普外科制度汇编汇总

贵州省人民医院普外科规章制度汇编目录TOC\o"1-2"\h\z\u普外科入院制度及流程 1普外科转科制度及流程 5普外科转科制度及流程 6普外科留观病人管理制度 7普外科患者入院、出院、转科、转院标准 10普外科出院制度 12普外科出院病人随访制度 15普外科急诊手术管理制度 17普通外科急诊绿色通道管理规程 21普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程 23普外科急诊抢救工作制度 26普外科重大手术报告审批制度 28普外科住院患者身份识别制度 32普外科医嘱管理制度与流程 34普外科手术前准备管理制度 37普外科手术部位识别标示制度 39普外科手术部位识别标示制度 40手术安全核查制度 41普外科手术风险评估制度 43普外科保障患者合法权益制度 45普外科维护诊疗服务中病人隐私权制度 48普外科尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度 51普外科投诉处理制度及处理流程 53普外科医疗纠纷防范与处置机制 56普外科严格控制高值耗材使用制度 59普外科“危急值”报告制度及流程 61住院时间超过30天的患者管理与评价制度 63医疗(安全)不良事件报告制度 65普外科抗菌药物分级管理制度 71普外科激素类药物使用制度 73普外科血液制剂使用的原则及管理制度 77普外科抗肿瘤药品临床使用制度 79普外科“三基三严”培训考核及管理制度 81普外科医疗质量与安全管理制度 83普外科各管理小组目录 86普外科危重患者管理制度 101普外科医疗风险管理方案 104患者安全管理目标及管理制度 107普外科医疗技术风险处置与损害处置预案 112普外科医疗技术风险预警机制 115普外科新技术或方法应用申请报告制度 119普外科临床路径管理工作制度 121普外科非计划再次手术管理制度 124普外科各级医师职责 127临床科（副）主任职责 128临床（副）主任医师职责 129临床主治医师职责 130总住院医师职责 131临床住院医师职责 132

