2023-版-ESC-糖尿病患者心血管疾病管理

摘自《丁香园心血管时间》2023版ESC

糖尿病患者心血管疾病管理一、糖尿病患者心血管风险的评估基于新制定的SCORE2-DM模型，可以对糖尿病患者未来10年发生心脑血管风险的可能性进行量化评估，从而帮助制定降糖以及心血管风险干预策略。一、糖尿病患者心血管风险的评估1、糖尿病诊断指南建议对所有心血管疾病（CVD）患者使用空腹血糖和/或糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查（IA）；如果基于空腹血糖和/或HbA1c结果诊断糖尿病仍有争议，建议参考OGTT结果（IB类推荐）。一、糖尿病患者心血管风险的评估2、心血管风险评估指南建议筛查糖尿病患者是否存在严重的靶器官损害（IA类推荐）；评估糖尿病患者的病史和提示动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的症状（IB类推荐）；对于无症状性ASCVD或严重靶器官损害的T2DM患者，建议通过SCORE2-DM评估10年的CVD风险（IB类推荐）。二、糖尿病患者心血管风险的管理1、血糖目标指南建议严格控制血糖（HbA1c<7%）以减少微血管并发症（IA类推荐）；同时需避免低血糖，特别是对CVD患者（IB类推荐）；此外建议根据共病、糖尿病病程和预期寿命对患者HbA1c目标进行个体化分析（IC类推荐）。二、糖尿病患者心血管风险的管理2、降糖治疗指南建议对T2DM合并ASCVD的患者进行降糖治疗以降低心血管风险，建议优先使用具有心血管（CV）益处的降糖药物，然后使用具有CV安全性的药物（IC类推荐）。二、糖尿病患者心血管风险的管理2、降糖治疗对于T2DM合并ASCVD的患者，推荐使用SGLT2抑制剂或已证实的CV获益的GLP-1受体激动剂以减少CV事件，独立于基线或靶向HbA1c，也不依赖于伴随的降糖药物（IA类推荐）。三、糖尿病患者的血压管理1、高血压筛查指南建议所有糖尿病患者定期测量血压，以检测和治疗高血压、降低心血管风险（IA类推荐）。三、糖尿病患者的血压管理2、治疗目标建议糖尿病合并高血压患者通过减轻体重，如果超重、进行体育活动、限制饮酒、限制钠摄入量、增加蔬菜摄入量、使用低脂乳制品等改变生活方式（IA类推荐）。当诊室血压为≥140/90mmHg时，建议糖尿病患者使用降压药物（指南推荐起始RAS抑制剂联合CCB或噻嗪类利尿剂）治疗；建议对糖尿病患者的高血压进行个体化治疗（IA类推荐）。血压控制目标是收缩压（SBP）≤130mmHg，但不低于120mmHg；对于老年患者（年龄>65岁），建议将SBP控制在130～139mmHg（IA类推荐）。四、糖尿病患者的血脂管理1、血脂目标四、糖尿病患者的血脂管理2、降脂治疗（1）他汀类药物他汀类药物被推荐作为糖尿病患者和LDL-C水平较高患者用于降低LDL-C的首选治疗方法，其使用需根据患者的CV风险概况和推荐的LDL-C（或非HDL-C）目标水平明确（IA类推荐）。如果他汀类药物未达到目标LDL-C，建议联合依折麦布治疗（IB类推荐）。四、糖尿病患者的血脂管理2、降脂治疗（2）PCSK9抑制剂对于CV风险极高、尽管使用最大耐受剂量他汀类药物治疗但LDL-C水平持续高于目标水平的患者，或对他汀类药物不耐受的患者，建议联合依折麦布使用PCSK9抑制剂（IA类推荐）。五、急、慢性冠脉综合征合并糖尿病患者的管理1、血糖控制建议在所有ACS患者的初始评估时评估血糖状态（IB类推荐），监测已明确糖尿病或高血糖（血糖水平≥11.1mmol/L或≥200mg/dL）患者的血糖水平（IC类推荐）。五、急、慢性冠脉综合征合并糖尿病患者的管理2、抗凝治疗（1）无长期口服抗凝药物适应症对于既往有心肌梗死或血运重建术（CABG或支架植入术）合并糖尿病患者，推荐阿司匹林每日75～100mg（IA类推荐）。对于接受PCI治疗的急性冠脉综合征（ACS）合并糖尿病患者，除阿司匹林（每日75～100mg）外，还推荐使用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷），维持超过12个月（IA类推荐）。五、急、慢性冠脉综合征合并糖尿病患者的管理2、抗凝治疗对于慢性冠脉综合征（CCS）患者，除了阿司匹林之外，无论支架类型如何，建议在氯吡格雷（每日75mg）适当负荷（600mg或至少5天维持治疗）后6个月内进行冠状动脉支架植入，除非由于存在危及生命的出血风险而需要缩短持续时间（IA类推荐）。此外氯吡格雷被推荐作为阿司匹林不耐受的替代方法（IB类推荐）。五、急、慢性冠脉综合征合并糖尿病患者的管理（2）需要长期口服抗凝药物对于已接受抗血小板治疗且符合抗凝条件且无禁忌症的房颤患者，推荐优先使用新型口服抗凝药（NOAC）而非维生素K拮抗剂（VKA）治疗（IA类推荐）。对于接受冠状动脉支架植入并有抗凝适应症的ACS或CCS合并糖尿病的患者，推荐使用低剂量阿司匹林、氯吡格雷和直接口服抗凝药（OAC）三联治疗至少1周，然后使用OAC和单一口服抗血小板药物的双联治疗（IA类推荐）。六、心力衰竭合并糖尿病患者的管理1、对糖尿病患者进行心力衰竭筛查和诊断建议在所有糖尿病患者的每次临床接触时，对心衰症状和/或体征进行系统调查（IC类推荐）；如果怀疑有心衰，建议检测BNP/NT-proBNP（IB类推荐）。对所有疑似心力衰竭的患者通过12导联心电图、经胸超声心动图、胸片（X线片）及血液检查（包括全血计数、尿素、肌酐和电解质、甲状腺功能、脂质和铁状态）等检查明确诊断（IC类推荐）。六、心力衰竭合并糖尿病患者的管理2、心衰治疗（1）HFrEF（NYHAII-IV级）合并糖尿病患者建议在心力衰竭住院后的前6周内进行治疗（IB类推荐），推荐使用SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净或索格列净）、沙库巴曲/缬沙坦或ACEI、β受体阻滞剂、MRA，以降低心力衰竭住院和死亡的风险（IA类推荐）。对不耐受沙库巴曲/缬沙坦或ACEI的有症状的患者，推荐使用ARB（IA类推荐）；对于有充血体征和/或症状的患者，推荐使用利尿剂（IC类推荐）。六、心力衰竭合并糖尿病患者的管理2、心衰治疗（2）左心室射血分数>40%的心力衰竭合并糖尿病患者建议患有T2DM且LVEF>40%（HFmrEF和HFpEF）的患者使用恩格列净或达格列净，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（IA类推荐）；对于有充血体征和/或症状的该类患者，建议使用利尿剂（IC类推荐）。六、心力衰竭合并糖尿病患者的管理3、血糖控制对于患有或不患有心力衰竭的2型糖尿病患者，指南建议使用降糖药物来减少心力衰竭住院率（IA类推荐）：对于有多种ASCVD危险因素或已确诊ASCVD的T2DM患者，推荐使