ESC急性肺栓塞诊断和管理指南2019解读

遵义医科大学附属医院/心血管病医院赵然尊2021ESC急性肺栓塞诊断和管理指南解读整理课件ESC急性肺栓塞管理指南：2021年→2021年→2021年2021年8月31日，?2021ESC/ERS急性肺栓塞诊断和管理指南?在ESC年会上正式公布。?急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2021?，中华心血管病杂志，2021年3月.?肺血栓栓塞症诊治与预防指南?，中华医学杂志，2021年4月.整理课件1.VTE：第3位急性心血管综合征，仅次于AMI和卒中肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成肺栓塞年发病率约39～115/10000人；80岁以上人群，VTE发病率几乎是50-60岁人群的8倍；时间趋势分析，致命性肺栓塞发生率逐渐降低。整理课件2.VTE易感因素强危险因素（OR＞10）中危险因素（OR

2～9）低危险因素（OR＜2）下肢骨折关节镜膝关节手术卧床＞3天因心衰或者房颤、房扑住院（过去3个月）自身免疫性疾病糖尿病髋关节/膝关节置换输血动脉高血压严重创伤中心静脉置管久坐（长途汽车或者飞行）心肌梗死（过去3个月）静脉导管和电极增龄VTE病史化疗腹腔镜手术（如胆囊切除术）脊柱损伤充血性心力衰竭或呼吸衰竭肥胖激素替代治疗（取决于使用药物）妊娠体外受精、口服避孕药、产后期静脉曲张感染（特别是肺炎、尿路感染和HIV感染）炎症性肠病癌症（转移性癌症风险最高）卒中偏瘫浅静脉血栓形成、易栓症整理课件3.急性肺栓塞病理生理整理课件血流动力学不稳定提示早期〔住院或30d〕死亡率显著增加心脏骤停梗阻性休克持续性低血压需要心肺复苏SBP＜90mmHg，或容量足够但仍需要升压药物才能使血压≥90mmHg；和终末器官灌注不足（精神状态改变、发冷，皮肤湿冷，少尿，无尿；血清乳酸升高）SBP＜90mmHg，或SBP下降≥40mmHg，持续时间＞15min，并不是新发心律失常、血容量降低或脓毒血症引起。3种临床形式：整理课件4.临床诊断Geneva临床评分表：项目临床分值原始版简化版PE或DVT病史31心率：75～94次/min

≥95次min3512一个月内外科手术或骨折病史21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛或单侧下肢水肿41年龄＞65岁11临床可能性：

三级评分：低--中–高＜3；4-10；＞10＜1；2-4；≥5

二级评分：不大可能；可能＜5；≥6＜2；≥3临床可能性低中高分别为10%、30%和65%。PE-不太可能为12%；可能约为30%。〔1〕确诊检查前临床可能性评估整理课件4.临床诊断Wells评分标准：中华心血管病杂志,2021,44(3):192-211.整理课件〔2〕D-二聚体检测D-二聚体阴性预测价值高，阳性不能用于PE确诊，仅提示凝血与纤溶系统的激活；D-二聚体在疑似PE患者中的特异性随着年龄的增长而逐渐下降，＞80岁患者特异性仅为10%。＞50岁者，使用年龄矫正界值：年龄×10μg/L整理课件〔3〕肺栓塞影像学检查优点缺点辐射问题CTAP（CT肺血管造影）大多数中心可以随时应用；准确性高；前瞻性研究结果证明其有效性；结果不确定率很低（3%-5%）；如果排除PE，可提供替代性诊断；检查时间短辐射、造影剂问题；碘过敏和甲亢者限制使用；孕期和哺乳妇女风险增加；严重肾衰者禁用；因检查方便而过度使用；诊断亚段PE临床意义未知。