编码:YYGL-PW-GL-001-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科入院制度及流程起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科入院制度及流程目的制定我科收治患者的入院制度及办理入院程序，优先收治急诊、重症患者。范围普外科办理住院的所有患者。内容总则管床医师、管床护师、总住院医师、带组医师应与门诊医生及急诊科医师通力合作，互相支持，尽量保证有住院指征的患者可以及时入院诊疗。管床医师、带组医师负责本组慢诊病人的住院预约及床位安排，总住院医师及当日二值班医师负责急诊病人床位的统一安排，床位紧张时，优先安排急诊及危重患者。具有执业医师资格的医生方有资格收治其专业范围的患者，住院证上必须写明入院初步诊断或收住的正当理由，按病情标记出是慢诊入院还是急诊入院，涉及多学科时，安排患者到最合适的病区住院，各项目应填写齐全。对于老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损患者，要给予一定帮助，协助办理住院手续。所有患者入院前需交纳预交款，但对于病情不稳定急需抢救的患者或无家属患者，必须先施抢救措施，再补办住院手续，必要时上报医务处或医院总值班，开通绿色通道。平诊患者入院程序:门诊医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，根据医院提供的服务范围和设施能否满足其诊疗的需求，如能满足其需求，则决定患者入院并开具住院证。需住院患者凭住院证到我科护士站联系床位。如病房无空床，值班护士需为患者办理预约登记手续；当科室有空床时，总住院医师电话通知已预约的普通患者入院，按照等级顺序前后的原则统一安排。如有空床，则由值班护士注明床号，并告知患者到住院处办理入院手续。患者去住院处办理入院手续，填写入院前的有关信息，支付费用。住院处把患者的信息输入电脑。如门诊患者行动不便，则由门诊医师或护士通知担架队护送患者入院。如门诊患者病情危重，则按急诊收治入院。急诊患者入院程序如门诊患者病情危重，急诊外科医师及门诊医师则按急诊收治，为患者开具急诊入院证，并电话通知病房做好收治病人的相关准备工作。涉及多学科时，急诊医生与专科会诊医生会诊协商后，根据病情需要决定患者入院科室。必要时由医务处（正常工作时间）/行政总值班（夜间及节假日）协调。对于有入院指征的急诊患者，如患方拒绝入院，我科医生需在病历上记录患方拒绝入院的原因并告知拒绝入院导致的可能后果，原则上请患方在门诊病历上签字，如患方拒绝签字，应将此情况上报医务科或行政总值班。同意住院患者，可由家属办理床位登记、入院和交费手续，无家属时由急诊科护士协助为患者办理床位登记和入院手续。急诊科医师或我科会诊医师决定收治急诊患者时，需及时通知我科值班护士，作好患者接收准备。内容包括患者姓名、性别及年龄、患者诊断及目前病情、需要准备的物品及设备。危重患者需医务人员陪同送至病房。值班医生负责急诊入院患者的诊治：根据专科情况，专业性较强的急诊患者专科医生收治：例如血管外科专业交给潘扬、袁平治疗治疗组。对于疾病专业性不强的患者，由值班医师所在的治疗组继续管理；住在其他治疗组的床位上时，值班医师可于第二天将患者交给该床位的管床医师管理。值班护士应优先为急诊患者安排床位，避免患者滞留在急诊科。患者优先/限制收住的规定当科室床位满员无法加床或加床较多时，科室值班医护人员需提前报告给医务处、医院总值班并通知急诊外科医师或门诊医师，急诊外科医师或门诊医师可根据患者病情对部分患者实行优先收住或限制收住。科室根据以上情况，采取如下措施：调整部分择期手术或择期住院预约，并及时通知患者。各带组医师进行床位合理调整，符合出院指征的患者应尽快出院，保证最需要住院的患者优先入院。编码:YYGL-PW-GL-002-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科转科制度及流程起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科转科制度及流程目的明确规定普外科转科患者的管理及交接程序。范围普外科住院患者。内容患者入院时由门诊医师按病情收治相应病区，如无特殊原因入院后一般不转科。在下列情况下患者可以转科：入院后诊断改变，如以外科病入院，需内科治疗。有特殊需要，如急性心肌梗塞、肺栓塞问题。危重患者、专科情况明显的患者转回到原科室继续治疗。ICU与普通病房之间。患者转出流程主管医师提请相关科室医师会诊并同意转科治疗后，应告知患者或家属转科必要性，并开医嘱。责任护士电话通知转入科室做好相应准备工作；责任护士确认患者身份，协助患者整理个人用物。责任护士在转运前评估患者并做好记录，填写转科患者交接记录单。责任护士根据患者病情，准备合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，护送病人。危重患者医护人员共同护送。转运途中密切观察患者病情变化，确保患者安全，防止坠床、跌倒事件发生。护送护士与转入科室共同确认患者身份，交接病情、药物、物品、资料。双方护士交接完毕，经核查无误方可离去。交接过程中，如患者病情突然发生变化，应协助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。患者转入流程本科室医师会诊同意转入，应通知值班医生安排床位，医护人员做好准备。妥善安置患者，确认患者身份，检查患者神智、意识、生命体征、皮肤、引流管、输液、用药等情况。检查转出科室病历书写情况，若有疑问立即向转出科室提出。主管医生处理转科后医嘱，并根据转科情况按入院患者处理。编码:YYGL-PW-GL-003-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科留观病人管理制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科留观病人管理制度目的为了预防和减少医疗事故的发生，保证医疗安全，更好地为患者提供高效优质地服务，特制定留观病人管理制度。范围普通外科留观病人。内容留观标准：属于普外科相关疾病，尚不具备住院指征；腹痛原因不清，无明确腹膜炎体征及急诊手术指征，但病情随时可能加重患者；门诊手术后有可能出现并发症风险患者，如痔疮、颈部包块等术后；留观病人的查房制度：各班总住院医师决定病人是否留观，不能肯定的可向住当班二值班请示决定；留观病人必须正式建立留观病例，医嘱明确，需要观察的内容必须有明确的交代；于门诊病历上详细留观记录期间病情变化；认真交班，并有记录；值班医生每班至少巡视2次，若出现病情改变需随时观察处理并记录。科主任应每日督促查房，指导处理疑难患者。留观患者离开病区时，值班医护人员应指导患者办理相关手续及注意事项，交还借用的物品。留观病人的转归：留观病人一般1－2天，如果症状不缓解，可考虑收入院治疗；回家休养患者一定要交代清楚复诊事宜；待住院患者尽早收住院。门诊或急诊就诊后建议留观门诊或急诊就诊后建议留观病房当班总住院医师查看患者留观返家观察请示二值班护士安排床位并进行生命征检查，交代留观相关事宜值班医师检查、诊治及开具医嘱护士执行医嘱留观流程图编码:YYGL-PW-GL-004-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科患者入院、出院、转科、转院标准起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科患者入院、出院、转科、转院标准1患者入院标准1.1符合本专业收治范围、标准。1.2需要进一步明确、完善诊疗。1.3其他情况。2患者出院管理制度及标准2.1达到临床治愈者。2.2临床症状消失或改善，病情稳定者。2.3其他情况。3患者转科管理制度及标准3.1患者住院期间出现其他科室病情或确诊为他科疾病；3.2患者所患他科疾病比本科疾病更为危重；3.3患者及家属坚持要求转入其他科室；3.其它情况；4患者转院管理制度及标准4.1患者的病情复杂、特殊，因本院设备条件、技术力量有限，不能处理的患者。4.2本院有能力、技术、设备条件进行治疗，但患者或其家属要求转上级医院进行治疗者。编码:YYGL-PW-GL-005-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科出院制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科出院制度目的明确患者出院标准及程序。范围普外科所有住院患者。内容 患者入院后，主管医生和责任护士在评估患者需求的基础上，对患者尽早制定相应的出院计划，必要时让家属一起参与。主管医生在评估患者健康状况、治疗情况及患者当地卫生资源等基础上，决定患者出院、转当地医院或社区医院继续治疗，并开出医嘱。对于当天出院的患者，主管医生原则上在上午开出院医嘱，并与责任护士协调出院过程，联系提供必需的服务。如病情尚不允许出院但患者或家属要求出院，劝阻无效者，主管医生必须在病历中记录情况并请患者本人或家属在“病人自动出院同意书”上签名。出院前患者需结清所有费用。患者出院时如有出院带药，可等待发药后再离开病区，或让家属留下取药。主管医生与责任护士根据患者出院后的治疗需要及患者/家属的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者需求的出院指导：如目前的治疗计划、预约随访的时间和次数、患者的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助，如需再次入院治疗的，预约下次住院时间。患者离开医院时，主管医生应把已完成的出院小结交给患者/家属，另一份保存在病历中，出院小结应包含以下内容：入院原因、重要发现和结论、所有诊断、所有接受的手术和操作、药物和其它治疗、出院时患者状况、出院带药及随访指导。出院结帐办理时间：每周一至周五8:00～17:00，普通患者于出院后1-2天到结账处4号窗口办理，医保患者于出院后2-3天到外科大楼一楼医保结算处结账；如需当天结算的普通患者，需出院前1-2天提前告知管床医师及护士，做好安排，按预出院流程办理。预出院流程：医生前一天开明日出院医嘱，药物可选择即刻停或次日晨停。如选择次日晨停，静脉用药00：00止，口服药至第二天早餐止。医生在第二天08：00前完成出院小结。第二天科室再次核对病人的费用，完成出院带药后开具出院通知单。责任护士通知病人/家属在第二天11：30后携带出院通知单、缴费收据到出入院处结帐。编码:YYGL-PW-GL-006-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科出院病人随访制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科出院病人随访制度目的为了使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，普外科特制定出院病人随访制度。内容凡在我科住院出院后的患者均需进行出院后随访。以主管医生为第一责任人，负责随访工作。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。科主任对随访情况进行督促。随访时间根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。随访方式采用电话随访为主，必要时通知门诊复诊。访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等医疗信息，患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息。随访后应做好登记。随访信息登记应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话等内容。