国际疾病分类和手术操作分类相关知识

国际疾病分类

相关知识目标一、了解国际疾病分类与手术操作分类二、了解主要诊断的选择原则三、了解编码的影响因素

国际疾病分类（ICD-10）国际疾病分类(InternationalClassficationofDisease,ICD),它是用编码的方法，根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类，以实现对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理的目的。是WHO(世界卫生组织)制定的疾病分类法。

-10代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。ICD-10（国际疾病分类）

在世界卫生组织《关于疾病和死亡原因命名的条例》中的第二条明确指出：“编制死亡和疾病统计表的会员国，应根据世界卫生大会通过的疾病、损伤和死亡原因的国际统计分类现行修订本进行编制，该分类被称之为国际疾病分类。”这就是说疾病分类统计要按照国际疾病分类执行。我国使用国际疾病分类的原因应用国际疾病分类的目的达到国内与国际交流的目的医院中的医疗、研究与教学的目的管理需求的目的实行医疗付款的目的ICD的应用机构

1、社区医疗机构、各级医院2、CDC与防疫站3、公安局4、医保部门ICD是医院评审中48项核心项目之一

在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。ICD在医疗机构中的应用

一、医、研、教、管理、病种付费

二、住院病人病案首页

三、临床路径表

四、医院评审报表

五、医院重点学科报表

六、手术分级管理报表

七、肿瘤报告

八、传染病报告

九、死因证明书

十、单病种结算\医保门诊费用结算ICD的应用现状一、《卫生部医院评审标准》医疗质量评价对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。二、ICD-10与临床路径如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断（ICD-10：I26.001/I26.901三、ICD-10与单病种管理第一诊断按ICD-10和ICD-9-CM-3。如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）四、科研与重点专科国家重点医学专项课题招标凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码五、论文与国际交流六、未来趋势DRGsICD的应用现状

编码相关的病案资料：1.最低限度应当分析的部分（1）首页（2）出院摘要（3）手术报告（4）任何被切除组织的病理组织学报告2.其它（1）病理学报告例如鉴别细菌或病毒引起的感染。（2）X线报告、其它相关的检查报告。（3）病程纪录（4）既往住院情况ICD的主要分类编码方法疾病分类法是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖部位等特性，将疾病分门别类，把同类疾病分在一起使其成为一个有序的组合。ICD分类依据疾病的4个主要特性，即病因、部位、病理和临床表现（包括症状、特征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）。每一个特性构成了一个分类标准，形成了一个分类轴心，因此ICD是一个多轴心的分类系统。疾病的本质和表现特性是分类的依据，分类与命名存在着一种内在的对应关系。ICD的主要分类编码方法命名法与分类法的区别医师的诊断采用疾病的命名，也就是最详细，最准确，最具体的名称。医疗行政部门需要的数据通常是集类数据，有分类法的特征。医师临床诊断名称特点：

部位详细准确：第一腰椎结核

左肺上叶小细胞癌

固有的传统写法：急性阑尾炎

阑尾穿孔

弥漫性腹膜炎

能性合并情况一般分别列出：

胆结石

胆囊炎

临床诊断名称分类名称第一腰椎结核腰椎结核左肺上叶小细胞肺上叶恶性肿瘤小细胞癌

胆结石胆囊炎胆结石合并胆囊炎临床诊断名称与分类对比ICD-10各章内容与编码范围

章节

类

名

称

ICD-10编码范围第一章某些传染病和寄生虫病

A00-B99第二章肿瘤

C00-D48第三章血液,

造血器官及免疫疾病

D50-D89第四章内分泌,

营养和代谢疾病

E00-E88第五章精神和行为障碍

F00-F99第六章神经系统疾病

F00-F99第七章眼和附器疾病

H00-H59第八章耳和乳突疾病

H30-H95第九章循环系统疾病

I00-I99第十章呼吸系统疾病

J00-J98ICD-10各章内容与编码范围

章节

类

名

称

ICD-10编码范围第十一章消化系统疾病

K00-K92第十二章皮肤和皮下组织疾病

L00-L99第十三章肌肉骨骼和结缔组织疾病M00-M99

第十四章泌尿生殖系统疾病

N00-N98第十五章妊娠,

分娩和产褥期

O00-O99第十六章起源于围生期的某些情况

P00-P96第十七章先天畸形,

变形和染色体异常

Q00-Q99第十八章症状、体征和临床与实验室异常所见,不可归类在他处者

R00-R99第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果S00-T98

第二十章疾病和死亡的外因

V01-Y98第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的原因

Z00-Z99各章分类轴心■

ICD-10共分21章（22章U空白），每章分类轴心不同。●第一章传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类）●第二章肿瘤（按身体部位分类）●第六章神经系统疾病（按临床系统分类）●第十八章症状、体征（按症状、体征和实验室异常所见分类）●22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究）●肿瘤形态学M编码（分类轴心按病理分类）。

