感染性疾病科利用PDCA循环提高医护人员艾滋病患者有创操作职业防护依从性品管圈QCC成果汇报

提高医护人员艾滋病有创操作职业防护依从性

汇报单位：XX市医院汇报人：XXXX圈名：爱护圈

活动时间：XX年10月-XX年3月爱护圈介绍PART

1

圈成员圈的组成圈徽名称和寓意活动主题：提高医护人员艾滋病有创操作职业防护依从性圈名：爱护圈成员基本情况职务姓名年龄职称/学历工作经历分工圈长47副主任护师/本科27年活动计划拟定辅导员52教授/博士30年指导圈员活动

圈员

46主管护师/本科26年现状把握28护师/本科6年目标设定43主任医师/硕士20年解析讨论50教授/硕士30年对策拟定45主管护师/本科25年对策实施与检讨28护师/本科7年效果确认XX38主管护师/本科20年标准化我们的团队与分工圈员成分圈徽的释义圈徽名称和寓意红色十字代表XX市红十字会的冠名医疗医院双手代表着护理部和感控科双人捧着苗苗代表着医护人员呵护患者蓝色的翅膀代表着护士的温暖圈名的寓意爱是“艾”的谐音医护人员与患者相互关爱爱护圈品管圈活动步骤主题选定PART

2

选题理由选题背景衡量指标及定义注：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。

评价项目问题点领导重视程度（30%）迫切性（20%）可达成性（25%）圈能力（25%）总分顺序提案人选定降低艾滋病病房铃声发生率2831.222.42827.244杨凤丹提高艾滋病医护人员的职业成就感2833.634.430.431.322XX提高医护人员艾滋病有创操作职业防护依从性33.62836.834.434.281郑江花提高艾滋病病房护患沟通的有效率32.82033.629.630.843鲍美娟降低静脉留置针穿刺部位渗血发生率28.82016.82823.845XX评价说明分数领导重视程度迫切性可达成性圈能力1次相关次迫切较好0-50%3相关迫切好51-75%5极相关极迫切极好76-100%提高医护人员艾滋病有创操作职业防护依从性主题选定评分表背景1背景2背景3参考文献：[1]邱顺香.浅谈如何提高医务人员HIV职业暴露防护意识和技能[J].中外健康文摘，XX(10):24.[2]李明惠.感染科医护人员HIV职业暴露原因分析及防护对策[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），XX(30):327-328.[3]吴尊友.中国防治艾滋病30年主要成就与挑战[J].中华流行病学杂志，XX，36(12):1329-1331.[4]中华人民共和国卫生部.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)[J].中国护理管理，2004，4(3):9-10.2004年卫生部发布《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》[4]1984年报道首例医护人员由于职业暴露导致HIV感染[1]，至今有逐年上升的趋势[2]XX市XX医院是XX地区收治艾滋病唯一定点医院，感染一科为XX艾滋病诊疗中心发生职业暴露后,预防性服用抗逆转录病毒治疗药物对医护人员产生极其严重的负面身心影响[3]选题背景背景4患者同仁医院避免交叉感染[1]

