个性化诊疗：一个诱人而又艰难的医药市场及个体诊所规避风险的25种法则(经营诊所三十年,诊所老板肺腑之言)

尽管个性化治疗与新药开发同样意义重大，但由于开发新药成本很高，药企通常集中研究对大部分人有效的候选药物；政府批准新的诊断方法或药物通常需要很长的时间，有些制药公司会因此放弃为小部分人群而开发的新疗法；而医生也习惯于使用传统治疗药物。一项统计数据表明，风湿性关节炎药物的有效比率一般为50%，治疗老年痴呆症药物的有效比率为30%，而癌症药物的有效比率仅25%。对同一只药物，不同的患者通常会有不同的药物反应，这是因为人类基因修饰的多样性。理解个体差异并为病人选择性地设计治疗方法，这就是个性化医疗。如何利用诊断及药物治疗标记找到对药物敏感的人群，对于新药开发同样意义重大。在近日举行的全球制药前沿中国论坛上，关于个性化医疗与药物研发之间的关系成为焦点话题之一。强劲增长的市场“每年都有几十亿美元花费在对特殊人群的药物治疗和其他治疗方法上面，但这些方法有时甚至是对人体有害的。”凯杰公司个性化医疗保健市场开发部高级总监安德鲁•韦博介绍道。据统计，单是在德国，多至58,000的患者死于不恰当的处方药，在美国，研究显示，最常用的处方药只对60%以下的患者有效，这样的结果造成治疗费用不断增加。个性化医疗可以使特定人群和个体患者的疗法有效性和安全性实现最大化。市场研究数据表明，全球个性化医疗可节约3800亿美元。发达国家预计，2020年医疗费用会增加20%的GDP，个性化医疗通过避免无效的治疗费用，可明显降低成本。比如K-RAS类疾病，最新研究表明，如果只使用Erbitux和Vectibix治疗K-RAS直肠癌患者，单在美国每年就可节约6000万美元。2009年，凯杰公司的诊断及药物治疗标记销售额为10.1亿美元，比2008年增长了1.17亿美元，在过去12年中，个性化医疗的市场销售总额每年增长了24%，其中2008年达到130亿美元。安德鲁•韦博认为，尽管这个规模与制药相比很小，但对药物基因组学的认知正在不断增加，分子诊断所必需的技术已经存在，FDA已经批准了28种不同的诊断及药物治疗标记，个性化医疗的早期应用证明了它在保健系统发展中的潜能，因此，这个数据还会继续增长。除了医疗和经济效益，许多公司的研发计划也在推动个性化医疗的应用。通过评估并优化某类患者的风险，个性化医疗可以将开发新疗法过程中，因无法预料的副作用引起的费用降至最低。安德鲁•韦博认为，这些费用可能包括研发成本，不可预知的药物不良反应的赔偿成本以及因此导致的其他损失，例如万络退出市场后曾引起股票大跌，其损失已经超过了整个诊断行业的营业额。而随着个性化医疗的深入，药效得到有效提高，制药行业可能获得更多的额外价值，如个性化医疗药物Herceptin为罗氏增加了50亿美元的销售额，Avastin甚至有100亿美元的销售潜力。另一个例子是安进制药，安进制药有一只药物仅对7%的人群有效，这只药物起初因为有效率太低一度在欧洲被拒，但通过应用分子诊断的工具，可筛选出敏感患者群体给予治疗，该药物目前已经通过了审查，加快审批流程成为使用分子诊断工具的一项意外收获。此外，勃林格殷格翰在研的一只用于非小细胞癌症的药物也使用了凯杰公司开发的一款基因检测试剂盒。辉瑞、百时美施贵宝、安进制药等在开发或者进入审批环节的抗癌药物均用到了这款分子诊断工具。同时，一些传统制药公司也有意向涉足该领域，这将进一步推升了个性化医疗的市场空间。面临的诸多挑战虽然个性化医疗在医疗领域的地位不断提高，但个性化医疗得到广泛应用还面临许多挑战。对于制药企业而言，由于开发新药成本很高，药企通常集中研究对大部分人有效的候选药物，而这与个性化医疗正好相反。