中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识

中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》

维生素D的营养状况判定指标通常采用血清25(OH)D浓度，以XXX(AAP)、美国内分泌学会(ES)和欧洲骨质疏松症和骨代谢疾病学会(IOF)发布的维生素D缺乏、不足和正常的判定标准，即血清25(OH)D浓度<20ng/ml为缺乏，20~29ng/ml为不足，≥30ng/ml为正常。2.我国儿童维生素D营养状况基于中国儿童营养与健康状况监测(2010-2012)结果，我国0~17岁儿童维生素D缺乏率为9.7%，其中城市为6.1%，农村为11.2%，农村儿童维生素D缺乏率显著高于城市；男童和女童的维生素D缺乏率分别为10.3%(城乡分别为6.2%和13.3%)和9.1%(城乡分别为5.7%和11.5%)，男女童维生素D缺乏率差异无统计学意义(P>0.05)。我国儿童维生素D缺乏发生率存在明显的地区、年龄差异，而且与户外活动时间、皮肤色素、季节、饮食惯等有关。维生素D缺乏与骨骼发育不良和佝偻病的发生有关，同时还与心血管疾病、糖尿病、肌无力、多发性硬化等疾病的发生和发展有关。因此，保证儿童足够的维生素D摄入和户外活动时间，是预防和控制儿童骨骼疾病和慢性疾病的重要措施。二、我国儿童维生素A、维生素D的临床应用现状一）维生素A1.维生素A临床应用指征维生素A主要用于治疗儿童维生素A缺乏病(如夜盲症、干眼症、角膜软化症等)，预防和治疗儿童感染性疾病(如麻疹、腮腺炎、肺炎等)，以及改善儿童免疫功能。2.维生素A临床应用剂量根据我国儿科学教材和《中国儿童膳食营养素参考摄入量》(2016版)推荐，维生素A的临床应用剂量应根据年龄、体重和病情等因素个体化确定，一般不超过推荐摄入量的10倍，同时应注意维生素A的中毒反应。二）维生素D1.维生素D临床应用指征维生素D主要用于治疗儿童佝偻病和维生素D缺乏症，预防和治疗骨质疏松症等骨骼疾病，以及改善儿童免疫功能和心血管健康等。2.维生素D临床应用剂量根据我国儿科学教材和《中国居民膳食营养素参考摄入量》(2013版)推荐，维生素D的临床应用剂量应根据年龄、体重和病情等因素个体化确定，一般不超过推荐摄入量的10倍，同时应注意维生素D的中毒反应。对于儿童骨质疏松症的治疗，应结合钙的补充和饮食调整等综合治疗措施。三、我国儿童维生素A、维生素D的补充建议一）维生素A1.日常膳食中应优先选择富含维生素A的食物，如动物肝脏、鱼肝油、猪肉、牛奶、蛋黄、胡萝卜、菠菜、南瓜等。2.对于维生素A缺乏或边缘缺乏的儿童，可在医生指导下适量补充维生素A，同时应注意避免维生素A过量引起的中毒反应。二）维生素D1.儿童应保证充足的户外活动时间，每天至少1小时，以促进皮肤合成维生素D。2.日常膳食中应优先选择富含维生素D的食物，如鱼类、虾皮、蛋黄、牛奶、豆腐等。3.对于维生素D缺乏或不足的儿童，可在医生指导下适量补充维生素D，同时应注意避免维生素D过量引起的中毒反应。和不良母乳喂养是导致婴幼儿维生素A、维生素D缺乏的主要原因之一。母乳中维生素A、维生素D含量低，且随着哺乳期延长而逐渐降低，如果母亲本身维生素A、维生素D摄入不足，或是孕期缺乏，就会导致婴幼儿出生时维生素A、维生素D储存不足，增加缺乏的风险。2.膳食摄入不足是导致儿童维生素A、维生素D缺乏的另一个重要原因。我国儿童膳食结构单一，食物中维生素A、维生素D含量较低，且常规饮食中缺乏富含维生素A、维生素D的食物，如动物肝脏、蛋黄、鱼肝油等，导致膳食摄入不足。3.户外活动不足也是导致儿童维生素D缺乏的原因之一。由于现代生活方式的改变和教育方式的影响，很多儿童户外活动时间不足，导致皮肤接触阳光的时间减少，从而无法合成足够的维生素D。因此，预防儿童维生素A、维生素D缺乏的关键是加强膳食营养教育，提高儿童对富含维生素A、维生素D的食物认识，增加户外活动时间，同时在医生的指导下，适当补充维生素A、维生素D。维生素A和类胡萝卜素很难通过胎盘进入胎儿体内，导致新生儿血清和肝脏中的维生素A含量明显低于母体。