医院医疗保险知识培训医保知识重疾保险报销流程优质课件两篇

重大疾病保险主要介绍

主讲人：知识阁目录保险分类1什么是重大疾病保险？2重疾发展历程3重疾保险分类4为什么要购买重疾险5怎么选择重疾保险6保险分类保险分类保险分类1、按照实施方式分类强制保险自愿保险2、按照保险标的分类财产保险财产损失保险责任保险信用保险人身保险人寿保险健康保险意外伤害保险3、按照承保方式分类原保险共同保险重复保险什么是重大疾病保险?什么是重大疾病保险重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险金额用途为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人家庭在经济上陷入困境什么是重大疾病保险?重大疾病保险发展历程1983年开始售卖，1984年12月发生首个理赔一家南非寿险公司发明者：Dr.MariusBarnard

“你需要保险，不只是因为你会死亡，而且因为你将会生存。”再保险人：GenRe保障4种疾病癌症急性心肌梗塞中风冠状动脉搭桥手术至今为止这4种疾病的理赔仍占所有理赔的90%重大疾病保险发展历程12341986英国1987澳大利亚、新加坡1988加拿大、、希腊、香港、以色列、西班牙、新西兰重大疾病保险一直在多数欧洲国家和许多拉丁美洲、中东和国家售卖。塞浦路斯、马来西亚、法国印度尼西亚、台湾、比利时、荷兰、瑞士1991德国、日本1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，一直是热销的保险产品。重大疾病数量也在不断增多，从4种扩展到8种、21种、30种、40+种重大疾病保险发展历程

我国重大疾病保险发展历程2006年事件回放2006年9月26日，深圳25名投保人诉友邦保险深圳分公司保险合同纠纷在深圳罗湖区法院正式开庭。25名投保人在诉状里面要求依法撤销“守护神两全保险及附加重大疾病保险合同”，并要求全额退保。于是，舆论界“一片哗然”，相继出现了各种对于重大疾病保险的评论，诸如；重大疾病保险“保死不保生”；掀开重大疾病保险七宗罪；不死别想拿赔偿；等等，等等.................

为回应重疾“风波”，中国保险监督会提出五项治理措施

完善产品尤其是重疾险产品的审批备案制度；尽快出台重疾险业务的标准；对重疾险产品销售水平提出更高的要求；建立全行业核保核赔制度；加大多方面、多部门合作力度。重大疾病保险发展历程行业的介入2006年3月，中国保监会（CIRC）联合中国保险协（IAC）、中国医师协会成立重疾定义讨论小组（保险公司代表）及重疾标准化工作办公室（3人）第一次讨论会：2006年3月24日最后一次讨论会：2007年1月19日草稿至少6版终稿2007年3月16日送各公司2007年4月3日重大疾病标准化定义正式公布重大疾病保险发展历程2007年中国保险行业协会和中国医师协会制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

常用25种重大疾病定义：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术

此次标准化对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发生率较高的六种疾病为保险公司重大疾病产品的必保疾病。重大疾病保险发展历程2007年中国保险行业协会和中国医师协会制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

（保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的）1、恶性肿瘤

2、急性心肌梗塞

3、脑中风后遗症

4、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

5、重大器官移植术或造血干细胞移植术

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）重大疾病保险发展历程（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。下列疾病不在保障范围内：重大疾病保险发展历程因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：

1.投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2.被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；