政府审查批准新的诊断方法或药物通常需要很长的时间，有些制药公司会因此放弃为小部分人群开发新的疗法。此外，医生也习惯于使用传统治疗方法。安德鲁•韦博表示，就凯杰公司而言，其产品本身也面临严格的监管环境，要保障患者在使用药物之前能够进行分子诊断，就必须保证诊断试剂的分销网络与药厂的网络相匹配，“也就说，药到了哪里，诊断试剂也必须到哪里。”目前，各大药厂正通过各种途径来提高新药研发的效率，因此，诊断试剂本身的研发必须跟上新药研发的速度，这对于诊断试剂厂家的研发水平提出了很高的要求。“还有，监管部门对诊断试剂的审批也不能拖住药品审批的后腿。”安德鲁•韦博表示。要使诊断试剂充分发挥作用，也要求其定价必须在患者可承受的范围之内，使大部分人可以支付。另一方面，医保及商业医疗保险是否支付分子诊断的费用，也在一定程度上影响着市场的拓展和新产品的推出。“现在，报销政策更鼓励治疗疾病而不是通过早期诊断进行预防。”包括强生、辉瑞都表示会针对亚洲人群的特定疾病有针对性地开发药物，安德鲁也表示，如果药厂有这个需求，他们会研发相应的诊断试剂。安德鲁很看好中国市场的潜力，他表示，由于癌症患者的负担相比较更重，进行个性化医疗可节省的效益更多，因此，要首先开发针对癌症患者的诊断试剂，未来或许会在抑郁症、老年痴呆症以及糖尿病领域开发诊断试剂。中国参与了全球基因组计划，这在一定程度上有助于指导研发。 个体诊所规避风险的25种法则（经营诊所三十年，诊所老板肺腑之言）导语个体诊所医生的个人心得，有临床的个人经验也有经营技巧，我是想到什么写什么，没一定按顺序，也不一定是对的。一、打死不说“不用”。临床常碰到有的人被狗呀，猫呀咬伤挠伤。现在预防意识强了，见血的一般都会要求打疫苗。问题是有些只咬了一下裤子什么的，没有明显伤痕，病人不打不放心，打吧又心疼几百元钱，就会问你要不要打了。我的原则是肯定的。谁说的清他咬到没咬到，谁保证他以前没咬过？万一你一句不要，事后又得病了，你不比窦娥还冤？二、不要开展“狂犬疫苗”业务。狂犬是个致死性疾病。患病了几乎百分百死亡。我们犯不着为那点钱去冒这个风险。谁来保证疫苗没有假的，这几年不是报道好些昧良心的药商药厂制假吧？你又能保证接种成功吗？再说打这疫苗类药是要有预防医师证，要有接种证的。三、别说外伤后腹痛，头痛，不要武断地跟病人就没事。就是病人生个疖，咳嗽几声，你也别说没事。没人能保证不会因为个疖不得败血症，脑膜炎，心肌炎。我们要学会对病人永远说“考虑某病，但不排除万一别的什么病；观察一下再说吧。”这是防万一，防范病人事后找你麻烦。我就碰到个小孩，发热咳嗽，诊断为肺部感染，给打了三天吊针没痊愈，病人走了，也没结账。后来我去要钱，病人的母亲白了我一顿“你说是肺炎，后来大医院拍片说是支气管炎，你是怎么当医生的？！”同仁们，无语吧？四、病史要详细，当然门诊病史不能象住院病历那样全面，当相关的一定要问清。曾碰到一个主诉为腹痛半天的青年病人。并说开始为上腹痛，后转到右下腹痛，以前有过两次类似发病史。以前医生说是阑尾炎，均是打吊针治好。体检阑尾点明显压痛。当时我诊为慢性阑尾炎急性发作。要打针时我发现病人贫血面容严重。就问月经怎样。病人说以前还好，上个月没来，这两天又来了点。我马上停止输液，转院治疗。好险，该病人最后诊断是宫外孕破裂，你说吓人不？你说我们做个医生容易不？？五、宁可做个蹩脚的医生，不要充好汉。有些病你按你的思路治了没效，就不要太勉强地留。没什么可耻的，专家教授同样有治不好的病，总统一样要死亡。你别挖空心思，冒冒失失地去用点没把握的药和治疗方案。治好了没人有怎么感激你，出事了就死定了。