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文档简介

前言新一轮医院评审将借鉴和采用美国JCI〔国际医疗卫生机构认证联合委员会JointCommissionInternational用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构〕的追踪方法〔tracermethodology,TM〕等创新性的评价工具,这是医院评价模式的重大创新。追踪方法学的广泛应用,一方面使医院评审过程更加科学、客观、公正,另一方面还推动了医院医疗质量建设和医疗平安的常态化,促进医院健康和持续开展。为了迎接新一轮的医院评审,今天,我们一起来学习和讨论追踪方法学在医院评审中的应用,是非常重要和必要的。新一周期医院评审方法书面评价信息评价现场评价社会评价新一周期医院评审方法和工具疾病诊断相关分组〔DRGs〕追踪方法学第三方患者满意度评价12追踪词义按踪迹或线索追寻追随;效法一、追踪方法学定义追踪方法学就是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹,感受医院效劳品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密以及执行力,考核医院整体效劳能力的医院评价方法。追踪方法学〔Tracermethodology)是近年来国际医院评价中出现的一种表达以病人为中心的评价方法。追踪方法学的核心是“以病人为中心〞,强调患者平安及医疗质量的持续改进。

二、为什么要采用追踪方法学传统方法的缺陷:1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法,评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性,给医院提供了弄虚作假的时机,导致评审结果的不准确,不公平。2.忽略了以病人为中心,而是以评审者、管理者为导向,评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。3.对系统执行力缺乏评价〔医院只要按标准做好资料就可〕中华医院管理学会评估报告:评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬〞轻“软〞、盲目扩大规模、争购设备问题评审标准和方法缺乏标准化和科学性政府主导评审缺乏公平性和公正性,难以形成医院长效监管机制等由于更多着眼于医院分级管理2004年美国医疗机构评审联合委员会〔JCAHO〕提出了新的评价流程——“共同愿景,新的路径〞,突出评价程序要聚焦于患者平安和质量的操作标准。追踪方法学〔Tracermethodology〕就是这种全新设计现场调查流程的组成局部之一,它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、效劳经历,或者考察医院的治疗、护理效劳系统。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。三、追踪方法学医院评价的开展沿革与趋势

从2021年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧版规定的30%提升到时70%,成为医院JCI评价最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市的13家医院通过JCI认证。2021年海南省在医院评审中实现追踪方法学的地化应用与普及。

四、追踪方法学意义首先对患者来说可以改进患者诊疗的平安和质量,改进患者效劳流程;对医院整体管理而言可使患者减少危险,增加患者的平安,促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的效劳与管理;对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神,产生系统管理的思想,较好地理解工作岗位和自身角色。五、追踪方法学的步骤根本步骤包括三个方面:首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理;其次以病人个体和个案追踪方式,实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况,了解各个环节、各种方案的落实程度;最后在访查过程中,各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果,再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环(其实就是质量的持续改进〕。关于PDCA循环PDCA循环又叫戴明环,又叫质量环。是美国质量管理专家戴明博士提出的,它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程,就是质量方案的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地周而复始地运转的。PDCA是英语单词Plan〔方案〕、Do〔执行〕、Check〔检查〕和Action〔行动或处理〕的第一个字母组成的。六、追踪方法学的重点〔一〕追踪方法学的重点:第三周期医院评审的重点是质量的持续改进和病人平安,所以追踪方法学的重点也就是这个重点。质量——符合规定满足要求平安性——危险性医疗界在确保根本平安方面,落后于其它高风险行业10年或更长时间

