初级护师-外科护理学 第四十二章　骨与关节损伤病人的护理

第四十二章骨与关节损伤病人的护理

第一节骨折概述

(-)病因

直接暴力压砸、撞击、火器伤等

间接暴力高处坠下足部着地引起脊椎骨折

肌肉牵拉掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折

疲劳性骨折长途行军导致第2、3跖骨骨折

病理性骨折骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折

(-)分类

分类概念举例

闭合性骨

骨折端与外界不通—

按与外界是否近

相通开放性骨

骨折端与外界相通，易感染舐骨骨折刺破直肠；耻骨骨折刺破膀胱

近

稳定性骨骨折端不易移位或复位后不易完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折、青

折再移位枝、裂缝

稳定性分

不稳定性骨折端易移位或复位后易再移

斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等

位的骨折

不完全骨骼没有完全

青枝骨折、裂缝骨折

按程度及形骨折中断

态分类完全骨骨骼连续性完横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、

折全中断压缩骨折、凹陷骨折和骨箭分离

新鲜骨

2周之内-

圾

病程分

陈旧骨

2周之前-

（三）临床表现

,身表较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经

休克

性休克,如骨盆骨折及大腿骨折

现

发热骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热

一般表现疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍

局部表

骨折专有

现畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感

体征

（四）骨折的诊断=病史+骨折专有体征+辅助检查

1.X线：确诊。

2.CT：更准确观察骨折移位情况，如髅臼骨折、脊柱骨折。

3.MRI：脊椎骨折合并脊髓损伤。

（五）骨折的并发症

1.早期并发症（急性发生）

休克股骨干、骨盆骨折等出血量大引起

血管损伤肱骨嵌上骨折损伤肱动脉等

肱骨干——损伤税神经，肘关节一一尺N、正中N等

神经损伤腓骨胫骨骨折——腓总神经；

脊椎骨折——脊髓损伤

脏器损伤骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等

骨筋膜室肢体剧痛、肿胀+活动受限+指（趾）屈曲+局部肤色苍白或发缙，常见于前臂和小

综合征腿骨折，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起_________________

脂肪栓塞,瓶腔内脂肪微粒入破裂的v,可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡,

感染同版性骨折易造成化脓性感染（骨髓炎多见）、厌氧菌感染

力

(|)

