糖尿病急性并发症3865课件

糖尿病急性并发症_3865

糖尿病急性并发症浙江中医药大学附属一院内分泌科糖尿病急性并发症酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征糖尿病酮症酸中毒－流行资料西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％大于64岁的患者，死亡率达20％年轻人的死亡率为2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常 胰岛素水平降低（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变诱因急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因临床症状糖尿病酮症酸中毒症状有：

烦渴、多尿、夜尿增多

体重下降

疲乏无力

视力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul

呼吸)腹痛(特别是儿童),恶心呕吐腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)预防肾结石复发的方法：肾结石有若干种类，一旦医师确认你的结石种类，改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。多喝水不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液，就算足够。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。防治肾结石，每天到底得喝多少水？一说到肾结石的防治，很多医生都会建议患者多饮水，多运动；那么防治肾结石，每天到底得喝多少水才够呢？这是很多人都在关心的问题。在此，中医五绝网的结石病专家为您解答这个问题，防治肾结石，每天到底需要喝多少水。在生命活动过程中，人体时时会产生这样那样的废物，这些废物必须不断地从体内排出，人体废物的主要排泄器官由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏除了担任“排污”任务外，还负责有益物质的吸收工作。肾脏每时每刻都有大量的血液流过，由肾小球负责“过滤”，污物和杂质由它滤出来，“合格”的血液则重新流回体内去。正常人每天流经肾脏过滤的液体有1800毫升左右，可排出的尿液大约为1000～2000毫升。肾脏因为要接触体内各种各样的物质，因而有可能患病，尤以肾炎和肾结石为多。日常生活中，喝水太少也是生长结石的因素之一，人体内的水分会随时随地从不同途径丧失，必须随时补充来保持平衡。在气候炎热的季节或大量运动、出汗后更应多饮水，避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。所以，正常的饮水量一般控制在每天2000毫升左右为宜；但这个是按常规来说的，实际的饮水量，是按每个人的消耗所需而定的；简单的说，就是“能喝多少就喝多少”，不能用标准来衡量，也不要刻意去控制。补充纤维素加食米糠，可以防止结石发生。吃富含维生素A的食物维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人，一天需摄取5，O00单位（Iu）的维生素A。一杯胡萝卜便能提供10，055Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前，应先经由医师同意。）补充营养素

全身性因素①新陈代谢紊乱②饮食与营养③长期卧床④生活环境⑤精神、性别、遗传因素tp:///精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改。/jnejclxh/see161///打造最权威的专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。糖尿病酮症酸中毒的严重程度酮症酸中毒昏迷实验室检查血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒

【实验室检查】1.血pH<7.25，二氧化碳结合力（CO2CP）<13.47mmol/L（30Vol%）。

2.血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致。

3.血浆电解质钾、钠、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。血钾初期低，脱水、酸中毒严重时可增高，治疗后补钾不足又可下降。

4．血尿素氮与肌酐轻、中度升高，多随病情好转而恢复，但严重升高者预后不佳。

5．血脂可明显升高，补液后可恢复糖尿病酮症酸中毒治疗原则补液控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）糖尿病酮症酸中毒治疗指南

–水电解质液体量： 1升/小时，给３小时；此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值<7.0,使用碳酸氢钠注意个体化原则糖尿病酮症酸中毒治疗指南

－补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾监测血钾（通过心电图、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾糖尿病酮症酸中毒

1．保持气道通畅如有需要进行呼吸支持。

2．建立静脉通道如有条件应建立中心静脉通道，进行中心静脉压监测。

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

3．迅速补液补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭。一般失水常可达到体重的10%，24h补液量应在4~6L，前4h是治疗的关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

3．迅速补液当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

4．胰岛素应用的注意事项胰岛素是治疗本病的关键措施。①正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；②主张采用小剂量胰岛素疗法，4~6μ/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高>33.3mmol/L，可给予首次冲击量。③控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每2h测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

4．胰岛素应用的注意事项

④血糖<13.9mmol/L，可将胰岛素减为2~4μ/h，并改为5%葡萄糖输入，胰岛素与葡萄糖之比为1：2~4；⑤如果病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重叠过程，防止血糖反弹；【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

4．胰岛素应用的注意事项

⑥当血酮体正常而pH值仍低于正常，尿酮体仍阳性时，应继续使用胰岛素，同时输入葡萄糖或进食，使代谢逐渐恢复正常。【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

5．补钾注意事项

DKA病人常在治疗1~4h后发生低血钾，血钾可迅速下降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾3~4天。

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

5．补钾注意事项补钾时应进行心脏监护，根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量，并监测血钾浓度并及时观察尿量变化；严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾6~18g。监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状。【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

6．补碱注意事项

一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱。过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，应严格掌握指征。

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

6．补碱注意事项补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100~200ml稀释成等渗溶液（1.4%）后在30~45min内静脉滴入，30min后再测血pH、CO2Cp决定是否再补碱。如pH>7.1、CO2Cp>11.2mmol/L（25Vol%），无明显酸中毒大呼吸，可暂不补碱。【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

7．病情观察

（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心静脉压监测。【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