六、弄点没有多太风险的验方或手段你会收到意想不到的效果。不一定是疗效，有点新意，病人也乐意的。比如透皮给药，针灸，按摩，电疗。学会看小儿囟门，成人的口唇。特别是观察药物过敏，口唇比什么都灵敏。血压，脉搏有时你根本没时间测的。八、一些危重病人，你没点把握别治，不要看他多痛苦，你就给治或下药......一些老人独自来的，病情又不太好不要心软，不看就是不看。不然最后可能痛苦的是医生了。我碰过两个老人，独自来的，高热的，我当时想不打吊针，但是又看不下去，就吊上药了。结果输液反应了，我是又打针又冷敷，更惨的是她三两分钟大便一次，我是又拿屎盆又给擦屁股。我真是对父母也没这么孝顺过......还好没出大事。九、该收的钱就要收，没有病人知道你挣没挣他的钱。宁可收了钱后，他没钱吃饭了再给他买点东西，这样他知道得了实实在在的好处。再说要是出事了，没有病人会说你是没挣到他那么多钱，赔偿让你少点......如今，这世道我们也是没有办法的办法了......十、处理输液反应.药物过敏时要胆大心细，不要慌乱；关键时错了一步，一辈子就玩完了......十一、连续出了两个输液反应了，共同的药品就要封了，不要再试了，找医药公司退换一下，必须安全第一！！宁可错杀一千，不放过一个。十二、抗生素能单用的不要联用。你试试，联用有时不比单用好到哪去。有时只是你的心理作用。能不用说就不用，单纯的感冒，流腮，水痘，带状疱疹我一般不上一点抗生菌的，一样治好。试想想，有多少人这些病没用一点抗生素？十三、抗生素尽量不要和别的药配伍，中药制剂更不要乱配伍。.十四、中药有时有好效果，但要小心它的坏脾气。能不用就不用，要用也要进大厂家的；保健品你弄点小厂的没事。十五、用药要有目的，特别是输液，不要把病人的血液系统当垃圾桶。十六、不要攻击同行，有些人，看别人生意好就攻击别人。这样只会搬起石头砸自己的脚。同行不要是怨家了。就是同行真有点做错了，能掩饰就掩饰一下，毕竟我们吃这碗饭太难吃了，大家要相互理解并支持才对。十七、上午病人多，乱插队，你要做到听而不闻，视而不见，专心一个一个地看病。不要分神弄错了，我就曾注射错了药。十八、转诊病人要避风险，上级医院也不包治好百病。现在私立医院多，你给转诊一般有XX.......但是我们更多的要去考虑医院的能力，少考虑点XX比例。更重要的是让病人自己去选择，这样有事找不了你。就有报道因违规转诊闹纠葛的。十九、尽量不要恶性竞争现在看病还不如装瞎子给人算命了......更别说理发店做个头发了。要说技术，他们能比吗？他们三个月就能毕业，我们三十年还在摸索。这大部分是原因是我们自己不把自己的技术当技术看了......自己都看不起自己别人看得起吗？生意竞争要靠医技，不要靠价格。二十、我们小诊所用药的原则是价廉物美，但是往往如忠孝不能两全，这种情况下我个人更选疗效。我们这病人反应我的收费比别人偏贵，但是生意并不比别人差多少。如比小儿化脓性扁桃体炎的病，我至少选噻肟钠，真不放心也不忍心用林可加庆大。二十一、对于那些拿一块钱看病，跟你讲一大堆病情，并且确实有病的，你最好开五毛钱药。因为他不诚心看病，你要是用多了药就是好了也要说你贵的。二十二、没有缘份的病人，有些病人就是跟你没缘的，不管你怎样对他，也不管你便宜与否，他有病总不在你那看。只是在你那买点价格透明的零药，比如江中健胃消食片等。这种人你挣不到钱，他只把你当输运公司和批发点，次数多了不如说没有货。二十三、不要过度治疗，癌症病人，你别把他当摇钱树，除非他家属乐意。二十四、对于疗效很好的病例，病人高兴了不妨开点保健品，口服保健品或零售的药膏弄点别人没有的厂家的。这样病人没了对比，你多收点也没话说。二十五、对自己好点该放松时就放松一