临床血液学检验课件

细胞化学染色检验

1

一、概述

二、细胞化学染色的基本方法

21、概念：细胞化学染色是细胞学和化学相结合而成的一门科学，以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学物质（包括酶类、脂类、蛋白质、糖类、铁、核酸等）作定性、定位、半定量分析的方法。3概述2.细胞化学染色研究的目的

（1）辅助判断急性白血病的类型

（2）辅助血液系统等疾病的诊断与鉴别诊断3.细胞化学染色的基本步骤

包括固定、显色反应、复染（1）固定：为了保持细胞结构及化学成分的稳定

物理法：干燥、火焰固定

方法

化学法：甲醛、乙醇、丙酮和醋酸5原理：

醛类与蛋白质许多功能基团（氨基、亚氨基、酰氨基、胍、羟基、SH基、芳香环）相结合，在它们之间形成桥键，从而使蛋白质发生聚合固定，特别适用于脂类。常用甲醛、多聚甲醛、戊二醛。6

醇及丙酮都是蛋白质脱水沉淀剂，它们都能在很大程度上使酶的活性基团保持原状，其所致蛋白质变性基本上是可逆的。

不能沉淀核蛋白，所以对核着色力不强它能溶解脂质，形成空位，不适合脂类染色7

醋酸是良好的核蛋白固定剂，适于核的染色，特别是对染色质的固定，但不能凝固细胞质中的蛋白，常与乙醇、甲醛等配合起互补作用。8

（2）有色沉淀反应通过不同化学反应，使被监测的化学物质最终形成稳定的有色沉淀。偶氮偶联法普鲁氏蓝反应雪夫反应

9（3）复染：使各种细胞能显示出来便于观察观察染色是否成功，观察染色结果并报告结果

10过氧化物酶染色苏丹黑染色特异性酯酶染色非特异性酯酶染色糖原染色中性粒细胞碱性磷酸酶染色骨髓铁染色11细胞化学染色的基本方法(一)原理：

poxH2O2O

联苯胺联苯胺蓝

+

亚硝基铁氰化钠12蓝黑色颗粒一、过氧化物酶(POX)染色（二）试剂

1、联苯胺酒精溶液：取0.3g联苯胺加亚硝基铁氰化钠饱合液（360g/L）1ml,再加85%－88%乙醇至100ml，存在于棕色瓶中，可存8个月。

2、稀双氧水（新鲜配制）：取50ml蒸馏水加30%H2O21滴。

3、瑞氏染液13三、步骤

1、干燥涂片加联苯胺酒精溶液10滴，布满整个髓膜，固定1min。

2、再加等量的稀H2O2，混匀后染色4－5min,流水冲洗。

3、瑞氏染液复染5－10min,水冲。14四、注意事项

1.H2O2要新鲜配制且浓度要在0.05mol/L左右，

浓度过高，会抑制酶活性

浓度过低，转化联苯胺的阳性程度降低

反应减弱

2.标本要新鲜，最长不超过一周，时间长了酶活性减弱。

3.第一步染色后，一定要冲洗干净，否则染料堆积或浮于表面，影响观察。154.已固定的血膜不能再做pox染色，因为酶已经被破坏。5.阳性细胞较多时，如CML，部分pox染色的颗粒可呈棕色。6.此法操作简单，结果稳定，但联苯胺致癌，操作要小心。16五、结果判定（杆状及分叶呈强阳性是染色成功的标志）阳性颗粒呈蓝绿色或蓝棕色定位于胞浆中。171.中性成熟粒细胞，呈强阳性；2.晚幼红细胞，呈阴性；3.单核细胞，呈弱阳性；4.浆细胞，呈阴性1920急性粒细胞白血病（M2a)的POX染色原始粒细胞均呈阳性

急性淋巴细胞白血病的POX染色1.中性成熟粒细胞，呈强阳性；其他原始淋巴细胞均呈阴性

急性早幼粒细胞白血病的POX染色１.原始红细胞，呈阴性；其他早幼粒细胞均呈强阳性

急性单核细胞白血病的POX染色1.中性成熟粒细胞，呈强阳性；2.原始单核细胞，呈阳性；3.原始单核细胞，呈弱阳性；其他原幼单核细胞呈阴性

六、临床意义

1.正常分布

（1）粒系：早期原粒阴性，晚期原粒及以下各阶段呈不同程度阳性。（2）单核系：早期原单阴性，其它阶段皆呈弱阳性。（3）淋巴，红系，浆细胞，巨核均呈阴性。25

2.pox计数的是100个未知细胞（白血病细

胞），并计算其阳性率。

Pox阳性率＞3%：急非淋（AML），M2、M3最强，

M1、M4、M5最弱

Pox阳性率＜3%：急淋

26

急淋与急非淋相鉴别：

原幼淋呈阴性粒细胞及单核细胞呈阳性

急单与组织细胞白血病和恶组的鉴别:

异常组织细胞过氧化物酶呈阴性反应单核细胞呈弱阳性反应

27一、原理

苏丹黑B是一种脂溶性重氮染料，能溶解于细胞内含脂质（如中性脂肪、磷脂、糖脂、类固醇）的结构中，使脂类物质显示出来。28二、苏丹黑（SB）染色（二）结果观察：

胞浆内出现棕黑色或深黑色颗粒为阳性反应，阳性程度标准与pox相同。

（三）临床意义

1、M5a：阳性

2、嗜碱细胞：阳性

3、吞噬细胞：阳性29（一） 原理（偶氮偶联法）：氯乙酸AS－D萘酚AS－D萘酚

+

重氮盐(坚固蓝B)30CE蓝色颗粒三、特异性酯酶(CE)染色（二）试剂：

作用液的配制:

氯乙酸AS－D萘酚5mg

丙酮5~8d

磷酸盐缓冲液19ml

固蓝B盐10mg

31（三）步骤：1.新鲜涂片用10%的甲醛甲醇溶液固定30秒，水洗，晾干。2.滴加作用液37℃或室温20min,水洗，晾干。3.1%中性红复染30秒，镜检。32

（四）注意事项：

1.AS-D萘酚溶液变黄或混浊即失效。

2.氯乙酸AS-D萘酚溶液应避光，4℃冰箱

保存。33（五）结果判断（中性分叶呈阳性为染色成功的标志）胞浆中可见细小，弥漫分布的蓝色颗粒。3435CE（六）临床意义：

粒系除早期原粒外，余阶段均为阳性，其它各系均为阴性。CE染色对粒细胞白血病有特异性的诊断价值。36

四、非特异性酯酶染色

（α-NAE）(一)原理：

α-醋酸萘酚α-萘酚

重氮盐37酯酶棕黑色灰黑色沉淀7.4~7.6(坚固盐B)(二)试剂：

1、固定液：甲醛

2、作用液:

α-醋酸萘酚5mg

丙酮5~8d

磷酸盐缓冲液10ml

固蓝B盐10mg3、复染液：10g/L甲基绿水溶液3839（三）步骤：

1、甲醛蒸气固定、流水冲洗5分钟。

2、在膜片上加作用液覆盖整个髓膜，染色30min,流水冲洗待干。

NaF抑制试验：

在作用液中加入1.5mg/mlNaF，同时滴加在另一张髓片上。

3、10g/L的甲基绿溶液复染10min。（四）注意事项：

1、标本必须新鲜，应于取材后2天内染色。

2、作用液必须新鲜配置。

3、在已配好的作用液中加NaF1.5mg/ml,进行同样染色即为NaF抑制试验。40（五）结果判断：（阳性细胞胞浆呈棕色或棕黑色）染色成功指标：在部分原始单核细胞、幼稚、成熟单核细胞呈阳性；及部分粒细胞为弱阳性反应；部分成熟淋巴或个别中、晚幼红呈阳性。

4142

A图：急性单核细胞白血病α-NAE染色

原始、幼稚单核细胞多呈强阳性

B图：急性单核细胞白血病

α-NAE氟化钠抑制染色原始、幼稚单核细胞阳性反应被氟化钠抑制（与A图为同一标本）

A

B（六）临床意义：

1、正常分布：⑴单核系统：原单为阴性/阳性，幼稚、成熟单为强阳性，且易被NaF抑制（抑制率>50%）。

抑制前阳性率-抑制后阳性率

氟化钠抑制率=×100%

抑制前阳性率44

⑵粒细胞系：各期均为阴性，有时可呈弱阳性,M3呈阳性，不被NaF抑制。⑶巨核及血小板呈阳性。⑷成熟T淋巴细胞呈阳性，B淋巴细胞及浆

细胞呈阴性反应。45

⑸幼红细胞为阴性，有时少数幼红细胞可呈阳性。⑹单核细胞源型组织细胞，高－雪氏细胞，海兰组织细胞为阳性。

⑺腺上皮细胞为强阳性。

⑻鳞状上皮细胞随着分化成熟，阳性反应渐弱，到角化的鳞状上皮为弱阳性或阴性。

46

2、鉴别诊断价值：⑴鉴别急性白血病：

与CE染色配合，进行急粒，急单，急粒－单的鉴别：

a.急单时，原始至成熟单核大多为ANAE阳性，且

易被NaF抑制。

b.急粒时，白血病细胞多呈阴性或弱阳性，M3呈阳性，但均不被NaF抑制。

47c.急粒-单时，部分细胞(单核细胞成份)为阳性反应。d.急性T淋巴细胞白血病可呈阳性，B淋巴型为阴性。e.急性巨核细胞白血病可呈阳性。48

⑵可用于恶性肿瘤的鉴别诊断：

a.癌细胞多为强阳性，特别是淋巴结转移癌

为阳性反应，肉瘤多为阴性或弱阳性，而淋

巴瘤细胞常呈阴性反应。

b.单核细胞源性的真性组织细胞型淋巴瘤为

阳性反应。49

酯酶双染1.对于怀疑是M4的标本作双染实验

2.双染的诊断价值（同时做α-NAE+NaF抑制实验）

（1）如在双染区观察细胞发现多数细胞胞浆呈棕色且弥散的分布少数蓝色颗粒，可诊断M4c

（2）如通过双染区发现CE与α-NAE阳性未在同一细胞上出现，那么，CE与α-NAE阳性率及细胞形态来确定M4a或M4b。50骨髓涂片特异性酯酶（DCE）和非特异性酯酶（NBE）的双酯酶染色显示，原始粒细胞胞浆呈蓝色DCE阳性反应；而原始单核细胞胞浆呈棕色的NBE阳性反应。五、糖原染色(PAS)

乙二醇基(多糖类)52氧化过碘酸双醛基（一）原理（过碘酸-雪夫氏反应）双醛基＋无色品红紫红色沉淀（雪夫氏液）（二）试剂

1. 雪夫氏试剂

2. 10g/L的过碘酸

3. 20g/L甲基绿试剂53（三）操作

1.新鲜干燥的髓片放在95％乙醇中固定10分钟；

2.蒸馏水冲洗，待干；

3.在10g/L过碘酸溶液中浸泡15分钟；

4.蒸馏水冲洗数次，待完全干燥；

5.雪夫氏试剂浸泡30分钟，自来水冲洗后.

6.甲基绿复染15分钟，水洗待干。54（四）注意事项

1.所用染色缸及器具应十分清洁、干燥。2.雪夫氏染液应避光密封保存，无色变红则不能

用。

3.放入雪夫氏溶液之前，用蒸馏水洗，涂片

一定要完全干燥，若有水，试剂变色失效。554.染色时间和温度应相对恒定，一般37℃好。

5.染好的标本不能久放，8天后渐退色，因此应及时观察。56（五）结果观察

阳性：细胞浆内的红色阳性物呈弥散状、

颗粒状或块状。

阴性：胞浆无色或无红色颗粒

57正常血细胞PAS染色1.原始粒细胞（-）2.早幼粒细胞（+）3.中性中幼粒细胞（++）4.中性晚幼粒细胞（+++）5.中性杆状核粒细胞（++++）6.中性分叶核粒细胞（++++）

