肺癌外科治疗的规范课件

肺癌规范化手术的探讨此ppt下载后可自行编辑现状肺癌是世界范围内肿瘤最主要的死因之一手术是可切除早期NSCLC的主要可治愈治疗手段各期NSCLC完全切除后的生存率分期术后5年生存率Ⅰ50-80%Ⅱ>35%ⅢA10-20%ⅢB5%(如手术）Ⅳ仅进行姑息性手术pTNM五年OS（%）局部复发（%）远处转移（%）IA(T1N0M0)1015IB(T2N0M0)1030II1240IIIA156080%20%各期NSCLC完全切除后的生存率下降的因素？机构切缘切除范围肺门淋巴结纵隔淋巴结NCCN阴性≧叶切除必需至少三站淋巴结

ACOSOG阴性≧段切除

必需（强调10组）右胸：2、4和7组

左胸：5、6和7组IASLC阴性未具体规定10、11组右胸：2、4和7组

左胸：5、6和7组LN总数≥6NSCLC手术质量控制标准的依据中国肺癌诊疗的标准是什么呢？难道我们都要去翻译和沿用国外的吗？原发性肺癌诊疗规范（2011年版）制定之目的☆进一步规范我国肺癌诊疗行为；☆提高医疗机构肺癌诊疗水平；☆改善肺癌患者预后；☆保障医疗质量和医疗安全。★

卫生部医政司组织全国肺癌内科、外科、放疗科以及病理科专家讨论制定了本规范。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司原发性肺癌诊疗规范（2011年版）治疗之特殊说明（1）★首次提出综合分析病情，包括：根据机体状况、肿瘤的细胞病理

学类型、侵及范围（临床分期）和发展趋向；★本规范首次将采取多学科综合治疗（MDT）纳入肺癌治疗原则；★治疗手段以手术、化疗、放疗和生物靶向药物治疗为主；★治疗目的：根治或最大程度控制肿瘤；提高治愈率；改善患者的生活质量；延长患者生存期。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司需要强调的理念：手术切除仍然是目前肺癌临床治愈的公认的方法之一。2.肺癌手术分为根治性、姑息性手术。3.应力争根治性切除，减少肿瘤转移和复发。4.进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司原发性肺癌诊疗规范（2011年版）外科治疗之特殊说明外科治疗部分手术治疗原则强调“九点”：（1）治疗前完成全面的治疗计划和必要的影像学检查；（2）尽可能切除肿瘤和区域淋巴结；尽量保留健康肺组织；（3）电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)主要适用于I期肺癌；（4）若患者身体状况允许，应行解剖性肺切除术；（5）完全性切除手术（R0手术）；----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司（6）依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管；（7）在术中快速病理保证切缘阴性的情况下，力争袖状肺叶切除术，保证患者术后生活质量；（8）肺癌R0切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，可行复发侧余肺切除或肺转移灶切除；（9）机体状况评估无法接受手术的I/II期患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗及药物治疗等。

----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司手术适应证强调“五点”:（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;

T1-2N2M0；

T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和部分SCLC（T1-2N0～1M0）;（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的

N2期NSCLC；（3）部分Ⅲb期NSCLC（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者；----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司（4）部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者;（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司手术禁忌证强调“三点”:无法耐受手术绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期NSCLC；分期晚于T1-2N0-1M0期的SCLC。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除，建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。NSCLC手术关于淋巴结清扫的规定原发性肺癌诊疗规范（2011年版）外科治疗之特殊说明（2）上纵隔淋巴结包括2-4R,3a和3p组清扫后中纵隔淋巴结第7,８组清扫后----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司完全性手术切除（completeresection-R0）所有切缘阴性指什么？支气管、肺动静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织。系统性淋巴结清扫包括哪些淋巴结？六组LN，其中三组来自肺内（13、12、11）和10组LN，三组来自包括7组的N2组LN。原发性肺癌诊疗规范（2011年版）外科治疗之特殊说明（3）----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司对所切除的LN有何要求？所切除的N2组淋巴结或切除肺叶淋巴结的边缘淋巴结不能有结外侵犯。最高组淋巴结切除且镜下阴性。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司思考-手术方式指的是什么？

