预防脑卒中-心内科医生-课件

兰州大学第二医院心脏病医院郭雪娅预防脑卒中-

心内科医生做什么2021中国心血管病报告患病与死亡情况卒中和冠心病：是中国人群第一和第二位的死亡原因心血管病-危险因素常疾病分类现状神经内科-说脑卒中心源性1房颤；2急性心肌梗死后左室附壁血栓；3心肌病LVEF≤35%4自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者；5卵圆孔未闭预防脑卒中-心内科医生做什么血压–冰山一角高血压定义(中国高血压防治指南2021年)诊断标准140/90血压水平分级危险分层临床综合征心脏-肾脏-脑血管-脑出血的80%由高血压引起周围血管-……AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.降压治疗—减少出血性卒中高血压-H型高血压？高血压：原发性，继发性H型高血压？H-Homocysteine(Hcy)的简称同型半胱氨酸High?≥10umol/L定义原发性高血压+血浆同型半胱氨酸升高〔Hcy〕高血压患者，抽血化验Hcy,≥10umol/L时，诊断国家重视冠心病和脑卒中高危因素美国中国脑卒中年发病死亡率~70(57)~280(128)脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压32%19%高胆固醇血症31%3%糖尿病24%10%血浆Hcy水平约10-12

mol/L约15

mol/LHcy+高血压与正常人群相比增加心血管事件28倍1931年Vigneaud膀胱结石60年代，McCully高胱氨酸尿症心梗、中风、严重AS70年代，动物模型证实血管损害80年代，Wilken流行病学调查心血管独立危险因素90年代，欧洲19中心“HCY与血管性疾病〞协作研究证实2004年Boushey27研究荟萃分析证实独立危险因素*2006年,AHA动脉粥样硬化、脑卒中/TIA独立危险因素2021年，欧洲卒中指南2021年中国卒中二级预防指南。。。。。。Hcy研究回忆蛋氨酸循环的中间代谢产物H型高血压-具有中国特色H型:Hcy高的原因？遗传因素-引起三种关键酶缺乏或活性降低甲烯四氢叶酸复原酶(MTHFR)胱硫醚缩合酶(CBS)甲硫氨酸合成酶(MS)环境营养因素代谢辅助因子如叶酸、维生素B6、B12降低

这些因子在同型半胱氨酸代谢反响中为必需因子，降低或缺乏时均可导致高同型半胱氨酸血症的发生补充叶酸–量有不同准妈妈在备孕期间服用0.4毫克叶酸，可降胎儿神经管畸形率85%女性贫血：5毫克叶酸高Hcy0.8mg叶酸治疗H型高血压依那普利叶酸片〔依叶〕：10mg/0.8mg对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血压人群，降压同时补充叶酸……降压药+叶酸〔依那普利+叶酸〕固定复方制剂。〞2021年中国高血压指南血压管理医生医嘱管理整体管理-生活方式合理用药-量身定制降压达标-赢在清晨理想的降压药长效-谷峰比值(T/P)平稳-平滑指数〔SI〕平安-肝肾代谢指南推荐美国成人高血压管理指南（JNC8）≥60岁患者的降压目标<150/90mmHg<60岁患者的降压目标<140/90mmHg>18岁合并糖尿病和慢性肾病患者，降压目标＜140/90mmHgESH/ESC动脉高血压管理指南心血管病中低危患者统一目标＜140mm/90mmHg

糖尿病患者舒张压<85mmHgASH/ISH美国社区高血压指南

高血压患者降压目标140/90mmHgAHA/ACC/CDC美国高血压管理科学建议绝大多数高血压患者，目标140/90mmHgJamesPA,etal.JAMA.2021;311(5):507-20.ManciaG,etal.EurHeartJ.

2021;34(28):2159-219.

WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2021;16(1):14-26.

GoAS,etal.Hypertension.2021;63(4):878-85.

降压目标合理选择-黄金伙伴降压药物—适应症/禁忌症药物分类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症C钙通道阻滞剂老年高血压

周围血管病单纯收缩期高血压

稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭A

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭

心肌梗死后

左室肥厚

左室功能不全

颈动脉粥样硬化

非糖尿病肾病

糖尿病肾病代谢综合征

蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄A血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病

蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭

左室肥厚心房纤颤预防代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄D噻嗪类利尿剂心力衰竭

老年高血压高龄老年高血压

单纯收缩高血压痛风妊娠D

袢利尿剂肾功能不全

心力衰竭D利尿剂(醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾Bβ受体阻滞剂心绞痛

心肌梗死后

快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞

哮喘COPD周围血管病糖耐量低减运动员α-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭降压药物-流程2021TaiwanHypertensionGuidelinesTreatmentAlgorithm卒中脑预防-心内科医生做什么Case根本情况男性，51岁。大学老师。既往史高血压病10年，近年服用长期服用美托洛尔47.5mg,QD;非洛地平5mg，QD混合性高脂血脂〔TG,LDL-C〕2021.3.入院--高血压慢病门诊入院查体BP150/96mmHg;HR66bpm血脂异常-类型高胆固醇〔LDL-C〕高甘油三酯〔TG〕混合型高脂血症低高密度胆固醇〔HDL-C〕颈动脉超声

双侧颈动脉内膜增厚R0.10cm;L0.11cm斑块形成(R分叉水平)0.44cm*0.16cm

不匀回声扁平斑块左侧椎动脉闭塞TCD左侧椎动脉未探及血流信号〔血管闭塞〕冠脉CTALCA多发混合型斑块，局部管腔轻度狭窄诊断与治疗诊断高血压病高脂血症〔混合型〕糖调节异常椎动脉闭塞〔左侧〕冠状动脉及颈动脉多发粥样斑块药物降压缬沙坦氨氯地平〔倍博特〕1片；美托洛尔1片他汀瑞舒伐他汀20mgQNASA100mg,QN复查血脂〔出院前〕可定20mgQN入院服药12dTG10.421.84LDL-C5.243.50门诊复查血脂〔服药45d〕可定20mgQN入院12d45dTG10.421.841.9LDL-C5.243.502.19＞50%斑块没了

双侧颈动脉内膜增厚R0.10;L0.11斑块形成(R分叉水平)0.44cm*0.16cm左侧椎动脉闭塞他汀20mg-1年降血脂-剂量？选哪种？KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.