7.嗜碱性粒细胞（+++）8.嗜酸性粒细胞（+++）9.单核细胞（±）

10.淋巴细胞（++++）59糖原染色急性淋巴细胞白血病PAS染色原始、幼稚淋巴细胞均阳性，呈粗颗粒状阳性PASAML-M6幼红细胞呈阳性反应MA幼红细胞呈阴性反应（六）临床意义

1、正常分布

（1）粒系：原始细胞多为阴性，随着细胞成熟，阳性逐渐增强。（2）红系：正常有核红细胞均为阴性。（3）巨核：随着细胞发育成熟，糖原含量渐增，巨核与血小板呈强阳性。（4）淋系：正常人阳性率10∼50%。

（5）单核系:呈阴性或弱阳性。62

2、鉴别急性白血病：

急粒：阴性或弱阳性急淋：阳性（粗颗粒状）

急单：阴性或弱阳性急性巨核细胞白血病：阳性（块状）

6364糖原染色65糖原染色3、鉴别红白血病与巨幼贫：红白血病:阳性巨幼贫:阴性

6667

六、中性粒细胞碱性磷酸酶染色

（偶氮偶联法）（一）原理α-磷酸奈酚钠磷酸+萘酚

萘酚+重氮盐有色染料沉淀于胞浆

(坚固盐B)

68NAPPH9.2～9.8（棕黑色颗粒）69（二）试剂

1、固定剂：10％甲醛甲醇溶液

2、Tris-Hcl缓冲液的配制：Tris粉〔三胺基甲烷〕4.85克溶于200ml蒸馏水中,加浓HCL1-2滴，PH调至9.2，4℃保存！

3、作用液的配制:磷酸萘酚钠5mgN-N二甲基酰胺1mlTris-Hcl液4ml

坚固蓝B盐5mg4、1%中性红试剂（三）操作步骤

1、新鲜、干燥的外周血涂片（标本片及对照片）加固定剂（10％甲醛甲醇液），作用30秒钟，水洗待干；

2、滴加作用液，室温染色15min，水洗待干；

3、中性红复染3min70（四）注意事项

1、重氮盐以坚固蓝BB盐为最佳；

2、坚固蓝应适量：过多易造成染色失败，

过少使反应减弱；

3、每次都要做阳性对照；

4、作用液配制好后要立即使用71（五）结果观察

(对照片成熟中性粒细胞中出现棕黑色颗粒为阳性细胞，说明染色成功)成熟中性粒可见阳性，其它细胞阴性，

NAP阳性率8~68%,积分35～70分。

72中性粒细胞碱性磷酸酶染色1.中性成熟粒细胞（+）；2.中性成熟粒细胞（++）；3.中性成熟粒细胞（+++）；4.中性成熟粒细胞（++++）；5.淋巴细胞（-）74真性红细胞增多症NAP染色1.中性成熟粒细胞（+++）；2.中性成熟粒细胞（++）；3.淋巴细胞（-）

分级标准

(--)0，阴性反应，胞浆中无阳性颗粒。

(+)1，胞浆中含有少量颗粒或呈弥散浅灰色。

(++)2，胞浆呈均匀棕黑色或出现较粗的黑色颗粒。

(+++)3，胞浆中充满棕黑色颗粒，颗粒间有缝隙，胞核清楚。

(++++)4，有极丰富的粗大颗粒，充满胞浆，胞核不清晰7677NAP（六）临床意义

增高：严重的细菌感染，类白，AA，

MM，神经母细胞瘤，急淋等。

降低：慢粒，急粒，恶组，PNH，MDS78（八）鉴别诊断：

1.慢粒与类白：前↓；后↑。

2.PNH与AA：前↓；后↑。

3.急粒与急淋：前↓；后↑。

4.MDS与慢性再障：前↓；后↑。

5.病毒感染与细菌感染：前者无明显变化，后者↑。

6.恶组与反应性组织细胞增多：前↓；后↑。

7.绿色瘤与N母细胞瘤：前↓；后↑。

79（一）原理(普鲁氏蓝反应)4Fe3++K4[Fe(CN)6]Fe4[Fe(CN)6]3+12K+(亚铁氢化钾)(蓝色沉淀)80七、骨髓铁染色

酸性细胞外铁

骨髓小粒含铁血黄素铁细胞内铁

有核红细胞内铁粒或铁蛋白（二）试剂

1. 酸性亚铁氰化钾溶液（作用液）

亚铁氰化钾(200g/L)5份

浓盐酸1份

取200g/L亚铁氰化钾溶液置于试管中，缓慢加入浓盐酸，边滴边摇由开始的白色沉淀消失为至。

81

2.复染剂

5g/L沙黄，称取5g沙黄溶于1L蒸馏水中，使其充分溶解备用。

3.固定液：甲醇

4.蒸馏水

82(三)操作步骤

1．选片，做标记

2.干燥涂片用甲醇固定15min3.加作用液染色30min4．自来水冲洗，一定要长，＞5min5．沙黄复染1min,待干镜检83(四)注意事项

1.所用的玻片及器具必须清洁，无铁污染。

2.应选有骨髓小粒的髓片做铁染色，以便

观察细胞外铁。

3.作用液必须新鲜配制。

4.亚铁氰化钾暴露于空气中，易氧化变质，

贮于棕色瓶中，避光密封保存。

845.复染前应充分冲洗，否则铁粒状结晶过多，影响观察。6.计数时要不停地旋转细螺旋器，因为铁粒在细胞内的高低度不一致，每看一个中、晚幼红细胞要旋转几次，直到看清为止。7.观察内铁时，幼红及淋巴细胞要分清，幼红细胞核为鲜红色，淋巴细胞核为淡红色，8.与污染铁的鉴别：骨髓铁，髓小粒，幼红内或巨噬细胞内，而污染铁不在髓小粒内，而是浮在髓小粒之上，而且蓝中带黑。85(五)结果观察：

幼红细胞核呈鲜红，浆淡黄，铁颗粒呈蓝绿色1．细胞外铁的观察(低倍镜观察髓小粒，油镜判

断阳性度)

阴性：无蓝绿色铁粒。阳性：含有不同程度的铁粒、铁小珠、铁小块。根据阳性程度不同分四级。

8687细胞外铁——幼红细胞外的骨髓铁

(+)

