某某建筑施工安全技术范本管理标准表格

某某建筑施工安全技术范本管理标准表格

编号

工程名称工程建设地点

层数/幢数

建筑面积（Itf）

建筑物总高（m）

工程总造价

结构类型

（万元）

施工许可证及发证施工企业安全生

机关产许可证号

开工日期年月日计划竣工日期年月日

单位名称要紧负责人联系电话（办公、手机）

建设单位

勘察单位

设计单位

施工总承包单位

分包单位

监理单位

施工安全监督机构

要紧安全生产管理人员姓名资格证书编号安全生产考核证书编号联系电话

项目经理

专职安全员

总监理工程师

专业监理工程师

注：本表由施工单位项目部负责登记，交各有关单位一份。

表C2-2工程项目部安全生产保证体系框图

编号:

表C3-2安全教育记录

编号:

□节假日前后安全教育

工程名称

□季节性施工安全教育

□转岗、复岗教育

主讲部门主讲人

教育类别□违章、事故教育

□经常性安全教育

日期2011.5.10参加人数3□特岗作业人员教育

□机械操作人员教育

受教育部门

56人

（人数）

教育内容：大家现在施工的工程，是兴龙建设工程有限公司承建的民族路北延伸工程的A标段，全长1.9公里，其中横跨102国

道与京沈高速两座桥，现在民族路北延伸工程已正式开工。由于本工程的特点，

受教育人员签字

部门（项目）负责人记录人

表C3-3班组安全活动记录表

工程名称：______________

施工单位：_______________班组：__________编号:

今天作业部位作业人员防护设施及环境个人防护用品配备

作业环境防护设施作业面安全帽安全带其他

注：符合规范打，，不符合规范打X

班前安全教育

岗前安全隐患检

查及整改

班组长签字缺勤人员日期年月日

参加活动作业人

员签字

今天作业部位作业人员防护设施及环境个人防护用品配备

安全

作业环境防护设施作业面安全带其他

帽

注：符合规范大不符合规范打X

班前安全教育

前安全隐患检查及

整改

班组长签字缺勤人员日期年月日

参加活动作业

人员签字

表C4-1危险源辨识与风险评价表

工程名称：_________________________

施工单位：___________________________编号:

作业条件风险评价

序号作业活动危险源可能导致的事故判别根据风险级别操纵措施

LECD

填表人;审核人:日期:年月日

表C4-2重大危险源操纵计划清单

工程名称：__________________________

施工单位；编号:

序操纵方法

重大危险源作业活动危险源

号目标操纵运行操纵应急操纵

编制人：审核人：批准人：日期：年月日

表C5-1危险性较大的分部分项工程汇总表

工程名称：编号:

1、基坑支护、降水工程开挖超过3m（含3m）或者虽未超过3m但地质条件与周边环境复杂的基坑（槽）

支护、降水工程.（）

2、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（）

3、模板及支撑体系a各类工具式模板工程：包含大模板、滑模、爬模、飞模等工程。B混凝土模板支撑

工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上;施工总荷载10KN/nf及以上；集中线荷载15KN/m;高度

危大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。C承重支撑体系：用于钢结构安装

险等满堂支撑体系。（）

性4、起重吊装安装、拆卸工程a使用非常规起重设备、方法，且单件起吊重在10KN及以上的起重吊装工

较程。B使用起重机械进行安装工程。C起重机械设备自身的安装、拆卸。（）

大

工5、脚手架工程a搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架。B附着式整体与分片提升脚手架工程。C悬

程挑式脚手架工程。D吊篮脚手架工程，e自制卸料平台，移动操作平台工程。F新型或者异型手架工程。

（）

6拆除，爆破工程a建筑物、构筑物拆除工程。B使用爆破拆除工程。（）

7其他危险性较大的工程a建筑幕墙安装工程。B钢结构、网架与索膜结构安装工程。C人工挖扩孔桩工

程。D地下暗挖、顶管及水下作业工程。E预应力工程。F使用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无

有关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（）

1、深基坑工程a开挖深度超过5m（5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。B开挖程度虽未超

过5m.但地质条件、周围环境与地下管线复杂，或者影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）的土方开

挖、支护、降水工程。（）

专家论证情况（）

2、起重吊装及安拆工程a使用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工

程。B起重量300KN及以上的起重设备安装工程：高度200m及以上内爬起重设备拆除工程.（）

专家论证情况（）

3模板及支撑体系工程a工具式模板工程：滑模、爬模、飞模工程。B混凝土模板支撑工程:搭设高度8m

应

及以上：

当

搭设跨度18m及以上；施工总荷载15KN/IU2及以上；集中线荷载20KN/m及以上。c承重支撑体系：用于

组

钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。（）

织

专家论证情况（）

专

4脚手架工程a搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。B提升高度150m及以上附着式整体与分