编码:YYGL-PW-GL-007-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科急诊手术管理制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科急诊手术管理制度目的：为规范普外科急诊手术病人的诊断、手术治疗等医疗服务行为的管理，确保急诊手术及时、顺利、安全地开展，使急、危、重病人得到及时、规范、高效的治疗，提高抢救成功率，减少医疗风险，制定本制度。范围：适用于所有具备普外科急诊手术的患者。内容：急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。病情危重累及生命，如压迫止血无效的动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤破裂、严重的腹部闭合性损伤或刀刺伤、严重的多部位联合损伤、严重的腹腔内大血管破裂等，以上可视为特急手术。急诊手术权限：对于当日急诊入院住院的病人，由值班医师提出申请，当天值班的总住院医师及二值班医师决定是否手术；对于非当日急诊住院的病人病情变化时，可由主管的带组医师决定，如该医疗组没时间开展急诊手术时，可委托总住院医师及二值班医师处理，急诊手术应遵照《手术分级管理及审批制度》执行。决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务处或总值班，按有关规定执行。决定手术后，尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。排除手术禁忌后立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。抢救属于特急手术的患者，必须争分夺秒，电话通知手术室和麻醉科进行术前准备后，必要时可将病人由门诊直接送至手术室。特殊情况：其他科室患者出现我科疾病并需急诊手术时，可转入我科，或由该科医师协助完成术前准备后直接送入手术室，由我科医师进行手术，术后由双方协商病人的术后归属问题；如为其他科室先进行手术，术中发现存在我科疾病，并完全排除其他科疾病情况，术后应转入我科进一步治疗，如同时合并他科疾病，则由双方协商病人的术后归属问题。对于严重的多部位联合损伤及术中发现超越手术权限时，总住院医师应及时上报当日二值班医师或三值班医师，由具有相应手术权限的手术医师进行手术。对于属重大手术的急诊手术同时按重大手术报告审批管理制度及流程执行。普外科急诊手术流程总住院医师、二值班或带组医师查看病人总住院医师、二值班或带组医师查看病人确定施行急诊手术与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批）值班医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备麻醉科医师会诊值班医师送病人到手术室手术结束施行手术麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱值班医师提出手术申请编码:YYGL-PW-GL-008-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普通外科急诊绿色通道管理规程起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普通外科急诊绿色通道管理规程目的：规范急性危重病人的抢救过程，使急性危重病人得到及时、规范、高效、周到的医疗服务。提高抢救成功率，减少医疗风险。内容：需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（或﹤6小时）危及病人生命。急诊抢救绿色通道普通外科医生在到达急诊科进行会诊时，经普通外科医生评估，病情危重，需要紧急施行抢救手术的病人，如腹部刀刺伤合并失血性休克表现等，在快速做好术前准备的同时，并电话通知手术室做好急救手术准备。急诊科医生也可直接将病人送到手术室，电话通知我科医生直接到手术室会诊，由普通外科医生完成治疗和手术。术前必须有书面的手术通知单，写明术前诊断、手术名称及病人基本信息，与患者家属签署手术知情同意书、输血同意书、授权委托书、病危通知单等。所有急性危重病人的诊断、检查、治疗、转运必须在医生的监护下进行。急诊绿色通道的要求进入急性危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医生紧急会诊。病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，如病人没有家属和委托人，应报医务科长或总值班批准、签名。接诊医生及时报告上级医师，必要时报三值班或科主任，同时报告医院领导（正常工作日报告医务科，节假日和夜间报告医院总值班）。编码:YYGL-PW-GL-009-1.0版本:1.0生效日期:2012-7-1替代版本:修订原因:普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-15批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-22普外科没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程目的在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制定本制度。范围普外科就诊患者。内容提前告知门诊医师及急诊科外科医师，妥善沟通，合理安排患者，以减少医患冲突，门诊医生拟收入危重患者住院，而科室又无空床时，值班人员应及时与大楼管理处联系安排加床，必要时联系ICU借床位进行救治，原则上不允许患者自行带床或加用行军床。对于加床患者，要跟患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生。合理加床：根据科室医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，依据科室自身加床潜力，合理加床。不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊疗质量，尽量保证加床数量在安全线以内。对于科室确不能再加床的情况，建议由急诊科留观（留观时间控制在48小时以内），待科室有空床后再收住院。妥善安排好加床患者需要的各种物品：值班医护人员对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种医疗设备，如监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的情况下严禁盲目加床。保证好加床患者医疗安全，合理安排所加床位的主管医师及护士，使患者得到及时诊治，急诊加床患者由当日值班医师负责，慢诊加床患者原则上由行1班医师负责。加快周转做好患者周转工作，及时进行床位调整。严格规范诊疗行为：科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医生负责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事故的发生。科室没有空床或医疗设施有限时的的处理流程编码:YYGL-PW-GL-010-1.0版本:1.0生效日期:2012-7-1替代版本:修订原因:普外科急诊抢救工作制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科（胃肠外科）审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23普外科急诊抢救工作制度目的加强对就诊患者的急诊管理，积极有效地进行安置或组织抢救工作。范围我科所有急诊就诊的患者。内容普外科值班医、护人员负责本专业急诊病人抢救工作，值班期间要坚守岗位，不得擅离工作岗位。备齐各种抢救药品，抢救设备均需放在固定的位置，由专人管理，不得随意挪用及借出。对危重病人，应立即接待，不得延迟，须立即抢救的病人直接安置在抢救室，猝死病人即刻进行心肺复苏。值班护士接诊患者后立即通知值班医师，可根据病情及时给氧、测血压、吸痰等，迅速建立静脉通道，外伤的病人采取止血措施。值班医生接到值班护士通知后应迅速查看别人，对危重病人即刻报告上级医师，按照《危重病人抢救制度》相关规定共同参加抢救，需请其他科室会诊，会诊医师应在得到通知后10分钟到达现场。参加抢救的医护人员，必须全力以赴，分工明确，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度及抢救操作常规。严格观察病情，严格执行交接班制度及查对制度，危重病人应由专人看守，紧急抢救时，可执行口头遗嘱，口头遗嘱在执行时，应加以复核，对危重病人应就地检查，病情稳定后方可移动。要详细记录病人的来院时间、抢救时间、病情稳定时间或死亡时间。病历及护理记录要及时、详细、准确，用药处置要准确，对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交代，所有药品的空瓶要经两人核对后方可弃取。有关病人的情况由值班医师向病人家属交代清楚，家属不在身边的要尽快与家属取得联系，可通过院办或派出所寻找家属。抢救完毕，做好抢救记录、登记，做好抢救小结，危重病人或死亡病人应作相应的病情讨论，以便总结经验。编码:YYGL-PW-GL-011-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科重大手术报告审批制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-07-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-07-23普外科重大手术报告审批制度目的为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行报告审批制度。范围凡属特大手术、新技术新项目、及特殊身份患者进行手术，均属于需报告审批的手术。内容依据医院手术分类管理，凡属大手术、特大手术的病例，必须报科主任，由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。如属于临床新技术，同时按新技术管理上报审批。除普外专业新开展或高难度的重大手术外，以下特殊情况在我科也界定为重大手术，须上报科主任。3.1择期手术术中临时更改手术方案或需联合脏器切除时。3.2可能预后不良或危险性很大的手术。3.3可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。3.4干部病人（省、市重要领导，省内外知名人士、著名专家、学者及民主党派负责人）的手术。3.5器官移植手术。4.此外，在急诊或紧急情况下，术中情况与术前评估不符、发现联合脏器损伤或需联合脏器手术时，应及时向上级医师及当日三值班汇报。附1：普外科需审批的重大手术目录附2：普外科重大手术报告审批流程附3：普外科重大手术审批单普外科需审批的重大手术目录内容腹腔内联合脏器切除术择期手术术中需更改手术方案时脐带血造血干细胞治疗技术转移腹直肌肌皮瓣乳房重建术普外科重大手术报告审批流程择期手术择期手术急诊手术上报科主任，全科会诊报告上级医师及当日三值班临床新技术按临床新技术管理要求上报术中更改手术方案或联合脏器切除术中情况与术前评估不符，或联合脏器损伤重大手术普外科重大手术审批单姓名年龄性别病案号科室床位拟定手术时间主要诊断拟定手术名称1、术前常规及必要的辅助检查完成情况——2、并存疾病（如高血压、糖尿病等）的治疗及处置情况，能否手术——3、可选择的手术治疗方案——4、手术的必要性——5、手术风险——6、其他需要注明的事项（如外聘专家，特殊医疗仪器等）患者及家属声明：