有效辐射剂量3～10mSv；对年轻女性乳腺组织显著辐射暴露。平面V/Q扫描几乎没有禁忌症，成本低；前瞻性研究结果证明其有效性并非所有中心都开展；存在观察者差异；报告结果为可能性；50%病例没有确定性结论；如果排除PE，无法提供替代性诊断和CTAP相比，辐射量低，有效剂量约为2mSvV/QSPECT几乎没有禁忌症；非诊断性检查率低（＜3%）；数据准确性高；二元解释（PE有或无）技术变异性大；诊断标准不统一；如果排除PE，则无法提供替代性诊断；无前瞻性研究证明其有效性和CTAP相比，辐射量低，有效剂量约为2mSv肺动脉造影传统金标准有创性操作；并非所有中心进行辐射剂量最高，有效剂量10-20mSv整理课件〔4〕超声心动图胸骨旁长轴切面：右心室扩大四腔心切面：右心室扩大，基底部内径RV/LV比值＞1.0，见McConnell征。胸骨旁短轴切面：室间隔扁平（箭头）剑突下四腔心切面：下腔静脉扩张，吸气时塌陷60/60征象：肺动脉射血加速时间＜60ms；三尖瓣收缩中期峰值反流压差（TRPG）轻度升高（＜60mmHg），伴缺口征。右心可见活动性血栓M型超声测量：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）降低＜16mm三尖瓣收缩期峰值流速降低（S'）＜9.5cm/s整理课件〔5〕加压静脉超声成像〔CUS，即下肢深静脉彩超〕下肢静脉超声检查PE患者DVT发生率约为30%~50%；疑似近端DVT者，无需进一步检查，应直接给予抗凝治疗；间接由DVT证实的PE患者应进行肺栓塞严重程度和早期死亡风险评估。整理课件ESC指南诊断建议建议证据水平疑似PE伴血流动力学不稳定：疑似高危PE患者，如存在血流动力学不稳定，推荐使用床旁超声或急诊CTPA检查确诊；疑似高危PE患者应立即启动静脉注射普通肝素抗凝治疗。ⅠCⅠC疑似PE伴血流动力学稳定：建议采用有效方法确诊；临床高度或中间可能PE者应立即启动抗凝治疗，无需等待检查结果。ⅠBⅠC临床评估：建议诊断策略要基于临床可能性评估，临床可能性即可由临床判断也可由有效的预测方法来评估。ⅠAD-二聚体：对于门急诊中、低度可能性患者或PE不大可能患者优选高敏感检测方法行血浆D-二聚体测定，以减少不必要的影像学和放射性检查；且可考虑使用年龄矫正的D-二聚体界值（50岁以上年龄×10μg/L）；阴性结果可排除PE。排除PE时应使用临床可能性相关的D-二聚体界值，而非固定界值或年龄矫治界值。不建议对临床高度可能的PE行D-二聚体检查，因为即便水平正常也不能排除PE。ⅠAⅡBⅢA整理课件ESC指南诊断建议建议证据水平CTPA：临床中低度可能性患者或PE不大可能者，CTPA正常可排除PE（无需进一步检查）；临床中高度可能性者，CTPA发现段水平或更近端肺动脉充盈缺损则确诊PE（无需进一步检查）临床高度可以者，CTPA正常可排除PE（无需进一步检查）；孤立性亚段充盈缺损，需进一步影像学检查确诊PE；不推荐肺静脉CT血管成像作为CTPA辅助检查手段。ⅠAⅠAⅡaBⅡbCⅢBV/Q显像：肺灌注扫描正常可排除PE（无需进一步检查）；V/Q扫描提示高度可能性可确诊PE（无需进一步检查）；临床可能性低者，近端CUS结果阴性可考虑非诊断学V/Q扫描排除PEⅠAⅡaBⅡaBV/QSPECT：可用于PE诊断。ⅡbB下肢加压超声血管成像（CUS）：临床疑似PE者若CUS发现近端DVT可确诊VTE（和PE）；CUS只发现远端DVT应考虑进一步检查确诊PE若近端CUS检查阳性用于确诊PE，应考虑进行PE严重性评估以进行危险分层。