度医院制度中有有关执行基本医疗保障管理制度的对应措施，包括基本医疗保障预付措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付医保科4.有关人员熟悉并遵照上述制医保政策与医院内部管理制度【B】符合“C”,并2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。主管职能部门对医保反馈的信息定期总结分析，对工作进行督导、检查，对存在的问题制定改善措施的记录资料，获得明显成效的证明材料。2.5.2.1公开医疗价格收费原则和基本医疗1.公开基本医疗保障服务收费原则。病房公共区域以电子屏或触摸屏等自助查询系统公开基本医疗保障服务收费原则以及医疗保险支付项目和原则。审计科医保科2.公开医疗保险支付项目和原则。【B】符合“C”,并1.向患者提供基本医疗保障有关制中心”或者设置的医保专用窗口向患者提供基本医疗保障有关医保科【A】符合“B”,并持续改善基本医疗保障管理有2.向患者简介基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和合适技术。实地访视：访视临床科室，有自费服务项目、自费材料、药物谈行总结分析的有关记录。医保科3.职能部门对上述工作进行督导、审计科医保科【A】符合"B",并阐明采用了哪些医保控费措施.保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情同意.类参与基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。1.维护参保人员的权益，提供基医保制度中有关维护参保人权益的规定本医疗保障有关信息的公告有专人负责医保投诉接待工作等方式保障参保人员的权益。医保科2.对于基本医疗保障服务范围外的诊断项目应事先征得参保患者的知情同意有患者签名的知情同意书保障对基本医疗保障服务范围外的诊断项目知情同病史中医疗保障服务范围外的诊断项有患者的知情同意签【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导、行督导、检查、总结反馈，有改善措施【A】符合“B”,并持续改善保障人员权益服务有【C】1.有保障患者合法权益的有关制医院保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权等，有授权委托的规定。情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知利。医院有有关制度保证医务人员履行告知义务。(★)权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同步，能提实地访视：实地查看门诊放射科、保障患者合法权益的制度及授权3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定【B】符合“C”,并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知状况能充足理解调查患者及家眷知情、理解的状况。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善录。医务科【A】符合"B",并持续改善有成效。用实例或数听阐明，患者权益保障的改善措施贯彻，效果分析有效。2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人阐明病情及治疗方式、特殊治阐明内容应有1.医务人员在诊断活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人阐明病情和医疗措施。需治疗的，医务人员应当及时向患者阐明医疗风险、替代医疗方案等状况，并获得其书面同意；不适宜向患者阐明的，应当向患者近亲属或授权委托人阐明，阐明内容应有记录，并获得其书面同意(1)病情诊断(2)医疗措施(3)手术或特殊检查的风险告 (5)患方或近亲属的签字。抽查考核：抽查10名医护人员问询在诊断活动中应当向患者阐明病情和医疗措施的有关规【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改主管职能部门每季度对患者知情同意有关工作进行督导检查、总结反馈，持续医务科护理部调查访谈：访谈主管职能部门负责人，用数据或资料证明对患者知情同意工作整改后获得评审原则评审要点原因同意和告知方医师可以使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属面同意手续。