主管医生已经通俗告知我可选择的手术治疗方案、手术必要性及手术风险及其他相关事项，我已详细阅读手术同意书，并充分理解，经过慎重考虑，决定配合医生的治疗，并愿意进行隔离等医疗防护措施。患者及家属签字：家属与患者关系：年月日时主管医师签名科主任签名时间时间医务处时间编码:YYGL-PW-GL-012-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科住院患者身份识别制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23普外科住院患者身份识别制度目的为了严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，保障每一位患者的安全，制定我院患者身份识别制度。内容健全与完善患者身份识别制度。在标本采集、给药、输血、手术、治疗等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。实施者应亲自与患者（或家属）沟通。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。完善关键流程的患者识别措施。即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序及记录（应包括姓名、性别、年龄、疾病名称等）。3.1急诊科与病房、手术室、ICU之间患者转送流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序及记录；3.2手术室（麻醉科）与病房、ICU之间患者转送流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.3产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。建立使用“腕带”作为识别标示的制度。4.1对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。4.2在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、分娩室、新生儿科等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。

编码:YYGL-PW-GL-013-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科医嘱管理制度与流程起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23普外科医嘱管理制度与流程目的制定开具医嘱的过程及注意事项。范围普外科医护人员。内容总则医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务处批准的进修执业医生才具资格。医嘱书写要求：医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。药物医嘱的书写要求见“处方和药物医嘱管理规定”。麻醉处方的书写要求见“特殊药品管理制度”。医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）。长期医嘱：有效期大于24小时。临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行，有时必须立即执行的医嘱。药剂师/护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认/执行。自动停止的医嘱患者转科或转入/转出监护室时所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。一旦患者进行手术或其它有创操作，所有术前医嘱自动停止，医生须重开术后医嘱；除非术前医生注明“继续术前医嘱”。口头医嘱口头医嘱仅限于急救时，注册护士将医嘱复述一遍，先执行后补记。医生必须在开出口头医嘱后6小时内输入电脑。手术室术中用药见相关规定。问题医嘱澄清流程发现有疑问的医嘱发现有疑问的医嘱向开出医嘱的医师当面核实后执行如有超常规剂量用药情况，应向该治疗组带组医师核实后执行如存在问题，应取消原医嘱，重开医嘱后再执行