3.被保险人服用、吸食或注射；

4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

5.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

6.战争、事冲突、暴乱或武装叛乱；

7.核爆炸、核辐射或核污染；

8.遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

重大疾病保险的除外责任重大疾病保险发展历程重大疾病保险分类主险和附加险的区别自然费率和均衡费率的区别重大疾病保险分类主险和附加险的区别主险是指可以单独投保的保险险种，绝大多数是返还的，所以保费较贵。附加险是不能单独投保，只能附加于主险投保的险种。附加险只有发生理赔时才有现金利益，没有理赔时就只能算消费掉了，所以附加险还有一个名词就是消费型保险。重大疾病保险分类自然费率和均衡费率的区别费率：就是某个年龄、某个性别下，投保一定额度的保险所需要缴纳一年的保费。自然费率的优点就是，年龄越低，风险越小，保费越低，不必在年轻时缴纳昂贵保费。均衡费率(也叫保证保费)就是保险公司把风险估算后，把各年龄段的保费平衡后，每年给出一个保费均值，从一个年龄开始投保后，以后每年的保费都是一样的。重大疾病保险分类重大疾病保险类型重大疾病保险分类重大疾病保险类型按保险期限划分定期保险终身保险按给付形态划分独立给付保险比例给付保险提前给付保险额外给付保险主险捆绑附加定期保险以重疾保障为主险，在一定期限内给于保障，一般采用均衡保费。这类重疾险最多保障期限是30年，这种保险虽然是主险，但是也属于消费型的，没有理赔则不能返还保费。终身保险终身重大疾病保险为被保险人提供终身的保障。终身保障有两种形式：一、为被保险人提供的重大疾病保障，直到被保险人身故；二、当被保险人生存至合同约定的极限年龄（如100周岁）时，保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险合同终止。一般终身重大疾病保险产品都会含有身故保险责任，因风险较大费率相对比较高。重大疾病保险分类额外给付保险需要同时购买其它主险，例如同时投保终身寿险或者养老保险，属于消费型险种，自然费率设计比较多见。给付现金是按照主险的保额进行理赔的。需要同时购买其它主险，多数限定在同时投保终身寿保险（被保险人活着是拿不到钱的那种保险就叫终身寿险），属于消费型险种。身故给付现金同样是按照主险保额进行理赔的。提前给付保险重大疾病保险分类给付主险型重大疾病保险包含死亡和重大疾病的保险责任，而且其责任是完全独立的，并且二者有独立的保额。此型产品较易定价，只需考虑重大疾病的发生率和死亡率。但对重大疾病的描述要求严格。给付保险如果被保险人身患重大疾病保险人给付重大疾病保险金，死亡保险金为零，保险合同终止，如果被保险未患重大疾病，则给付死亡保险金。重大疾病保险分类按比例给付型重大疾病保险是针对重大疾病的种类而设计，主要是考虑某一种重大疾病的发生率、死亡率、治疗费用等因素，来确定在重大疾病保险总金额中的给付比例。当被保险人患有某一种重大疾病时按合同约定的比例给付，其死亡保障不变，该型保险也可以用于以上诸型产品之中。比例给付保险多以生死两全保险为主险，捆绑附加重大疾病险。这类保险的保险期限一般都在80岁期满，附加上重疾后就成为过去最常见的有病赔病，无病返钱的那种保险。在这种保险中，附加险是不标明费率的，已经计入两全主险费率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡费率，而且附加的重疾险保障期等于两全险的期限，一般都在八十岁左右。主险捆绑附加重大疾病保险分类为什么要购买重疾保险家庭必备四大帐户人身风险保障帐户保证家庭经济支柱不管是在风和日丽还是风云变幻时，仍可完成作为顶梁柱的责任。同时传承财富，把资产转化为避税、避债的安全资产。健康保险帐户以小搏大、创造金钱，转嫁人生的疾病和意外风险。养老金领取账户专款专用，保值，强制储蓄，优雅养老。长期投资理财账户保值、增值，分享专家集团理财收益。规划子女人生，实现资产保全，传承资产。为什么要购买重疾保险健康的价值有1千万很幸福一旦病倒……金钱事业地位家庭名望爱情健康没了，什么都没有意义了！为什么要购买重疾保险中国肿瘤发病率和死亡率总体情况总体肿瘤发病率和死亡率较高：肿瘤发病率：每10万人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌症。肿瘤死亡率：每10万人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；每分钟就有6人被确诊为癌症，平均每5位癌症患者有3人死亡。---《2012中国肿瘤登记年报》为什么要购买重疾保险中国肿瘤发病率和死亡率（按年龄）肿瘤发病率随人群年龄逐渐上升，特别是50岁以上随年龄增加而大幅上升50岁以上占全部发病的80%以上；80-85岁最高。---《2012中国肿瘤登记年报》为什么要购买重疾保险健康状况伴随年龄增长而下降医疗费用随年龄和医院医疗费用增长而上升健康保障，越早解决、越早拥有越好现在60岁健康状况医疗费未来为什么要购买重疾保险为什么要购买重疾保险癌症有三高！发病率越来越高治愈率越来越高医疗费越来越高重大疾病已不再是人生意外，而是每个人生命中必须计算的成本！为什么要购买重疾保险为什么要购买重疾保险32医疗费用通过商业保险少量的支出获得充分的医疗保障商保只能1:1解决医疗费用银行存款医疗费用借钱看病、变卖家产会由于治病急需用钱而导致变现损失从客户需求来看：重大疾病商业保障，四两拨千斤商保社保据统计，我国癌症患者一般治疗费用在12～50万元（这里还不包括康复费用和误工费用）。如果因为家庭财务上的匮乏，无钱治病，则给患者和家庭都带来终身的遗憾。所以中国人高储蓄，很多也是因为担心万一生病时的巨大费用。为什么要购买重疾保险为什么要购买重疾保险怎么选择重疾保险？保险公司保费保险从业人员保障期限如何筛选重大疾病保障额度保障范围怎么选择重大疾病保险重疾险的保额怎么确定中国保监会2012年6号文件：意外伤害保险保险金额设定为年收入的10～20倍；重大疾病保险金额设定为年收入的5～10倍。重疾险不是一个医疗险，它是一个健康险，是一个工作收入损失险，与客户收入挂钩。重疾险能提供的不应该仅有治疗费，还应该包括能保证客户在5年保持原有生活水平的相关费用，生活无忧，车贷房贷照还，孩子的教育不受影响，赡养父母的责任继续怎么选择重大疾病保险感谢您的观看