大多数的医疗错误是因数系统、程序、工作环境的疏失。应该根据患者的体验确定“质量〞的内涵。持续改进〔提高执行力〕,“零缺陷〞质量平安目标。病人安全的定义

病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。影响病人平安的因素七、追踪方法学类型1、个案追踪:是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。2、系统追踪:是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。又分为:药品管理、感染控制、改进患者平安与医疗质量、设施管理与平安系统等4类。3、个案追踪与系统追踪的结合应用〔灵活应用〕。〔一〕个案追踪个案选择标准:评价者会选择接受复杂治疗、效劳的病人来追踪,因为这类病人的就医过程揭示了医院是如何作为一个整体来提供医疗效劳的,由于病情复杂的患者将接受更多的效劳,这就为评价医院的所有部门提供了更多路径。住院患者个案追踪的目的:用“以病人为中心〞的效劳理念,从“病人〞实际感受诊疗效劳的经历,了解与评价医院整体的效劳品质。是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受,评价医院效劳整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的效劳过程品质、环境设施,注重病人的平安、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准的遵从程度〔即,评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力〕。追踪访查什么?依病人接受照护效劳的路径追踪;观查跨科室间、部门间交接情形;確认提供哪些重要的照护或效劳;评价不同效劳间之整合及协调成效;确认效劳过程中潜在问题。访谈人员:院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点:医院宗旨、愿景与目标,组织结构,岗位描述,预算和资源分配,医院战略性方案,信息管理方案,质量管理方案,其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点:社备平安,效劳及时性,清洁消毒等信息管理部门访谈人员:部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点:质量管理制度,质量改进活动记录〔PDCA、QCC〕,不良事件报告流程〔RCA〕,单病种质量控制,临床路径管理,质量管理能力评价访谈人员:部门主管和职工评价要点:人员配置方案,人力资源配置的有效性,人力资源管理信息系统,职工的质量意识,职工继续教育方案与资料,职工能力评估方法,职工执行力与团队合作状况。访谈人员:部门主管和相关人员评价要点:管理方案,信息平安,病历管理病区访谈人员:部门主管、员工、病人或家属评价要点:医疗平安,病历质量三级查房等访谈人员:病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、效劳人员评价者质量管理部门管理组追踪地图