编码:YYGL-PW-GL-014-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科手术前准备管理制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23

普外科手术前准备管理制度目的为保证手术的安全、顺利施行，减少手术并发症，特制定此制度。范围适用于所有施行外科手术患者。内容凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查、病情和风险评估以及签署手术知情同意书后方可下达手术遗嘱，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症，必要时暂停手术。手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字时，及时报告医务处或医院总值班，并在病历上详细记录。管床医师应做好术前小结记录。中等以上手术可在治疗组内进行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等须有科主任主持全科讨论，必要时上报医务处备案。手术医师确定应按手术分级管理制度执行。手术前一天通知手术室，术前检查护理工作实施情况及特殊器械准备情况。手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。手术医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。抗菌药物和特殊治疗按卫生部有关规定执行。

编码:YYGL-PW-GL-015-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科手术部位识别标示制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23

普外科手术部位识别标示制度目的为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。范围适用于在我科所有手术病人。内容临床医生在医疗活动中要严格执行《手术过程管理规范》，对涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术/操作时，在术前必须做好“手术切口线”标记。左右颈部、腹壁、胸壁、左右肢体（包括指、趾、关节等）等。经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的，由手术医生或管床医师负责用不褪色的黑色(或蓝色、红色)记号笔进行手术部位的标记，并嘱托患者注意保护，避免擦洗褪色。手术前一天，手术医生或管床医师必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。在手术室工作人员接患者时，值班护士或主管护士必须核对手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示。主刀医师在手术室为手术患者进行手术前，严格遵守《查对制度》，必须再次查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并再一次核查术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。