胎儿主要通过胎盘获得维生素D，但脐血中25-(OH)D3水平仅为母亲血清25(OH)D3的60%~85%，因此胎儿和新生儿体内的维生素D含量也很低。如果母亲患有营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，或者生下早产儿、双胎儿、低出生体重儿等，体内的维生素A和维生素D储存量都会明显不足。生长发育是儿童时期的连续而不匀速的过程，具有阶段性和循序渐进的特点。婴幼儿时期生长发育速度较快，各个系统和器官逐渐发育成熟，对维生素A和维生素D的需求量相对较大。婴幼儿期是生长发育和脑发育的最佳时期，必须有足够的营养支持。如果在这个阶段营养供给不足，就会影响儿童的生长发育和健康。母乳中的维生素A和维生素D具有较好的生物活性，是婴儿期非常重要的营养来源。虽然母乳可以转运维生素A和维生素D给婴儿，但即使母乳量充足，乳汁中的维生素A和维生素D含量也不能满足婴儿不断增长的需要。特别是对于早产儿、双胎儿、低出生体重儿来说，它们自身体内的维生素A和维生素D储存量不足，而且生长发育迅速，因此更容易出现维生素A和维生素D的营养不足。天然食物中，维生素A存在于动物肝脏和深色蔬菜中，但类胡萝卜素的吸收转化率较低，长期食用动物肝脏容易引起维生素A过量。天然食物中维生素D的含量通常较少。皮肤通过紫外线光照合成的维生素D是人体最主要的维生素D来源。它受到地域、季节、海拔、纬度、紫外线照射强度、户外活动时间、暴露皮肤的面积、空气污染、使用防晒霜和不同衣着等因素的影响。除此之外，膳食中脂肪含量不足会影响维生素A和维生素A原的吸收。早产儿对脂肪的吸收能力较差，易导致维生素A吸收不良。维生素E含量缺乏会降低维生素A的吸收，而维生素E的抗氧化作用能够防止维生素A在肠道内被氧化破坏。蛋白质摄入过多会增加维生素A的利用，从而引起较多的消耗。总之，如果儿童体内缺乏维生素A和维生素D，会影响其生长发育和健康。因此，应该保证婴幼儿期的营养供给充足，特别是对于早产儿、双胎儿、低出生体重儿等高风险儿童，应该加强维生素A和维生素D的营养干预。4.1不同疾病对维生素A和维生素D的吸收有影响，如吸收感染性疾病、慢性消化道疾病、肝胆系统疾病、急慢性肾炎和甲状腺功能亢进等。肥胖儿童可能因为体内维生素D储存在脂肪组织中而导致循环中的维生素D含量下降，降低体内维生素D的活性和功能。4.2感染性疾病会消耗大量的维生素A和维生素D，导致其丢失。研究表明，感染会急速降低血清视黄醇含量，导致机体处于维生素A缺乏状态。一次感染可能会消耗超过50%的肝脏存储量，感染合并发热的儿童排出更多的维生素A。感染越严重，维生素A的排泄量越大。在感染期间给患儿补充维生素A可以改善预后，并降低未来6个月再患感染的风险。5.某些药物的长期使用会对人体维生素A和维生素D的吸收和代谢造成影响，例如考来烯胺、新霉素、抗惊厥、抗癫痫药物和糖皮质激素等。三、维生素A和维生素D缺乏对儿童健康的影响一）维生素A缺乏对儿童健康的影响1.维生素A的生理功能包括维持上皮细胞完整性、促进生长发育和生殖功能、维持和促进免疫功能、影响造血等多方面的功能。维生素A是视网膜杆状细胞视紫红质的组成成分，对眼睛的暗视觉十分重要。2.维生素A缺乏对儿童健康的危害与缺乏的程度和阶段密切相关。当维生素A长期摄入不足时，最先出现的是肝脏维生素A的分解消耗，不会影响血浆中视黄醇的水平。只有当肝脏储存的维生素A达到相当程度（接近耗竭时），才开始出现周围血液循环中维生素A水平的下降（边缘型维生素A缺乏）。这一阶段已经引起各种组织细胞增殖分化和代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响。临床上可以表现出生长减慢、反复感染、贫血等症状，群体儿童的患病率和死亡风险增加。当维生素A缺乏到严重程度（血浆视黄醇<0.7umol/L）时，会出现典型临床症状，如夜盲症、干眼症、角膜溃疡、甚至失明，皮肤干燥、毛囊角化、粘膜功能障碍，体液免疫和细胞免疫的异常，是导致低龄儿童感染和死亡的重要原因之一。