子宫内膜癌-(Medometrial-cacinoma)课件

子宫内膜癌(Medometrialcacinoma)子宫内膜癌起源于子宫内膜，是女性生殖道常见的恶性肿瘤,占女性生殖器恶性肿瘤的20%-30%。生育年龄到绝经后均可发生，但63%的患者发病于50-70岁。流行病学特点各国的发病率有很大差别:美国和加拿大占10%；印度和南亚仅占２％-４％；我国占女性恶性肿瘤的3%。城市的发病率高于农村：２０％-４０％。白种人的发病率为黑人的２倍。发病率逐年增加：２０-３０年代，子宫颈癌和子宫内膜癌的比例为８:１，６０年代达２:１，近年来达1.1:1。病因学

月经的因素：初潮年龄、延迟绝经妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的高危因素体质因素：肥胖、高血压、糖尿病有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢综合征病因学外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史

家族及遗传因素

X线暴露史

组织学分类

子宫内膜样腺癌:雌激素依赖性肿瘤纤毛状腺癌分泌型腺癌乳头状或腺纤毛型腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺鳞癌组织学分类非雌激素依赖性肿瘤透明细胞癌乳头状浆液性癌：恶性程度极高黏液性癌鳞状细胞癌混合型癌未分化癌混杂癌转移癌组织分化程度

G1（高分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态≤5%G2（中分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态6%-50%G3（低分化癌）：非鳞状或非桑葚实体状生长形态〉50%。

转移途径

直接蔓延

淋巴转移

血行转移

图1子宫内膜癌转移途径①侵入子宫肌层⑧髂外淋巴结转移②侵入子宫颈⑨闭孔淋巴结转移③宫旁组织扩散⑩髂总淋巴结转移④转移至卵巢、输卵管腹股沟深淋巴结转移⑤转移至阴道骶前淋巴结转移⑥肠曲受侵主动脉旁淋巴结转移⑦髂内淋巴结转移临床诊断

绝经期不规则阴道流血及绝经后阴道流血或血性白带

40岁以上，有不规则阴道出血，经激素治疗仍不能止血或一度止血又复发者。阴道持续排液，不能以一般生殖道炎症解释者。临床诊断

年龄较轻，有长期子宫出血及不育史者。子宫内膜不典型增生的患者，一度好转或治愈，以后又出血者体征

多数病人为肥胖者

早期常无明显的体征

随着病情的进展，子宫可增大、固定晚期可在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状物辅助诊断

细胞学检查：子宫颈管内口或子宫腔吸取物做涂片检查阳性率相对较高。分段诊断刮宫：最常用、最可靠的方法

宫腔镜检查

B超：阴道超声对肌层浸润诊断的敏感性可达80%-100%，同时还可以观察子宫内膜，目前主张绝经后内膜以6mm为“警戒线”磁共振呈像（MRI）和计算机断层摄影（CT）

对可疑子宫内膜癌患者的处理方案有症状无症状

定期宫颈细胞涂片或内膜细胞学检查

（+）（-）

子宫内膜活检继续定期随访

（+）（-）

诊断性刮宫

（+）（-）

治疗宫腔镜检影像检查

鉴别诊断

月经失调：特别是更年绝经过度期功血

黏膜下子宫肌瘤或内膜息肉：分段诊刮、宫腔镜及B超子宫的其它恶性肿瘤原发性输卵管癌老年性阴道炎和子宫内膜炎

鉴别诊断总之，女性生殖器官的多种疾病都可引起异常阴道出血，鉴别诊断时需根据患者的年龄、详细的病史、妇科检查及必要的辅助检查作全面的分析，必要时应作子宫内膜的活组织检查，以明确诊断。临床分期

临床分期（FIGO、1971）适用于单纯放疗的病例。

0期

原位癌Ⅰ期

癌局限于宫体：Ⅰa宫腔深度8cm或小于8cmⅠb宫腔深度大于8cm.Ⅱ期病变累及宫颈分期Ⅲ期癌侵及子宫外,但未超过真骨盆.Ⅳ期癌扩散至真骨盆外,或明显侵犯膀胱、直肠黏膜。泡样水肿不属于此期。Ⅳa癌累及邻近器官，如膀胱、直肠、乙状直肠、小肠Ⅳb癌扩散至远处器官。

