防治术后恶心呕吐

麻醉学相关临床指南〔专家共识〕防治术后恶心呕吐徐建国〔执笔〕、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、 PONV的发生率及影响因素〔一〕发生率据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20%〜37%，大手术发生率达35%〜50%,高危PONV患者发生率达70%〜80%,日间手术患者则为20%〜80%。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20%〜30%。PONV主要发生在手术后24〜48小时内，但也可能持续达5天之久。〔二〕影响PONV发生率的因素1、 患者因素性别〔女性发生率高〕吸烟〔非吸烟者发生率高〕有PONV史或运动病史〔有阳性病史发生率高〕是主要因素。其他因素包括：年龄〔3岁以上发病率增高，11〜14岁到达高峰，成年人大于老人〕，术前有无焦虑或胃瘫〔阳性者发生率高〕。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。2、 麻醉因素使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素,使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法〔如容量充足、术中给氧〕，则可减低PONV发生率。3、 手术因素手术时间长〔90〜200分钟发生率增加10%〜46%〕，某些手术类型〔腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术〕，PONV发生率也可能较高。其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10%,每具备以上一种情况者发生率增加20%，如具备以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别为30%,50%,70%,90%。儿童PONV的四个主要高危因素是：手术时间长于30分钟,年龄大于3岁,斜视手术,PONV史,当计分为0,1,2,3,4时,危险因素为9%,10%,30%,55%和70%。在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术PONV发生率很低。〔三〕PONV是围术期的重要问题PONV可以导致患者程度不等的不适。严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成,吸入性肺炎,水电解质和酸碱平衡紊乱,使口服药物、食物或液体不能进行,是延长日间手术患者住院时间的第二大因素〔影响因素依次为术后困倦31%,PONV25%，心血管不良事件24%，剧烈疼痛22%〕，也影响患者的术后恢复。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。二、 PONV程度的评分视觉模拟评分法〔VAS〕以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV。语义表达法：无、轻、中、重。三、PONV的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区〔Areapostrema〕化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。神经反射中枢接受皮层〔视觉、嗅觉、味觉〕、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。四、抗呕吐药的分类治疗PONV应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：作用在皮层：苯二氮卓类；作用在化学触发带：吩噻嗪类〔氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪〕丁酰苯类〔氟哌利多和氟哌啶〕、5-HT3受体拮抗药〔昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎司琼和多拉斯琼〕、苯甲酰胺类、大麻类；作用在呕吐中枢：抗组胺药〔苯甲嗪和羟嗪〕抗胆碱药〔东莨菪碱〕作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类〔甲氧氯普胺〕；其他：皮质激素类〔地塞米松和倍他米松〕。1、 抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV。2、 抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型。H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。抗组胺药如异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦和锥体外系统症状。3、 多巴胺受体拮抗药此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺2〔D2〕受体，脑室周围D2受体也与5HT3受体交叉存在。氟哌利多也作用在a肾上腺素能受体，常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐。氟哌利多0.125mg与昂丹司琼4mg等效。此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框〔blackbox〕警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及抚慰剂无差异,但也提示在防治PONV时应防止大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时〔10〜15yg/kg〕，也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50〜75yg/kg。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而丙氯拉嗪有强大的抗呕吐作用，但可引起锥体外效应。4、 地塞米松抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确，对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障和对5-HT的通透性并降低血液中5-HT作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。