提高执业安全[2]提升行业形象[3]参考文献：[1]XX年第1季度全国艾滋病性病疫情[J].中国艾滋病性病,XX,05:371.[2]沈银忠,卢洪洲.艾滋病抗病毒治疗的新进展[J].XX医药,XX,21:9-13[3]中华医学会感染病学分会艾滋病学组，DiseasesSocietyOfInfectious，AssociationChineseMedical.艾滋病诊疗指南第三版（XX版）[J].中华临床感染病杂志，XX(5):385-401.选题理由有创操作是指在临床诊疗和护理活动过程中进行的各种具有创伤、诊断、治疗及护理操作[1]艾滋病职业防护是指医护人员在为艾滋病患者进行诊疗及护理操作过程中所必须采取的预防职业暴露与感染的保护措施[2]职业防护依从是指操作过程中所有环节均执行职业防护[3]，有1个及以上的环节未执行职业防护即视为不依从[1]叶昌雄,周洪波.有创诊疗操作定义的缺陷及对策[J].中国病案,2010,09:13.[2]倪晶贞.精细化管理在艾滋病护理从业人员职业防护中的应用[J].中医药管理杂志,XX(12)[3]中华医学会感染病学分会艾滋病学组，DiseasesSocietyOfInfectious，AssociationChineseMedical.艾滋病诊疗指南第三版（XX版）[J].中华临床感染病杂志，XX(5):385-401.有创操作职业防护依从性=实际依从人次查检总人次×100%衡量指标及定义计算公式活动计划拟定PART3活动计划拟定表春节假日延期执行活动计划-甘特图现状把握PART4流程图查检表现状调查柏拉图艾滋病有创操作流程图非计划性拔管改善前检查表WHO：收集数据的圈员WHEN：收集数据时间XX年10月17日—XX年10月30日WHERE：收集数据地点感染一科11病区WHO:收集对象全体医护人员WHY：收集数据的目的医护人员职业防护现况把握HOW：收集数据的方法职业防护依从性查检表HOWMUCH：收集期间医护人数168人次查检表错误项目数目累积百分比双手分解针头1022.22%锐器未放锐器筒942.22%双手回套针帽757.78%输液结束未及时处理针头671.11%脱手套时未执行手卫生582.22%采血未固定针头286.67%工作穿软面网布鞋291.11%操作后物品未及时处理295.56%处理血液或体液时未带手套197.78%吸痰未戴面屏口罩1100.00%合计45锐器处理不当现状把握-柏拉图目标设定PART5圈能力计算目标设定工作年资能力值（A）学历能力值（B）0-40-20中专405-821-40大专609-1241-60本科8013-1661-80硕士10017-2081-100

圈员工作年资能力值学历改善能力值品管圈经验值改善能力值10080-92100100-10010080101029080-8610080-92908010968080-803080-50圈能力平均值-87.25评分标准工作年资（a）学历改善能力(b）合计权重60%40%100%圈能力计算方法：1.工作年资每年5分，>20年均为100分2.计算公式：改善能力值=A*a+B*b+品管圈经验值3.品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，依次类推圈能力计算现状值73.2%改善重点82.22%改善圈能力87.25%目标值=现状值+改善值

=现状值+[（1-现状值）×改善重点×圈能力]

=73.2%

+[（1-73.2%）×82.22%×87.25%]=92.4%目标设定解析PART6鱼骨图要因分析真因验证解析-鱼骨图I为选定要因医护违反操作规程人力资源使用不合理现有设备未充分利用外部环境执行力不强自身理论缺陷内部环境环工作状态欠佳治疗量大工作繁忙时段操作过程易受干扰床位周转快繁忙时段人员配备不足培训效果欠佳缺乏培训技巧培训工作未到位负性情绪思想不重视锐器处理不当工作压力大机人法料自我防护意识薄弱侥幸心理工作疲劳惯性思维缺乏慎独精神责任心不强安全意识差患者及家属影响文化程度低反复催促不理解配合临床经验不足处理问题能力差工作经验欠缺防护设备不足防护流程复杂不便数量紧缺使用过程繁琐未定点放置无安全型采血器质量差光线不足住院患者多护士总数少护士长经验欠缺培训方法单一风险教育不足督查不到位未定期督查质控力度欠缺要因分析全体圈员就每一小原因进行评分，评价方式：重5分、中3分、轻1分，圈员共：8人，总分40分，以80/20定律32分以上为要因，共圈选出7个要因。真因验证解析-鱼骨图II为选定要因医护手卫生落实情况差执行力不强感控理论知识缺陷内部环境工作状态欠佳惰性思想不重视脱手套后未执行手卫生工作压力大料人自我防护意识薄弱侥幸心理工作疲劳惯性思维缺乏慎独精神临床经验不足处理问题能力差工作经验欠缺未定点放置外部环境环治疗量大工作繁忙时段他人打扰床位周转快光线不足住院患者多培训效果欠佳法缺乏培训技巧培训工作未到位培训方法单一感控教育不足督查不到位未定期督查感控督查力度欠缺消毒剂准备不足数量配置不足位置放置不合理过程繁琐要因分析全体圈员就每一小原因进行评分，评价方式：重5分、中3分、轻1分，圈员共：8人，总分40分，以80/20定律32分以上为要因，共圈选出6个要因。真因验证对策拟定PART7对策拟定对策整合问题点真因对策方案评价总分采纳提案人实施时间负责者对策可行性经济性效益性