少量铁粒偶见铁小珠

（2＋）较多铁粒较多铁小珠

(3+)

许多铁粒许多铁小珠少量小块状。

(4+)

极多的铁颗粒铁小珠许多小块密集成堆。骨髓细胞内铁染色1.环形铁粒幼红细胞；2.铁粒幼红细胞

细胞外铁观察阳性为蓝绿色沉淀++++血色病+++AA、铁粒幼贫血++感染+++AA、铁粒幼贫血+NBM—IDA2．细胞内铁观察(计数100个中，晚幼红；并记

录铁粒幼阳性率)

Ⅰ型胞浆内1-2个铁小粒

Ⅱ型胞浆内3-5个铁小粒

Ⅲ型胞浆内6-10个铁小粒或1-4粗大颗粒

Ⅳ型含铁小粒10个以上或5个以上粗大颗粒

环形铁含铁粒在6粒以上，其中2/3以上铁粒围绕核排列，超过1/2周。9091（六）正常参考值

细胞外铁：+～++（2/3为+，1/3为++）

细胞内铁：20%～40%（正常人Ⅰ型多

见，少数为Ⅱ型）92（七）临床意义：

1．缺铁性贫血

外铁↓或(－)，内铁＜15%。

此方法是诊断IDA及指导铁剂治疗的一种辅助方法；经铁剂治疗后细胞内外铁迅速增多。93

2.铁粒幼细胞性贫血：内铁阳性率高于40%，可达70%以上，铁粒数目增多，颗粒粗大，可见环铁，外铁多为++，可达+++～++++。

3.MDS-RAS：内铁阳性率↑，环铁＞15%。94

4．感染性贫血，肝硬化，慢性肾炎，尿毒

症：外铁↑，内铁↓5．地中海贫血：内铁↑，外铁↑6．巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再障、白

血病：外铁、内铁正常或升高95

对于贫血病例铁染色应作为常规染色

1.在缺铁性贫血

外铁↓或(-)，内铁↓2.巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血

内、外铁的增多或正常

3.感染性贫血、肝病性贫血、肾病性贫血则外铁增多，内铁减少

4.骨髓内、外铁均增多增生异常综合症（MDS）、铁粒幼细胞性贫血96一、在贫血诊断中的应用临床应用

在巨幼细胞性贫血和红血病或红白血病,作PAS染色的检查

阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓增生减低者与再生

障碍性贫血，NAP染色97M6PAS染色阳性，而巨幼贫幼红细胞阴性PNH内NAP减低，而AA内NAP活性升高

首选化学染色为POX或苏丹黑B染色

急淋病人POX阳性细胞＜3％或SB阳性细胞＜3％

急非淋POX或SB阳性细胞＞3％

PAS反应也有鉴别意义

原淋细胞阳性物多为粗大颗粒或团块状原粒细胞呈小颗粒或弥漫染色原幼巨呈大小不等的块状

98二、在白血病诊断中的应用

对于急非淋病人（除外M6、M7），M2、M3患者

POX呈强阳性，M1、M4、M5呈弱阳性。

M5a病人POX染色呈阴性，可作SB染色。

酯酶染色为急非淋的分型提供了较可靠的客观指标

CE为粒系标志酶ANAE单核系标志酶（NaF抑制实验）

PAS染色亦有助于急非淋类型的鉴别

M1、M2呈弱阳性，M3、M4、M5、M6呈阳性

M7呈强阳性。99

急非淋检查步骤：

慢性粒细胞性白血病和类白血病反应的鉴别有效的办法是中性粒细胞碱性磷酸酶，慢粒时减低，类白时显著增高。

100

（1）POX或SB阳性细胞＞3％

（2）CE、ANAE和NaF抑制试验

101

急性白血病

急淋

急非淋

L1

L2

L3M1

M2M3

M4M5

M6M7Pox染色PAS、NAPCE染色ANAE染色＋NAF

102PAS:阳性，颗粒状NAP:积分增高PAS:阳性，大小不定块状NAP:积分增高L1、L2、L3形态区分M7，可做免疫分型ANAE+NaF抑制M5：阳性～强阳性，抑制率＞50％M4:阳性抑制率＞50％（形态、做酯酶双染）NAP:积分减低

涂片可见较多幼稚细胞POX染色阴性（阳性率<3%)阳性，强阳性

阴性或弱阳性（部分阴性，部分阳性）PAS+NAPM2、M3最强M1、M5最弱（CE阳性，形态区分）

NAP:积分减低CE一、红细胞的生成和破坏(一)RBC生成减少所致贫血

1、造血干细胞水平出现了问题AA2、各种原因所致的单纯RBC减少PRCA3、造血原料缺乏：铁缺乏IDA

叶酸及B12缺乏

MgA4、骨髓正常造血受到抑制骨髓病性

贫血多能造血干细胞红系祖细胞原始红细胞晚幼红细胞成熟红细胞血红素、蛋白质120天后衰老死亡Fe被机体重新利用原卟啉胆红素排除体外RBC在入血前被破坏、死亡无效造血

无效造血：又称为无效RBC生成或原位溶血。

RBC在骨髓内分化、成熟的过程中，由于某种原因使其有核细胞阶段或进入外周血中立刻被破坏掉而溶血称之。结果使外周血中的RBC更少，而加重贫血。疾病：MgA、SA、地中海贫血等。(二)

RBC破坏及丢失过多

1、正常RBC的生成和凋亡处于动态平衡中，不引起贫血。

2、如果由于某种原因使这一平衡被打破并超过了骨髓代偿能力时，即引起贫血HA。

3、RBC丢失过多急、慢性失血性贫血。贫血是指由多种原因引起的外周血中RBC计数、Hb含量、或HCT低于参考范围下限的一种病理状态或综合征。什么是贫血二、贫血临床表现一般表现：皮肤黏膜苍白、面色无华、倦怠

乏力。呼吸及循环系统表现：稍事活动即心慌气短、甚至发生贫血性心脏病。神经系统表现：头晕、耳鸣、精神不振。其它系统表现如何诊断三、贫血的诊断

1、由贫血的概念确定有无贫血。

检查项目

男

女HbRBCHCT<120g/L<4.0<0.40<110g/L<3.5<0.35

2.由Hb值确定贫血的严重程度

程度Hb(g/L)