编码:YYGL-PW-GL-016-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:手术安全核查制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23

手术安全核查制度为防止发生手术患者、手术部位及术式错误，保障医疗质量和医疗安全，特制订本制度。手术前各项准备工作全部完成后，方可由带组医师决定下达择期手术的手术医嘱。手术医嘱下达后，病房护士必须给患者佩带标识身份的“腕带”。手术医师在手术部位做好清晰的标识。手术室工作人员到病房接病人，并将其住院病历及影像胶片带入手术室，病房护士、接病人工作人员、巡回护士依次核查病人姓名、性别、年龄、住院病历、手术安排表后方可将其推入手术间。巡回护士、麻醉医生和手术医师应分别于实施静脉穿刺、麻醉、手术前核实确认手术患者、手术部位及术式等内容后方可实施相关操作，并认真填写《贵州省人民医院手术安全核查表（试行）》和《贵州省人民医院手术风险评估表（试行）》（见附件）工作流程一、病房与手术室交接病人手术室工作人员与病房护士核对科室、住院号、床号、患者姓名及性别、年龄无误后，双方在“手术室接送病人卡”上签名确认。二、手术室换车间交接病人巡回护士在与接病人的工作人员核对上述内容无误后，在“手术室接送病人卡”上签名确认，并将其推入手术间。三、手术间确认病人在患者麻醉手术前、皮肤切开之前和患者离开手术室之前，手术医师、麻醉医生和巡回护士共同确认患者身份、知情同意、手术部位、手术方式、手术体位、手术用物及手术标本等无误后，认真填写“手术安全核查表”。

编码:YYGL-PW-GL-017-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科手术风险评估制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23

普外科手术风险评估制度目的为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗。范围普外科需行手术治疗的所有患者。内容普外科患者手术前都应进行手术风险评估。治疗组医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。术前主管医师按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估填写内容：术前手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度：手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（感染手术）编码:YYGL-PW-GL-018-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科保障患者合法权益制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23

普外科保障患者合法权益制度为更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本规定。1.患者享有的权利1.1医疗权：患者选择到我科就医时，有权得到我科的医疗服务。1.2知情权1.2.1有权知道患疾病的现况，医师的初步诊断和治疗计划，以及疾病的预后。1.2.2有权知道治疗药物名称、治疗作用、用法、用量及有可能产生的副作用。有权选择自己经济能力能够负担和既往使用过的有效药物。1.2.3有权知道规定的医疗、护理护理项目及收费标准。1.2.4有权获知自己的病情及治疗方面的部分病历资料。1.2.5可以复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病历、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。1.2.6进行一些危险性、试验性或是比较昂贵的检查、治疗，必须经患者同意。1.3决定权1.3.1患者有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法。1.3.2患者有权征求其他医师的意见。1.4隐私权：医务人员要尊重患者的隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念，对患者的病情资料予以保密。1.5申诉权患者在治疗过程中，对科室医疗、服务等方面不满时，可以向科主任及护士长投诉，科主任或护士长会在合理的时段内，就投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。2.医务人员义务2.1自觉遵守与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、医院病历质量监控管理办法。告知患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。2.2在入院后、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。2.3.履行告知义务必须由患者的管床医师或进行相关诊疗施术者负责，急诊情况可由总住院医师或当日二值班医师负责，并在病历中记录。2.4患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。2.5我科定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。

编码:YYGL-PW-GL-019-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科维护诊疗服务中病人隐私权制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23

