抗菌药物临床应用及管理课件

川大学生培养目标素养高人文教育人文关心人文境界大气品质大师气质帅才潜质2.能力强独立思考创新创业协作担当精英教育个性教育全面开展视野阔国际视野国际交流国际合作了解世界了解全球国际人才

有知识更有文化有智慧更有责任

抗菌药物的临床应用

ClinicalUsageofAntimicroboalAgents

四川大学华西医院感染性疾病中心

吕晓菊博士博士导师

教授主任医师Welcometothisclass!Antimicrobial

or

antibiotic

--thatkills

microorganisms

orinhibitstheirgrowth

--canbegroupedaccordingtothemicroorganismstheyactprimarilyagainst.antibacterialsareusedagainst

bacteria

antifungalsareusedagainstfungi.

--canalsobeclassedaccordingtotheirfunction.

microbicidalthatkillmicrobes

microbiostaticthatmerelyinhibitmicrobesgrowthLearningobjectives1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反响Adversereactions4.应用原那么Principlesforantimicrobialagentsusage抗菌药物管理AntimicrobialStewarshipAMS

医疗机构管理对象1.医疗机构主要负责人2.医师了解有关法律法规规章

依法执业资格证执业证获取抗菌药物处方权考核合格

分级管理非限制使用限制使用特殊使用

会诊制度3.药师处方点评4.微生物检验重视病原学诊断送检率耐药率3-6月汇总5.违规处理取消抗菌药物处方权撤消执业证书追究刑事责任用药教育培训、考核管理干预临床微生物室

细菌耐药监测会诊临床药师配合管理医教部用药评价发布细菌监测情况实验医学科

抗菌药物管理工作组院感科质控科抗菌药物临床应用管理药剂科－临床药学药品管理感染病中心专家队伍处方点评品种动态监测AntimicrobialStewardshipStrategiesDellittTHetal.ClinInfectDis2007;44:159-77.Learningobjectives1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反响Adversereactions4.应用原那么Principlesforantimicrobialagentsusage

抗感染药物

Antiinfectiveagents☆抗菌药物Antimicrobials抗细菌药物Antibacterails(含Antimycobacterial)

支原体立克次体衣原体细菌螺旋体放线菌抗真菌药物Antifungals念珠菌曲霉隐球菌卡氏肺孢菌组织胞浆菌青霉菌

☆抗病毒药物Antivirals☆抗寄生虫药物Antiparasitics抗原虫药物Antiprotozoaldrugs

抗蠕虫药物Antiwormdrugs药物种类抗菌机制抗菌活性β-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可酰胺类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上葡肠-抑，链-杀喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂1.青霉素类Penicillins2.头孢菌素类Cephalosporins3.头霉素类Cephamycins

4.氧头孢烯类Oxacephems5.碳青霉烯类Carbapenems

6.青霉烯类Penems

7.单环类Monabactam8.酶抑制剂复合制剂β-lactam/β-lactamaseinhibitors

糖肽类

Glycopeptides1.万古霉素Vancoycin2.去甲万古霉素Nor-vancoycin

3.替考拉宁Teicoplanin

磷霉素类

Fosfomycin1.磷霉素钠fosfomycinsodium2.磷霉素氨丁三醇Fosfomycintrometamol(UTI)

氨基糖苷类

Aminoglycoside1.链霉素Streptomycin2.庆大霉素Gentamicin3.阿米卡星Amikacin4.妥布霉素Tobramycin

5.奈替米星Netilmicin6.依替米星Etimicin

氟喹诺酮类Fluroquinolone

1.环丙沙星Ciprofloxacin2.左氧氟沙星Levofloxacin3.莫西沙星Moxifloxacin4.吉米沙星

Gemifloxacin

四环素类Tetrocycline1.多西环素Doxycycline2.米诺环素Minocycline

3.替加环素Tigacycline

抗真菌药物分类多烯类改变细胞膜功能-两性霉素B及含脂制剂-制霉菌素及其脂质体〔Liposomalnystatin〕三唑类〔triazole〕或吡咯类〔azole〕抑制麦角甾醇生物合成-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑-泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素类〔Echinocandins〕抑制细胞壁葡聚糖合成-卡泊芬净-米卡芬净(Micafungin,)-阿尼芬净(Anidulafungin)抑制核酸合成-5-氟胞嘧啶5-FCLearningobjectives1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反响Adversereactions4.应用原那么Principlesforantimicrobialagentsusage抗菌药物的药动学