轻度中度重度极重度90~12060~9030~60<303.确定贫血类型：由分类

类型MCVMCHMCHC疾病正常细胞性贫血正常正常正常失血贫、HA、AA单纯小细胞性贫血减低减低正常感染贫血、中毒贫血

小细胞低色素贫血减低减低减低IDA、地中海贫血

大细胞性贫血增大增大正常MgA、部分HA4、贫血分类

①根据RBC形态特征分类RBC生成减少AA、IDA、MgARBC破坏过多HARBC丢失过多急慢性失血性贫血②由病因和病机分类增生性贫血：IDA、HA、MgA、失血性贫血。增生不良性贫血：AA、PRCA。③根据幼红细胞增生程度分类RBC形态

MCV和RDW

疾病正细胞均一性RDWN、MCVN急性失血、继贫、AA、球形RBC↑症大细胞均一性RDWN、MCV↑AA、MDS小细胞均一性RDWN、MCV↓地中海贫血正细胞不均一性RDW↑、MCVNSA、轻型IDA小细胞不均一性RDW↑、MCV↓IDA、HbH病大细胞不均一性RDW↑、MCV↑MgA、自免HA④由红细胞参数(MCV、RDW）分类四、RBC形态异常的诊断价值

1、大小异常

2、形态异常

3、结构异常

4、排列异常工作中养成良好的习惯大小异常正常RBC：直径6~9µm、见于正常人、AA、急性失血性贫血。大红细胞：直径>9µm，见于MgA、MDS等。巨红细胞：直径>12µm，同上。小红细胞：直径<6µm，见于IDA、感染性贫血、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症。正常细胞大细胞小细胞巨细胞形态异常各种异形红细胞：同一张血片上有梨形、盔形、纺锤形等RBC，且超过一定的数值，见于各种HA。泪滴形红细胞：骨髓纤维化。靶形红细胞：海洋性贫血。球形红细胞：遗传性球形红细胞增多症及自身免疫性溶血性贫血。锯齿形红细胞：慢性肾功不全及人为因素。棘形红细胞：肝硬化及脾切术后。泪滴红细胞棘形红细胞锯齿红细胞球形RBC口形RBC靶形RBC椭圆形RBC镰刀形RBC结构异常嗜碱性点彩：见于铅中毒、MgA、HA、MDS、白血病等。Howell—Jolly小体：见于MgA、HA、MDS、白血病、脾切术后。Cabotring：主见于MgA、HA、MDS等。海蒽次小体：见于G-6-PD酶缺乏等。卡-玻特环H—J氏小体嗜碱性点彩海蒽次小体嗜多色嗜碱性

RBC染色异常正色素RBC色素异常低色素高色素

RBC排列异常4.查明贫血的原因或原发病（1）收集临床资料详细了解患者的病史详细的体格检查（2）实验室检查形态分类，寻证分析骨髓分析，实验定论

一、概述叶酸和VitB₁₂是细胞核DNA合成的辅酶，而DNA是细胞核分裂的物质基础。机体由于缺乏叶酸或VitB₁₂而引起的贫血称巨幼RBC性贫血。巨幼红细胞性贫血

二、病因和病机

（一）病因小贴士小贴士病因：

1、引起VitB₁₂吸收障碍的原因如下：

①内因子缺乏（恶性贫血）：见于自身免疫性疾病，萎缩性胃炎，胃大切术后等

②肠道疾病：慢性肠炎，肠息室等

2、引起叶酸缺乏的原因:①摄入不足:a、烹调不当及饮食习惯不良

b、婴幼儿喂养不当②需要量增加:见于特殊人群

③吸收减少：见于老年人、胃大切术后、小肠术

后致短肠综合征的病人④利用障碍：a、VitC缺乏症

b、酒精性肝硬化

c、叶酸拮抗剂应用1.巨幼贫会带给机体那些损害，为什么？2.诊断时应注意那些问题？脱氧尿苷脱氧尿苷酸脱氧胸苷酸脱氧胸苷三磷酸DNA亚甲基四氢叶酸二氢叶酸还原酶四氢叶酸二氢叶酸VitB125-甲基四氢叶酸叶酸丝氨酸病机三、临床表现贫血：由于有轻微黄疸，病人面容呈柠檬色。严重

时可有感染和出血。消化道症状(体细胞受影响）：厌食、无疼性腹泻、

腹胀、恶心、呕吐，易误诊为腹泻收住院。诊断注意：1.临床表现，年龄因素、饮食习惯2.实验室检查可确诊舌炎：约半数病人有此症状。表现为舌红降、疼痛、

光滑无苔（镜面舌）；舌乳头扁平甚至萎缩

（牛肉舌）。精神、神经症状：叶酸缺乏多为精神行为方面异常，

表现为精神抑郁；VitB12缺乏多有神经系统

表现。四、实验室检查1、血象（PB）：①Hb↓、RBC多↓、Ret多少不定、MCV↑、MCH↑、MCHCN、RDW↑。②RBC形态：明显大小不等，以大细胞为主（部分

混合贫血不典型），可见有核RBC、点彩RBC、Howell—Jolly小体、Cabotring。

③WBC：正常或↓，粒细胞出现核肿胀、过分叶。④PLT：正常或↓，可见巨大PLT。2、骨髓（BM）：

①增生活跃、明显活跃或减低，粒/红↓②红系增生明显，可见数量不等的各期巨幼RBC，

呈“幼核老浆”样改变。易见Howell—Jolly小

体、Cabotring、嗜碱性点彩、嗜多色RBC等。③粒系增生，各阶段比值相对减低，可见巨晚幼、

巨杆状、过分叶粒细胞。

④淋巴和单核系正常，为成熟淋巴和单核细胞。⑤巨核系：胞体增大，有过分叶现象，浆内颗粒减少，染色质疏松。易见巨大PLT。⑥化学染色：铁、PAS⑦BM诊断：巨幼贫骨髓象。