SteinEA.AmJCardiol.2002;89(5A):50C-57C.他汀“6原那么〞增加达标难度降脂理念：“50%与1.8〞指南推荐人群LDL-C治疗目标2011ESC/EAS血脂异常管理指南简介1极高危人群*1.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2确诊的CAD21.8mmol/L或降幅≥50%2013ESC糖尿病指南3极高危^糖尿病患者3糖尿病合并PAD患者31.8mmol/L或降幅≥50%2013国际动脉粥样硬化学会建议书：血脂异常管理的全球建议ASCVD1.8mmol/L2013他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识5对于伴有动脉粥样硬化的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，但无已知冠心病的患者1.8mmol/L或降幅≥50%*确诊的心血管疾病、PCI、ACS、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度CKD或SCORE评分≥10%均被定义为极高危患者^合并经证实的CVD,严重CKD或≥1个CV危险因素和/或靶器官损伤CAD：冠状动脉疾病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；PAD：外周动脉疾病1.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2021;32:1769–1818.2.MontalescotG,etal.EurHeartJ2021;34:2949-3003.3.RydénL,etal.EurHeartJ2021;34:3035-87.4.5.王拥军.中国卒中杂志2021;8:565-575.他汀类药物的异质性瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

LDL-C降幅%----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去

LDL-C降幅≥50%可逆转斑块NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.LDL-C水平<70mg/dL可减小斑块体积StephenJ.Nicholls;JAMA.2007;297(5):499-508PVA的变化(%〕治疗后的LDL-C(mg/dL)对4项随机试验的数据合并进行事后分析，结果发现，LDL-C自124mg/dL降至87.5mg/dL〔降低23.5%，P<0.001〕与总体粥样体积降低2.4mm3相关〔P<0.001〕对颈动脉斑块-干预不稳定斑块-易损斑块低回声〔不均匀〕不规那么〔形态学〕溃疡性〔纤维帽〕他汀对斑块的干预-亚洲数据研究种族平均剂量(mg/d)结果(对斑块/CIMT影响)REACH1中国11改善成分CIMT荟萃2中国11.4逆转JART3日本7.9延缓COSMOS4日本16.9逆转ARTMAP5韩国10逆转HONGetal6韩国20逆转APOLLO7日本2.5/5逆转瑞舒伐他汀(≤20mg)稳定逆转亚裔动脉粥样硬化斑块之研究他汀对斑块的干预-欧美数据

研究种族平均剂量(mg/d)结果(对斑块/CIMT影响)ORION8欧美40改善成分YELLOW9欧美40改善成分ELAN10欧美40改善成分SATURN11欧美40逆转ASTEROID12欧美40逆转METEOR13欧美40延缓瑞舒伐他汀(≤40mg)稳定逆转欧洲动脉粥样硬化斑块之研究ATROCAP

阿托伐他汀与颈动脉粥样硬化斑块血栓形成研究研究设计评估阿托伐他汀治疗前后人体颈动脉斑块的血栓形成情况入选双侧颈动脉狭窄需要分两步行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者共59例，这些患者随机分配接受阿托伐他汀20mg/d或抚慰剂治疗。对动脉内膜剥脱术获得的颈动脉内膜样本进行组织学分析和免疫组织化学分析，测定基线和治疗后的组织因子〔TF〕、组织因子通道抑制剂〔TFPI〕抗原(Ag)和组织因子〔TF〕活性。研究结论阿托伐他汀减少了颈动脉斑块的炎症/血栓形成提示他汀类药物也许对脑血管事件真的具有有益作用生活方式干预-基石LDL-C-靶点他汀-主药他汀剂量-个体化他汀不耐受-替换依据风险-目标他汀适应症-ASCVD大剂量他汀-耐受性和平安性他汀-长期获益我国策略-待制定卒中脑预防-心内科医生做什么心房颤抖〔房颤〕认识病死率高致残率高再住院率高损害心功能猝死房颤-脑栓塞左心房：附壁血栓左心耳难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积；肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低房颤抗栓-在心内科药物治疗静脉(急诊或桥接治疗)普通肝素/低分子肝素口服〔长期〕阿司匹林华法令新型抗凝药物非药物治疗经皮左心耳封堵神经内科脑栓塞-房颤心内科急诊复律择期复律不能复律房颤抗凝-在心内科急性复律房颤持续时间≤48小时的阵发性房颤在复律前应先进行全身肝素化抗凝治疗低分子肝素-每次100IU/Kg；Q12h择期复律持续时间≥48小时的房颤患者-前3后4择期复律-TEE无血栓征象-那么全身肝素化后转复〔急诊复律〕有血栓：抗凝直到血栓消失-复律-抗凝4周不能复律房颤长期口服抗凝/抗栓华法林：INR2-3脑栓塞-房颤-抗凝在神经内科肝素-急诊使用普通肝素？如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg；Q12h华法林-口服重叠，INR2-3，停用低分子肝素长期服用，检测INR评估栓塞风险危险因素CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69出血风险评估HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H高血压1A肝肾功能异常1或2S卒中

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