临床医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施)

PAGEPAGE120XX年度医疗质量与安全管理及持续改进记录临床科室(医疗质量与安全管理具体措施)市人民医院科室：医疗质量与安全管理及持续改进要求一、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。二、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。三、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。四、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1），根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。五、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题”结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进，改进后记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。六、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题”，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。同时把“医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科麦瑞芳收七、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）。八、科室建立资料盒：1、质控资料①--书籍①常规②诊疗规范③操作指南④病历书写规范等专业书籍。2、质控资料②—各项制度医院、科室各项相关规章制度3、质控资料③—培训资料①各项培训资料②医务科、质控科每年下发文件③质控纪要等4、质控资料④-环节质量①职能科室监管—职能科室检查反馈资料（包括季度质控重点、行政查房反馈资料、日常检查反馈资料）、持续改进记录表；②科室监管—质控小组工作计划、每月质控自查资料。5、质控资料⑤—终末质量①科室每季度收集的“医疗质量与安全指标”；②住院超30天上报表；③非计划再次手术上报表；④质量与安全管理工作简报；⑤科室绩效反馈等。6、质控资料⑥—各种医疗记录本《交接本记录本》、《疑难病例讨论本》、《死亡病例讨论本》、《业务学习记录本》、《医疗差错记录本》等等。医疗质量控制科20XX-1-30各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长：质控成员1：质控成员2科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。科室具体职责分工：（一）、组长（科主任）职责：对科室的医疗质量安全负总责。1、出科住院病历监管、督查情况；2、医疗核心制度落实；3、诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日等四个方面）；4、临床合理用药；5、医疗质量与安全高危环节点。6、“医疗质量与安全管理”自查表完成和本科存在问题的持续改进。（二）、质控成员职责：在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，接受医院管理科的管理。具体负责本科室的医疗文件书写质量；负责本科室核心制度的落实；负责落实院部、医务科、质控科等下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。1、督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。2、督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映出来。3、负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。4、负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。5、负责监督科内医生严格执行首诊负责制度，会诊制度和临床用血审批制度。6、负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。7、负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。8、负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。9、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。10、每月10号前完成填写本科室“医疗质量与安全管理自查表”，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。11、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室的医疗质量进行检查(兼病历质控)、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。附：质控员工作职责20XX年医疗质量与安全持续改进计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术

1..组织学习18项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救报告制度、会诊制度、值班和交接班制度、告知制度、查对制度、手术分级管理制度、请示准入报告制度、临床用血制度、病历书写制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度，重点是前8项。要求做到人人知晓，以备抽查提问。2．加强医疗质量与安全关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．完善医疗记录本，重点是疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、交接班记录本，注意记录及时、规范。5．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.组织全体医务人员学习和领会——《广东省病历书写与管理规范》，讲解《住院病历质量检查评分表》。2.重视病历书写中的及时性、准确性、完整性。3.体检的全面性和准确性。4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。5.日常病程记录的及时性、准确性、完整性（包括三级医师查房制度、疑难危重病人（疑难、死亡、术前）的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录等）。6.治疗知情同意书的规范性（特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）。7.治疗的合理性（特别抗菌素运用、处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）医疗质量指标：(详见医疗质量标准)（四）阳光用药（详见阳光用药验收标准）（五）医疗不良事件管理及上报二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量与安全管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量与安全管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习1次，疑难病例讨论1-2次。7、认真领会阳光用药各项管理要求，特别是卫生部—“抗菌素应用临床管理办法”并贯彻落实。8、规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。医疗质量控制科20XX-1-3020XX年第一季度“医疗质量与安全”质控重点为了做好各科室医疗质量与安全管理工作，提高科室医疗质量与安全管理水平，向医院等级评审目标靠拢，为医院等级评审打下坚实基础，医疗质量控制科特制订20XX年第一季度“医疗质量与安全”工作重点如下：（以下质控重点检查→网上或纸质反馈到科室→与科室或个人绩效挂勾）本季度进行资料归类，规范临床科室、门急诊、医技科室医疗质量资料管理，明确质控员工作职责和要求。各科质控员把各季度“医疗质量与安全”质控重点，放置于《医疗质量与安全管理持续改进记录》文件夹内左边，对照该季质控重点自查。一、临床科室（一）病历首页填写质量专项检查质控方法：每病区抽查近期出院病历5-10份，综合评价首页填写质量。质控要点：1、首页填写准确性、完整性。2、诊断的准确性及正确排列