正常有核RBC巨幼变RBC巨幼贫血象（PB）一、概述

定义又称症状性贫血，慢性病性贫血。是指继发于造血系统以外的其它脏器的慢性疾病所致的贫血。发病情况

仅次于IDA，其中妊娠贫血占22.1%；恶性肿瘤贫血21.2%；消化道出血贫血11%；肾性贫血10.4%；重症肝炎及脾亢贫血2.2%；感染性贫血5.5%；自身免疫疾病性贫血3.5%。

二、病因病机1.慢性感染及炎症:

①感染因素：亚急性细菌性心内膜炎、肝脓肿、败血症②非感染因素：SLE、风湿热等

引起贫血的原因：

①细菌、病毒、寄生虫可直接损害RBC而发生感染性溶血（RBC寿命成80—90天）。②细菌、病毒及其毒素可抑制骨髓造血，抑制肾脏分泌EPO、

抑制铁代谢等。2.恶性肿瘤：

消化道及泌尿生殖系统肿瘤最多见原因:

①癌性出血②营养吸收障碍③骨髓转移、抑制造血④放、化疗影响3.肾病：

肾小管酸中毒、慢性肾炎、高血压肾病、肾结核等

原因：

①肾上腺分泌EPO↓→RBC↓→贫血

②微血管病性溶血4.肝病：

重症肝炎、肝硬化伴脾亢。

原因：①造血物质缺乏

②凝血功能↓→出血↑③食道静脉破裂→出血↑④食欲↓→营养物质↓→RBC生成↓⑤脾亢→RBC破坏↑→溶血三、检验血象：①RBC多呈正细胞正色素、小细胞低色素双重性，其它形态改变常与原发病有关。②Ret多少不定，WBC、PLT多少与原发病有关。骨髓：大致正常。可伴反应性嗜酸细胞或浆细胞↑；粒细胞可有空泡变性、颗粒增粗等毒性变。铁染色：外铁正常或↑；内铁正常或↓。四、诊断一般不做骨穿，通过详细询问病史，排除其它类型贫血，并针对性的作一些相关检查，一般不难诊断。治疗贫血的同时治疗原发病。五、经验总结1.贫血、RBC参数↓，分类嗜酸细胞↑，RBC呈小细胞低色素改变，大便有钩虫卵，为钩虫感染贫血。2.如为女性月经多，可能为子宫肌瘤或功血。3.如为老年人，且大便潜血阳性，可能为消化道肿瘤、溃疡、炎症等。4.如有高血压或肾病，且尿液分析及肾脏功能有异常，则考虑为肾性贫血。5.如有SLE、TB、肿瘤、肝病等慢性病史，为继发性贫血，且WBC、PLT会随原发病有改变。六、贫血的鉴别诊断

贫血的诊断分四步：

1、确定有无贫血

2、判断贫血的严重程度

3、明确贫血的类型

4、查找贫血的原因对贫血鉴别诊断的目的是及时查出原因，对症治疗，使贫血得到有效控制。小细胞性贫血：TIBCN或↓N或↓SF↓及铁染色↓IDASF↑有原发病继贫RBC形态靶形地贫双形性SA注：1、经RBC参数分类为小细胞性贫血后。

2、并注意结合铁染色结果及病史。升高降低升高SI

正细胞性贫血：不高PB：RBC异形、有幼红、幼粒细胞BM：有原发病改变

MF全血细胞↓BM增生↓增生亢进、脾大多系病态造血AA脾亢MDS红系减少PRCA增高脾大、黄疸、骨髓增生HARet大细胞性贫血：VitB12↓恶性贫血叶酸↓叶酸缺乏MgA均N、原始C↑MDSM6测叶酸和VitB12Ret不高骨髓细胞形态巨幼C性N细胞性肝病、甲低、酒精中毒等致继发性贫血增高急性失血性贫血溶血性贫血骨髓小粒和油滴的分级标准：正常人：骨髓涂片极少见油滴，100%有骨髓小粒。为

2-32个/片，细胞数为25-380个/小粒。意义：①AA：小粒↓、油滴↑

②白血病：小粒↑③增生贫血：小粒和油滴各半。小粒分四级：①（-）：无小粒②（+）：小粒稀疏，相隔较远③（++）：小粒密集，骨髓膜尾部易发现④（+++）：小粒十分密集，全片均易发现。油滴：①（-）：无油滴②（+）：小而少，只出现在片子的尾部③（++）：油滴稍多且大，不易干燥④（+++）：油滴聚集成片。邢仁柱男60岁以纳差、乏力2年，皮肤黄20天为主诉入院。间接胆红素68umol/L.患者大便稀、有轻微腹痛，伴泌尿系感染症状。无恶心、呕吐。胃镜报告：糜烂性胃炎治疗前治疗20天后Ret0.016Ret0.031治疗前治疗12天后Ret0.04Ret0.01秦中兴男76岁。以面黄、乏力1月，活动后心悸、胸闷10天为主诉入院。输RBC压积2个单位，抗贫血治疗12天后出院。治疗前治疗后Ret0.007

女2岁以皮肤苍白20余天为主诉。之前曾在本市一家医院按贫血给予VitB₁₂、叶酸、硫酸亚铁药物治疗，效果不佳，面黄加重本院以重度贫血收住院。肝、脾不大。骨髓：红系6.8%、粒系51.6%、淋巴38.4%、巨核细胞246个。原守朵女51岁门诊病人。

WBC分类：嗜酸细胞28%；大便发现钩虫卵。

一、溶贫总论致溶贫

二、红细胞本身异常

膜异常

G-6-PD酶缺乏症

珠蛋白肽链异常性溶贫

三、RBC外在原因致溶贫

一、概述

1、定义：HA是由于各种原因引起的RBC破坏增多，而且超过了BM造血代偿能力所引起的一类贫血。

2、特征：①贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。②Hb↓、Ret↑↑、MCVN或↑；WBC及PLT多正常。③PB易见有核RBC，RBC可出现结构、染色异常等。

④骨髓红系增生明显。

二、溶血生理和病理过程

（一）溶血生理

衰老RBC单核巨噬细胞吞噬释放出Hb

铁珠蛋白原卟啉分解重新利用胆绿素形成还原胆红素肝G醛酸转移酶和G醛酸结合结合胆红素（水溶性）经胆管排入十二指肠细菌还原粪胆原大多少数随粪便排出体外小肠黏膜重吸收入血门静脉入肝胆管胆色素肝肠循环肾脏尿胆原（二）溶血病理