1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的措施等。检查知情同意履行状况，对实行手术、耗材等时应履行书面知情同意手续。1.主管职能部门定期对知情同意告知工作进行督导检查、总结反馈，持续改善措施，并收到成效的资料。查阅总结及反馈记录，针对反馈有改善措施；少每季度一次对上述工作进行督导、检查、总控简报病历检查总结；(输血患者)和心血管内科(介入治疗)各一份病历，核查100%按规定完毕知情同意告知签字。医务科试验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面1.有开展试验性临床医疗管理的医院制度中有开展试验性临床医疗管理的有关制度，包括审批、审核、全程管理等规定或程序。2.有开展试验性临床医疗的审核3.试验性医疗实行个案全程管抽取5份案例的原始病历，核算定，包括方案设计、组织实行、监查、稽查、记录、分析总结和4.参与试验性临床医疗的患者均抽取5份案例的原始病历，核算参与试验性临床医疗的患者均【B】符合“C”,并1.患者和近亲属充足参与诊断决医院制度规定有独立的部门对开展试验性临床医疗工作进行全程监督指导的有【A】符合"B",并完整，对状况有评价，有整改措抽取5份案例的原始病历，核算善成果有效。评审原则2.6.5.1保护权，尊重民族习惯和宗教信奉。1.有保护患者隐私权的有关制度和详细措施。医院制度中有保护患者隐私权的有关和宗教信奉的有关制度和详细措施。2.有尊重民族习惯和宗教信奉的不一样民族、种族、国籍以及不一样宗教患者的不一样习惯。调查访谈：医务人员熟悉有关制度，理解不一样民族、种族、国籍以及不一样宗教患者的不一样员，对维护与尊重患者权益制度和规定的知晓状况，知晓不经同意不得泄露患者信息的规定。除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者状况。【B】符合“C”,并1、能尽量满足患者合理的特殊调查访谈：1.访谈2名职能部门负责人有关医院对满足患者合理2.访谈2名住院病人，举例阐明医医务科的协调处置机制。医院制度中有完善的保护患者隐私的协调处置机制，能尽量满足患者合理的特殊需求。3、有主管职能部门监督检查。主管职能部门定期对保护患者隐私工管状况分析评价总结，有整改措施与持续改善的有关资料。贯彻《医院投(试行)》,实行“首诉负责制”,设置或指定专门部门统一接受、处人员投诉，及时处理并答复投诉人。(★)【C】1.有专门部门统一受理、处理投医院投诉管理制度，包括且不限于专门部门统一受理与处理规定，“首诉负责制”,调查处理流程与明确时限，各部门医务科2.有投诉管理有关制度及明确的3、有明确的投诉处理时限并得到主管部门提供投诉登记和处理记录，核算投诉处理时限的贯彻。【B】符合“C”,并1、实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。医院投诉管理制度中有完善的投诉协调处理机制，部门人员职责明确。调查访谈：访谈投诉受理者与否做到首诉负责制，投诉管理部门有专人接待投诉者，并追踪其对投诉的处理过程及有关2、有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。善的录音录像设施，设施使用管理制度，影音资料保留与使用制度。3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改善措施。析、整改对应工作的督查制度、记录、【A】符合“B”,并持续改善有成效。投诉事件进行定期分析持续改善服务质评审原则评审要点理医疗纠纷。1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与医院医疗纠纷处理制度与操作流程发言人制度等。医务科法律顾问、律师的聘任协议，且资质处理和法律支持的记录。调查访谈：信访管理部门负责人和工作人员，熟悉医院理制度与操作流程。个案追踪：10例纠纷档案与病历，医院医疗纠纷处理制度与操作流程的贯彻。【B】符合“C”,并1、以多种形式对有关员工进行医疗2、职能部门对上述工作进行督导、职能部门对医疗投诉与纠纷处理工作【A】符合“B”,并1、建立发言人制度2、持续改善有成效。诉管理部门、间及其联络方全投诉档案。1.通过多种形式，在显要地点公步公布上级部门投诉。实地访视：医院网站、分诊台、投诉管理部门、地点、接待时间、处理的全过程。规范的投诉登记表、沟通记录、医务科3、规范投诉处理程序。医院投诉管理制度中有投诉处理程序与机制。【B】符合“C”,并建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。定期对投诉资料进行归类整顿、主管部门定期对有关投诉资料进行归持续改善医疗服1.