主讲人：知识阁医疗保险的制度模式知识阁202X年X月X日社会医疗保险（德国）01国家医疗保险（英国）02商业医疗保险（）03储蓄医疗保险（新加坡）04CONTENTS目录社会医疗保险（德国）01一、德国的社会医疗保险背景目前已有100多个国家实行社会医疗保险，最有代表性的是德国、日本和韩国。德国医疗保险体系的构成法定医疗保险（社会医疗保险）德国医疗保险的主干由按区域和行业划分的疾病基金会组成（1000多个）覆盖人口约90%自愿医疗保险（私人健康保险）由私人商业性保险机构承办覆盖人口约10%保险制度外人口占0.5%，他们是最富的富人和最穷的流浪汉。3、德国社会医疗保险的特点关于保险范围农民、家庭手工业者；工资超过最低额度的所有雇员；投保人配偶及其子女只要收入不超过最低额度，就可以免费保险；失业者、大学生、残疾人和退休人员；年收入超过最低额度的雇员自愿参加法定保险或私人健康保险。公务员、自由择业者、经营者不参加法定保险。2）保险基金的来源雇主和雇员按一定工资比例缴纳保险费；投保人缴纳保费占其工资的比例由保险机构确定企业雇员和雇主各缴50%的保险费雇员月收入低于610马克的，保险费全部由雇主缴纳政府给予补贴；参保人员看病时需支付的部分费用。关于保险待遇参保人员待遇均等，根据医疗需要而定；支付范围包括门诊、手术和必要的住院及护理等；患者看病需自付一定费用；经医疗保险机构批准，可以到康复机构进行4周的康复治疗，费用由医疗保险公司承担。公务员的医疗费用由政府报销56%-70%（纳入国家预算支出），其余通过参加私人医疗保险解决。对医疗服务提供者的支付方式背景德国的医疗体制医疗服务提供系统：诊所医生+医院转诊制度：医疗费用实行年度预算制，以收定支对诊所医生的支付对诊所医生实行按“点”数付费制度由疾病基金会和医生协会确定各医疗服务项目的点数疾病基金会对诊所医生的医疗费用预算除以为本会提供服务的诊所医生在一年中的“点”数的总和，就是每一点的“点值”诊所医生的年收入=提供服务的总点数*该年的点值与医院的结算按每床日成本支付按病种成本支付（DRGs）国家医疗保险（英国）02英国医疗保险制度的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口国家卫生服务制度（NationalHealthServiceNHS）主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国NHS的基本做法及特点1）医疗保健经费的筹集主要是政府财政投入（80%-90%）其他来源是某些服务项目的收费门诊处方费、牙科诊疗费医院设立的收费病床其他自费享受的特殊服务2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。社区卫生服务和初级卫生保健（全科医生）当地政府提供的地段服务专科医院提供的医疗服务国家医疗服务提供系统的构成3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费。为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。商业医疗保险（）03医疗保险制度的构成80%以上的国家公务员74%的私营企业职工以商业医疗保险为主体政府举办福利性以社会医疗保险为辅0102商业医疗保险的主要特点医疗保险组织多（全国有1800多家）营利性与非营利性并存保险种类繁多综合保险包括预防、初级医疗服务、二级医疗服务和三级医疗服务、康复医疗和出院后服务多项保险上列两项以上的服务单项保险如住院保险、日常门诊保险、手术保险、重大医疗事故保险、牙科医疗保险等非营利性的商业医疗保险011930年由医生发起成立主要为门诊医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠蓝盾保险计划（BlueShield）021930年由医院联合会发起成立主要为住院医疗服务提供保险政府对参保人和保险人在税收上提供优惠2）蓝十字保险计划（BlueCross）健康维护组织