7．病情观察

（2）严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

8．监测尿量：尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。9．观察皮肤弹性，估计失水情况，正确记录出入水量。

【急救护理措施】糖尿病酮症酸中毒

10．监测血糖、血酮、电解质、血气分析、血pH，了解酸中毒情况。11．注意并发症护理昏迷病人头侧向一边，防止呕吐物误吸发生吸入性肺炎。按时翻身，防止压疮。

【急救护理措施】

糖尿病非酮症高渗性综合征

(HNKHC)（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）糖尿病非酮症高渗性综合征

–发病率及死亡率

在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30％。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%糖尿病非酮症高渗性综合症

–诊断显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L)有效血浆渗透压升高(>330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血浆渗透压单位：mOsm/L高渗性非酮症糖尿病昏迷【实验室检查】1．尿酮体（-）~（+），尿糖强阳性，可有蛋白尿和管型。2．血糖出现明显升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高达66.6mmol/L(1200mg/dl)。3．血浆渗透压显著增高>350mmol/L，或有效渗透压>320mmol/L。高渗性非酮症糖尿病昏迷【实验室检查】4．血钠升高>155mmol/L，也可正常或偏低，血钾正常或偏低。5．血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休克程度成正比。6．血白细胞明显升高，红细胞压积增高。7．血pH、CO2CP正常或偏低。

糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别临床特点酮症酸中毒高渗性糖尿病昏迷糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可达66.6mmol/L血酮明显增高轻度增高或正常血渗透压正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮体强阳性弱阳性或阴性血钠正常或较低升高或正常治疗

本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小时内纠正补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利治疗—补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小时内纠正补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利治疗—胰岛素应用小剂量胰岛素治疗法,静脉5u（4－12u）/小时滴注胰岛素之后根据情况调整胰岛素用量非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料治疗—补钾HNKHC体内失钾相当多，可达510mmol/L输注生理盐水过程中可出现低血钾静脉补钾可按10－15mmol/小时；口服可以每天4-6克补氯化钾或10％的枸橼酸钾40－60ml高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施】1．补液一般先用等渗的0.9%氯化钠注射液，因低渗盐水可使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可引起溶血反应，而且0.9%氯化钠注射液对于高渗状态的病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病人补液不宜过快过多，要控制0.9%氯化钠注射液入量，以免引起肺水肿和脑水肿。高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施】1．补液补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、血压、尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、心血管疾患病人，在补液过程中应严格按医嘱，控制单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿，可根据中心静脉压调控入液量及速度。高渗性非酮症糖尿病昏迷

2．胰岛素治疗护理见糖尿病酮症酸中毒。本病胰岛素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水纠正，细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维持细胞外渗透压的葡萄糖迅速下降，细胞内相对高渗，水向细胞内转移，引起细胞内水肿，出现脑水肿，使昏迷加重，严重者可死亡。高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施】

3．补钾注意事项见DKA。本病补钾量较大，在治疗开始时要监测血钾、ECG以及心脏情况，老年人突然发生心律紊乱常与低血钾有关。由于脱水、老年人肾功能减退，出现少尿甚至无尿，此时补钾应特别谨慎，避免发生致死性高钾血症，在充分补液的基础上，见尿补钾。高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施】4．病情观察

（1）严密观察生命体征的变化：迅速大量补液不当时，可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生。必要时可进行中心静脉压监测。治疗过程中常发生低钾血症，注意观察有无心律失常。

高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施】4．病情观察（2）严密观察病人的意识状态、瞳孔大小以及对光反射：补充大量低渗溶液有发生溶血、脑水肿的危险。（3）观察尿量和尿色，尿色为粉红色提示发生溶血，应及时报告。

高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施】4．病情观察（4）观察皮肤弹性，估计失水情况，记录24h出入液量。（5）低血钾病人进行心电图监测，为病情判断和观察以及治疗反应提供客观依据。（6）监测血糖、血酮、电解质，并随访血气分析。乳酸酸中毒缺氧双胍类降糖药与心血管疾病发生率3/10万人年死亡率50％11.潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；2007:p722心衰及严重心肺疾病缺氧乳酸丙酮酸乳酸酸中毒二甲双胍葡萄糖乳酸酸中毒定义患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L诱因:

糖尿病人 －服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）－体力过度消耗，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高乳酸酸中毒–临床症状多有服用双胍类药物的历史乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛实验室主要检查:

血浆乳酸测值:3～4mmol/L死亡率50%＞5mmol/L死亡率＞80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)＞18HCO3明显降低，常<10mmol/L乳酸酸中毒–治疗恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)小剂量RI滴注疗法血液透析人工换气谢谢！精品PPT课件浏览免费下载后可以编p:///jnejclxh/结石由无机盐或有机物组成。结石中正常有一核心，由脱落的上皮

结石细胞、细菌团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物组成，无机盐或有机物再层层沉积核心之上。由于受累器官的不同，结石形成的机理所含的成分、形状、质地、对机体的影响等均不相同。常见的结石有胆结石、膀胱结石、输尿管结石、胰导管结石、唾液腺导管结石、