骨筋膜室综合征

2.晚期并发症

关节僵硬患肢长期固定，发生纤维性粘连及关节囊和周围肌肉挛缩所致

骨化性肌炎关节附近软组织内骨化，影响关节活动

愈合障碍整复固定不当、局部血液供应不良引起

畸形愈合整复不好或固定不牢发生错位而愈合

创伤性关节炎发生在关节内骨折易引起

缺血性骨坏死股骨颈骨折时的股骨头坏死

缺血性肌挛缩发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形

（六）骨折的愈合过程和影响因素

血肿机化演进期2~3周

骨折愈合过程原始骨痂形成期4〜8周

骨痂改造塑形期8~12周

3个先决条件足够的接触面、牢固的固定、充分的血供

影响骨折愈合的因素全身因素年老、体弱、营养不良、代谢障碍性疾病

局部因素血供不良与周围组织情况差，局部感染等

（七）急救

抢救生命首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤

临时固定骨折或疑有骨折给予临时固定

复位外露骨端一般不进行现场复位

防止进一步损伤或污

脊柱骨折保持脊柱中立位，3人托至固定架或硬板上（不可弯腰）

染

颈椎骨折或脱

专人双手牵引头部使颈椎维持中立位

位

开放性骨折尽早清创，并使用抗生素和TAT

颈椎损伤四人搬运法

（A）治疗原则

骨折治疗的首要步骤

1复位复位程度解剖复位，功能复位

复位方法手法复位（最常用）；切开复位；持续牵引复位

小夹板固定：适用于四肢长骨的稳定骨折：

外固定

石膏绷带固定：可按肢体形状塑形，固定范围大，不易移位

固定

牵引固定皮牵引（适用儿童）和骨牵引（利于观察和锻炼）

内固定复位准确且固定牢靠但具有创伤

功能锻炼原则动静结合，主动、被动结合，循序渐进

早期（伤后1〜2周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习

中期（伤后2〜3周）进行骨折部位上、下两个关节的活动

晚期（伤后6〜8周）骨折已达临床愈后标准进行患肢全面功能锻炼

【例题】

影响骨折愈合最主要的因素是

A.高龄

B.伤口感染

C.粉碎性骨折

D.血液供应不良

E.复位时过度牵引

『正确答案JD

［答案解析J骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢固的固定、充分的血供。

关于骨折的治疗，下列哪项不正确

A.止血是骨折治疗的原则之一

B.固定是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位

C.大多数骨折可手法复位

D.固定的目的是使骨折部位稳定

E.功能锻炼应循序渐进

［正确答案』B

『答案解析」复位是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是

骨折治疗的首要步骤。

下列选项中属于骨折早期并发症的是

A.脂肪栓塞

B.愈合障碍

C.关节僵硬

D.骨化性肌炎

E.缺血性骨坏死

『正确答案JA

『答案解析」脂肪栓塞是骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑

血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。BCDE属于晚期并发症。

下列不属于影响骨折愈合的局部因素的是

A.局部的血液供应

B.感染

C.营养不良

D.周围组织情况

E.骨折的部位

『正确答案JC

I•答案解析J营养不良属于影响骨折愈合的全身因素。

第二节常见的四肢骨折

（1）锁骨骨折

（2）肱骨歌上骨折

（3）楼骨远端伸直型骨折

（4）股骨颈骨折

（5）股骨干骨折

（6）胫腓骨干骨折

（7）四肢骨折病人的护理

一、锁骨骨折

病因多为间接外力

病理移位明显需警惕臂丛神经损伤

临床表现肩部下垂，健侧手托扶患侧肘部

青枝骨折及成人无移位骨折三角巾悬吊3周

治疗有移位手法复位，“8”字绷带固定

开放骨折或神经损伤『•术

二、肱骨踝上骨折

（一）病因及临床表现

伸直型肱骨露上骨折屈曲型肱骨靓上骨折

发生率多见少见

原因跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地

并发症易损伤N、BV损伤不易损伤N、BV

爪形手肱动脉损伤—

猿手正中神经损伤—

垂腕楼神经损伤—

骨折端肘前可触及肘后方可触及

共同：肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍

(-)治疗原则及护理

手法复位+石膏固定肿胀轻+无血管神经损伤可用

治疗骨牵引肿胀明显

手术复位内固定手法失败+神经损伤者

早期注意脉搏、血供等

护理

晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩等

三、横骨远端伸直型骨折(Colles骨折)

桥骨远端约3cm内的骨折，老年人多见，由间接暴力所致，跌倒时前臂旋前，腕关节

发病

背伸，手掌着地

一般表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍

临床表现

典型的畸形侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形

治疗与护主要采用手法复位，小夹板或石膏固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位

理固定2周

四、股骨颈骨折

1.病因和分类

头下骨折：经颈骨折;基底骨折。

骨折线部位

头下、经颈骨折属关节囊内骨折，因股骨头的血液循环大部分中断一骨折不易愈合

分类

和股骨头缺血坏死

按骨折线角内收型骨折Pauwells角＞50°,不稳定骨折

度外展型骨折Pauwells角V30。，稳定骨折

移位程度不完全骨折，完全骨折

1.按骨折线部位分类(图61-9)

(1)股骨头下骨折:骨折线位于股骨头下,股骨头仅有小凹动脉很少量的血供，致使股骨头严重

缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。

(2)经股骨颈骨折:骨折线位于股骨颈中部，股骨头亦有明显供血不足，易发生股骨头缺血坏死，

或骨折不愈合。

(3)股骨颈基底骨折:骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支

吻合成的动脉环提供血液循环，对骨折部血液供应的干扰较小,骨折容易愈合。

2.临床表现

老年人跌倒后懿部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不敢站立或行走。患肢有短缩，呈45°〜60°外旋