ⅠAⅡaBⅡaC整理课件肺栓塞中国专家共识2021：可疑高危急性肺栓塞诊断流程中华心血管病杂志,2021,44(3):192-211.整理课件肺栓塞中国专家共识2021：可疑中低危急性肺栓塞诊断流程中华心血管病杂志,2021,44(3):192-211.整理课件2021ESC急性肺栓塞指南：诊断流程整理课件5.肺栓塞严重程度评估：肺栓塞严重指数〔PESI〕原始版本评分中，总分≤65分为I级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，>125分为V级；危险度分层：原始版本评分I～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分V级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分。中华心血管病杂志,2021,44(3):192-211.注：I级：30d死亡风险极低0-1.6%；II级：1.7%-3.5%；III级：3.2%-7.1%；IV级：4.0%-11.4%；V级：10.0%-24.5%整理课件肺栓塞严重程度及早期〔住院或30天〕死亡风险的危险分层整理课件6.急性期治疗〔1〕血流动力学和呼吸支持SaO2＜90%时应给予氧疗。急性高危PE患者右心衰治疗建议治疗方法特点与用法说明容量优化：谨慎补液，半小时内生理盐水或乳酸林格氏液补液总量应≤500ml适用于中心静脉压正常或稍低者，即存在低血容量患者。容量负荷过重会使右心室扩张，心室间相互作用恶化，心输出量降低升压药物和正性肌力药物：去甲肾上腺素：0.2-1.0μg/kg/min增强右心室心肌收缩，升高血压、促进心室间协调运动，恢复冠脉灌注压差。血管过度收缩导致组织灌注不足；多巴胺：2-20μg/kg/min增强右心室心肌收缩，降低前负荷。若单独使用而不连用升压药物，可进一步加重低血压并诱发心律失常。机械循环支持：静-动脉ECMO/体外生命循环支持结合氧合器快速短期支持使用时间过长（＞5-10d）可能出现并发症，如出血、感染；联合外科血栓切除术才能临床获益，但需要经验丰富团队。整理课件急性期治疗〔2〕初始抗凝治疗临床高度或中度疑似PE者，应立即启动抗凝治疗而无需等待诊断检查结果，可选用低分子肝素或普通肝素、华法林等。〔3〕再灌注治疗：适应症：1〕病症出现48小时内溶栓治疗可使临床获益最大化；2〕对病症持续6-14d患者溶栓治疗仍然有效。临床意义：1〕溶栓治疗可快速改善PE患者血流动力学，超声显示右心室扩张缓解。2〕高危PE患者，溶栓治疗可显著降低死亡率和PE复发风险；3〕血压正常的中高危患者，溶栓治疗可显著降低血流动力学失代偿和循环崩溃风险，但增加脑出血风险，因此并未降低死亡率。方案：经股静脉将导管插入肺动脉急性机械再灌注治疗，包括超声机械碎栓、血栓抽吸，加肺动脉低剂量溶栓剂溶栓。科血栓去除术，无需阻断主动脉和心脏停搏；使用ECMO可获益。整理课件溶栓方案、剂量和禁忌症溶栓药物用法溶栓禁忌症重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）100mg，2小时给药；0.6mg/kg，15min给药，最大剂量50mg。绝对禁忌症：1）出血性中风或不明原因卒中史；2）6个月内缺血性卒中；3）中枢神经系统肿瘤4）3周内严重创伤/手术/头部外伤史5）出血倾向或活动性出血相对禁忌症：1）6个月内TIA2）口服抗凝治疗3）妊娠或产后1周4）不易压迫的穿刺；5）有创心肺复苏；6）难治性高血压7）晚期肝病8）感染性心内膜炎、活动性消化道溃疡尿激酶10min给予4400U/kg负荷剂量后持续12-24小时；300万U，2小时给药。整理课件〔4〕肺栓塞多学科团队〔5〕腔静脉滤器