建立患者及员工投诉渠道。实地访视：医院主管投诉部门提供员工投诉的投诉处理的全过程。理的全过程。3、根据投诉状况改善医疗服务质量，提高管理水平。理水平。将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。医疗安全责任制度和责任追踪制度中规定投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。作评价相结合的执行状况。务和医院管理的满意率呈升高趋势(规范的员工满意度调查率)。理的专门培训，有记录。(每年至少一次)。医院定期对员工进行纠纷防备及处理专名记录本，经典案例、考核记录等。开展经典案例教育。有培训效果评价。获得培训效果的有关资料。待、引导、征询服务。【C】1.有征询服务台，专人服务，有关人员应熟知各服务流程。员配置，分诊的能力，医院感染的意识，对服务流程的熟悉程度等。门诊部厅，与否配置就医指南、清晰易懂的医院服务标识、医院平面示意图、患者权利的图文简介资料等，为患者提供就医指导。3.有医院建筑平面图。育宣传等服务的设施。4.有清晰、易懂的医院服务标识。5.有阐明患者权利的图文简介资椅、推车等设备，标识醒目。疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，多种标识醒目。门诊部导医和协助的服务。员，为老年人、有困难的患者提供导医和协助的服务的程序。门诊部2.8.1.1同上等服务的设施。总务科设施。实地访视：现场检查卫生间与否无专供残疾人使用的卫生设施总务科10.有合适的供患者停放车辆的区车辆的区域、畅通无障碍的救护况并理解电梯出现意外状况停车时应怎样应急处理。总务科13.有防止意外事件的措施与警示件的措施与警示标识状况。14.医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。实地访视：现场查看，门、急诊、范的、易于患者识别的标牌上门诊部【B】符合"C",并医院制度中有有关“首问负责制”工作人员对“首问负责制”内容的知晓程度。2.职能部门对上述工作进行督导、职能部门对患者提供就诊接待、引导、征询服务的工作进行督导、检【A】符合"B",并持续改善有成效。候诊区、医技部门、住均有明显、识。【C】1.有明显的识别与途径标识，尤其与急救有关的科室与途径。实地访视：实地查看导医标识尤其是与门诊部2.标识用字规范、清晰、醒目，导向易懂。实地访视：现场查看标识用字与否规范、导向与否清晰易懂3.有指定部门监管。医院工作制度中明确规定医院标识工作由指定部门统一负责。医院导医标识工作的详细分和实行流【B】符合“C”,并更标识。能和途径完全一致，且及时更新。【A】符合"B",并评审原则评审要点2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【C】1.医院建筑布局符合患者就诊流的建筑布局哪些方面不符合医院感染管实地访视：实地查看发热门诊、肝炎门染管理规定。院感科门诊部急诊科数量充足。门诊部总务科信息中心看病房环境与否整洁宁静，实际面积与否满足住院诊断规定。护理部总务科5.有卫生洗浴设施，并配置应急呼喊及总务科看病房床单元设施与否安全、舒适，与否备有合适危重患者使用的可移动病总务科护理部实地访视：现场检查安全、保洁措施与障就诊住院环境处在良好状态。医院有巡查、维护环境状况的有关制度、措施，后勤部门定期进行巡查、维护的有关记录。总务科【A】符合“B”,并患者的隐私设【C】1.有私密性良好的诊断环境。实地访视：查看门诊或病房，与室、检查室、病房有无遮隔设施；完全保障患者隐私。总务科2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施检查时提供保护隐私的措施。【B】符合“C”,并1.多人病室各病床之间有间隔设施。实地访视：现场查看病床之间与否有配置间隔设施。及知情告知场所。患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行有改善措施。监督检查的有关记录。总务科医务科主管职能部门对保护患者隐私的设备设施存在的问题及时整改的有关记录。医务科烟医疗机构原则(试行)》及《有关2023年起全国医疗卫生系统全医院实行全面禁烟的规章制度、实行计划和详细措施。组织实行。医院禁烟宣传计划及组织实行的有关资料。控烟宣传记录(签到表、课件、照片、PPT等)实地访视：医院公共场所禁烟标识与烟健康教育。医院指定有关部门工作人员负责戒烟征询服【A】符合“B”,并“平安医院”九点规定，有措施，构建友好医患关系、优化医疗执业环境有效。【C】1.贯彻创立“平安医院”九医务科医院开展创立“平安医