宽QRS心动过速诊断策略课件

梦境宽QRS心动过速诊断策略145、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮2345一、宽QRS心动过速概况6宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一。系指QRS波群宽大畸形（时

间≥0.12s）、频率≥100次/min的心动过速。分为单形性、多形性、双向性

及尖端扭转性等，以单形性最为常见。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱

及药物中毒等。二、宽QRS心动过速的类型7（1）室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）（2）室上速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）（3）室上速伴预激综合征（约占5%）（4）快心室率型房扑、房颤伴束支阻滞、心室内差异性传导及预激综合征8三、室性心动过速心电图特征9（一）基本特征（1）QRS波群宽大畸形，时间≥0.12s。（2）频率多在100～250次/min。（3）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现。此点特异性高，但敏感性低

。阵发性室性心动过速P10PPPPP三、室性心动过速心电图特征11（二）特殊征象（1）胸导联QRS主波方向一致性，即V1～V6导联均呈纯粹的R型或QS型

。（2）V1导联QRS波群呈单相R波或呈M型其R波前峰＞后峰，称为左突耳征（兔耳

征）；呈双相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S＜1。12宽QRS波群呈左突耳征（

兔耳征）室性心动过速V113三、室性心动过速心电图特征14（二）特殊征象（3）当QRS波群类似左束支阻滞时，V1导联有R（r）波＞0.03s，R（r）-S间期＞0.06s（从R波起始至

S波最深点的时间），V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S＜1。15三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象（6）心电轴极度右偏或无人区电轴或原有束支阻滞者，其心动

过速时电轴、QRS波形有明显变化或V1导联为负相波伴电轴右偏。这些改变仅出现在室性心动过速中。16↓17PPPPPPPPP四、室上速伴束支阻滞18心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束

支阻滞或左束支阻滞。（1）右束支阻滞（约占2/3）：①心动过速时QRS

波群呈右束支阻滞特征；②右束支阻滞的出现与心率快慢无关；③恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞图形。（2）左束支阻滞(约占1/3)：①心动过速时QRS波群

呈左束支阻滞特征，时限多＞0.14s；②左束支阻滞的出现与心率快慢无关；③恢复窦性心律时，仍呈左束支阻滞图形。五、室上速伴心室内差异性传导心动过速发生前，患者QRS波形正常；心动过

速发生时，QRS波形呈右束支阻滞型或左束支阻滞型，属3相性束支阻滞。（1）呈右束支阻滞型（约占85%）：①心动过

速时QRS波群呈右束阻滞型；②右束支阻滞的出现与快心率有关；③恢复窦性心律时右束支阻滞消失。（2）呈左束支阻滞型（约占15%）：①心动过

速时QRS波群呈左束支阻滞型；②左束支阻滞的出现与快心率有关；③恢复窦性心律时左束支阻滞消失。19六、室上速伴预激综合征20包括预激综合征（A型、B型）、Mahaim纤维预激综合征。心动过速的QRS波群起始部有“

”波，QRS波形与既往预激波形相似，但更宽大畸形表现为逆向型房室折返性心动过速的心电图特征。（1）A型预激综合征（2）B型预激综合征阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征21六、室上速伴预激综合征22（3）Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于

右心室，QRS波群呈左束支阻滞图形，其心电图特征：➀心动过速的QRS波群起始部有“

”波，QRS波群时间增宽，但＜0.15s；②心动过速的频率在140～275次/min；③Ⅰ导联QRS波群呈R型，Ⅲ导联呈rS型，电轴左偏0～-75°；④胸前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征23七、宽QRS心动过速诊断进展24（一）1978年

Wellens四步诊断法（二）

1988年Kindwall诊断流程：由5条标准组成，专用于右室室速的诊断（三）

1991年Brugada

提出新的阶梯式诊断方

法和步骤：（1）四步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别。（2）补充的三步诊断法：适用于室速与室上速伴预激的鉴别（四）

2007年Vereckei四步诊断法（五）

2008年Vereckei新的四步诊断法八、

Vereckei新的四步诊断法（2008年）25强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值，

提出新的4步诊断法。准确率为91.5%，对室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。该4步诊断法具有简单、快捷、准确的优点。八、

Vereckei新的四步诊断法（2008年）26（1）若aVR导联QRS波群出现起始R波，即呈R

型、RS型，则为室速；若不是，则进入第2步。（2）若QRS波群起始r波或q波时间＞0.04s，则

为室速；若不是，则进入第3步。（3）若出现起始负相、主波向下QRS波群的下

降肢有顿挫，则为室速；若不是，则进入第4步。（4）测量Vi与Vt的比值：若Vi/Vt≤1，则为室速

若Vi/Vt＞1，则为室上性心动过速。aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算27aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算28利用aVR导联诊断室速新流程29aVR导联起始呈R型室速（符

合第1步诊断标准）30aVR导联起始r波时间＞0.04s（第2步诊断标

准）、胸前导联QRS主波均向下的室速31aVR导联起始q波时间＞0.04s（第2步诊断标准）、无人区电轴的室速32aVR导联呈QS型且下降肢顿挫，

符合第3步室速诊断标准33宽QRS心动过速时在aVR导联常见的图形34九、结合既往心电图改变（1）心动过速时QRS波形与既往室性

搏形态一致，则为室速。（2）若原有束支阻滞，心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变者，则提示为室速；若无明显变化，则为室上速伴束支阻滞。（3）有异常Q波或其它肯定心肌缺血的心电图改变，发生宽QRS心动过速时，室速可能性较大。35十、辅助试验及临床表现36（1）刺激迷走神经方法能抑制心动过速，强烈提示为室上速。（2）记录食道心电图，能查清有无房室分离，是诊断室速最简便、最有效的方法，值得推广。（3）一般来说，室上速临床、血流动力学改变影响较少，而室速因心输出

量减少，其血压下降和症状多较明显。十一、宽QRS心动过速诊断策略37室速约占宽QRS心动过速的80%，故在诊断不能肯定的情况下，首先考虑为室速因诊断室速要比诊断为室上

速安全，应按室速处理。3811、最灵繁的人也看不见自己的背脊。、最灵繁的人也看不见自己

的背脊。————非洲非洲22、最困难的事情就是认识自己。、最困难的事情就是认识自己。————希腊希腊33、有勇气承担命运这才是英雄好汉。、有勇气承担命运这才是英

雄好汉。————黑塞黑塞44、与肝胆人共事，无字句处读书。、