畸形；^部压痛。

3.治疗原则

无明显移位等稳定性骨折

适应征

年龄大难以耐受手术

非手术治疗

皮牵引无明显移位外展型骨折（＜30°）或嵌插骨折

骨牵引先皮或骨牵引

手术治疗闭合复位内固定，切开复位内固定,人工股骨头或全能关节置换术

五、股骨干骨折

临床表现大腿肿胀+疼痛+皮下瘀斑+可并发休克（下1/3段骨折易引起血管神经损伤）

成人持续的骨牵引

V3岁儿童垂直悬吊皮肤牵引

治疗原则与护切开复位加压钢板螺丝钉内固定

理手术适应症：非手术治疗失败+神经血管、多发损伤+不宜长期卧床老年

人

术后功能锻炼

六、胫腓骨干骨折

临床表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，可伴骨筋膜室综合征

手法复位横断和短斜骨折

骨牵引斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折

治疗原则与护理

手术治疗手法失败、严重的开放性或粉碎性骨

伤后功能锻炼

七、四肢骨折病人的护理

固定前或临时

不移动患者，轻搬少动

固定

疼痛护

减轻水肿抬高患肢，早期冷敷，晚期热敷

理

前臂和小腿骨

警惕骨筋膜室综合征

折

夹板松紧合适绑带能容易地上下移动1cm

休克多见于大腿骨折、骨盆骨折

血管神经损伤同前

呼困+发维+X线肺实变

并发症脂肪栓塞

治疗：吸氧、激素+抗凝

骨筋膜室综合患肢红肿、持续剧烈疼痛，处理：去除过紧的外固定，内部血肿切开减

征压，禁忌患肢抬高

【例题】

患者男，20岁。右小腿中下段闭合性骨折24小时，肿胀，局部皮下淤血，足趾呈屈曲状，活动受限,

可能的并发症是

A.血管栓塞

B.神经损伤

C.骨筋膜室综合征

D.脂肪栓塞

E.局部软组织感染

f正确答案」C

『答案解析J骨筋膜室综合征：由外固定过紧或内出血较多，导致骨筋膜室内压力过大，引起室内的

神经肌肉等组织急性缺血坏死，多见于前臂骨折和小腿骨折。主要表现患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢

体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表现，如高热，血压下降、休克、肾衰竭

等。

患者女，65岁。晨练时跌倒，右手掌撑地后腕部剧烈疼痛，活动受限遂来院就诊。查体：右腕部明显

肿胀畸形，活动受限。侧面观腕关节呈“银叉样”畸形，正面观呈“枪刺样”畸形。最可能的诊断是

A.腕骨骨折

B.Colles骨折

C.Smith骨折

D.孟氏骨折

E.盖氏骨折

f正确答案』B

『答案解析J机骨远端伸直型骨折(Colles骨折)：局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型的畸形