适用于：VTE存在绝对抗凝禁忌症，充分抗凝后PE复发；高危VTE患者的一级预防。整理课件ESC高危PE急性期治疗建议建议证据水平高危PE患者应立即启动UFH抗凝治疗；ⅠC推荐高危PE患者行溶栓治疗；ⅠB存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，推荐外科血栓切除术；ⅠC存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，可考虑经皮导管介入术；IIaC高危PE患者应考虑使用去甲肾上腺素和或多巴酚丁胺；IIaC出现难治性循环衰竭或心脏骤停PE者，行外科血栓切除术或经皮导管介入治疗时使用ECMOⅠIbC整理课件ESC中、低危PE急性期治疗建议建议证据水平初始抗凝治疗：临床高度或中度可能性的PE者，应立即启动抗凝治疗，无需等待；绝大部分患者推荐低分子肝素或者磺达肝葵钠初始抗凝治疗。ⅠCⅠA口服抗凝治疗：对于适合使用NOAC患者，可初始口服抗凝治疗，建议使用NOAC；患者使用VKA时，推荐和肠外抗凝重叠直至NOAC而不是VKA治疗；严重肾功能不全、妊娠期和哺乳期及抗磷脂抗体者不推荐NOAC治疗。ⅠAⅠAⅢC再灌注治疗：抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，推荐行补救性溶栓治疗抗凝治疗后血流动力学恶化的患者，可考虑外科血栓切除术，或经皮导管介入治疗，作为补救性溶栓的替代方案；对中、低危的PE患者，不推荐常规初始的外周静脉溶栓治疗。ⅠCIIaCⅢC肺栓塞多学科团队建议根据医院资源情况，对于高危或部分中危PE患者建立多学科团队和管理流程IIaC下腔静脉滤器建议急性PE合并抗凝绝对禁忌症患者应考虑下腔静脉滤器植入；常规抗凝治疗情况下PE复发患者应考虑下腔静脉滤器植入；不推荐常规使用下腔静脉滤器植入。IIaCIIaCⅢA整理课件7.慢性期治疗和复发预防复发风险水平PE危险因素分类举例低（＜3%/年）VTE事件风险增加＞10倍的短暂性、可逆性因素（与没有风险因素的患者相比）全麻手术＞30min因急性疾病或慢性疾病急性加重或卧床≥3天骨折性创伤中（3-8%/年）VTE事件风险增加≤10倍的短暂性、可逆性因素；非恶性持续性危险因素小手术（全身麻醉＜30min）因急性疾病入院＜3d雌激素/避孕药治疗妊娠期/产褥期因急性疾病院外卧床腿部受伤（无骨折）伴有活动不便≥3d长途飞行炎症性肠病自身免疫性疾病活动期高（＞8%/年）活动性癌症没有短暂或可逆因素情况下，VTE一次或多次发作史抗磷脂抗体综合征整理课件一般PE患者长期抗凝疗程和方案建议〔1〕建议证据水平建议：所有PE患者抗凝治疗≥3个月ⅠC3个月可停止抗凝治疗建议：适用于因短暂性或可逆性因素引起的首次PE或VTE患者；ⅠB3个月后需延长抗凝治疗建议：VTE复发患者建议长期口服抗凝治疗（既往至少发作过1次PE或VTE事件，而VTE事件与短暂性或可逆性危险因素无关）抗磷脂抗体综合征患者，建议使用VKA进行长期抗凝治疗ⅠBⅠB3个月需考虑延长抗凝治疗建议：首次发作且无明确危险因素的PE患者应考虑延长口服抗凝时间甚至长期抗凝治疗首次发作且存在持续性危险因素的PE患者（抗磷脂抗体综合征除外），应考虑延长口服抗凝治疗时间甚至长期抗凝治疗首次发生PE患者，且和轻微的暂时性或可逆性因素有关，可考虑延长口服抗凝因素甚至