手术-病理分期

用于首次治疗为手术的病例.Ⅰ期Ⅰa

病变局限于子宫内膜Ⅰb子宫肌层受累<1/2Ⅰc子宫肌层受累>1/2Ⅱ期Ⅱa子宫颈管腺体受累Ⅱb宫颈间质受累

1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的‘信息－能量－物质’的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集－阴阳集的分形分维数，五行分形集－五行集的分维数；分形藏象五系统－暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观－新提出的第三哲学观：相似观－分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1μmoL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。手术-病理分期Ⅲ期Ⅲa病变侵犯子宫浆膜和(或)附件,和(或)腹腔细胞学检查阳性Ⅲb阴道转移Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅳ期Ⅳa病变侵犯膀胱和(或)直肠黏膜Ⅳb远处转移包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移

治疗

目前子宫内膜癌的治疗强调手术为主，特别是早期病例。对于有高危因素的Ⅰ期病例、Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期病例和复发癌，则应采取放射治疗、化学药物辅助的综合治疗。治疗近年来进行个体化治疗已成为目前治疗子宫内膜癌的趋势。强调个体化治疗、有计划的、合理的综合治疗。手术治疗

手术适应症：经临床检查，病变局限于子宫，无严重合并症。手术目的：进行手术-病理分期；切除病变子宫及有可能转移的其它病灶。

手术范围手术方式适应症切除范围全子宫、附件切除0期、Ⅰa期G1切除阴道上段1-2cm。对可疑的淋巴结还应进行活检。次广泛子宫切除术Ⅰ期G2、G3包括子宫旁和阴道上段2cm。

广泛子宫切除加Ⅰc期、Ⅱ期包括子宫旁和阴道上段盆腔淋巴结清扫3cm和腹膜后淋巴结清扫手术治疗主张应根据盆腔淋巴结是否转移和腹主动脉旁淋巴结是否肿大等决定，具有高危因素（深肌层浸润、G3）的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。腹腔细胞学阳性是子宫内膜癌的一个重要的预后因素，应予以重视。手术治疗目前认为，凡是有条件的医院，术中应常规作仔细大体标本检查和冷冻切片检查，凡镜下证实肌层浸润深度>1/2、脉管内有瘤栓、子宫颈峡部已受累、组织分级为G2、G3者和附件受累者都应作盆腔淋巴结清扫术。此外，腹腔细胞学检查，癌组织雌激素、孕激素受体测定应作为常规。放射治疗

各期患者均可给予放射治疗。主要有三种方式：单纯放疗、术前放疗和术后放疗。体外照射和腔内照射相结合，根据原发病灶及侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。腔内放疗

常作为手术前后或单纯放射治疗时使用，目前国内多采用高剂量率后装放射治疗剂量参考点

子宫内膜癌采用二个剂量参考点来评估腔内治疗剂量的合理性，即A点与F点。A点即传统的宫颈癌腔内放疗剂量参考点，F点位于放射源顶端，子宫中轴旁开2cm处,A点和F点位于同一轴线上

放疗剂量

分期A点剂量F点剂量

Ⅰ期45GY±10%50GY±10%

ⅡⅢ期45-50GY45-50GY

腔内治疗每周一次，每次剂量6GY-8GY

手术与放射综合治疗术前放疗

主要用于临床Ⅰ期子宫体较大的病例或Ⅱ期病例

腔内全量放疗：放疗结束后8-12周行全子宫附件切除

非全量放疗：F点、A点总剂量25-30GY,术后7天-14天行次广泛或广泛子宫切除术

术前全量腔内+体外照射

对于病变累及子宫浆膜层或子宫外病情较晚者，按放疗原则行根治放疗，放疗后有切除可能者可再行手术。术后放疗术后体外照射

适应症：对于手术标本检查淋巴结有转移、肌层浸润超过内1/3、子宫外盆腔扩散、腺癌G2、G3及特殊类型腺癌术后应予补充照射

剂量：全盆照射45-50GY,必要时加用延伸野（腹主动脉旁照射）40-45GY术后腔内照射

适应症：术后标本检查阴道切缘有癌组织或与癌组织邻近者剂量：阴道黏膜下0.5-1cm为参照点，剂量20GY。子宫内膜癌的放疗剂量

单纯放疗体外腔内

F点A点50GY/6-8次45-50Gy/6-8次40-50Gy术前全量50GY±10%45GY±10%腔内非全量F点、A点总量25-30Gy术后全盆腔40-50Gy黏膜或黏膜下0.5-放疗1.0cm20GY±主动脉40-45GY延伸野化学药物治疗