表现，侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形。

最易引起股骨头坏死的是

A.股骨干骨折

B.股骨头下骨折

C.股骨颈骨折

D.股骨颈基底骨折

E.股骨转子间骨折

「正确答案」B

『答案解析』最易引起股骨头坏死的是股骨头下骨折。股骨颈骨折次之。

第三节脊椎骨折及脊髓损伤病人的护理

一、脊柱骨折

以胸、腰椎骨折多见。

(-)分类

屈曲型最多见，易发生于胸腰段楔形压缩性骨折

过伸型局速行驶的汽车，突然撞车

按暴力作用方向分

屈曲牵拉型伴有椎间关节脱位、半脱位

垂直压缩型高空垂直坠落导致

稳定型单纯压缩性骨折

骨折后稳定性分类

不稳定型易出现脊柱后突和神经症状

(-)临床表现、辅助检查、急救

局部局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限+叩击痛

临床表现合并截瘫感觉、运动、反射障碍

高位截瘫呼吸困难，甚至呼吸停止

X线初步看骨折部位

辅检

CT、MRI进一步显示骨骼、关节和椎管变化

急救搬运方法同前

（三）治疗原则

原则优先处理危及生命的急症

压缩椎体压缩不足1/5、老年人卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸

型椎体压缩大于1/5、年轻人两桌法或双踝悬吊法过伸复位

胸、腰椎骨折无神经症状，无骨折片挤入椎管内双踝悬吊法

爆破

有神经症状和有骨折片挤入椎管

型手术

内

稳定型牵引复位，复位后石膏固定

颈椎骨折

爆破型骨折伴有神经症状手术

二、脊髓损伤

病因脊椎骨折、脱位的严重并发症

脊髓震荡暂时性的功能障碍最轻

病理

其它脊髓挫伤、受压、断裂，马尾神经损伤

表现神经损伤略

X线看骨折，脱位及移位

检查

CT、MRI看脊髓受压和椎管内软组织

呼吸道颈髓损伤一呼吸受影响一感染和呼衰

泌尿系结石和感染，留置尿管，长期卧床所致

并发症

皮肤压疮长时间受压

其它体温异常（神经调节问题）+腹胀、便秘

固定防止脊髓进一步损伤

解除脊髓受压

治疗椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解

（恢复的关键）

减轻脊髓水肿激素+脱水利尿：甘露醇+高压氧

三、护理

呼吸道翻身、拍背、有效咳嗽

泌尿系

早期尿管持续引流，2〜3周后定时开放，每4〜6小时开放1次,平时夹闭

统

间歇性解除压迫（关键），充气床垫、定时翻身，每2〜3小时1次，24小时不间

皮肤护压Mir

断；

理疮

骨突起部位50%乙醇按摩

体温异

物理或药物降温，低温则注意保暖

常

第四节骨盆骨折

病因强大暴力挤压或直接撞击

易引起大出

易腹膜后血肿和出血性休克

病理血

内脏损伤膀胱、尿道、阴道和直肠损伤

临床表症状疼痛、活动障碍

现体征耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀斑+骨盆分离试验和挤压试验阳性

X线检查：可显示骨折类型和移位

检查X线、CT

CT检查：对能器关节改变以CT检查更清晰

部分同前休克+腹膜后血肿+内脏损伤

并发症

神经损伤腰能神经丛（括约肌功能障碍）和坐骨神经

骨盆分离试验和挤压试验阳性，检查者双手交叉按压病人两侧骼崎，如骨盆伤处出现疼痛为骨盆分离

试验阳性。检查者双手挤压病人两侧骼崎，骨盆伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。两下肢不等长。

治疗原则及护理措施

治疗：优先处理危及生命的并发症，然后处理骨折

护理：急救处理等

【例题】

男，45岁，从高处跳下，双下肢顿时感到无力。正确的急救运送方法是

A.双人扶着让病人走

B.一人抬头，一人抬脚运送

C.一人抱着运送

D.一人背着运送

E.躺在木板床上运送

『正确答案JE

『答案解析』高空坠落考虑脊柱骨折，应采取脊柱中立位，最佳E。

某建筑工人，40岁，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双

侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。

该患者的脊髓伤可能是

A.脊髓震荡

B.脊髓出血

C.脊髓水肿

D.脊髓受压

E.马尾损伤

「正确答案JA

f答案解析」脊髓震荡：损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、

反射及括约肌功能丧失，数分、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。

患者男，55岁。被车从下腹部碾过导致骨盆骨折。来院时面色苍白、腹痛，P124次/分、BP65/30mmHg,

腹肌紧张、腹腔穿刺抽出不凝血，无小便。此时不恰当的处理是

A.建立静脉通道

B.给氧

C.抽取血标本备血

D.送患者去放射科拍X线片检查

E.保暖

「正确答案」D

『答案解析』骨盆骨折患者避免移动，合并休克较为危急，拍床旁片。

压缩性骨折常见于

A.股骨干骨折

B.肱骨干骨折

C.椎体骨折

D.槎骨骨折

E.肋骨骨折

f正确答案』C

［答案解析」压缩性骨折常见于椎体骨折。

骨盆骨折最严重的早期并发症是

A.尿道损伤

B.膀胱损伤

C.直肠损伤

D.神经损伤

E.失血性休克

I1正确答案」E

r答案解析」骨盆骨折早期并发症失血性休克容易导致死亡。

骨盆骨折最重要的体征是

A.畸形

B.反常活动

C.局部压痛及间接挤压痛

D.骨擦音及骨擦感

E.肿胀及瘀斑

［正确答案JC

［答案解析J骨折专有体征：畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。但骨盆部分其他体

征不明显，故骨盆骨折最重要的体征局部压痛及间接挤压痛。

第五节关节脱位

概念：骨的关节面失去正常的对合关系

病因：创伤性（外来暴力；破坏关节囊等引起关节松弛一习惯性脱位）；先天性；病理性（结核、肿

瘤等）

临表：脱位的关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能丧失：特征表现：畸形、弹性固定、关节盂空虚