锐器处理不当防护设备使用繁琐改进并使用便携式防针刺伤车353036101√XX.11.28对策1采用大号利器筒30322890

妥善固定器具32352188防护流程复杂不便精简流程15352979优化职业防护流程383638112√XX.12.15

XX

对策2繁忙时段人员配备不足申请配足人力资源22232368

合理弹性排班373536108√XX.1.3XX对策3按能级分配工作28302886

工作繁忙时段合理配置人力资源26352788√XX.1.3XX对策3加大感控督查力度29333294

对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定评分，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：8人，总分120分，以80/20定律96分以上为采行对策，共圈选出4个对策。问题点真因对策方案评价总分采纳提案人实施时间负责者对策可行性经济性效益性脱手套后未执行手卫生手消毒剂数量配置不足领取足够量的消毒剂35303398√XX.1.19

对策1定期检查并更换32372584

手消毒剂放置位置不合理每个床单位、病室门口均放置373035102√

XX.1.19对策2所有操作台面摆放36303399√

XX.1.19对策3人人知晓放置位置31283089

工作繁忙时段合理配置人力资源373536108√XX.1.3对策4加大感控督查力度29333294

对策拟定注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定评分，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：8人，总分120分，以80/20定律96分以上为采行对策，共圈选出4个对策。对策拟定整合对策真因负责人实施时间实施地点一、改进并使用便携式防针刺车防护设备使用繁琐XXXX.11.28感染一科二、优化有创操作职业防护流程防护流程复杂不便捷XXXX.12.15感染一科三、合理配置人力资源：弹性排班工作繁忙时段、繁忙时段人员配置不足XXXX.1.3感染一科四、各病室、操作平台均配备足够量的手消毒剂手消毒剂数量配置不足、位置放置不合理郑江花XX.1.19感染一科对策实施与检讨PART8对策实施与检讨对策名称改进并使用便携式防针刺车真因防护设备使用繁琐改善前：处理针头时过程繁杂，需要反复使用止血钳、剪刀等工具，易产生针刺伤出现的环节，安全性能不足。对策内容：使用改良后的便携式防针刺伤车，在处理针头过程中减少有可能出现问题的环节。PDAC对策一对策实施：负责人：XX实施时间：XX.11.28—XX.12.14实施地点：感染一科改善后对策一改进并使用便携式防针刺车对策名称改进并使用便携式防针刺车真因防护设备使用繁琐改善前：处理针头时过程繁杂，需要反复使用止血钳、剪刀等工具，易产生针刺伤出现的环节，安全性能不足。对策内容：使用改良后的便携式防针刺伤车，在处理针头过程中减少有可能出现问题的环节。对策处置：1、使用该对策处理针头便捷，能减少因操作流程复杂而造成的职业防护不依从件数，同时保证医护的执业环境安全。对策实施过程中发现，病区因为工作量大，一辆防针刺伤车无法满足临床使用需求，故经批准，保证每个责任制护理小组均配备一辆改良式防针刺伤车，让每一位进行操作的医护受到有效保护。对策一对策实施：负责人：XX实施时间：XX.11.28—XX.12.14实施地点：感染一科对策效果：统计数据时间：XX.12.15—12.31缺陷数下降15件PDAC依从性上升8.9%对策名称优化有创操作职业防护流程真因防护设备使用繁琐改善前：处理针头时过程繁杂，需要反复使用止血钳、剪刀等工具，易产生针刺伤出现的环节，安全性能不足。对策内容：使用改良式防针刺伤车，同时完善有创操作职业防护流程，用物处理更便捷。