主要用于晚期、复发癌、有高危因素的各期病例及手术、放疗失败者。子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。化学药物包括激素药物和抗癌药物

化疗方案

CAP方案：CTX500mg/m2iv，d1

ADM40-50mg/m2，iv，d1

DDP50-60mg/m2iv，d1

每3-4周重复一次，注意水化。EAP方案：VP1675mg/m2ivgtt1-3天ADM40mg/m2ivd1DDP20mg/m2iv1-3天

每4周重复一次

化疗方案CAF方案：CTX400mg/m2iv，d1ADM40mg/m2，iv,d15-FU400mg/m2，d1

间隔21天重复TP方案：taxal135-175mg/m2，iv，d1DDP75mg/m2ivd2或卡铂（AUC5）

激素治疗

主要适用于一些晚期患者，特别是手术、放疗后复发或有远处转移者。孕激素：醋酸甲地孕酮160mg/日、1次口服；醋酸甲羟孕酮500mg/日，分1或2次口服；乙酸孕酮250-500mg/日肌注。他莫昔分（TAM）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）

各期治疗的选择

Ⅰ期手术已作为常规，术式选择如前所述

Ⅱ期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除Ⅲ或Ⅳ期内膜癌的手术治疗目前尚有争议

Ⅲ、Ⅳ期内膜癌的手术治疗若在手术时确定为晚期，应争取行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌灶、大网膜、子宫、附件及淋巴结取样，术后辅以化疗、放疗、激素等综合治疗术前诊断为晚期者，可采用单纯放疗，或放疗后还可考虑行子宫切除术

复发性子宫内膜癌的治疗

复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌经系统的初始治疗完全缓解一段时间后，临床又发现癌灶，且组织病理类型与原发灶完全一致

复发性子宫内膜癌的治疗

治疗选择应根据患者的具体情况如首次治疗的方式、复发的部位、病灶的大小及数量等因素综合考虑。化疗

晚期或复发性子宫内膜癌最有效的化疗药物有ADM、DDP、Taxol、CTX、5-FU和VCR多用CAP方案（缓解率为45%）和TP方案（缓解率为67%）

放疗

对于局部复发者多采用放疗，接受外照射或同时接受阴道内短距离照射治疗

首次治疗接受过放疗的复发癌，再次放疗多不敏感，且剂量受到限制，选择放疗时要慎重

手术治疗

盆腔脏器廓清术：只适合早期、肿瘤局限于盆腔中部，且经其他方法治疗无效的复发患者

肿瘤细胞减灭术：可有效控制局部病变的发展，延长患者的生存时间远处转移灶切除术：孤立的肺转移灶经手术切除可获得长期缓解激素治疗

孕激素他莫昔分（TAM）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预后及影响因素

预后手术治疗的5年生存率可达75%-90%5年生存率：Ⅱ期为40%-50-%、Ⅲ期为25%-30%，Ⅳ期为0%-9%。预后影响因素

年龄：年龄越大、预后越差

期别：分期对预后判断具有重要的作用，Ⅱ期以上患者的5年生存率明显下降组织分化程度：随分化程度上升，生存率明显下降病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性癌的预后最差

预后影响因素肌层受累和淋巴结转移

腹腔细胞学

雌、孕激素受体：受体阳性者的5年生存率明显提高

治疗的规范化：治疗不充分或治疗不当都将影响预后

DNA倍体：DNA为非整倍体者预后差

ThankYou！1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectioushepatitis）称为甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）称为乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著《三因极一病证方论》一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的《医学纲目》和王肯堂的《证治准绳》，清代吴谦等编著的《医宗金鉴》和陈梦雷主编的《古今图书集成·医部全录》等。王清任著《医林改错》，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著《温疫论》，叶天士著《温热病篇》，吴鞠通著《温病条辨》等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的《本草纲目》，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方