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生创办HMO是集医疗保险和医疗服务于一体的组织（集体医疗保险）参保人按人头定额缴费，保险人直接提供医疗服务具体分为四种类型：由社区团体组织发起，开办医院或诊所，参加单位共同管理由保险公司组织发起，开办医院，提供医疗服务由大型工业企业开办医院或诊所由医疗服务提供者（医生或医院）发起和管理PPO于1982年首先在加州出现，到1992年已有2千万人参加（近千个PPO）。PPO同病人、医院（医生）均为合同关系，PPO向医院（医生）担保输送病人，条件是医疗服务价格要打折，比市场价降低20~30%。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由求医，但若为非合同医院（医生），费用自负一部分。4）有选择性的服务组织（PreferredProvideOrganizations）5、的社会医疗保险老年医疗照顾保险（Medicare）老人保是政府实施社会健康保险计划方案之一，于1965年立法通过，1966年正式在全美实施。联邦政府举办（经费由财政提供，患者个人负担较少）。保险对象是65岁以上老人以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会保障部门救济金或享有铁路退休计划救济金的人（3650万人）。约有90%的医院承担老人保病人，其费用占医院业务收入的50%，人均开支约2000美元。2）医疗困难补助保险（Medicaid）贫民保是为穷人提供的健康保护计划，65年设立、66年推行01各州根据自身的经济条件确定贫困线03为Medicaid提供服务的医院（医生）和药店定期与政府结算05保险对象为低收入人群、失业人群、残疾人群（2500万人）02保险基金由联邦政府和州政府提供（多数为各占50%）044）人及转业复员医疗保险联邦政府下属一级公立医院（如国防部办的陆海空三综合医院）专门为现役提供全免费医疗服务，其费用开支由国防部承担。联邦政府在各州设立专门为退伍人提供部分免费医疗服务（侧重于康复疗养服务）的退伍医院（VeteransHospital），其费用来源于退伍军人局。储蓄医疗保险（新加坡）0422政府对医院的补贴国立医院的病房划分等级A级1-2张病床B1级4张病床B2级6张病床C级8-12张病床在不同等级的病房，医疗服务质量是相同的政府对不同等级的病房实行不同的补贴率新加坡政府对国立医院的补贴率（%）：医院病房等级门诊医疗服务B1B2C成人儿童及老人政府补贴02065805075病人负担10080352050