5、 苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10〜20mg并未被证明有预防PONV作用。在一组大样本研究说明，只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果优于单用地塞米松8mg,显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症。6、5-HT3受体拮抗药5-HT受体90％存在于消化道〔胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞〕，1％〜2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。该类药用于防治PONV和化疗后恶心呕吐。昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg，有研究者发现1mg亦有效。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究说明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差异。也有研究说明低剂量格拉斯琼〔0.1mg〕复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可到达气管导管拔管后2小时内94％〜97％和24小时内83％〜87％的优良效果。昂丹司琼的副作用为：头痛〔5％〜27％〕，腹泻〔〈1％〜16％〕，便秘〔〈1％〜9％〕，发热〔〈1％〜8％〕，不适/疲乏〔0％〜13％〕，肝酶增高〔1％〜5％〕。托烷司琼〔欧必亭〕同时阻断5-HT3/4受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。已证明急性呕吐主要是5-HT3受体参与，迟发呕吐时是5-HT4受体起重要作用。本药半衰期长〔8〜12小时，昂丹司琼3小时，格拉司琼3.1〜5.9小时〕，有口服制剂。表1抗呕吐药与PONV相关受体的亲和力药物分类多巴胺〔D2〕受体M-胆碱能受体组胺受体5-HT3受体吩噻嗪类＋＋＋＋＋〜＋＋＋＋〜＋＋＋—〜＋丁酰苯类＋＋＋＋—＋—〜＋抗组胺药＋〜＋＋＋＋＋＋＋＋—抗胆碱药＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺类＋＋＋—＋＋＋5-HT3受体拮抗药———＋＋＋＋三环抗抑郁药＋＋＋＋＋〜＋＋＋＋＋＋〜＋＋＋＋——表示无作用，＋多少表示作用强度表2抗呕吐药副作用药物副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安丁酰苯类镇静，肌张力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安苯甲酰胺类镇静，锥体外系统反应，不安抗胆碱药镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安抗组胺药镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安5-HT3受体拮抗药头痛，眩晕，不安表3常用于PONV的5-HT3受体拮抗药昂丹司琼多拉司琼格拉司琼注射剂〔成人静注〕4〜8mg12.5mg0.1〜1mg预防+++治疗+++峰作用10min10min不清持续时间6〜8h24h12h注射剂〔2〜12岁小儿〕预防＋++治疗+++剂量0.05〜0.1mg/kg0.35mg/kg七、预防PONV多模式方案的研究结果分析过去20年，PONV发生率减低不理想，而调查研究显示患者更愿意预防用药。但可能仅有30%的患者发生PONV,症状持续者占25%,普遍预防用药不可取。多种高选择性5-HT3受体拮抗药预防治疗PONV效果类似；丙泊酚优于吸入麻醉药；防止使用氧化亚氮可减少PONV发生率；瑞芬太尼与芬太尼相比似乎PONV发生率相近。不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，故联合应用止吐药优于单一药物。已证明昂丹司琼在6小时内重复应用效果不佳，无论是预防或治疗失败的患者，增加另一类抗呕吐药物是明智地选择。5-HT3受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有100%的效果，多种药物组合疗效最高。一些非药物的方法也在研究中，如针灸、指压、经皮痛点电针刺激和生姜等。五、防治PONV原则1、一般原则应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效地预防。适当的预防可能更节省患者费用和减轻患者痛苦。尽可能降低PONV的危险因素和触发因素，如纠正脱水和电解质失常，术后进食少量多餐，防止油炸食物，适当抬高头部等。在高危患者采用局部或区域阻滞麻醉，防止全麻或全麻时防止吸入麻醉〔包括氧化亚氮〕，采用丙泊酚全静脉麻醉，可减少PONV危险达30%，这意味着如果患者基本危险因素为80%，采用丙泊酚全静脉麻醉，平均预期危险降低了24%〔0.8x0.3=0.24〕，为56%。显然，危险因素并非极高者，降低作用是明显的。2、选择抗呕吐药物及给药时间口服药物，如地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪应在麻醉诱导前1小时给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予。如果一种药物预防无效就应加用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONV。PONV实验和临床治疗效果判定的金标准是到达24小时有效和完全的无恶心呕吐。3、对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗当病人在离开麻醉后恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。如果病人没有预防用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗剂治疗。5-HT受体拮抗剂的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg。异丙嗪预防和治疗PONV可能有效。对于已发生的PONV,氟哌利多的治疗效果与昂丹司琼相同。如果预防性应用地塞米松不能防止PONV,推荐用小剂量5-HT3受体拮抗剂治疗。如果预防性应用5-HT3受体拮抗剂不足以防止PONV,在手术后6小时内不应使用5-HT3受体拮抗剂治疗，因为不会带来任何好处。同样，5-HT3受体拮抗剂加地塞米松预防失败者应使用其他类药物治疗，例如氟哌利多或异丙嗪。如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV,则在用药6小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药。病人在麻醉后恢复室内发生PONV时，可考虑应用丙泊酚治疗〔20mg或根据需要增减〕小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂。如果PONV在术后6小时以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前。推荐重复应用地塞米松的间隔时间不应少于8小时。参考文献ApfelCC,LaaraE,KoivurantaM,GreimCA,RoewerN.Asimplifiedriskscoreforpredictingpostoperativenauseaandvomiting:conclusionsfromcross-validationsbetweentwocenters.Anesthesiology.1999Sep;91(3):693-700.StadlerM,BardiauF,SeidelL,AlbertA,BoogaertsJG.Differenceinriskfactorsforpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesiology.2003Jan;98(1):46-52.WuCL,BerenholtzSM,PronovostPJ,FleisherLA.Systematicreviewandanalysisofpostdischargesymptomsafteroutpatientsurgery.Anesthesiology.2002Apr;96(4):994-1003.ApfelCC,GreimCA,HaubitzI,GrundtD,GoepfertC,SefrinP,RoewerN.Thediscriminatingpowerofariskscoreforpostoperativevomitinginadultsundergoingvarioustypesofsurgery.ActaAnaesthesiolScand.1998May;42(5):502-9.ApfelCC,KrankeP,EberhartLH.Comparisonofsurgicalsiteandpatient'shistorywithasimplifiedriskscoreforthepredictionofpostoperativenauseaandvomiting.Anaesthesia.2004Nov;59(11):1078-82.ApfelCC,KorttilaK,AbdallaM,KergerH,TuranA,VedderI,ZernakC,DannerK,JokelaR,PocockSJ,TrenklerS,KredelM,BiedlerA,SesslerDI,RoewerN;IMPACTInvestigators.Afactorialtrialofsixinterventionsforthepreventionofpostoperativenauseaandvomiting.NEnglJMed.2004Jun10;350(24):2441-51.ApfelCC,KorttilaK,AbdallaM,BiedlerA,KrankeP,PocockSJ,RoewerN.Aninternationalmulticenterprotocoltoassessthesingleandcombinedbenefitsofantiemeticinterventionsinacontrolledclinicaltrialofa2x2x2x2x2x2factorialdesign(IMPACT).ControlClinTrials.2003Dec;24:736-51.ApfelCC,RoewerN.Riskassessmentofpostoperativenauseaandvomiting.IntAnesthesiolClin.2003Fall;41(4):13-32.ApfelCC,KrankeP,EberhartLH,RoosA,RoewerN.Comparisonofpredictivemodelsforpostoperativenauseaandvomiting.BrJAnaesth.2002Feb;88(2):234-40.DarkowT,Gora-HarperML,GoulsonDT,RecordKE.Impactofantiemeticselectiononpostoperativenauseaandvomitingandpatientsatisfaction.Pharmacotherapy.2001May;21(5):540-8.HoughMB,SweeneyB.Postoperativenauseaandvomitinginarthroscopicday-casesurgery:acomparisonbetweendesfluraneandisoflurane.Anaesthesia.1998Sep;53(9):910-4.VisserK,HassinkEA,BonselGJ,MoenJ,KalkmanCJ.Randomizedcontrolledtrialoftotalintravenousanesthesiawithpropofolversusinhalationanesthesiawithisoflurane-nitrousoxide:postoperativenauseawithvomitingandeconomicanalysis.Anesthesiology.2001Sep;95(3):616-26.RobertsGW,BekkerTB,CarlsenHH,MoffattCH,SlatteryPJ,McClureAF.Postoperativenauseaandvomitingarestronglyinfluencedbypostoperati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