1、溶血原因

（1）RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽链异常

（2）RBC外在原因：血浆中有抗自身RBC的抗体、

机械物理因素等。

2、溶血场所：血管内

血管外

RBC破坏地点：血管内单核巨噬细胞系统

溶血原因：多为RBC外在多为RBC内在原因原因性疾病性疾病

症状：较重、无明显较轻、常伴明显脾肿大脾肿大3、溶血病理过程

血管外溶血肠粘膜吸收入血肾脏尿胆原血管内溶血HP-Hb高铁Hb分解高铁血红素高铁血红素白蛋白肾脏Hb尿含铁血黄素尿氧化单核-巨噬S胆红素肝脏肠道粪胆素原游离HbRBC白蛋白4、溶血时有以下指标发生改变

①血管内、外溶血共同指征：血游离胆红素↑、尿胆红素阴性、尿胆原阳性↑、粪胆原阳性↑。

②血管内溶血特有指征：血游离Hb↑，HP↓或阴性，高铁血红素白蛋白↑，Hb尿，尿含铁血黄素阳性。

5、溶血时RBC系统（可能）改变RBC形态改变在10%以上RBC破碎、自凝、被吞噬RBC变性珠蛋白小体形成RBC脆性发生改变6、溶血时RBC代偿性增生（确定）表现Ret升高达5%—20%PB出现有核RBC等。BM幼RBC增生。LDH↑，RBC肌酸↑

分类

疾病遗传性

遗传性各种RBC增多症。

G-6-PD酶、丙酮酸激酶（PK）缺乏症。地中海贫血、不稳定Hb病等。膜缺陷酶缺陷Hb病获得性免疫机制膜缺陷理化及感染因素等

自身免疫性贫血；输血性溶血病等。

PNH

行军性Hb尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟

疾，脾亢等。三、溶血性贫血的分类四、临床表现1、急性溶血：起病急，表现为寒颤、高热、头痛、呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，多为血管内溶血。2、慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。疾病过程中常，多为血管外溶血。并发胆石症、溶血危象

在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血加重→溶血危象；

也可出现急性BM造血功能衰竭，表现为Ret↓、全血细胞↓、BM增生低下→再障危象。五、实验室诊断

1、肯定溶血的证据：

①血清游离胆红素↑、粪及尿胆原↑、Hb尿。②PB：Hb↓、Ret↑↑、出现有核RBC，大RBC↑、RBC畸形、破碎↑。③BM：各阶段有核RBC↑。

2、肯定溶血部位：是血管外或血管内

血管内溶血血管外溶血

血胆红素↑Nor↑

HP↓or(–)Nor↓URO↑Nor↑

粪胆原↑Nor↑Hb尿

+–Rous试验+N

血浆游离Hb↑N3、寻找溶血的原因：做出确定性实验定义：是一类由于RBC自身异常而致破坏过多，且

超过了BM代偿能力，而引起的各种HA。分类：包括RBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链

异常。特性：多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可

二者同时存在。RBC本身异常性HA

二、RBC膜的结构

人类RBC膜有50%脂质，50%为蛋白质，其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层中或衬于内表面。

※

如果RBC膜上某种骨架蛋白的量或结构发生变化，RBC的形态和功能就会出现异常，而发生溶血。

遗传性球形RBC增多症（HS）一、概念：HS是由于遗传因素使RBC膜中某种骨架蛋白缺陷而引起RBC由双凹盘形变成球形→致RBC柔韧性减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶血性贫血。

特征：①PB中球形RBC↑②RBC脆性↑③脾切治疗效果好

二、临床表现1、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现,我国北方地区多见。2、贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。三、实验室检查1、PB：球形RBC↑（10%以上）、Ret↑、易见嗜多色RBC及有核RBC、MCV↓、MCHN、MCHC↑。成熟RBC呈小细胞高色素改变。2、BM：典型增生贫血BM象，红系增生明显，G/E↓，易见染色及结构异常的RBC。3、特征性实验：RBC脆性↑。血象HA血象RBC脆性实验1、是在体外检查RBC膜对低渗溶液抵抗力的方法。2、原理：RBC对低渗溶液抵抗力大小取决于RBC的S/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。3、方法：略4、临床意义：

①脆性↑：遗传性球形RBC↑症，自身免疫性溶贫。②脆性↓：IDA、地中海贫血。脆性减低脆性正常脆性增加0.320.440.640.9%NaCl开始溶血RBC脆性示意图：PNH一、概念：是一种后天获得性RBC膜缺陷性疾病，这种异常膜缺陷RBC对血清中补体溶血敏感性增高，而引起慢性血管内溶血。我国北方中青年男性较多见。

特征：与睡眠有关的间歇性Hb尿。造血干细胞的GPI-A基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli-nositol，GPI）锚磷脂合成障碍。CD59（反应性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻击复合物的组装，CD55（衰变加速因子）：抑制补体C3转化酶的形成

及其稳定性。

都是补体惹得祸

二、发病机制部分PNH是由于造血干细胞基因突变→产生了膜异常的干细胞克隆→再分化成异常的RBC、WBC、PLT而表现为PB中三少，这一类注意与AA区别。

三、临床表现：

①起病慢，20～40岁男性多见。②间歇性Hb尿发作：与睡眠有关。③血栓形成。④感染，可加重溶血。四、实验室检查PB：Hb↓

、

Ret↑、RBC呈双形性改变；部分病例

中性粒细胞↓、淋巴细胞↑，PLT正常或↓。BM：Hb尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系

可达50%，以中晚幼红细胞为主；不伴有Hb尿的

病历增生减低，各系细胞减少。特殊检查：①发作期Hb尿阳性②Rous试验常持续阳性③确定性试验：Hams试验阳性RBC酶缺乏症正常RBC的糖代谢分两条途径

①无氧糖酵解：为代谢的主要途径，约占90%，是RBC生存的主要能量来源。

②戊糖旁路：给RBC提供还原能力，约占5%-10%。此途径产生的还原型辅酶Ⅱ（NADPH）和谷胱甘肽（GSH），可以防止RBC产生的H2O2等氧化剂对RBC的损坏。