ICD-10中的专业术语和符号与缩略语在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称：

■类目（3位数，国际统一编码）

■亚目（4位数，国际统一编码）

■细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码）●如：胰岛素依赖型糖尿病（E10）类目胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷（E10.0）亚目伴有高渗性昏迷（E10.01）细目伴有低血糖性昏迷（E10.02）细目

●

双重分类（星剑号分类系统）

■剑号+表明疾病的原因

■星号*表明疾病的临床表现●如：结核性乳突炎A18.0+H75.0*A18.1+表示疾病由结核杆菌所致

H75.0*表明疾病的临床表现为乳突炎

ICD-10中的专业术语和符号与缩略语

●主要编码

指对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。当一个病人存在多个疾病时要按有关规则进行选择。

●附加编码

又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码。ICD-10中的专业术语和符号与缩略语●肿瘤形态学编码

是说明肿瘤的组织来源和动态的编码，用M加五位数字表示。采用组织学+动态编码构成，如：腺癌M8140/3。动态编码有固定意义，表示如下：

/0良性

/1交界恶性（动态未定），或性质未特指

/2原位癌，原发性

/3恶性，原发部位

/6恶性，继发部位ICD-10中的专业术语和符号与缩略语●合并编码

当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这编码称之为合并编码。如：慢性胆囊炎伴胆石症，编码为：K80.1

急性化脓性阑尾穿孔伴腹膜炎编码为：K35.0●多数编码

用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告中的所有成分时，称之为多数编码。ICD-10中的专业术语和符号与缩略语主要诊断选择的重要性主要诊断的选择是确保疾病正确分类的关键.ICD-10和ICD-9的疾病诊断填写顺序的基本原则相同。主要诊断选择的正确与否，关系到于疾病分类统计、单病种费用的统计、医疗事故处理、城镇居民医疗保险、对按照主要诊断实行单病种病例分型结算支付患者的医疗费用等等,医疗费用差别将十分明显,医疗保险的结果也不同.对基本医疗保险单病种医疗费结算标准以内的实行病种结算.这一制度的实施,将有效地控制过快增长的医疗费用。医院各位临床医生、病案编码、统计人员对出院病人主要诊断作出正确的定位。主要诊断与次要诊断,它将直接影响病种统计的一致性和有效可比性。主要诊断选择原则主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。首先要有准确全面的诊断名称，疾病命名是疾病分类的基础。使用规范的诊断名称填写患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断选择原则1、按国际疾病分类（ICD-10）标准，在多种（两种以上）疾病同时存在时，主要疾病的选择原则是：●在本次住院中，选择对患者健康危害最大；●花费医疗费用最多；●住院时间最长；●医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断（第一诊断）。主要诊断选择原则2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时，●患者同时具有慢性病与急性病时，选择急性病为第一诊断。●有传染性疾病与非传染性疾病时，选择传染性疾病为第一诊断。●有损伤或中毒与其它疾病并存时，选择损伤或中毒为主要诊断。3、多处损伤时，主要情况应选择危害健康最重的损伤做主要诊断。●如：肝破裂股骨骨折胸壁挫伤多处擦伤

●主要疾病的选择为：肝破裂。主要诊断选择原则1、手术分类定义

对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。2、操作分类定义它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥镜的检查。3、手术操作分类定义

指对传统的手术和非手术性操作的分类。ICD-9-CM3（手术操作分类）定义

4、狭义的手术分类定义

仍是传统的手术名称定义。5、广义手术或操作分类的定义

是指对手术和操作名称的分类。包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，如：外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作、药物治疗。

ICD-9-CM3（手术分类）手术名称的构成（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术 [部位+术式] 肺部分切除术 [部位+术式]肛门瘘关闭术 [部位+术式+疾病性质]

垂体腺瘤切除术，经额 [部位+术式+入路+疾病性质+疾病性质]

针刺[术式]手术操作名称与编码的关系手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。部位和术式是手术分类的核心轴心。这两个成份是基本成份。（1）解剖部位对编码的影响解剖部位，作为手术操作术语的核心成份。

例如：切骨术的编码是77.30

1、不同的部位的切骨术有不同的细目编码。

2、穿刺术，如果不指出部位就无法编码。例如：针刺术的编码99.92；用于麻醉的编码99.91；加用炙则编码93.35。

3、针刺术的部位不影响编码。（2）手术术式对编码的影响

手术术式也是手术名称的核心成份。