随着我国经济的发展和人们营养状况的改善，典型的维生素A缺乏病例已经逐渐降低，但是边缘型维生素A缺乏仍然是儿童主要面临的问题之一。这种缺乏形式同样会对儿童的健康造成损害，因此在目前的情况下，预防边缘型维生素A缺乏以及维生素A缺乏变得尤为重要，特别是在儿童的早期阶段。二）维生素D缺乏对儿童健康的影响1.维生素D的生理功能充足的维生素D对于胎儿期和儿童期的骨骼发育、神经肌肉系统、免疫系统、组织细胞分化与代谢和健康至关重要。因此，维生素D缺乏对儿童健康的影响是多方面的。2.维生素D缺乏对儿童健康的危害维生素D缺乏一般呈慢性过程，早期表现为维生素D不足(30~50nmol/L)，这个时期虽然对机体发育免疫、代谢功能产生了一定的影响，但一般没有表现出明显症状。随着维生素D来源不足的持续加剧，进入维生素D缺乏(<30nmol/L)阶段。这个时期最突出的病理改变是钙磷代谢紊乱和骨健康的损害，导致佝偻病、手足搐搦症的发生，严重者出现喉痉挛甚至发生窒息导致死亡。儿童期维生素D不足可使儿童青春期骨量峰值下降并明显增加成年骨质疏松的风险。近年研究表明，维生素D不足会增加呼吸道感染、肠道炎症、过敏症和哮喘症的风险，而足量的1,25-(OH)2D3可以抑制多种自身免疫性疾病的发生和发展。此外，维生素D缺乏还会影响胰岛素的合成、分泌和敏感性，增加罹患糖尿病的风险。因此，加强对儿童早期群体的监测和筛查，及时采取预防干预措施，对于控制维生素D缺乏至关重要。四、维生素A、维生素D缺乏的防治措施一）维生素A缺乏的防治措施1.维生素A缺乏的预防为了预防维生素A缺乏，需要对孕哺期母亲进行健康教育，提倡母乳喂养，并且婴幼儿每日膳食中的维生素A摄入量应达到推荐摄入量(mendednutrientintake,RND)。同时，应该从出生后及时添加维生素A。1.2建议按照辅食添加原则，尽早指导儿童多食用富含维生素A的食物。维生素A含量丰富的食物包括动物性食物（如乳类、蛋类、动物内脏）、深色蔬菜和水果（如南瓜、胡萝卜、西兰花、菠菜、芒果和橘子等）。注意调整膳食结构，适当增加这些食物的摄入量，这是预防维生素A缺乏的有效措施。1.3维生素A补充剂1）为预防维生素A缺乏，婴儿出生后应及时补充维生素A1500~2000U/d，持续补充到3岁。对于高危因素，可以采取维生素A补充、食物强化等策略，提高维生素A的摄入量。2）早产儿、低出生体重儿、多胞胎应在出生后补充口服维生素A制剂1500~2000U/d，前3个月按照上限补充，3个月后可调整为下限。3）反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素A2000U/d，以促进儿童感染性疾病的恢复，同时提高免疫力，降低反复呼吸道感染发生风险。4）慢性腹泻患儿每日应补充维生素A2000U/d，以补充腹泻期间消耗掉的维生素A，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。5）缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素A1500~2000U/d，降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。6）其他罹患营养不良的慢性病患儿往往与维生素A缺乏同时存在，建议每日补充维生素A1500~2000U，将有助于改善患病儿童的营养状况，减少维生素A缺乏风险，改善慢性病的预后。2维生素A缺乏的治疗2.1当出现临床维生素A缺乏的症状时，应尽早补充维生素A进行治疗，可使大多数病理改变逆转或恢复。具体治疗方案见表1.2.2对于边缘型和亚临床型维生素A缺乏儿童，可以采取以下两种方法中的任何一种：1）普通口服法：每日口服维生素A1500~2000U，直到血清维生素A水平达到正常。2）大剂量突击法：1年内口服维生素A2次，每次10~20万U，间隔6个月，在此期间不应再摄入其他维生素A制剂。二）维生素D缺乏的防治措施1.维生素D缺乏的预防1.1建议尽早带婴儿到户外活动，逐步达到每天1~2小时，以散射光为好，裸露皮肤，无玻璃阻挡。6个月以下的婴儿应避免在阳光下直接暴晒。儿童户外活动时要注意防晒，以防皮肤灼伤。