医院管理访谈人员:患者和家属护士评价要点:患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供给室评价要点:感染控制,内部工作流程,发送与接收区域,通道,召回,应急管理访谈人员:护士评价要点:药品管理,冰箱,化疗,感染控制访谈人员:护士,清洁工评价要点:废弃物分类与处理,针扎处理,清洁工具管理访谈人员:护士,医师护士长评价要点:感染控制,氧气等危险品管理,护理病历,医嘱处理,危急值,抢救车等ICU访谈人员:护士长,护士,相关科室护理人员访谈人员:护理人员,医师,患者家属评价要点:患者评估,门禁,监护仪等设备管理,应急处置门诊或急诊入院评价要点:急救流程,多发群体外伤处置应急流程,患者评估,人员急救资质等访谈人员:患者和家属护士,医师评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图29/52评价者访谈人员:患者和家属、医师、护士评价要点:患者身份识别,患者评估,宣教,医疗平安,三级查房,病历质量,医嘱,交接班,抗生素应用,疼痛评估,应急管理评价要点:苏醒访谈人员:医护人员,患者和家属评价要点:危急值,患者身份识别,患者评估,部门沟通,急救应急准备等评价要点:ICU、CCU访谈人员:麻醉师、患者家属访谈人员:医师、护士、患者家属评价要点:患者评估,监护仪等设备管理,应急处置,用药平安,医疗文书,感染控制等评价要点:救护车,急救流程,多发群体外伤处置应急流程等访谈人员:患者和家属、医师、护士评价要点:管理流程,高危药品管理,药物不良反响报告,用药指导等医技科室病区访谈人员:医护人员,患者和家属药剂科访谈人员:医护人员,患者和家属麻醉科导管室〔可选〕门诊或急诊入院医疗组追踪地图护理组检查表评审员跟随病人个案在医院内的经历路径,着眼于医院内不同部门、员工所提供的效劳,及如何在他们之间将病人的效劳和信息进行传递,使之得到可及和连贯的效劳。这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题,观察和考虑医院内不同员工提供的效劳及相互作用,是否为病人提供高质量和平安的治疗效劳。整个追踪过程大约需要2-3小时左右,根据病人的复杂性或其他情形,追踪检查时间可能会缩短或延长。〔二〕系统追踪现场检查中的一局部,以从整个医疗机构的某个系统层面评价尤为重要的平安和医疗质量问题。虽然系统追踪是以个案追踪为根底,但系统追踪与个案追踪的区别在于:在个案追踪病例中,调查者需跟进病人所有的诊疗过程,评价其诊疗的各个方面,而不是一个子系统。系统追踪是围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况,评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。系统追踪是评价有关环节的表现,特别是相关环节的整合与协调;评价各学科和部门间的沟通;发现有关环节中潜在的问题。目前使用的系统追踪方法有四种:1one2two3three4four药物管理医院感染改进质安设备管安NegativeInternalfactorsExternalfactorsPositive1、药事和药物临床应用追踪目的:医院将卫生部2011年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作。医院在药事和药物临床应用管理中的优势工程〔领域〕或亮点。医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节,并确定其对医疗质量和医疗平安的影响。提出今后的改进措施与建议。药品系统追踪的依据:?医疗机构药事管理规定?、?处方管理方法?、?抗菌药物临床应用管理方法?、?麻醉药品管理规定?、?静脉用药集中调配质量管理标准?等。追踪过程:对于实际应用药品的追踪:从医师开药延伸到患者的管理和监控;小组讨论:评价员与医院工作人员〔药剂师、医师、护士等〕之间的讨论;对与药品相关的错误数据、药物不良反响的审查。对于实际应用药品的追踪:评审员将探讨所选择实际应用药品在医院的流动路径。评审员将追踪一个患者的所有用药,从医师开具处方到对其疗效和副作用进行监控。评审员将集中于药品及其临床应用的管理过程,如药物管理小组讨论或此前患者追踪所提出的意见。小组讨论主题:医院药物管理政策与文件审查;对年度药品系统评价和所采取的改进措施的审查;对药品系统中与新型效劳或变化有关的数据审查;特别提示:落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案的情况。药事管理与药物治疗委员会指导监督药品管理〔常规药品、急救药品〕、特殊管理药品、高风险药品高敏感药品药品品种选择药品采购药品储存药品召回医师开具处方或医嘱药师审核处方药师调配药品药师核发药品门诊处方住院医嘱处方点评用药咨询患者教育临床药学监护临床药学效劳静脉药物集中配制检测药物平安2、感染控制追踪在检查一个组织如何处理感染控制时,评价者将进行广泛的追踪活动来评估感染控制相关标准的遵守情况,确定需要进一步探查的感染控制问题,并确定强调任何确定风险和提高病人平安的行动是否是必要的。感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点,并进一步识别出消除风险的必要行动可能讨论的议题可包括以下内容:对感染监控结果采取的措施,以及採取措施后的效果。•医院感染患者是如何标记的。•在感染控制系统中感染患者是如何被识别的。•当前和过去2年内的监测措施。•感染控制数据的分析方法,包括比较数据。•感染控制数据的报告:报告时点、向谁报告。•预防和控制措施。•对感染控制有影响的物理设施的改进•遵守患者平安目标•感染控制领导者的角色和活动3、改进患者平安与医疗质量追踪需要的文档和材料:〔1〕每种经医院领导签署的临床和管理评估报告;〔2〕对任何监测事件和近似过失的根本原因分析;〔3〕潜在风险评估:例如失效模式分析(FMEA);〔4〕临床工作指南和临床路径;〔5〕委员会手册。具体过程:这一环节主要是为了更好地理解和质量监控和改进相关的流程。局部活动是讨论问题和审阅文档,如将会审查临床和管理测量改进相关工作。其它的活动可能会包括调查者跟踪焦点患者,以评估医院整体质量方案实施的效果,质量标准,患者平安行动方案,过程和程序。4、设施管理和平安系统追踪目的:这一环节评估医院设施管理和平安〔FacilityManagementandSafetySystem,FMS〕以及风险管理绩效。调查者和医院共同完成以下工作:•明确医院FMS流程中的优势与劣势•明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施•评估或确定医院对相关标准的符合度。下述矩阵是一个扫描工具,用于在FMS追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别:评价分组〔一〕传统医院评审分为12--14组,24—30人参予,重结构面〔碎片化,互不关联,难以发现系统与流程内的平安、质量问题及各部门、科室、人员相互配合的状态和效果。〔二〕JCI医院评价分为3组〔3---5人左右〕重过程面,结果面。〔三〕新的医院评审分组为:采用立体追踪法评审,做到纵横联动且可贯穿整个系统与流程,易发现潜在的平安与质量问题。评审者须具备过硬综合知识与能力;被评审者再难以操作虚功〕新的医院评审分为常规组与追踪组常规医院评审标准与流程标准:省略流程:省略分组:分为4个组:管理组〔2人〕、医疗医技组〔2人〕护理组〔2人〕、后勤,财务组〔2---3人〕,共8至9人。追踪方法学评审标准、流程与分组共分3个组、24大类标准、486个要素管理组:9大类、244项要素〔1人〕医疗组:8大类、94项要素〔1人〕护理组:7大类、148项要素〔1人〕应用追踪地图、相关访谈、现场观察管理组9大类质量改进环境平安设备平安消防平安感染控制人力资源培训与教育

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