Pharmacokenetics,PK▼吸收A：口服肌注▼分布D：蛋白结合率细胞膜屏障体液pH▼代谢M：氧化、复原、分解、结合▼排泄E:肾脏胆汁唾液、乳汁、汗液、泪液抗菌药物的药效学

Pharmacodynamics,PD▼体外抗菌活性测定

抑菌环：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml

PK与PD关系图

关注抗菌药物PK/PD特性浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素B、达托霉素、甲硝唑碳青霉烯类、替加环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性T>MIC

和AUC/MIC时间-浓度依赖性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC不同温度下稳定性及推荐输注时间小林芳夫、谷川原祐介等：日本化学疗法学会协会

2003JohnsHopkinsHospital2021-2021AB指南Learningobjectives1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反响Adversereactions4.应用原那么Principlesforantimicrobialagentsusage发生机理

基因水平蛋白质水平细胞水平

染色体DNA改变作用靶位改变MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐药基因主动外排

Tn菌膜形成

质粒灭活酶、修饰酶产生ESBLs酶AmpC酶

细菌对抗菌药物的耐药性天然〔固有〕耐药革兰阳性菌氨曲南多粘菌素类硝基咪唑类

耐药率100%，无法预防，不选用；只能防感染革兰阴性菌青霉素G青霉素V

苯唑西林双氯西林氟氯西林糖肽类恶唑烷酮类达托霉素无细胞壁细菌天然耐药CASE1细菌耐药模式★交叉耐药〔CrossdrugresistanceCDR〕对作用机制相同的抗菌药物同时耐药如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药★多重耐药〔Multi-drugresistance，MDR〕对≧3种作用机制不同的抗菌药物同时耐药如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药★泛耐药〔Extremelydrugresistance，XDR〕对临床常用药物除1-2种外都耐药★全耐药〔Pandrugresistance，PDR〕细菌对本身敏感的药物全部耐药伤寒菌痢致病菌天然耐药★

对第一、二代头孢菌素耐药★

对氨基糖苷类耐药

细菌获得耐药主要目标菌耐药率≧30%的抗菌药，及时预警本机构医务人员。2.主要目标菌耐药率≧40%的抗菌药，应慎重经验用药。3.主要目标菌耐药率≧50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。4.主要目标菌耐药率≧75%的抗菌药，应暂停该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。?抗菌药物应用管理方法?临床细菌耐药的重要类型G-菌

碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌CRE碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌CRAB碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌CRPA产ESBL酶

大肠、肺克产AmpC酶肠杆菌属

MDR不动杆菌铜绿假单胞菌

XDR不动杆菌铜绿假单胞菌G+菌

MRSAMRSE VRE

PRSPMDRXDR–TB病例2经验治疗16岁女孩地震伤员昏迷肺部感染血流感染？用过头孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？仔细查体推测MRS万古霉素青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC〔C类〕代表酶。头孢菌素酶产ESBL菌感染的治疗

可用★碳青霉烯类〔重症〕★加酶抑制剂复方★头霉素类★磷霉素类★呋喃坦啶(UTI)Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.

禁用单纯青霉素类单纯头孢菌素类氨曲南陈科帆，冯秀娟，吕晓菊等中国抗生素杂志2021发表CASE3男性58岁

Learningobjectives1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反响Adversereactions4.应用原那么Principlesforantimicrobialagentsusage

抗菌药物的毒副作用

一、毒性反响二、变态反响三、二重感染一、毒性反响二、变态反响青霉素、链霉素过敏性休克青霉素类头孢菌素类等药疹

金葡菌、G-菌→肺炎、败血症：各类真菌→口炎、肠炎、败血症艰难梭菌→抗生素相关性〔伪膜性〕肠炎除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。三、二重感染

艰难梭菌※是人和动物肠道的正常寄生菌

※肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、真菌等对艰难梭菌有拮抗作用※产毒株致假膜性肠炎〔Pseudo-memberousenteritis〕A毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞PME二元毒素：※还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、菌血症和气性坏疽等伪膜性肠炎〔抗生素相关性肠炎〕※

耐药：氨苄西林、头孢菌素、林可霉素克林霉素、红霉素、四环素※敏感：去甲万古霉素0.1qid口服5-10d或万古霉素0.125qid口服5-10d或甲硝唑口服5-10dLearningobjectives1.抗菌药物管理Antibioticstewarship2.抗菌药物类别Kindsofantimicrobialagents3.抗菌药物特点Featuresofantibacterialagents药代/药效PK/PD耐药性Resistance副反响Adversereactions4.应用原那么Principlesforantimicrobialagentsusage感染