PDAC对策二对策实施：负责人：XX实施时间：XX.12.15—XX.12.31实施地点：感染一科标准作业书（一）对策二优化有创操作职业防护流程改善前改善后对策名称优化有创操作职业防护流程真因防护设备使用繁琐改善前：处理针头时过程繁杂，需要反复使用止血钳、剪刀等工具，易产生针刺伤出现的环节，安全性能不足。对策内容：使用改良式防针刺伤车，同时完善有创操作职业防护流程，用物处理更便捷。对策处置：1、优化流程后，能有效提升职业防护依从性，同时精简了操作动作，减少了可能发生针刺伤的环节。2、便捷的流程能有效缩短操作时间，将更多的时间还给住院期间需要治疗与护理的患者。3、改良式防针刺伤车及其配套流程可供中心其他病种（血液体液传播）需要职业防护的病区进行参考。对策二对策实施：负责人：XX实施时间：XX.12.15—XX.12.31实施地点：感染一科对策效果：统计数据时间：XX.1.3—1.18缺陷数下降9件PDAC依从性上升5.4%对策效果：统计数据时间：XX.1.19—2.5缺陷数下降6件对策名称合理配置人力资源：弹性排班真因工作繁忙时段、繁忙时段人员配置不足改善前：工作繁忙时段，人员配备不足，医护人员极易忽略防护流程而发生针刺伤、职业暴露等情况。对策内容：弹性排班-繁忙时段增加人力，合理优化配置资源，减少因工作量大而造成的职业防护不依从件数。对策处置：1、通过合理弹性排班，优化配置人力资源，繁忙时段增加人力，能有效缓解因治疗量大造成的职业防护不依从件数。2、繁忙时段，医护人员工作压力明显减轻。3、排班体现公平、人性化。对策三对策实施：负责人：XX实施时间：XX.1.3—XX.1.18实施地点：感染一科PDAC依从性上升3.6%对策名称各病室、操作平台均配备足够量手消毒剂真因手消毒剂数量配置不足、位置放置不合理改善前：操作后由于手消毒剂配备不足、放置不合理，医护人员脱手套后未执行手卫生。对策内容：各病室、操作平台均配备手消毒剂，保证每位医护人员在操作前后均能及时进行手卫生。对策处置：1、通过足量供应手消毒剂、在病区内全面放置，医护人员能及时进行手卫生操作，职业防护依从性有所提高。2、手消毒剂放置位置不再局限，取用方便、及时。3、全院推广使用该方法。对策四对策实施：负责人：XX实施时间：XX.1.19—XX.2.5实施地点：感染一科对策效果：统计数据时间：XX.2.6—2.19缺陷数下降4件PDAC依从性上升2.4%效果确认PART9有形成果无形成果附加效果改善前改善中改善后有创操作职业防护依从性73.20%84.50%92.30%有形成果改善后改善前达标率105.73%有形成果降幅75.6%医护人员艾滋病有创操作职业防护依从性（改善前）医护人员艾滋病有创操作职业防护依从性（改善后）目标达标率

目标达标率=（改善后－改善前）/(目标值－改善前)×100%=（93.5%-73.2%）/（92.4%-73.2%）×100%=20.3/19.2×100%=105.73%进步率进步率=（改善后－改善前）/改善前×100%=（93.5%-73.2%）/73.2%×100%=20.3%/73.2%×100%=27.73%有形成果无形成果标准化PART10标准作业书（一）优化有创操作职业防护流程改善前改善后检讨与改进PART11检讨与改进效果维持下期主题体会检讨与改进活动项目优

点缺点或今后努力方向主题选定以有创操作职业防护作为评价金标准要更深层次的做到服务患者，更大程度解决患者的问题活动计划拟定宏观把握，又注重细节，实施周密的计划可以更好地应对职业防护的特殊情况现况把握了解职业防护依从性来掌握现状需要更深一步了解具体依从性的原因目标设定所设目标切合实际最大限度发挥圈能力解

析展现复杂的依从性，从细节着手，正确运用品管手法结合临床，提高品管工具的灵活运用能力，要融会贯通对策拟订头脑风暴，金点子层出，可实施对策一一呈现。吸取更多不同意见对策实施与检讨对策有序落实，负责的圈员自主带动同仁，提升管理需要加强与其他部门的合作效果确认职业防护依从性提高，圈员的激情高涨效果的体现需要持续不断的坚持所制定的对策标

准

化适时总结标准化，成为临