1.2指导儿童多食用含钙丰富的食品，如乳类、奶制品、豆制品、海产品等，以增加维生素D的摄入量。1.为了预防佝偻病，建议新生儿从出生后尽早开始补充每日400~800U的维生素D，以满足婴幼儿生长发育所需。对于高危因素的婴儿，可以采取阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略来提高维生素D的摄入量。2.早产儿、低出生体重儿、多胎儿从出生1周开始口服维生素D制剂800U/d，3个月后改为口服维生素D制剂400U/d。如果使用早产儿配方奶粉，则可以口服维生素D制剂400U/d。3.维生素D能够有效促进患儿免疫功能的提高，减少呼吸道感染的发生次数，促进呼吸道感染症状的恢复。建议反复呼吸道感染患儿每日补充维生素D400~800U/d，以促进疾病恢复，提高免疫力，降低反复呼吸道感染的风险。4.在腹泻病程期间，儿童应补充每日400~800U的维生D，以补充腹泻期间消耗掉的维生素D，有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。5.存在缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素D400~800U/d，降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。6.营养不良等慢性疾病的儿童易罹患维生素D缺乏的风险且病情严重程度与维生素D缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素D400~800U，将有助于改善患病儿童的营养状况、减少维生素D缺乏风险，改善慢性病的预后。7.对于早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童，同时使用维生素D制剂时，应根据膳食钙摄入情况酌情补充钙剂，以达到营养素推荐量的要求。2.对于符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的患者，可以采用以下治疗方法：2.1维生素D的补充方式和剂量可根据需要进行调整。口服法是主要的治疗方式，比肌肉注射法更有效，可以更快地提高25(OH)D水平。建议每日口服维生素D2000U，持续补钙至少3个月。如果口服困难或有腹泻等影响吸收的情况，可以考虑肌肉注射维生素D制剂15-30万U一次，停用其他维生素D制剂1个月后再进行用药，并在用药1个月后进行随访。肌注给药不适用于新生儿。任何一种疗法之后都需要持续补充预防剂量的维生素D。2.2在使用维生素D制剂治疗的同时，联合补充钙剂更为合理，特别是对于早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童。含钙丰富的辅食应在26周前添加。如果乳类摄入不足或营养欠佳，可以适当补充钙剂。补钙方式可以通过膳食摄取或额外口服补钙制剂。治疗期间钙元素推荐量为500mg/d。2.3户外活动和阳光照射可以增加皮肤维生素D的合成。在夏秋季节，可以多晒太阳，接受阳光照射是防治佝偻病的简便有效措施。平均户外活动时间应在1-2小时每天。2.4注意膳食结构的平衡，适当添加和补充含钙丰富的食物，例如牛奶及奶制品、豆制品、虾皮、紫菜、海带、海产品和蔬菜等，或加钙饼干等钙强化食品。五、维生素A、维生素D临床应用的安全性预防性补充干预是为了预防营养素缺乏、降低疾病发生率、促进儿童早期发展而进行的干预措施。预防性补充干预推荐的剂量是基于XXX推荐的每日生理需要量，采取预防性补充措施不会引起维生素A、维生素D中毒的发生。一）维生素A中毒1.维生素A中毒的定义维生素A中毒症是指人体摄入过量的维生素A后引起的中毒综合征。2.维生素A中毒的原因国内报道维生素A中毒的发生多因一次性误食大量动物肝脏（狗肝、鳕鱼肝）或一次性意外服用大剂量维生素A制剂（超过30万U）引起，也有部分病例因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起。3.