1.OpenorVATS?根本回答的问题是？殊途同归：系统性淋巴结清扫&5yrs-OS!2.绞肉机工作似的取出标本吗？如同拔萝卜似的清扫N2组淋巴结吗？3.挤压后的N1组淋巴结如何辨认？挤压后的癌旁组织如何显微镜下诊断微循环有无脉管癌栓？4.VATS切除肺癌术后胸腔积液少于开放式手术?难道胸部手术切口可以导致胸水的渗出增加？LNenblocdissection?sampling?NSCLC外科治疗的质量控制分析-----2007年112例肺癌手术分析与预后吴楠，闫石，杨跃等(待发表)标准NCCNACOSOGIASLC达标病例（n）827345达标率（%）

80.4%

71.6%

44.1%103例R0手术质控达标情况：112例中，R0手术103例（92%），R1手术1例，R2手术8例。NSCLC外科治疗的质量控制分析IASLC超过十万例的数据库分析显示：5%的手术符合针对LN进行研究的质控要求。美国国家癌症数据库：57.8%的肺癌手术未行纵隔LN活检。RuschVW,etal.JThoraOncol.2007,2:603-612LittleAG,etal.AnnThoraSurg.2005,80:2051-2056NSCLC外科治疗的质量控制分析-----2007年112例肺癌手术分析与预后★淋巴结切除总数3036枚，其中转移数284枚，转移率9.35%；N2站淋巴结1858枚（中位数16.5枚），其中142枚转移，转移率7.64%；N1站淋巴结1178枚（中位数27枚），其中142枚转移，转移率12.05%。

★中位纵隔淋巴结切除组数为4组。89.3%（100/103例）≥3组（纵隔LN）：12.5%（14例）≥3组；33.0%（37例）≥4组；33.9%（38例）≥5组；9.8%（11例）≥6组；12例＜3组。吴楠，闫石，杨跃等(待发表)吴楠，闫石，杨跃等(待发表)NSCLC外科治疗的质量控制分析-----2007年112例肺癌手术分析与预后中位随访时间：40.1（3.4-52.7）个月全组生存率：1年：92.0%；3年：67.0%；4年：57.0%。随访：结论：☆质量控制是肺癌外科治疗的核心内容，是开展高质量临床研究的前提。☆肺癌手术的质控应遵循严格的国际标准，以期提高分期诊断的准确性。肺癌手术治疗de里程碑

Dr.Cahan最早在国际上将纵隔淋巴结清扫的理念引入肺癌切除手术中。---JThoracSurg1951;22:449–71.历经六十年的淋巴结清扫还未得到应该的普及！肺癌淋巴结的经典转移途径Mountain将肺癌的胸内淋巴结分为14站:▼

其中14和13站为肺内淋巴结；▼

12～10站为肺门淋巴结；▼

9～1为纵隔淋巴结。---MountainCF,DreslerCM.Chest1997;111:1718–23.为什么实际操作要缺东少西呢？

呼吁规范肿瘤外科医生行为&强化肿瘤外科病理的理念！ThedistributionoftheN2nodalmetastaticpatternN2lymphnodemetastasispatternn(%)RUL(n=22)RML(n=7)RLL(n=21)Station1-4+

/Station7-8─/Station9─14(63.6)2(28.6)0(0)Station1-4─/Station7-8+/Station9─4(18.2)2(28.6)5(23.8)Station1-4─/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2(9.5)Station1-4+/Station7-8+

/Station9─4(18.2)3(42.9)12(57.1)Station1-4+/Station7-8+/Station9+0(0)0(0)2(9.5)p0.0001上纵隔淋巴结包括2-4R,3a和3p组清扫后吴楠,杨跃等.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2008,7,240–243中纵隔淋巴结第7,８组清扫后ComparisonofsystematicmediastinallymphnodedissectionversusSystematicSamplingforlungcancerstagingandcompletenessofsurgeryNaWu,YueYangetal.JournalofSurgicalResearch2011;171:e169-e173一项前瞻性研究，入组111例；比较SS与SMLD对病理分期及R0手术的质量；SMLD后:N0,57例；N1,28例；N2,26例；如果SS后:从SMLD中收集到38.2%LN，其中37.6%为转移LN；病理分期:

SS与SMLD比较，漏诊9例，漏诊率8.1%；R0手术:SS，24例（21.6%）未完成完整切除，如果没有SMLD；SS:淋巴结阴性预测率：右86.8%，左95.1%，与SMLD比较；初步结果:SS对淋巴结阳性的漏检率8.1%，而未达到R0手术21.6%。肺癌纵隔淋巴结的跳跃性转移的预后

※跳跃性N2转移患者5年生存率为35%，非跳跃性转移患者的12.7%。（在经过纵隔淋巴结廓清术后）与跳跃性N2转移的实际受累纵隔淋巴结组较少有关。AnnThoracSurg,1996,62(4):1021-1025肺癌淋巴结微小转移的临床意义为什么pN0术后远期疗效不佳？○淋巴结微小转移灶的发现在一定程度上可以解释上述现象；○

Dr.

Passlick等人观察到：肺癌术后常规石蜡切片淋巴结阴性中有6.2%的微小转移灶，其5年生存率与无微小转移灶的患者相比显著下降。AnnThoracSurg1996,61:177-182肺癌纵隔淋巴结的被膜外侵犯临床意义Ishida等人的数据表明：N2患者合并纵隔淋巴结被膜外侵犯5年生存率为11%，而非淋巴结被膜外侵犯者为34%（P<0.01）JSurgOncol1990;43:161-6肿瘤突破淋巴结被膜向周围组织转移时，称之为被膜外侵犯。JclinPathol1994;47:920-23NSCLC-R0手术:左右侧淋巴结总平均数(个)N2组平均数(包括三站)2003-2006年20.65-21.1310.7-12.052007-2009年29〉17呼吁规范肿瘤外科医生行为&树立肿瘤外科病理的理念！左侧第５,６站淋巴结LN部位(组)10111213+14LN转移率%12.26.723.338.990例系统地分检12-14组淋巴结吴楠，杨跃等，中华医学杂志，2010，90：1873-1876淋巴结清扫总数及N2组清扫数背段支气管左肺下叶标本分检12-14组LN后13-14组淋巴结漏检的后果：N0期诊断准确率77.8%，N1期漏诊率达44.4%。

30★Dr.Riquet已经阐述了12-13组淋巴结转移的患者R0切除后五年生存率好于10-11组淋巴结转移的患者（53.6%和38.5%）。AnnThoracSurg,1999,67:1572–1576.★Dr.Matsuoka指出N1组患者的R0切除后5年生存率从段淋巴结转移的59.7%降至到主支气管旁淋巴结转移的19.7%。

JThoracOncol,2007,2:1098–1102.系统分检N1组淋巴结重要吗？★Dr.Sayar报道了单站N1淋巴结转移与多站N1淋巴结的R0切除后5年生存

率分别是45%和32%。EurJCardiothoracSurg,2004,25:434–438.Ⅰ期NSCLC的治疗首选手术治疗，包括肺叶切除加淋巴结清除术；对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加淋巴结清除术；完全切除的IA或IB期肺癌患者不推荐术后辅助化疗；切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。若因任何原因无法再次手术者，推荐术后化疗加放疗。NSCLC的分期治疗模式----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司II期NSCLC的综合治疗（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术；（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除加肺门、纵隔淋巴结清除术；（3）R0切除术后推荐术后辅助化疗；----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各

2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm；（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，若因任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司Ⅲ期NSCLC的综合治疗局部晚期NSCLC是指TNM分期为III期的肺癌；综合治疗模式是III期NSCLC治疗的最佳选择；局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司(1)可切除的局部晚期NSCLC的综合治疗①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗；②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行新辅助化疗，然后手术治疗；----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司③T4N0-1的患者：

a）同一肺叶内的卫星结节:首选治疗为手术切除；

b）其他可切除之T4N0-1期NSCLC，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。切缘阴性者，考虑术后辅助化疗；切缘阳性者，术后放疗+含铂辅助化疗；④肺上沟瘤：可手术者，先同步放化疗，再手术

+辅助化疗。不能手术者，放疗加化疗。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司(2)不可切除的局部晚期NSCLC的综合治疗不可切除的局部晚期NSCLC包括：

①影像学检查提示纵隔团块状阴影，纵隔镜检查阳性的NSCLC；②大部分T4和N3的NSCLC；③T4N2-3；④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除，