普外科维护诊疗服务中病人隐私权制度为充分尊重和关心患者，《侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。普外科医护人员在工作中必须保护患者的个人隐私权不受侵犯，结合科室情况制定本制度。患者隐私权一般指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式的外来侵犯的权利。医护人员要强化法律意识，正确认识和掌握隐私权的定义，在医疗服务过程中自觉尊重和保护患者的隐私权。患者隐私主要包括：2.1患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”。2.2患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历。2.3患者的性生活秘密，包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等。2.4患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。医务人员应严格要求自己，强化自己对患者的保护意识，避免在医疗服务过程中有意识或无意识地侵犯病人隐私。常见的形式有：3.1医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”。3.2化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露。3.3医学观察未经病人同意隐私变成活教材。3.4以撰写医学论著、科研论文等书面形式公开病人隐私。3.5未经患者同意触摸、窥视病人隐私部位。3.6以口头形式宣扬病人隐私。3.7病案、丢失、被盗而发生病人隐私泄露。3.8在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展。强化保密意识，工作中对病人隐私要严格保密，不得任意传播；严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，提高职业自律性。检查可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行，尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露，换药、检查尽量在相对隔离诊室或检查室，实行男、女病人分开，检查走廊加床病人隐私部位时要有屏障遮掩。保管好涉及患者隐私的病历资料，这是保护患者隐私的重要环节。非我科医护人员或相关科室会诊医师不得翻阅运行病历。编码:YYGL-PW-GL-020-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23普外科尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度目的充分尊重患者或家属的民族风俗习惯及宗教信仰制度，保证患者及家属的知情权、选择权、监督权，我科实施医疗行为中应以尊重患者的人格为前提。内容对待患者应充分尊重患者或家属的知情权、选择权、监督权，实施医疗行为应以尊重患者的人格为前提。患者有宗教信仰的自由，医务人员应尊重患者的宗教信仰。医务人员应尊重患者的民族风俗习惯。医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。编码:YYGL-PW-GL-021-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科投诉处理制度及处理流程起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-24普外科投诉处理制度及处理流程目的为了及时处理各种投诉，保障患者的合法权益，促进医院改进服务，结合我科的实际情况，制定普通科投诉处理制度。范围在我科就诊的患者。内容投诉途径与渠道：科室意见薄，向科主任、护士长当面投诉。受理投诉的部门和范围科主任办公室：受理医德医风、职工违规违纪、医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。护士长办公室：受理护理质量、护理纠纷、后勤保障、设备管理、医疗收费记账、医疗物价方面的投诉。受理投诉条件投诉者必须是到我科治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。有明确的投诉对象、事实根据和具体要求。对投诉应有文字材料记录，并请投诉人签字作为投诉材料。电话投诉的应记录姓名、联系地址、通讯方式。投诉处理对投诉人应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，给出预期解决的时间。对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，调查清楚后予以处理。对调解无效或未达到患者要求者，及时报医务处或分管院长。投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安科处理。普外科投诉处理流程转办处理转办处理投诉受理直接处理答复归档调查处理编码:YYGL-PW-GL-022-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科医疗纠纷防范与处置机制起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-24

普外科医疗纠纷防范与处置机制为了预防和处理好医疗纠纷，我们狠抓医护质量管理，健全落实十四项核心制度，加强医患沟通，改善就医环境等，从根本上铲除发生医疗纠纷的内部因素；在医疗纠纷的处理上，我科因事制宜，采取依法处理，力争使医疗纠纷都得到及时妥善地解决。1医疗纠纷的防范医疗纠纷重在防范，这是我们防止和处理医疗纠纷的最深体会。几年来，我们在防范纠纷中，主要采取以下措施。1.1狠抓医疗管理，提高医疗质量坚持实行医疗质量管理目标责任管理：（1）实行带组医师负责制；（2）定期总结、分析，提高医疗质量；（3）加强各级医师的培训、学习；（4）抓好各项制度，特别是核心制度的落实；（5）做好医患沟通。1.2狠抓规章制度的落实，建立医疗纠纷的长效防范机制即用“十四项核心制度”来规范医疗质量的管理，严格考核制度，每月由科室质控小组对各科室进行检查考核，对考核结果不过关、违反制度者决不姑息迁就。同时，经常组织医护人员对近年来医疗纠纷进行分析讨论，从中总结出带有普遍性的经验教训，有针对性的对科室内相关制度进行修改和完善，确保在医疗质量管理和医疗纠纷的处理中做到有章可循。1.3加强医患沟通加强医患沟通是确保医疗质量，减少医疗纠纷的重要环节，良好的医患沟通，不仅能增加患者对医疗技术局限性和高风险性的了解，加深对医生的信任，还可以疏导患者的社会心理问题，促进疾病的转归。良好有效的医患沟通，强化以人为本，从病人需求入手，主动送服务，通过召开病人座谈会，进行满意度调查等形式，及时听取病人的意见，了解病人需求、改进工作，努力满足患者的合法要求。同时尊重患者的知情同意权，及时与病人家属沟通，即入院时、手术前后、发生危、重急症时或创伤性损伤时、使用毒、副作用较大或贵重药品前、出院时。认真履行告之义务，为改善医患关系，减少医患纠纷提供了有力的保证。2妥善处理医疗纠纷2.1投诉处理对那些当事人比较理智，提出通过投诉渠道解决问题的，按照“普外科投诉处理流程”，我们及时做出答复，深入调查，客观分析，明确责任，凡因违反医院相关制度引发的医疗纠纷，按其责任大小，处罚责任人，全科通报批评。2.2自查处理由于患者或家属缺乏基本医学常识，对医院及医护人员的诊疗行为不理解可能导致的医疗纠纷，各级医师要提高警惕性，尤其患者及家属提出意见或抱怨时，要及时耐心地向他们讲解有关医学知识，讲解一些诊疗的科学性、风险性及其采取诊疗措施的必要性和合理性，赢得他们的理解和信任，使矛盾化解在萌芽状态。2.3纠纷协调，协商解决然通过采取以上措施，有效地减少了医疗纠纷的发生，但由于社会环境的影响，一些医疗纠纷仍不可避免，我们对医疗纠纷的解决原则是:正确认识，坦然面对，缓和矛盾，妥善解决。针对那些无理取闹或患者不按正当程序解决的，严重影响单位正常工作秩序的医疗纠纷。及时报公安科及医务处处理。请他们维护单位的正常工作秩序，避免矛盾扩大化，造成不良后果；让他们冷静下来后再商议解决措施。总之，在日常工作中，我们要坚持按照“防处并举，以防为主”的医疗纠纷防范与处理原则，狠抓医疗质量管理与控制，防止和减少医疗纠纷的发生；发生医疗纠纷后要及时解决和处理医疗纠纷，防止医疗纠纷的恶化和扩大，使医疗纠纷在社会上的不良影响降到最低。编码:YYGL-PW-GL-023-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科严格控制高值耗材使用制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-23