维生素A中毒的表现及诊断大量摄入维生素A可导致细胞溶酶体膜破坏、释放出各种水解酶，引起全身广泛病变，其临床表现与摄入量和个体差异有关。急性维生素A中毒通常在婴幼儿中发生，摄入量超过30万U即可在12~24小时内出现中毒症状。症状包括头痛、呕吐、烦躁、囟门饱满、头围增大、颅缝裂开、视神经水肿和复视、眼震颤等。慢性维生素A中毒症状轻重不一，包括颅内压增高、骨骼系统症状、皮肤粗糙、瘙痒脱屑、色素沉着、口角皲裂、毛发稀少、干脆易断、肝脾大和出血倾向等。诊断维生素A中毒除了病史、症状和体征外，X线检查也有特殊价值。表现为管状骨造型失常、骨质吸收、骨折、骺板改变及软组织肿胀、骨干处骨膜下新骨形成、颅缝增宽、前囟饱满扩大。脑脊液压力增高，可达2.55kPa(260mmH2O)，细胞和糖在正常范围，蛋白降低或正常偏低值。血清维生素A水平增高，常达1000~6000pug/L以上。一旦确诊维生素A中毒，应立即停服维生素A。自觉症状通常在1~2周内迅速消失，但血内维生素A可于数月内维持较高水平。头颅X线征象可在6周~2个月内恢复正常，长骨X线征象恢复较慢，常需半年左右。因此，应在数月内不再服维生素A，以免症状复发。预防维生素A中毒的方法是注意不可过量服用维生素A，必要时在医生指导下服用，将维生素A制剂放在远离年幼儿童可取之处，以防大量误服。维生素D中毒是指人体摄入过量的维生素D，出现高钙血症、血清25(OH)D>250nmol/L，伴有高钙尿和低甲状旁腺素的症状。维生素D中毒的原因包括家长未能充分了解维生素D制剂的正确用量及疗程，给儿童长期过量服用，未经诊断就给予大剂量突击治疗，以及部分患儿对维生素D敏感，每天服用维生素D4000U，经1~3个月后也可能出现中毒症状。对于维生素D中毒的诊断，需要注意病史、症状和体征，同时也需要检查血清25(OH)D、钙和磷的水平。治疗方面，需要停止维生素D的摄入，并给予补液、利尿剂和糖皮质激素等治疗。预防维生素D中毒的方法是正确使用维生素D制剂，避免长期过量服用。3.1维生素D中毒的早期症状包括食欲减退、烦躁、哭闹和低热，也可能出现多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘。随着病情的加重，烦渴、尿频、夜尿增多，甚至出现脱水和酸中毒。年龄较大的患儿可能会出现头痛、血压升高或下降、心脏收缩期杂音、心电图ST段升高以及轻度贫血。严重病例可能会出现精神抑郁、肌张力低下、运动失调、昏迷惊厥和肾功能衰竭。长期慢性中毒会导致骨骼、肾脏、血管和皮肤出现相应的钙化，影响身体和智力发育，严重者可能会因肾功能衰竭而死亡。孕早期维生素D中毒会导致胎儿畸形。3.2维生素D中毒的诊断主要通过有过量使用维生素D的病史、高血钙、高血磷、高钙尿症和低甲状旁腺素血症进行。X线检查可以看到长骨干骺端钙化带增宽（>1mm），致密，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化，颅骨增厚，呈现环形密度增深带。重症时，大脑、心脏、肾脏、大血管和皮肤可能会出现钙化灶，导致氮质血症。肾脏B超检查可能显示肾萎缩。维生素D中毒的剂量详见表3.4.维生素D中毒的治疗应停止服用维生素D，如果血钙过高，应限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入，加速钙的排泄，口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出，口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收；也可试用降钙素，注意保持水、电解质的平衡。5.维生素D中毒的预防需要注意避免长期、大剂量使用维生素D制剂。如果需要采用大剂量突击治疗，需要监测血清25(OH)D水平。6.维生素A是维持儿童正常生长发育必不可少的物质。为了预防维生素A缺乏，许多国家在其全国卫生政策中已纳入了向婴儿和儿童提供维生素A补充剂的策略。在工业化国家，儿童每日补充维生素A的做法很普遍。理想的维生素A补充方式应采用每日生理剂量的补充，可以通过