Infection★显性感染Overtinfection=Disease★隐性感染Covertinfection★病原携带状态Carrierstate★潜伏性感染Latentinfection★病原体被去除Eradicationofpathogen治病防病感染部位-感染〔传染〕病★呼吸道感染★泌尿道感染★血流感染与IE★消化道感染★皮肤软组织感染★中枢神经系统感染★骨与关节感染★生殖系统感染★眼睛鼻窦耳部感染★口咽部感染★胸腔感染★心包腔感染★纵膈感染★腹腔感染★盆腔感染★甲类传染病〔2〕：细菌-鼠疫、霍乱★乙类传染病〔27〕病毒--传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热细菌--炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病寄生虫--阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。★丙类传染病〔10〕病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎细菌--麻风病、感染性腹泻病〔除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒〕、流行性和地方性斑疹伤寒寄生虫--黑热病、包虫病、丝虫病传染病39种

Communicablediseases

四川大学

华西医院

感染疾病中心感染病房88张病床传染病房66张病床感染门诊肝炎门诊肠道门诊感染病研究室负责医院内外会诊兼医院感染管理

合理用药目标1.平安2.有效3.经济4.方便合理用药原那么1.熟悉药物2.预防用药3.多作培养4.了解感染5.关注耐药6.关注患者7.方法适当8.防止违规9.特殊感染10.综合治疗

A.熟悉抗菌药物1.抗菌活性：2.PK/PD特性：时间依赖浓度依赖3.适应证：4.不良反响：毒性反响变态反响二重感染

B.

预防性应用—内科

预防对象或目的预防方案风湿热复发链球菌苄星青霉素60万～120万U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid①风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁②风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年③风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁流行性脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次或环丙沙星成人单剂口服750mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg结核病结核分枝杆菌异烟肼成人300mg，儿童每日5～10mg/kg，poqd×9个月流感杆菌脑膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超过600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片梅毒血液暴露后预防青霉素或红霉素或多西环素预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染1.预防用药目的----防病2.预防用药根本原那么〔6条〕参见：抗菌药物临床应用指导原那么〔2021年版〕3.对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染；2.循证医学证据；3.不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合；4.限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；5.积极纠正原发疾病或根底状况；6.特殊情况不用，如：普通感冒、昏迷、休克、留置导尿管、深静脉导管以及建立人工气道等。2021年抗菌药物临床应用指导原那么预防对象或目的预防方案风湿热复发链球菌苄星青霉素60万～120万U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid①风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁②风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年③风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁流行性脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次或环丙沙星成人单剂口服750mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg脾切除术后功能性无脾接种菌苗；<5岁每日口服PNC或AMP至5岁；>5岁每日口服PNC至少1年接种菌苗；<5岁每日口服PNC至5岁；>5岁每日口服PNC至18岁流感杆菌脑膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超过600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片新生儿GBS感染青霉素G或氨苄西林或头孢唑林或红霉素或克林霉素手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）病案号手术名称抗菌药物使用用药点评1XX5651房间隔缺损修补术哌拉西林他唑巴坦预防小于24小时品种选择不合理疗程合理2XX3027右腓骨肉瘤切除术术前用头孢替胺至术后5天品种价格偏高，该院无头孢呋辛，术后疗程长，不合理3XX1153甲状腺大部切除术术前用氨曲南至术后7天无用药适应证，品种选择错误，疗程过长，不合理

预防用药注意

C.重视病原学诊断1.及时进行细菌涂片、培养2.标本合格3.屡次送检4.了解菌种特性5.酌情目标治疗临床微生物送检包括哪些工程?1.无菌体液细菌涂片2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/IgM抗体5.真菌涂片及培养6.真菌G与GM实验查抗原7.降钙素原检测〔PCT〕9.TB-IGRA?10.PCR查DNARNA?11.RK39〔黑热病〕？12.组织病理活检查病原？Cockerill,CID2004血培养套数与阳性检出率〔％〕1套=1瓶10ml需氧+1瓶10ml厌氧+1瓶10ml真菌？65％80％96％99％第2管第3管第4管保存备用微生物：涂片〔革兰抗酸墨汁〕培养〔细菌真菌〕免疫学：AgAbDNARNA常规CSF送检顺序第1管生化〔同时查血糖〕D.了解感染三定原那么、特点、选择用药方式1.