普外科严格控制高值耗材使用制度贵州省人民医院作为公立医院，为贵州人民群众提供基本医疗卫生服务需求，为严格控制医疗服务价格，减轻病人费用负担，有效控制高值耗材在普外科的应用，经全科会议研究，制定规定如下：1、普外科高值耗材包括疝修补人工合成和生物补片、一次性胃肠道吻合器、人工血管、防粘连膜、解剖器、腹膜撑开器、可吸收缝线等手术材料。手术时，优先选择价格低廉的高值耗材。2、科主任作为第一责任人，负责本科室高值耗材使用的管理。在选用高值耗材前，严格掌握使用指征。3、使用高值耗材的病例，应向患者及家属讲明，医保患者应签署高值耗材同意书并充分告知，对违反医保规定造成赔偿的费用，由相关治疗组医生承担全部责任。4、科内设专门登记本（刘金香主管护师负责登记），记录高值耗材的使用情况，包括诊断、手术者、耗材名称与价格，按月上报使用情况。5、普外科高值耗材的使用由普外科医德医风检查小组负责监督。编码:YYGL-PW-GL-024-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:普外科“危急值”报告制度及流程起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-24

普外科“危急值”报告制度及流程目的为保证临床诊疗工作安全、高效，使“危急值”的处理流程更加便捷高效和更加规范化，普外科依据医务处相关规定制定此制度。内容危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告当班医师（或主管医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。医师接获“危急值”报告后（包括电脑信息提示），应根据该患者的病情，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师应有向总住院医师或当日二值班报告。危急值见医务处下发通知。危急值报告流程:值班护士在接到“危急值”报告电话后，应将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等内容在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，被通知医生应当在登记本上确认签字。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，二线值班医生，科主任，医教科。医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在尽快结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师。编码:YYGL-PW-GL-025-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:住院时间超过30天的患者管理与评价制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-24

住院时间超过30天的患者管理与评价制度目的为进一步加强我科住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》最新要求，制定我科《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。范围普外科住院时间超过30天的患者。内容为监控我科是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制定本制度。各带组医师必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，带组医师应进行严格的监控和管理，上报科主任进行专项管理登记，科室内将其作为大查房重点，对患者长时间住院的原因进行讨论、评价和分析，由管床医师进行记录。住院时间超过30天患者专项管理登记记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。带组医师对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总。编码:YYGL-PW-GL-026-1.0版本:1.0生效日期:2012-07-01替代版本:修订原因:医疗(安全)不良事件报告制度起草部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科起草人姓名（印刷体）：张东兴职位(印刷体）:主治医师起草人（签名或盖章）：日期:2012-07-01审核部门（印刷体）:贵州省人民医院普外科审核人姓名（印刷体）：张忠民职位(印刷体）:科主任审核人（签名或盖章）：日期:2012-7-16批准部门（印刷体）:贵州省人民医院批准姓名（印刷体）：王元林职位(印刷体）:医务处处长批准人（签名或盖章）：日期:2012-7-24

医疗(安全)不良事件报告制度目的为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，内容医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类：病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。其他非上列导致医疗不良后果的事件。接收报告部门医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务处。护理不良事件上报护理部。感染相关不良事件上报院感科。药品不良事件上报药剂科。器械不良事件上报设备科。设施不良事件上报总务后勤科。服务及行风不良事件上报纪检办。安全不良事件上报保卫科。报告形式书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。医疗（安全）不良事件报告、处理流程当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）最后统一报医患关系协调办备案。奖罚机制鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。隐瞒不报经查实，视情节轻重给予一定的处罚。我科每半年对收集到的不良事件报告进行分析、跟踪处理、整改意见的落实情况。不良事件报告流程发生发生医疗不良事件填写医疗不良事件报告上级医师或科主任及相关科室协助处理报医务处或护理部备案科室备案分析不良事件类型医疗不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□男□女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：£急诊£门诊£病区£医技部门£行政后勤部门£其它:C．不良事件类别£一般事件£重大事件£病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。£检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件£手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。£麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不