亦可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司Ⅳ期NSCLC的综合治疗开始治疗前，建议先获取肿瘤组织行EGFR突变检测，根据EGFR突变状态制定相应治疗策略；以全身治疗为主要手段；治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司(1)孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的NSCLC，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行；②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的NSCLC，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行；③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司(2)Ⅳ期NSCLC的全身治疗

EGFR敏感突变的Ⅳ期NSCLC，推荐TKI一线治疗；对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC，如果PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗，对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。

PS=2的晚期NSCLC患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据；一线化疗失败的NSCLC，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及厄洛替尼或吉非替尼二线或三线口服治疗；

PS>2的Ⅳ期NSCLC，可仅采用最佳支持治疗；在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司NSCLC治疗策略-

basedonstage早期（IA）根治性手术1.根治性手术中早期（IB-IIIA可切除）2.辅助化疗±辅助放疗局部晚期（IIIA不可切除-IIIB）联合放化疗±姑息性手术复发/进展转移性（IV）化疗/靶向治疗±局部姑息性放疗少数孤立转移灶

手术小细胞肺癌(SCLC)分期治疗模式I期SCLC：手术+辅助化疗（EP/EC4-6周期）；II-III期SCLC：放、化疗联合：（1）序贯或同步（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化放疗（3）治疗达疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以改善生活质量方案一线推荐EP/EC、IP、IC----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司局部进展期NSCLC术前新辅助化疗的地位综合治疗的概念是什么？1.对可切除的III期NSCLC选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。2.手术一般在化疗结束后2-4周进行。----摘自原发性肺癌诊疗规范（2011年版）中华人民共和国卫生部医政司NSCLC术前新辅助化疗1994NEJM:首个新辅助化疗随机对照研究，奠定了新辅助化疗的地位RafealRosell,etal.NEnglJMed.1994新辅助化疗在NSCLC治疗中的共识与争议新辅助化疗临床试验列表5年OS:12%-36%S.D.Craene,etal.CurrentOpinioninOncology2012SWOGS9900:PC新辅助vs单纯手术KatherineM.W.,etal.JClinOncol,2010虽然趋势上新辅助化疗具有优势，

但是未达到统计学意义中位PFS:33vs20个月；HR=0.80，P=0.1中位OS:62vs41个月；HR=0.79，P=0.11KatherineM.W.,etal.JClinOncol,20102010Meta：证实新辅助化疗疗效13个III期临床，1637例患者HR=0.84，P=0.0001WeiAnSong,etal.JThoracOncol2010新辅助化疗总体疗效SarahBurdett,JThoracOncol20065年OS获益:3%-7%新辅助vs辅助vs单纯手术优势&劣势新辅助辅助1单纯手术

增加接受化疗的机会100%67%0%

预测化疗疗效便于复发后治疗YesNoNo

减灭微小转移灶YesYesNo

降期增加手术机会YesNoNo

错过手术最佳时机ProbablyNoNo

增加术后并发症风险ProbablyLittleNo

化疗不良反应YesYesNoJaneYanagawa,etal.SeminThoracicSurg2011增加术后并发症？？除部分接受全肺切除术外，新辅助化疗与单纯手术的术后并发症与死亡率相同何种患者可从新辅助中获益：手术切除R0:27个月；R1:17.2个月；R2:9.2个月R0vsR1，P=0.0001R1vsR2，P=0.3R0切除患者获益最多，R1或R2切除患者无差异JocelyneMartin,etal.JClinOncol2002何种患者可从新辅助中获益：降期含多西他赛方案新辅助化疗降期vs未降期：5年生存率45%vs20%，P=0.003

化疗后降期患者获益SubrotoPaul,etal.GeneralThoracicSurgery2011何种患者可从新辅助中获益：术式SubrotoPaul,etal.GeneralThoracicSurgery2011全肺切除术后患者死亡风险上升119%（HR=2.19，P=0.02）新辅助后接受右全肺切除术，患者死亡率明显升高JocelyneMartin,etal.AnnThoracSurg2001全肺切除术后的死亡均来自于接受右肺切除术的患者化疗方案的选择：有效率DC(n=408)VC(n=404)中位生存(月)11.3a10.11年生存率(%)46412年生存率(%)2114ORR(%)32b25DCR(%)7567aP=0.044;bP=0.029ORR=客观缓解率；DCR=疾病控制率FossellaF,etal.JClin.Oncol.2003;21:3016-3024.1008060