感染：定性定位定因2.临床特点轻重危重3.前期经验治疗效果4.社区感染与医院感染5.经验用药与目标用药

是否细菌病或真菌病或局部原虫病★流行病学史★临床表现★体格检查★实验室检查★影像学检查★感染炎症标志物★查病原学〔尽早进行〕☆涂片☆培养☆抗原☆抗体☆核酸定性感染病？定位感染部位？定因病原体？经验治疗Empirictherapy

?实用抗菌药物学??TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy热病??Antibioticsessentials?

〔二〕药品验收本卷须知碳青霉烯类经验用药〔重、危、耐药菌病〕适应证BECDA免疫功能严重低下者感染

需氧菌与厌氧菌混合重症感染中度感染开展迅猛已用任何1~2个头孢菌素或青霉素类或其他抗菌药治疗失败，又需迅速控制病情者不用于预防也不用于MSSA感染确诊者急性化脓性扁桃体炎经验用药首选青霉素V青霉素头孢地尼头孢泊污热病2021病原构成

族链球菌

梭菌属(研究中)EBV-传单

原发HIV感染淋病奈瑟菌呼吸道病毒其他

经验治疗

医院获得性肺炎〔HAP〕

发病早晚早发HAP:入院后﹤5d﹥2d晚发HAP：入院后≧5d治疗原那么1.尽早行细菌学检2.尽早予经验性治疗3.尽快由静脉序贯口服

早发HAP经验治疗

1.菌：

肺链流感菌MSSA肠杆菌科细菌2.药：头孢曲松、呼吸喹诺酮、青霉素/酶抑制剂、厄他培南猩红热〔乙类〕A组B群溶血性链球菌首选青霉素：足量静滴，疗程7～10天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用；假设青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等目标治疗Targettherapy

?实用抗菌药物学??TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy热病??Antibioticsessentials?

1.多处刀砍伤2.肺部感染10月10日痰MDR不动杆菌3.化脓性颅内感染

10月13日CSF有核细胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培养MDR不动杆菌

舒普深+可乐必妥+米诺环素4.菌群失调性肠炎制霉菌素100MUTid3d无效去甲万古霉素0.1qid7d痊愈病例4男性61岁

E.关注病原菌耐药现状了解天然耐药菌2.据培养与药敏结果选药3.及时了解科室、医院细菌耐药情况4.关注细菌耐药动态产单核李斯特菌感染Case5男23岁大四学生，昏迷1小时入院诊断：化脓性脑膜炎用药？

F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药

1.新生儿、幼儿2.孕妇、乳妇

3.老年肝功能减退肾功能减退免疫缺陷者

孕妇、乳妇

A类B类C类D类X类肝功能损害者用药依据排泄途径及不良反应肾排不减量氨基糖苷类糖肽类正常使用密观肝肾损减量使用异烟肼青霉素类头孢菌素类防止使用2021年抗菌药物临床应用指导原那么肾功能损害者用药依据排泄途径及不良反应2021年版抗菌药物临床应用指导原那么儿童用药注意救命需用知情同意☆宜用杀菌剂☆防止肾毒性药物☆肝肾去除减退剂量宜低分次给药☆不良反响多不易发现☆注意全身状态心功能水盐平衡老人用药注意FDA分类

抗微生物药A类在孕妇中研究证实无危险性无品种B类动物无危险性，人类资料不足或动物有毒性，人类无危险性青霉素类红霉素乙胺丁醇阿昔洛韦去羟肌苷头孢菌素类阿奇霉素利福布丁扎拉米韦奈非拉平青霉＋抑制剂克林霉素呋喃妥因伐昔洛韦氨曲南磷霉素两性霉素B替比夫定美罗培南达托霉素特比奈芬替诺福韦厄他培南甲硝唑吡喹酮C类动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性万古霉素氟康唑磺胺药蒿甲醚阿德福韦利奈唑胺伊曲康唑替硝唑阿托伐醌恩替卡韦特拉万星酮康唑氨苯砜喷他脒西多福韦克拉霉素泊沙康唑卷曲霉素伊维菌素齐多夫定亚胺培南/西司他丁氟胞嘧啶阿苯达唑金刚烷胺乙胺司他夫定多粘菌素卡泊芬净甲苯咪唑更昔洛韦