G-6-PD酶缺乏症一、概念

是由于与RBC戊糖旁路代谢有关的G-6-PD酶基因遗传性缺陷而引起的HA。发病率有地区性差异，河南南部地区发病率较高。特征：

①

血管外及血管内溶血均有

②慢性血管内溶血的实验可以阳性

③

高铁Hb还原实验阳性

海恩茨小体（Heinz）阳性率↑④二、病机G-6-P6-磷酸G酸G-6-PDNADPNADPHGSHGSSGH₂O₂H₂O谷光甘肽POX酶注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSHHHHRBC戊糖旁路能量代谢途径1、如果G-6-PD缺乏，则不能将有毒的H2O2分解成水，致使氧化剂H2O2聚集于RBC内，使Hb氧化、变性，沉淀形成Heinz小体。2、这类RBC的变形性↓，存活期↓（至15-20天），易被脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生溶血。三、临床类型蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、VitK、抗疟疾药感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。※以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。四、实验室检查1、PB和BM同总论2、溶血常规检查：Rous、Hb尿、胆红素等。3、特殊检查：高铁Hb还原实验、变性珠蛋白小体检测。4、确诊实验：G-6-PD酶活性定量检测。Heinz小体(变性珠蛋白小体）高铁Hb还原试验6-磷酸G酸G-6-PDNADPNADPH还原型美兰氧化型美兰高铁Hb亚铁Hb高铁Hb还原酶注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁Hb氧化为高铁Hb还原还原还原HHHG-6-P深浅珠蛋白肽链异常性溶贫（Hb病）

Hb肽链异常包括质异常和量异常：

①珠蛋白肽链量异常——地中海贫血②珠蛋白肽链质异常——异常Hb病地中海贫血

一、概念：是由于控制某个多肽链合成的基因突变使珠蛋白肽链合成减少，而致溶贫。

发病情况：地中海贫血发病率0.7%

地中海贫血发病率0.1%

特点：1、靶形RBC>10%,为小细胞均一性贫血。

2、RBC脆性↓。

3、属血管外溶血。

4、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。二、病机（以

-地中海贫血为例）：①由于控制链合成的基因缺陷致链合成减少。②正常情况下与链合成是同步的即1：1关系。③此时：=2-5：1、即链过剩→堆集在幼RBC和RBC中形成包涵体原位溶血Hb合成不足易被脾脏清除贫血、黄疸、肝脾肿大三、实验室检查：

1、PB：RBC呈小细胞低色素改变，属小细胞均一性

贫血，Ret↑，靶形RBC>10%，WBC及PLT正常。

2、BM：增生活跃，红系增生明显，粒/红↓

3、RBC脆性↓

4、Hb定量分析：①地中海贫血—HbA↓、HbF及HbA₂↑

②

地中海贫血—HbA↓、HbF↓、HbA₂↓

异常Hb病

1、概念：是由于控制某个多肽链的基因突变，而引起珠蛋白肽链发生结构异常而致HA性疾病。

2、发病情况：全世界已鉴定出600多种，多无表现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大的是不稳定Hb病及HbS病（镰状细胞综合征）。RBC自身异常膜异常酶异常珠Pr肽链异常先天异常：遗传性球形RBC↑症，血管外溶血，RBC脆性↑后天异常：PNH，血管内溶血，Hams阳性。戊糖旁路代谢酶：G-6-PD酶，血管内和血管外溶血均有，高铁Hb还原实验阳性，Heinz小体阳性。无氧酵解代谢酶：PK酶，血管外溶血。量减少：地中海贫血，血管外溶血。RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb电泳异常。质异常：不稳定Hb病，血管外溶血，Heinz小体阳性。RBC外在原因致溶贫

定义：是一类由RBC以外原因而致RBC破坏过多，超过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。

血浆免疫因素（致免疫性HA）

分类

物理机械因素、脾亢化学因素、感染因素

特征：血管外和血管内溶血均有。免疫性溶血性贫血

是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于RBC表面抗原或外来的与RBC结合抗原（如药物）,在有或无补体参与下，与相应的抗体发生免疫反应，导致RBC凝集、破坏而发生血管内溶血；或在单核-巨噬细胞内被破坏而发生血管外溶血。

分类：1、自身免疫性HA（AIHA）

2、药物免疫性HA

3、同种免疫性HA一、概念

由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，激活补体使红细胞破坏或被单核巨噬细胞系统吞噬而致溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）

二、特点

1、血常规：典型溶血改变。

2、血细胞涂片：球形RBC↑、RBC有自凝、被吞噬现象。

3、Coombs试验阳性。

4、血管内及血管外溶血均有。三、病因及分类病因：即自身抗体产生的原因

1、原发：病因不清

2、继发：感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。①病毒、细菌等致病因素作用于RBC膜，使RBC膜的抗原性发生改变，产生抗自身RBC的抗体或病毒、细菌刺激机体产生的抗体与RBC抗原之间发生交叉免疫反应。

②

肿瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）时，使抗体形成器官失去了对自身RBC的识别和监控能力，而产生了抗自身RBC的抗体。③

自身免疫疾病时，机体的免疫监控功能紊乱，产生了抗自身RBC的抗体。分类：按以上原因引起机体产生抗自身RBC抗体类型及

作用于RBC的最适温度分类。

1.温抗体型

2.冷抗体型

冷凝集素综合征（CAS）阵发性冷性Hb尿（PCH）

项目温抗体型

冷抗体型CASPCH

发病率60~70%7~25%2~5%

年龄成年女性中老年女性青少年抗体作用的最适温度37⁰C2-4⁰C<20⁰C抗体的类型

多为IgG

多为IgMIgG（D-L）特征试验Coombs冷凝集素试验冷热溶血试验抗体产生后在血中的存在形式多吸附在RBC表面,少量存在血浆中多在血浆中多吸附在RBC的表面溶血部位血管外血管内及外血管内四、溶血机制1、温抗体型：①以上原因产生的抗自身RBC的不完全抗体IgG，大多