慢性肾功能不全患者的护理毕业设计个案护理

护理专业毕业设计个案护理题目：慢性肾功能不全患者的护理__________√姓名：XX__________________专业：护理__________________学号：_____________实习医院：市三医院_______________城空间号：___________________临床带教老师：________________校内指导老师：________________日期：20XX.04.10_______________二零一七年制慢性肾功能不全患者的护理一、患者基本情况住院号********科室内一科床号35医院岳阳市三医院姓名林**性别男年龄50岁民族汉职业职员婚姻已婚文化程度初中入院时间：XX.11.39:24记录时间：XX.11.39:24二、简要病情（一）主诉与现病史主诉：颜面浮肿、乏力10余天现病史：患者诉于10天前无明显诱因出现颜面部、双下肢浮肿，感尿急、腰痛，为胀痛性质，无放射痛，恶心感、无明显呕吐，无明显血尿，无腹痛、腹泻，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰；无四肢关节疼痛；无球结膜充血，为求进一步诊治，遂入我院，门诊以“浮肿查因”收入我科。患者此次起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，体重无明显下降。既往史:既往有“高血压病史3年，最高时160/100mmhg,口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd"。否认″糖尿病、冠心病"，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。等下拿来。无外伤输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于原籍，无长期外地久居史，否认吸血虫疫水接触史，平时生活起居饮食较规律，无吸烟饮酒及其他特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。婚育史：适龄结婚，育有1子，爱人及子女均体建。家族史：家族中无相关类似病史及特殊遗传病史可询。（二）体格检查T:36.1℃；P:74次/分；R：20次/分；BP：150/70mmhg；发育正常，营养中等，神志面容，急性病容，颜面部浮肿，自主体位，全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官大小形态正常，无畸形，双眼睑颜面部无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，口角无歪斜，伸舍居中，咽无充血水肿，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈动脉无充盈，双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺触及语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，律齐，心音可，无杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，Murphy's征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常，脊柱四肢对称无畸形，活动自如，双下肢中度凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力尚可，双膝反射存在，病理征未引出。（三）辅助检查BR，SR，E4A，LFT，BS，L3A心肌酶等正常，UR：蛋白质：2+，隐血：2+，红细胞：8个/UL，RFT：BUN：18.5mmol/l，CR：1257umol/l，ECG：窦性心动过缓，胸片：隔上改变BUS：肝实质回声改变（四）医疗诊断1、慢性肾功能不全（衰竭期）2、高血压病二级高危组三、入院评估（一）入院评估单入院患者护理评估单姓名林**性别：√男□女年龄50岁科室内一科床号35住院病历号*******民族汉职业职员文化程度初中入院诊断慢性肾功能不全入院日期、时间XX.11.39:24患者入院方式：√步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉颜面部浮肿、乏力10余天体温36.1℃脉搏74次/分呼吸20次/分血压156/70mmHg体重69Kg身高1.65m意识：√清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：√正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：√良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：√正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：√无□有/药物过敏史：无□有/过敏的物质：√无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：√无□偶尔□经常/两/日持续年吸烟史：√无□偶尔□经常/支/日持续年是否生活在吸烟环境中：√是□否饮食：√正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：√无□甜食□咸食□其他营养：√正常□中等□恶液质口腔粘膜：√完整□破损□活动性出血□其他食欲：√正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：√正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：√自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：√自如□受限/体位：√自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：√正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：√正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：√完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：√正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：√正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识√不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白