家

片提升脚手架工程。C架体高度20m及以上悬挑试脚手架工程。（）

论

专家论证情况（）

证

工5、拆除爆破工程a使用爆破拆除工程。B码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或者拆除中容易引起有毒有

程害气（液）体或者粉尘扩散、易燃易爆事故发生特殊建、构筑物的拆除工程。C可能影响行人、交通、电

力设施、通讯设备或者其他建、构筑物安全的拆除工程。地文物保护建筑、优秀历史建筑或者历史文风貌

建筑区操纵范围的的拆除工程（）

专家论证情况（）

6、其他工程a施工高度50m及以上建筑幕墙安装工程：b跨度大于36m及以上的钢结构安装工程:跨

度大于60m及以上的网架与索膜结构安装工程。C开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。d地下暗挖工

程、顶管工程、水下作业工程。E使用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无有关技术标准的危险性较

大的分部分项工程（）

专家论证情况（）

注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、施工单位各一份。

表C5-2危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表

工程名称:编号:

总承包单位企业技术负责人

分包单位项目技术负责人

危险性较大分部分项工程名称

专家一览表

姓名性别年龄工作单位职务职称专业

专家论证意见（可附页）

年月日

组长（签字）

专家签字

专家（签字）

表C5-3分部工程安全技术交底清单

工程名称:编号:

分部编号分项工程安全技术交底名称交底人同意人交底日期

挖土工程施工安全技术交底年月日

回填土工程施工安全技术交底年月日

基坑支护安装工程安全技术交底年月日

基坑支护拆除工程施工安全技术交底年月日

灌注桩工程施工安全技术交底年月日

地基

钢筋混凝土预制桩工程施工安全技术交底年月日

工程

地下连接墙工程施工技术交底年月日

井点降水工程施工安全技术交底年月日

地基压密注桨工程施工安全技术交底年月日

深沉搅拌桩工程施工安全技术交底年月日

其他年月日

模板工程施工安全技术交底年月日

钢筋工程施工安全技术交底年月日

混凝土工程施工安全技术交底年月日

主体

砌筑工程施工安全技术交底年月日

工程、

基础

结构吊装工程施工安全技术交底年月日

结构

钢结构吊装工程施工安全技术交底年月日

钢柱、钢屋架安装工程安全技术交底年月日

地下室以上至顶层下列各楼层的不一致高度、气候特点与施工人员做安全技术交底

其他

抹灰工程安全技术交底

室内抹灰工程安全技术交底

建筑

装饰细石混凝土、水泥砂浆地面工程安全技术交底

装修门窗安装工程安全技术交底

工程

其他

注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期在操作前

表C5-4分项工程安全技术交底清单

工程名称:编号:

分部编号分项工程安全技术交底名称交底人接收人交底日期

油漆工程安全技术交底

玻璃工程安全技术交底

饰品工程安全技术交底

饰面工程安全技术交底

建筑楼地面装饰工程安全技术交底

装饰

吊顶、隔断工程安全技术交底

装修

工程刷（喷）浆工程安全技术交底

裱糊工程安全技术交底

外墙面豉工程安全技术交底

涂料防水工程安全技术交底

其他

瓦屋面工程安全技术交底

棉水泥、玻璃钢波型屋面工程安全技

建筑

术交底

屋面

钢板与波形薄钢板屋面工程工程安全

工程

技术交底

其他

电焊工程安全技术交底

管道工程安全技术交底

电气工程安全技术交底

金属加工、机修工程安全技术交底

通风工程安全技术交底

建筑

安装铁器构件安装工程安全技术交底

工程

钢结构及铁件制作工程安全技术交底

通风与空调工程设备安装

安全技术交底

通风与空调工程风管安装

安全技术交底

电梯井道清除垃圾安全技术交底

其他

注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期为操作前。

续表C5-4

分部编号分项工程安全技术交底名称交底人接收人交底日期

塔吊安装、拆除、升降、附着锚固工程、安全管理、

安全使用安全技术交底

施工升降机安装、拆除、升降、附着锚固工程安全管

理、安全使用安全技术交底

龙门架、物料提升机安装、拆除、安全管理、安全使

用安全技术交底

搅拌机使用安全技术交底

建筑

混凝土泵送设备使用安全技术交底

施工

机械木工机械使用安全技术交底

钢筋机械使用安全技术交底

钏焊设备使用安全技术交底

土石方机械使用安全技术交底

其他

脚手架搭设工程安全技术交底

脚手架拆除工程安全技术交底

室内满堂脚手架搭设工程安全技术交底

悬挑式钢平台安全技术交底

操作平台安全技术交底

附着升降脚手架搭设、拆除、安全使用安全技术交底

吊篮脚手架搭设、拆除、安全使用安全技术交底

其他

装饰工程施工易燃易爆场所物品管理安全技术交底

装饰工程施工现场登高平台搭设安全技术交底

施工现场防火安全技术交底

装卸作业安全技术交底

普工作业安全技术交底

注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期为操作前。

表C5-5安全技术交底

工程名称:编号:

工程名称施工部位或者层次

施工内容及交

交底日期年月日

底内容

交底人

同意人

签字

项目负责人

执行情况

安全员日期年月日

交底一式三份，交底人、安全员、同意班组各一份.

表C6-2分包单位施工人员名册

工程名称:编号:

序性出生文化教育考核安全上进场离场

姓名工种身份证号码家庭住址

号别年月程度时间成绩岗证号时间时间

分包单位:（章）年月日

表C6-3安全物资、工具、设施设备移交单

编号

工程名称总包单位

移交单位使用单位

移交验收

项目

1、双方共同验收，此项目符合使用要求及规程要求

2、使用单位关于移交方提供设备、设施不得私自拆改，需改动应书面通知移交方负责人，由移交方指派专业人员进行整改。

3、使用单位、人员在使用移交方的设备设施时应服从移交方安全人员的管理，如发现违章及冒险作业、安全人员有权制止

或者书面通知使用单位及进行经济处罚

4、移交后的设备设施由于使用单位人员违章使用，造成的一切后果由使用单位负责。

5、使用电气设备应注明设备名称及总用电量。

移交单位安使用单位安

全员全员

移交单位负使用单位负

责人责人

移交日期年月日同意日期年月日

总包单位意见：

负责人：日期：

注：1凡施工中加单位安全物资、工具、防护设施火设备，由已单位在施工中使用，或者由己单位委托甲单位搭设的安全防

护设施及提供的设备，务必办理交接验收手续。

2此单位一式三联，一联份存档，二三联移交双方单位

表C6-4总包单位对分包单位的安全监督、检查记录

编号:

工程名称总包单位

检查单位分包单位

分包项目施工单位

检查人员

安全检查记录表：

文明施工检查记录表：

检查结论：

检查负责人：

被检查单位：检查日期：年月日

复查记录：

复查负责人：复检日期：年月日

表C7—1项目部安全费用投入清单

编号：

单位：单位：元

名称规格数量余额有关票居证号

平顶三筋

安全帽

玻璃钢

安全带

密目式安全网

安全网

总配电箱

闸箱分配电箱

一、安全技术措施费开关箱

用（安全防护设施费漏电保护器

用）电缆

扣件

脚手板

钢管

绝缘手套

绝缘鞋

安全警示标志牌

安全设施搭设人工费

小计

安全员培训学习费用

二、安全教育培训特种作业人员培训学习费用

费用员工日常安全培训费用

小计

大门

围墙

场地硬化

临建板房

办公室及宿

床铺

舍等五小

食堂设施

设施等

三、文明施工增加的消防设施

费用绿化

导向牌

其他

省市级文明省级

工地申报市级

费用

小计

四、安全专职机构的日常费用及工器具费用

五、用于安全奖励的费用

六、其他

总计

表C7-2防护用品、设备、设施采购计划

编号:

工程名称施工单位

防护用品、设备、设

序号规格型号单位数量计划使用时间验收标准

施名称

编制审批

说明编制人：意见项目经理：

年月日年月日

表C7-3防护用品、设备设施采购计划

编号:

工程名称施工单位

产品质量证明文件

防护用品、设施、卷内

序号规格型号数量进场日期出厂日期生产厂家（含出厂合格及检

设备名称页码

验报告等）名称

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年JJII

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

项目负责人：专职安全员：填表人：填表日期：年月日

表C7-4防护用品、设备、设施进场检查记录表

编号:

工程名称施工单位

规格检验报告

序号名称产品数量许可证号合格证号查验结果验收人验收日期

型号结论

项目负责人:安全员:填表人:填表日期:年月日

表C7-5防护用品发放记录

编号:

工程名称施工单位

防护用品名称规格型号单位数量接收人接收日期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

表C8-1落地式脚手架验收表

编号:

工程名称架体方式

验收部位搭设高度

序号验收项目验收内容验收结果

基础是否平整夯实，地耐力符合设计要求

钢脚手架立杆底部通铺长脚手板，安装标准底座

1基础

木脚手架埋入地下深度小于0.5m

有排水设施

钢脚手架应用外径、壁厚48