医疗保险政策培训报销医疗行业工作汇报总结模板下载两篇

坚持走中国特色全民医保之路宣讲人：XXX时间：2022.05.09——学习全民医保体系专题课件模板——前言QIANYAN当前，适合我国基本国情、发展基础条件和民生保障需要的全民医保体系已初步形成。制度优势不断显现，民生保障效果斐然，并在系统集成三医（医疗、医保、医药）、服务国家重大等方面持续发力，为全球医疗保障实践提供了有益的中国经验和中国智慧。目录CONTENT中国特色全民医保的制度优势得到充分检验01保基本与可持续是全民医保的底线要求02全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行03中国特色全民医保的制度优势得到充分检验第一部分全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。我国在医保之初，就确定了要立足中国实际，用较短时间建立并不断完善全球最大的医疗保障网，特别是2018年国家医疗保障局成立以来，医疗保障能力进一步提升，基本制度不断优化，重大改革攻坚克难，全民医保体系的制度优势得以展现。目前，我国已提供了有效的住院和门诊大病保障，健康预期寿命、婴幼儿死亡率等健康指标已优于不少高收入国家，2020年个人卫生支出占卫生总费用比例下降到27.7%，看病贵问题得到极大缓解。在因病致贫返贫风险防范方面，实现近一亿贫困群众基本医疗有保障，更好守住了健康底线。在三医协同方面，支付方式改革持续向纵深推进，集采政策破题药价虚高，为三医集成蹚出了中国道路。在新发传染病风险应对方面，医保政策也靠前发力，实现疫苗个人“零费用”、救治个人零负担。中国特色全民医保的制度优势得到充分检验按照可比口径来看，我国医保制度绩效已优于大多数国家，健康保障网不断织密扎牢，政策工具更加创新有效。在医保制度道路选择上，我国有着坚定的制度自信。保基本与可持续是全民医保的底线要求第二部分保基本与可持续是全民医保的底线要求“十四五”时期，我国人口老龄化进程仍将加剧、就业方式更加多元，再加上我国医保制度自身仍存在局部性不平衡、不充分问题，构建系统更加完备、更加成熟的高水平全民医保体系，任务依然艰巨繁重。从制度发展的底线要求来看，要坚持千方百计保基本、必须做到可持续。在保基本方面，要切实维护人民群众“病有所医”的保障需求，把保基本理念贯穿始终。要坚持应保尽保，适应人口流动和就业形态变化提升参保质量，确保灵活就业人员根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险，并放开参保的户籍限制。要合理确定待遇标准，加快补齐重特大疾病救助的短板，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，把更多救急救命好药纳入医保。同时，要严格确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，特别是要坚持制度的统一和规范性，严格落实待遇清单管理的刚性约束，不搞地方福利攀比。保基本与可持续是全民医保的底线要求在可持续方面，要充分预估制度可能面临的支付压力和支出风险。在筹资环节，应均衡个人、用人单位和政府多方责任，提高基金统筹层次，强化预算管理，实现基金长期稳健运行。在支付环节，要加快统一药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围，发挥好医疗保障的性购买功能，提高基金支付绩效。同时，要在多层次体系建设上进一步发力，扎牢救助网底，规范和完善大病保险、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度功能，鼓励和支持商业健康险、医疗互助有序发展，从而有效减轻人口老龄化、就医需求增加对基本制度形成的支付压力。保基本与可持续是全民医保的底线要求全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行第三部分全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行强调“尽力而为、量力而行”“把保障和改善民生建立在经济发展和财力可持续的基础之上”，这既是我国民生建设的重要原则，也是医疗保障发展的必须遵循。全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行从各国医保实践来看，一些国家盲目扩大医保政策的兜底范围，透支了物力财力和负担能力，对经济发展、民生保障和医保制度良性运转都带来了不同程度问题。数据显示，“免费医疗”国家卫生费用占国内生产总值比重往往在10%以上，使宏观经济体系背上了沉重包袱，是引发“福利病”和财政危机的重要原因。在高投入下，资源挤兑问题突出。全民医保体系要坚持尽力而为、量力而行中国特色全民医保体系建设要坚持实事求是，立足经济社会发展水平和基金承受能力，在提高待遇、保障扩面方面精打细算，排出优先序、必选项。没必要照搬照抄别的国家的制度模式，应始终立足我国基本国情条件，不断巩固完善适应中国国情的全民医保制度体系，在发展中改善民生保障质量，在中夯实提升医保治理效能，推动基本医保制度行稳致远，实现民生改善与经济社会发展良性互促。坚持走中国特色全民医保之路宣讲人：XXX时间：2022.05.09——学习全民医保体系专题课件模板——医保政策培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣讲人：时间：20XX.XX目录01医保政策概述02各类医疗政策03存在主要问题04医保管理要求医保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残人。目前能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。医保政策概述各类医疗政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录各类医疗政策统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。各类医疗政策基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级人员类别起付线甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；退休11.2%二级在职600元11%退休8.8%一级在职400元8%退休6.4%定点社区卫生服务中心在职200元8%退休6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）4%各类医疗政策病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

医保范围内项目均按此比例支付

退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%

30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%糖尿病伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%精神病在职20%

2000元退休15%各类医疗政策病种参保状态个人自付比例年度支付限额备注慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%各类医疗政策费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4.5万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付家庭（个人）支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级在职职工退休职工一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%各类医疗政策年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各类医疗政策参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内)大额补充保险支付比例个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10万元以下94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下96%4%20万元以上98%2%各类医疗政策存在主要问题第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费×。2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。3、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。×4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。×5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次；×6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大量收取60毫升注射器。×7、出院带药超量：慢性病超过15天量。×8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。×9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月×10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。×存在主要问题医保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、严格执行《医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案》及《评定标准》。二、严格执行《新型农村合作医疗管理规范》及《标准考核》。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。医保管理要求住院患者：（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。（4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。门诊患者：（1）门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。（2）