辅助检查

X线确定有无脱位及脱位方向，并了解有无骨折。

治疗原则

复位手法复位为主，早期效果好，失败则手术复位

固定一般固定2〜3周，以免引起关节僵硬

功能锻炼防止肌肉萎缩、关节僵硬

常见的关节脱位一一肩关节脱位

病因：多由间接暴力引起，前脱位多见，前脱位中以喙突下脱位多见

临表：肩部疼痛、肿胀，不能活动，三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原关节盂处空虚

治疗原则：复位、固定、功能锻炼

附：治疗原则

复位以手法复位,取卧位的手牵足蹬法和病人取坐位的牵引回旋法

固定复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90°,用三角巾悬吊于胸前，固定3南

功能锻炼固定期间活动手和腕，解除固定后逐渐活动肩关节

肘关节脱位

病因：后脱位多见。多由间接暴力引起

肱骨内、外上课和尺骨鹰嘴3点

临表：肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘后三点关系失常

治疗原则：复位（尽早手法复位），固定（复位后石膏固定2〜3周）；功能锻炼

正仪现

常见的关节脱位一一喘关节脱位

病因：多间接外力所致，后脱位最多见

临表：疼痛、功能障碍，患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头

治疗原则：复位，固定；功能锻炼

图64-1牌关

节后脱位

典型畸形

附：治疗原则

复位宜尽早复位，超过48h后再复位困难。手法复位方法有提拉法和旋转法

一复位后置患肢于外展中立位,用持续皮牵引或穿丁字鞋固定患肢。一般固定3〜4周，一再

口禁屈曲、内收、内旋动作，避免再脱位

赢锻毓期间作股四头肌等长收缩,3周后开始活动关节，4周后扶拐下地,3个月内患肢不

炼负重，以防止股骨头变形

护理

(-)护理评估：略

(二)护理措施

伤后24h内冷敷，之后热敷。

髅关节脱位可导致股骨头坏死，切忌伤后3个月之内患肢负重。

【例题】

肩关节前脱位病人，首选的治疗方法是

A.皮肤牵引

B.悬吊牵引

C.骨牵引

D.手术切开复位内固定

E.手法复位外固定

r正确答案JE

『答案解析J肩关节前脱位以手法复位，复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈90°,用三角巾悬吊

于胸前，固定3周。

肘关节脱位的特有体征是

A.患肘肿痛、不能活动

B.以健侧手托患侧前臂

C.肘后三角关系正常

D.肘后三角关系异常

E.肘关节处于半伸直位

f正确答案JD

f答案解析」肘关节脱位临床表现：肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部弹性固定在半伸直

位，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。

股关节后脱位的典型畸形是靓关节

A.屈曲、内收、内旋

B.屈曲、内收、外旋

C.屈曲、外展、内旋

D.屈曲、外展、外旋

E.屈曲、外旋

f正确答案JA

工答案解析J股关节后脱位临床表现：疼痛、功能障碍、患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸

形，臀部可触及股骨头。

出现方肩畸形的原因是

A.锁骨骨折

B.肱骨干骨折

C.肩关节脱位

D.肱三头肌撕裂伤

E.肱骨外科颈骨折

（正确答案』C

［答案解析］肩关节脱位临床表现：肩部疼痛、肿胀、不能活动，以健手托扶患侧前壁，头部倾斜于

患侧。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形、原关节盂处空虚。

髓关节脱位患者的护理措施中不包括

A.密切观察生命体征，有无休克

B.为防止关节僵硬和肌萎缩，嘱患者在复位固定2