3、病例分型、离院方式选择正确、31天内再住院计划

4、手术、操作栏无漏填。（二）危急值报告专项检查：质控方法：1、统计科室某一时间段内所有危急值报告数据，查看接受危急值报告及时率。（必须在15分钟内接收）

2、每天动态抽查各科室危急值处理情况，查看医嘱有无处理，病程记录有无记录危急值报告、处理情况及追踪评价情况。质控要点：

1、接收危急值报告及时率

2、及时处理危急值（医嘱体现），及时（当时或24小时内）记录危急值报告情况、处理情况及追踪评价情况（无需处理亦要记录无需处理的原因及追踪评价情况）。（三）医疗质量与安全指标的收集与分析：(质控科专题培训后细化执行) 质控方法：1、各临床科室在职能部门的协助下收集医疗质量与安全管理指标数据。

2、通过指标数据对比，查找发现医疗质量与安全管理的薄弱环节，运用质量管理工具进行分析，制定持续性改进方案。3、组织落实持续性改进方案，继续进行指标数据收集对比，评价改进效果。质控要点：

1、医疗质量与安全管理指标数据收集的准确性。

2、合理运用质量管理工具进行数据分析。（四）运行病历1、运行病历及时性:重点是入院记录、围手术期记录等可供患者复印的病历资料。每周不定期检查，运行病历书写及时性，从20XX年开始与科室绩效挂勾，根据情节上报质控处理。2、重点核心制度执行率：首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度 二、门、急诊部（一）门急诊病历：门急诊病历要点100%书写门、急病历。重要病史或重要阴性症状。阳性查体或重要阴性查体。辅助检查的项目及结果。他科会诊意见（急诊病历）。（重点）对疾病的诊断与分析。对患者交代病情，记录患者意愿，必要时签字。记录向患者交代的注意事项。（二）医疗制度质控重点：1、各科室工作制度、岗位职责、诊疗常规的制定、培训落实情况。2、医疗核心制度执行率：①会诊制度、②危急值报告制度。各项制度落实到实际工作中，在实际工作中能得到体现。能体现制度制定→培训→考核→人人知晓→工作落实的过程。除了查看制度、培训、考核资料，还将随机提问各级工作人员。3、服务效率、服务质量、流程改造：多种方式预约挂号，提高工作效率，使病人缩短等候时间。4、医疗质量与安全管理制度(医疗质量持续改进)：医疗质量与安全管理每月自查工作及持续性改进工作的开展。（要有针对性、真正体现医疗质量持续改进）三、医技科室1、健全科室医疗质量与安全控制小组架构。2、健全（或更新）岗位职责及本科室适用各项制度3、医疗核心制度执行率：查对流程、危急值报告、主动上报不良事件制度。各项制度落实到实际工作中，在实际工作中能得到体现。能体现制度制定→培训→考核→人人知晓→工作落实的过程。除了查看制度、培训、考核资料，还将随机提问各级工作人员。4、各项仪器必需有操作规范或流程，并打印成册，简单故障处理，方便员工随时查阅。5、各专业诊疗规范，报告质量标准。6、各种记录本及资料归类整理，标签清晰、统一，体现专业培训、制度落实、质量监管。7、每季度开展质控管理检查（自查）。从制度落实，检查前、检查中、检查后质量控制，报告单质量等多个环节着手，主要针对薄弱环节，结合职能部门检查所发现问题或临床科室反映问题，展开自查。对自查发现问题，能进行分析，查找原因，制定改进措施，持续追踪改进成效。医疗质量控制科20XX-1-12附表1：医疗质量与安全管理检查记录表（全院自查专用）科室：检查日期：检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日附表2：医疗质量与安全管理持续改进记录表（病房专用）科室：查房日期：存在问题项目整改情况运行病历出院病历医疗核心制度科室高危环节临床合理用药改进成效：质控员（分管主任）签名：年月日改进成效评估：（下次查房评估反馈）质控科签名：年月日备注：①要求各临床科室在科室建立一个“医疗质量控制持续改进”蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。②各