√一知半解□不了解□基本了解入院宣教：√已完成□未完成方法：√讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：√女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：√能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍XX年11月3日9：30分评估人：易声琴/XX（二）护理风险评估量表跌倒风险评估单姓名：林**病室：九床号35住院号：******危险因子（可多选）是否有该危险因子得分最近一年曾有不明原因的跌倒经历□有1意识障碍□有1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病复视等）R有1活动障碍、肢体偏瘫□有3年龄（≥65岁）□有1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）□有3头晕、眩晕、体位性低血压R有2服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□有1住院中有无家人或其他人员陪伴□有1总得分：3说明：本表评估得分为0-14分，得分越高，危险性越大，得分越低，危险性越小；选“活动障碍、肢体偏瘫”，“体能虚弱”，条目，得分为3分；先“头晕、眩晕、体位性低血压”得分为2分；“服用影响意识或活动的药物”条目中药物可多选，得分为1分。一、评分要求1、新入院、转科患者24小时内评估，评估得分计入护理记录。2、评估后得总分≥4分，提示患者存在跌倒/坠床的高度危险，必须给予警示标识或语言警示，告知患者及家属，执行相关防护措施，做好必要的护理记录，同时网报护理部。3、评估得分≥4分者，评估1次/周，病情变化（意识、肢体活动改变）随即评估。二、防护措施1、悬挂预防跌倒标识，班班交接。2、保持地无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。3、告知并指导患者家属预防跌倒，学会使用床头灯及呼叫器，日常用物放于方便可取之处。4、使用床栏，有必要进行约束等。评估人：易声琴/XX评估时间：XX.11.39：30分压疮危险因素评估表（Braden表）姓名：林**病室：九床号：35住院号：******危险程度：低分数危险因素1分2分3分4分得分总分感觉:对压力导致的不适感觉能力完全受损非常受损轻度受损无受损317潮湿：皮肤潮湿的程度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3活动：身体的活动程序卧床不起局限于椅偶尔行走经常行走4移动：改变和控制体位的能力完全不动非常受限轻度受限不受限3营养：日常的摄食情况非常困难可能缺乏营养充足营养丰富2摩擦力和剪切力有问题潜在问题无明显问题2（本表参考Braden评估表，总分6-23分，得分越低，发生压疮的危险性越高。≤18分是发生压疮危队的临界值，15-18分提示轻度危险，13.14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，≤9分以下提示极度危险。）一、评估要求1、所有新入院、转科患者24小时内评估，评估得分记入护理单。2、要据危险程序不同进行继续评估，并积极采取相应的防护措施。（1）低度危险（15-18分），后续评估一次/周。（2）中度危险（13-14分）后续评估2次/周。（3）高度危险（10-12分）/极高度危险（≤9分）后续评估至少3天评估1次，对于高度以上的危险（≤12）患者，上报护理部。（4）如已发生压疮（包括入院时带入、住院期间发生），填报“住院患者压疮呈报表”。3、患者发生病情变化后（血管性、神经性改变）2小时内评估：全身麻醉术后患者回病区交接时，责任护士进行评估。二、防护措施1、正确使用预防压疮的器具：软枕头、气枕头、气垫床、水胶体、减压贴等。2、翻身q2h，避免局部受压，填写翻身卡。3、保持床单平整、干燥、无渣屑，保持皮肤清洁与干燥。4、护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽患者。5、加强全身营养。6、给予心理支持及健康指导，告知患者及家属，给予警示标识或语言警示，取得患者及家属的配合。7、严格执行交接班制度，试压疮危险程度做好评估及记录。评估人：易声琴/XX评估时间：XX.11.39：30分四、护理问题P1、营养失调：低于机体需要量与限制蛋白质摄入有关P2、知识缺乏与不了解疾病相关知识有关P3、焦虑与疾病难以治愈的恐惧有关P4、体液过多与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留等因素有关P5、活动无耐力与心脏病变、贫血，水、电解质和酸碱平衡有关五、病情观察及护理护理记录单姓名林***科别内一科床号35入院日期XX.11.7住院病历号******日期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压㎜HgXX-11-039:3036.17420156/70患者因颜面部浮肿，乏力10天入院，完善各项检查，诊断为肾功能不全。予以入院告知，心理护理，嘱患者进饮食，①主食以淀粉为主保证热量充足；②蛋白质摄入以高生物价值的优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、肉类等；以增加尿素的再利用，使血尿素氮降低和血浆蛋白上升；③低盐、低磷、高钙饮食。卧床休息，保持情绪稳定。15:0036.57020176/100患者血压值已告知医生，遵医嘱予以苯磺酸氨氯地平5mg口服，告知患者不宜外出，改变体位时宜缓慢，以免发生体位性低血压造成跌倒。16:007820152/78血压值已告知医生，予以观察处理，密切观察病情变化。控制摄入量，输液速度宜缓慢，限制水的摄入，以前一天的尿量加500ML为宜。21：0036.37420140/90助病人进食，漱口，大小便及个人卫生。常用药物和用物放在病人易取的地方。保持病人床单位及衣服清洁。11-0401:108820152/82患者诉如厕时仍有乏力不适，已告知医生，嘱其上下床时动作宜缓慢，防止摔伤，遵医嘱予以继续观察。09:0063.47420130/90指导病人穿舒适的内衣。告知病人保持皮肤完整性的重要因素：营养、活动、卫生、皮肤损伤和早期治疗。末梢神经病变会损伤皮肤感觉，尤其是下肢。如有瘙痒者，可使用止痒水，避免抓破皮肤。15:0036.87220142/86患者精神可，未诉不适。16:157020140/80患者面部水肿较前有所好转，嘱其进低盐低脂饮食。21:0036.67620142/8223:18患者诉难以入睡，以告知值班医生。遵医嘱予以艾司唑仑2mg口服，提供舒适安静的环境，尽量满足病人的生活习惯。科学地安排治疗、抽血及护理时间，避免干扰病人休息。指导病人午后限制水分摄入，睡前泡脚、听音乐或数数，尽快入睡。并观察疗效及病人反应